Патогенез и лечение артрита

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Заболевания костно-мышечной системы разделяют на:

1. воспалительные;

2. дегенеративные (не воспалительные);

3. травматические

4. опухолевые.

ЛФК и массаж применяют только для первых трех групп. Существуют самостоятельные формы артритов и формы, вызванные другими заболеваниями.

Артриты - воспалительные заболевания суставов. Термин «артрит», введенный еще Гиппократом, в последующие столетия использовали для обозначения любой суставной патологии. Начиная с 16 века, стали постепенно выделять отдельные нозологические формы артрита.



1. Понятие об артритах

1.1 Артрит

Артрит - воспалительное заболевание сустава. Для артрита характерны боли в суставе, особенно при движениях, не редко имеются ограничения его подвижности, припухлость, изменение формы и очертаний (деформация сустава). В некоторых случаях в полости сустава обнаруживается серозная, гнойная или кровянистая жидкость; кожа над суставом краснеет. Артрит может начаться сразу и сопровождаться высокой температурой и сильными болями в суставе (острый артрит) или развиваться постепенно (хронический артрит).

Артрит может стать причиной инвалидности, являющейся серьезной проблемой требующей привлечения к ведению больного нескольких специалистов: ревматолога, артролога и физиотерапевта.

Причинами возникновения артрита могут быть общие инфекционные заболевания: туберкулез, гонорея, дизентерия, сифилис, грипп, острые детские инфекции (скарлатина и др.) и септические инфекции.

Артриты - различные по происхождению воспалительные заболевания суставов, при которых поражаются синовиальная оболочка, суставной хрящ, капсула сустава и другие его элементы. Одна из часто встречающихся форм патологии.

Воспаление, чаще поражение синовиальной оболочки сустава, развивается первично под воздействием различных этиологических факторов (инфекции, травмы, иммунных и обменных нарушений, опухоли) или вторично - в ответ на патологические изменения в костных элементах сустава, например при остеомиелите, туберкулезном остите, либо (реже) в параартикулярных тканях.

Различают острый, под острый и хронический, может быть серозным, серозно-фибринозным и гнойным. Серозный экссудат в суставе образуется при синовите. Выпадение фибрина свидетельствует о более тяжелой форме, а наибольшей тяжестью отличается гнойное воспаление, при котором процесс может распространяться с синовиальной оболочки на всю суставную капсулу с окружающими мягкими тканями - развивается капсульная флегмона. При под остром и особенно хроническом воспалении наблюдаются гипертрофия ворсинсиновиальной оболочки, пролиферация слоя поверхностных синовиальных клеток, лимфоидная и плазмоцитарная инфильтрация ткани.

Позднее развивается фиброз синовиальной оболочки. Длительное воспаление сустава обычно сопровождается развитием грануляционной ткани по краям покрывающего суставные поверхности хряща, постепенным ее наползанием на хрящ, разрушением хряща и подлежащей кости. Возникают костно-хрящевые эрозии. Постепенно грануляционная ткань замещается фиброзной, которая, в свою очередь, подвергается оссификации т.е. формируются фиброзные или костные анкилозы суставов. Распространение воспалительного процесса на суставную капсулу, сумки, связки, сухожилия прикрепляющихся вокруг сустава мышц может приводить к деформации сустава, подвывихам, контрактурам.

По распространенности различают моноартрит (поражение одного сустава), олигоартрит (поражение двух-трех суставов), полиартрит (поражение более трех суставов). При различных нозологических формах имеет излюбленную локализацию, например, при ревматоидном артрите симметрично поражаются суставы кистей и стоп (лучезапястные, пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые, плюснефаланговые, предплюсневые, голеностопные), при псориатическом артрите наиболее типично вовлечение в патологический процесс дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп, при анкилозирующем спондилоартрита крестцово-подвздошных сочленений и суставов позвоночника.

Клиническая картина складывается из таких характерных признаков, как боль в суставе (артралгия), припухлость и выпот (дефигурация), повышение кожной температуры, появление гиперемии и нарушение функции. Болезненность при пальпации обычно распространяется на всю поверхность сустава, особенно вдоль суставной щели. Уточнить характер воспалительного процесса помогают лабораторные исследования синовиальной жидкости, а в необходимых случаях гистологическое изучение биоптатов синовиальной оболочки, например при пигментновиллезном синовите.

Основной методикой рентгенологических исследования является рентгенография пораженного сустава в двух стандартных проекциях. По показаниям проводят исследование в дополнительных проекциях, артрографию, томографию, электрорентгенографию. При исследовании мелких суставов используют рентгенографию с прямым увеличением изображения.

1.2 Средства ЛФК при артритах

Средства ЛФК применяемые в целях нормализации двигательной функции, могут обеспечивать разрушение создавшихся неполноценных временных компенсаций, восстановление силы мышц и координации движений, восстановление бытовых и локомоторных движений.

Физические упражнения, в частности, могут восстанавливать динамическую и статическую выносливость мышц, для чего упражнения следует выполнять многократно в течение дня, в различных формах, с возрастающими нагрузками.

Лечение

При лечении артритов должна быть применена комплексная патогенетическая терапия, направленная на:

а) изменение общей ииммунологической реактивности больного.

б) снижение общих и местных воспалительных реакций.

в) восстановление нарушенной функции сустава.

г) лечение основного патологического процесса.

Важнейшим принципом терапии хронических артритов является длительное этапное лечение (стационар, поликлиника, курорт), различное в зависимости от природы артрита, его формы ит. д.

Лечебная физкультура

Лечебная физкультура при артритах является обязательным компонентом комплексного лечения, однако в остром периоде противопоказана.

В под остром периоде используют активные, преимущественно облегченные элементарные упражнения, по основным осям движений в суставах в сочетании с общеукрепляющими и дыхательными упражнениями с постепенно возрастающей нагрузкой в положении лежа, а затем сидя и стоя. Наряду с активными упражнениями используют осторожные пассивные движения при возможно более полном расслаблении упражняемой конечности, считаясь с болевыми ощущениями.

В терапии хронических артритов лечебная физкультура занимает важное место в клинической, в поликлинической и санаторно-курортной практике. При поражении суставов верхних конечностей упражнения выполняют преимущественно в положении сидя и стоя. При патологии суставов нижних конечностей в положении лежа, сидя и стоя тренирую топорную функцию ног. При заболеваниях позвоночника рекомендуют также и разгрузочные для позвоночника положения, например, на четвереньках.

Применяют упражнения активные: свободные, с усилием, с широким использованием различных снарядов, предметов и механотерапевтических аппаратах. Больным рекомендуется выполнение самостоятельных занятий с повторением заданий в течение дня до 4-6 раз продолжительностью по 5-7 мин., в целях тренировки пораженных суставов. Кроме того, полезна утренняя гигиеническая гимнастика, прогулки. Целесообразно лечебную физкультуру проводить в сочетании с массажем и грязелечением.

Хорошие результаты дают занятия лечебной гимнастикой в воде.



1.3 Методы лечебной физической культуры, применяемые при артритах

костный сустав воспалительный физический

В соответствии с систематизацией упражнений на механотерапевтических аппаратах следует применять пассивно-активные движения с большим элементом активности.

Курс механотерапии состоит из трех периодов: вводного, основного и заключительного.

В вводном периоде упражнения на механотерапевтических аппаратах имеют щадящее тренирующий; в основном тренирующий характер; в заключительном добавляют элементы обучения для продолжения самостоятельных занятий лечебной гимнастикой в домашних условиях.

Механотерапию назначают одновременно с процедурами лечебной гимнастики. Ее можно применять в подстрой и хронической стадиях заболевания, при тяжелом, среднем и легком течении заболевания. Экссудативный компонент воспаления в суставе, наличие ускоренной скорости оседания эритроцитов (СОЭ), лейкоцитоза, субфебрильной температуры не является противопоказанием для механотерапии. При выраженном экссудативном компоненте в суставе с гиперемией и повышением температуры кожи над ним, при выраженной активности ревматоидного процесса процедуры механотерапии при соединяют с большой осторожностью, только после 4-6 процедур лечебной гимнастики при минимальной их дозировке и с постепенным ее повышением. Те же условия следует соблюдать и при значительном ограничении подвижности в суставе.

Процедуру механотерапии проводят в положении больного сидя у аппарата (за исключением процедур для плечевого сустава, которые проводят в положении больного стоя и для тазобедренного сустава, которые проводят в положении лежа).

Положение больного на стуле должно быть удобным, с опорой на его спинку, все мышцы должны быть расслаблены, дыхание - произвольным.

С целью максимальногощажения пораженного сустава упражнения начинают с применения минимального груза: в медленном темпе, не вызывающем усиления болей, с небольшой амплитудой движения с включением частых пауз для отдыха.

Длительность первой процедуры - не более 5 мин, а при наличии значительно выраженного болевого синдрома - не более 2-3 мин. У тяжелых больных первые процедуры механотерапии можно проводить и без груза с тем, чтобы облегчить больному их прием. Сначала увеличивают нагрузку во время процедуры по ее длительности, а в последующем - по массе груза на маятнике.

В первые дни процедуру механотерапии проводят один раз в день, упражняя все пораженные суставы, в последующем - два раза и у тренированных больных - до трех раз в день (не более).

Нагрузку увеличивают весьма осторожно как по числу процедур в день, так и по длительности процедуры и массе применяемого груза. Следует учитывать степень гипотрофии упражняемых мышц, выраженность болевого синдрома, переносимость процедуры и тем больным, у которых эти симптомы менее выражены, можно более активно увеличивать нагрузки.



2. Составление примерных комплексов физических упражнений при артритах

2.1 Особенности методик при составлении реабилитационных комплексов

В подостром периоде применяют лечение положением, ЛГ и массаж. Раннее начало лечения положением пораженной конечности обеспечивает эффект физических упражнений и массажа, ускоряет восстановление функции сустава. В зависимости от локализации поражения рекомендуются следующие функционально-выгодные положения.

При воспалительном процессе в межфаланговых суставах имеется наклонность к сгибательной контрактуре, в этом случае используют ватно-марлевый валик, при чём если пястно-фаланговые суставы не затронуты, валик следует укладывать так, чтобы они были свободны, а межфаланговые прилегали к валику в положении максимально возможного разгибания.

При локализации процесса в пястнофалаговых суставах определяется ограничение их разгибания и переразгибание в межфаланговых суставах, в этом случае валик необходимо подкладывать под пястно-фаланговые суставы при возможно полном их разгибании и при согнутых межфаланговых суставах. Поражение лучезапястного сустава часто сопровождается отклонением в локтевую сторону, в этих случаях целесообразно укладывать руку в гипсовую лонгетку с отведением ее в лучевую сторону. Наиболее благоприятно для локтевого сустава отведение руки в плечевом суставе на 25о-30о, локоть при этом согнут под углом 90о. Кисть должна находиться в состоянии легкого разгибания, ладонь обращена к туловищу.

При артритах в области голеностопного сустава важно укладывать стопу под углом 90о (с опорой о подстопник).

Для профилактики быстро развивающейся туго подвижности (контрактуры) коленного сустава конечность рекомендуется укладывать в положение возможно полного разгибания.

Для предупреждения сгибательной контрактуры в области тазобедренного сустава рекомендуется положение лежа на спине, под голову подкладывают маленькую подушечку.

Задачи ЛФК в сочетании с физиотерапевтическими процедурами в этом периоде максимально возможное сохранение функции пораженных суставов. В занятиях ЛГ используют активные упражнения и активные с помощью, выполняемые в облегченных условиях (подведение под зону поражения скользящей плоскости и др.) в исходном положении лежа и сидя. Применение пассивных упражнений рассматривается как дополнительная форма воздействия.

Активные упражнения осуществляются, по основным осям движений пораженного сустава в медленном темпе, объем движений должен постепенно возрастать, упражнения следует подбирать несложные и легко запоминающиеся. Общеукрепляющие и дыхательные упражнения чередуют со специальными, причем в первые дни используют специальные упражнения для здоровых суставов, затем постепенно включают и пораженные суставы. Нужно обратить внимание на то что, чем сильнее боль, тем осторожнее применяют упражнение.

Пассивные упражнения применяют только в исходном положении лежа и сидя; при максимально возможном расслаблении мышц пораженной конечности; в щадящем режиме, не допускающем возникновения болевых ощущений. Одна рука методиста фиксирует проксимальный отдел конечности, а другая проводит движения дистального отдела, причем сначала по прямым (более простым) направлениям, а затем по полукруговым, часто меняя при этом направление.

На начальных стадиях хронического процесса, когда на первый план выступают умеренные артралгии, отсутствуют выраженная гипотрофия мышц и деформации суставов, ЛФК особенно эффективна. Она способствует восстановлению движений в пораженных суставах и предупреждает дальнейшее ограничение их функции.

При прогрессировании процесса, стойких контрактурах, деформациях, деструктивных изменениях хряща и костной ткани средства ЛФК (физические упражнения и массаж) способствуют увеличению объема движений суставов, снижению туго подвижности и мышечных гипотрофии. При необратимых состояниях с выраженными деформациями суставов и анкилозированием основной задачей ЛГ является не столько увеличение подвижности пораженных суставов, сколько ее сохранение в еще не пораженных суставах. На этой стадии патологического процесса важно развитие компенсаторных движений.

ЛГ занимает основное место среди других средств ЛФК. В занятиях ЛГ используют активные движения, детально прорабатывающие каждый сустав, и сочетание дыхательных и специальных упражнений. Частота дыхательных упражнений зависит от общего состояния больного и его сердечнососудистой и бронхолегочной систем.

Например, для ослабленных больных дыхательные упражнения должны применяться через 1-2 упражнения суставной гимнастики, а для больного с достаточной физической подготовкой и вполне удовлетворительным общим состоянием можно чередовать дыхательные упражнения через 3-4 упражнения для суставов. Применяют также гимнастические снаряды и предметы, а также упражнения, имеющие существенное реабилитационное бытовое и профессиональное значение.

При поражении суставов верхних конечностей рекомендуются п.п. стоя, сидя и лежа; при поражении суставов нижних конечностей преимущественно лежа и сидя; в и.п. стоя тренируют опорную функцию ног.

ЛФК показана в под остроми хроническом периодах заболеваний суставов. В остром периоде применяют только лечение положением.

Задачи ЛФК:

· воздействие на пораженные сустав и связочный аппарат с целью развития их подвижности и профилактики дальнейшего нарушения функции;

· укрепление мышечной системы и повышение ее работоспособности, улучшение кровообращения в суставах и периартикулярном аппарате, стимулирование трофики и борьба с атрофическими явлениями в мышцах;

· противодействие отрицательному влиянию длительного постельного режима (стимуляция функции кровообращения, дыхания, обмена и др.)

· повышение общего тонуса организма;

· уменьшение болевых ощущений приспособлением пораженных суставов к дозированной нагрузке;

· десенсибилизация организма к колебаниям метеорологических факторов, повышение тренированности и общей трудоспособности больного.

В комплексное лечение артритов включают массаж, который усиливает кровообращение, способствует уменьшению отечности и выпота в области пораженного сустава, значительно уменьшает боли и увеличивает объем движений. Кроме того, массаж играет значительную роль в подготовке пораженного сустава к пассивным движениям. Сначала проводят поглаживание и растирание, затем легкое разминание напряженных мышечных групп и только после этого целесообразны активные разминания, а также ударные приемы поперек мышечного волокна для повышения тонуса мышц и профилактики мышечных гипотрофии. Массаж противопоказан в острой стадии, а также при инфекционных специфических артритах.



2.2 Массаж, как составная часть комплексного лечения при артритах

Основные правила массажа:

- максимально возможное расслабление мышц массируемой конечности;

- при отечности сустава начало массажных движений выше зоны отека;

- основное направление массажных движений от периферии к центру, точнее, к близлежащим лимфатическим узлам;

- массаж сустава круговыми движениями, преимущественно поглаживанием и растиранием.

Тракционное лечение, проводимое в лечебном бассейне, следует завершать плаванием или выполнением физических упражнений в водной среде. При выполнении физических упражнений после тракционной терапии следует чередовать нагрузку с частичной разгрузкой и дополнительной нагрузкой (путем изменения исходных положений). Упражнения должны быть направлены на коррекцию походки, восстановление оптимального двигательною стереотипа. Курс массажа, назначенный после стихания боли, продолжается и в этом периоде. Используют приемы, направленные на укрепление передней группы мышц бедра и растяжения мышц-сгибателей голени. При отсутствии синовита добавляют массаж области голенного сустава и мышц голени.

Регулярные занятия ЛФК позволяют улучшать подвижность суставов и препятствуют развитию атрофии мышц. ЛФК начинают после купирования острого процесса. Для определения правильной нагрузки проводят подсчет пульса до и после занятий. В норме после занятий разница не более 16-20 ударов в минуту.



2.3 Примерные комплексы ЛГ при артритах

Сокращенный комплекс упражнений для нижних конечностей

Разминка.

1. Ходьба спокойным шагом 2-4 минуты

2. Ходьба с пред подниманием коленей к груди, руки на плечах 1 минута

3. Ходьба на наружных краях стопы 30 сек.

4. Ходьба на внутренних краях стопы 30 сек.

Основная часть.

Все упражнения выполняются 4-5 раз.

1. И.П. - лежа на спине, руки вдоль туловища. Попеременное сгибание ног в коленных суставах, пятки скользят по полу.

2. И.П - ноги согнуты в коленных суставах. На 1 - тянем колено к животу, на 2-И.П., на 3 - то же другой ногой, на 4- И.П.

3. И.П. - тоже. Качаем коленями вправо, влево.

4. И.П - лежа ноги выпрямлены. Стопы на себя. Приподнять правую ногу, подержать, отпустить. То же другая нога.

5. И.П. - лежа на животе, руки вдоль туловища. Разведение прямых ног в стороны.

Заключительная часть.

1.И.П - сидя. На 1-делаем глубокий вдох, руки поднимаем над головой, на 2-выдыхаем, принимаем И.П.

2. И.П - стоя, выпрямиться, поставить ноги на ширину плеч. На1-сделать вдох. На 2-на выдохе наклониться.

3. Медленная ходьба 1-2 минуты.



2.4 Препарады для лечения суставов

Наружная терапия

Мазь и крема против артрита используют в качестве местной терапии, когда требуется принести пациенту небольшое облегчение от боли. Гарантии полного исцеления только от мазей, как говорят в рекламе, нет.

При артрите используют мази на основе противовоспалительных веществ (долгит, вольтарен, индометациновая, фастум-гель), но действуют они слабо, проникает через кожу только 5-7% активного вещества, что явно недостаточно для полного снятия воспаления. Но мазь и крема не дают таких побочных эффектов, как НПВП, за исключением редких случаев местной аллергии.

Анальгетики (болеутоляющие средства)

Анальгетики призваны облегчить боль, но не борются с воспалением в суставе в отличие от нестероидных противовоспалительных препаратов. Анальгетики показаны, чаще всего, при лечении остеоартрита и иных, очень болезненных, форм артрита. Препараты могут содержать кодеин, парацетамол, аспирин или подобные лекарственные вещества в комбинации. Чаще всего назначают диклофенак. Прием аспирина (НПВС) может вызвать боль в ЖКТ, его не рекомендуют применять на голодный желудок и при язвенной болезни. Кодеин провоцирует возникновение тошноты и запоры, в любом случае назначение должен делать лечащий врач после тщательного обследования пациента и с учетом сопутствующих артриту заболеваний.

НПВС

Нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, диклофенак, кетопрофен, ибупрофен, пироксикам, бутадион) назначают для снятия воспаления, опухания сустава и болезненных ощущений. НПВС - самая большая и широко используемая группа препаратов от артрита, которые призваны эффективно ликвидировать основную симптоматику заболевания, но не способны замедлить процесс разрушения сустава и никаким образом не влияют на течение и развитие болезни. НПВС блокируют в организме выделение гормоноподобных веществ и простагландинов, которые «ответственны» за появление боли и воспаления. Нестероидные противовоспалительные лекарства необходимо применять с осторожностью, они могут вызвать эрозивно-язвенное поражение желудка, в некоторых случаях их применяют с дополнительными препаратами, которые уменьшают патологическое воздействие НПВС на ЖКТ. Эффективность различных препаратов, входящих в группу НПВС примерно одинакова, но существует индивидуальная особенность пациента, при котором один препарат действует более эффективно, чем все остальные. Ингибиторы циклооксигеназы 2, входит в группу НПВС, но действует намного щадяще на желудочно-кишечный тракт.

ГКС (глюкокортикоиды)

Эти препараты одни из важных в лечении артрита и иных воспалительных заболеваний суставов. Внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов (дипроспан, кеналог, флостерон, депо-медрол, гидрокортизон, целестон, метипред) показаны для быстрого снятия воспаления и сильной боли, а также для восстановления максимально возможной подвижности суставов.

Небольшие дозы ГКС не дают серьезных побочных изменений в организме пациента, в некоторых случаях назначают таблетки внутрь, для снятия острых симптомов (триамцинолол (кеналог, кенакорт, полькортолон, триамсинолол), преднизолон (медопред), дексаметазон, метилпреднизолон (метипред, медрол), бетаметазон (дипроспан)). По мере улучшения состояния пациента, дозировку ГКС снижают, чтобы исключить развитие опасных побочных эффектов - катаракта, остеопороз, ухудшение состояния при глаукоме, нарушение функций надпочечников. Для минимализации развития нежелательных последствий существуют схемы применения глюкокортикоидов. Резкая отмена ГКС противопоказана, дозу, вплоть до полной отмены, снижают постепенно.

Средства базисной терапии

В качестве базисной терапии используют препараты, относящиеся к 5 популярным группам: антималярийные лекарства, Д-пеницилламин, соли золота, цитостатики, сульфасалазин.

Стандартные препараты для лечения артрита, показаны для предотвращения быстрого разрушения суставов, а также для терапии сопутствующих заболеваний - анкилозирующий спондилоартрит, волчанка, синдром Шегрена. Препараты этой группы (в отличие от НПВС) подавляют развитие артрита, но не влияют на его симптомы. Базисные препараты - длительного действия, отначала приема до первого положительного эффекта может пройти от 3 до 6 месяцев. Их, как правило, назначают в совместной терапии с глюкокортикостероидами и НПВС.

Для подбора базисных препаратов требуется время, необходимо проверить эффективность действия нескольких групп лекарств, чтобы улучшение состояние пациента было максимальным. При хорошей переносимости лекарственных средств важно пройти полный курс лечения, иметь терпение на начальном этапе лечения, когда нет явных видимых признаков улучшения. При удачном подборе препаратов и положительной терапии - средства базисной терапии применяют годами.

Иммуномодулирующие препараты - назначают при тяжелых, запущенных формах артрита, когда другие препараты оказываются малоэффективными. Но в единичном приеме они действуют слабо, требуется сопутствующая терапия.

Считается, что медикаментозное лечение артрита эффективно только тогда, когда лечение состоит из основы «базиса», и ряда вспомогательных средств. В целом терапия артрита направлена на быстрое (первичное) снятие тяжелых симптомов, базисной терапии, направленной на «будущее» и, при отсутствии положительной динамики, радикальных методов, в том числе и хирургического вмешательства.



Заключение

Патолога анатомические изменения при артритах определяются его особенностями и зависят от остроты и продолжительности процесса, а также от глубины поражения. В воспалительный процесс могут быть вовлечены все элементы, формирующие сустав (кости, хрящи, синовиальные оболочки, связки, суставная жидкость и т.п.).

Важную роль в диагностике артритов играет анамнез. Он помогает выяснить, носят ли изменения в суставе воспалительный характер, и является ли данный артрит основным заболеванием или связан с наличием другого патологического процесса.

Воспалительный характер заболевания определяется при физиокальном исследовании сустава (местная припухлость, болезненность при пальпации, изменение кожной температуры, наличие выпота, уплотнение мягких тканей).

В связи с большой склонностью к хроническому течению артритов часто приводят к утрате трудоспособности. Так, по данным Всемирной организации здравоохранения, 3.1% общей инвалидности обусловлено хроническими артритами.



Список литературы

1. Большая медицинская энциклопедия. / Под ред. Б.В. Петровского - М.: «Сов. Энциклопедия», 1975 - т. 2.

2. В.А. Епифанова «Лечебная физическая культура. Справочник». - М.: «Медицина», 1988.

3. Выдрин В.М., Зыков Б.К., Лотоненко А.В. Физическаякультура студентов вузов. - М.: 1996.

4. Дёмин Д.Ф. Врачебный контроль при занятиях ФК. - СПб.: 1999.

5. Коц Я.М., Спортивная физиология. - М.: Физкультура испорт, 1986.

6. И.Л. Крупко. Руководство по травматологии и ортопедии - Ленинград: «Медицина», 1976.

7. Г.С. Юмашев. Травматология и ортопедия. - М.: «Медицина», 1977.

8. А.Н. Бакулев, Ф.Ф. Петров «Популярная медицинскаяэнциклопедия». - СПб.: 1998.

9. Петровский Б.В. «Популярная медицинская энциклопедия». - Ташкент, 1993.

10. Энциклопедия здоровья. / Под ред. В.И. Белова. - М.:1993.

11. Н.М. Амосов, Я.А. Бендет. Здоровье человека - М.: 1984.

Размещено на Allbest.ru