Пупочная грыжа

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Государственное бюджетное учреждение высшего профессионального образования Самарский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской федерации

Кафедра детской хирургии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

_______, 4 года 11 месяцев

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Пупочная грыжа

Куратор: студентка 544 группы

педиатрического факультета

Пахомова Анастасия Юрьевна

Время курации:23.03.2015-26.03.2015 г.

Самара, 2015



Общие сведения

ФИО:____

Дата рождения:21.04.2010

Возраст:4 года 11 месяцев

Пол: женский

Домашний адрес:Самарская область, ____

ФИО: матери: ___

отца: ____

Дата поступления:23.03.15

Дата выписки: 26.03.15

Диагноз при направлении:Пупочная грыжа.

Предварительный диагноз:Пупочная грыжа.

Клинический диагноз:

Основной диагноз: Пупочная грыжа.

Исход: выздоровление

Переносимость лекарств: без особенностей

Жалобы

Со слов матери, ребенка ничего не беспокоило. Мама предъявляет жалобы на безболезненное выпячивание в области пупка у ребёнка, увеличивающееся в вертикальном положении и исчезающее в положении лёжа.

История заболевания

Со слов мамы, выпячивание в области пупка она обнаружила у ребенка в возрасте 6 месяцев. Обратилась в ГБУЗ СО БЕЗЕНЧУКСКАЯ ЦРБпо месту жительства, где хирургом был выставлен диагноз: пупочная грыжа.Ребёнок наблюдался по месту жительства в ГБУЗ СО БЕЗЕНЧУКСКАЯ ЦРБ. 23.03.15ребенок госпитализирован в детское хирургическое отделение СОКБ им. Середавина для планового оперативного лечения.

История жизни

Ребенок от II беременности, II родов. Беременность протекала без особенностей. Токсикоза при беременности не отмечалось. Питание беременной было сбалансированным, витаминизированным, профессиональных вредностей не отмечала, декретный отпуск был оформлен в срок. Экстрагенитальной патологии у матери не отмечалось.Роды срочные на 40 нед. протекали без осложнений. При рождении - родовой травмы, асфиксии не было, вес при рождении - 3200гр., рост-51 см. БЦЖ -в роддоме.Закричал сразу. На грудном вскармливании до 4-х месяцев. Головку держит с 2-х месяцев, фиксирует взгляд с 1,5 месяцев, с 2,5 месяцев следит за движением предметов, с 3-х месяцев гулит, узнает близких. Зубы прорезывались в соответствии со сроками. Физическое и нервно-психическое развитие в соответствии с возрастом. Профилактические прививки в соответствии с Календарем профилактических прививок РФ.

Перенесённые заболевания: простудные заболевания.

Инфекционные заболевания в детстве: ОРВИ,ветряная оспа.

Венерические заболевания, туберкулёз, болезнь Боткина отрицает.

ЛЕКАРСТВЕННЫЙ АНАМНЕЗ

Без особенностей, непереносимости лекарственных средств не выявлено.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:

Аллергических реакций на пищевые, химические, бытовые, медицинские продукты не выявлено.

Гемотрансфузий не было.

ЖИЛИЩНО-БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ:

Девочка живет с семьей в отдельной благоустроенной квартире. Материально-бытовые условия семьи - удовлетворительные.

Данные объективного исследования

А. Наружные исследования

Общее состояние больного, по основному заболеванию, удовлетворительное, положение в постели - активное, сознание ясное, выражение лица - спокойное. Температура тела 36,6С. Физическое развитие: телосложение правильное, нормостеническое. Рост 98 см., вес 15 кг.

Кожные покровы: Кожа бледно-розовой окраски, влажная, эластичная.

Температура кожи нормальная. Дермографизм - красный, локализованный. Симптомы: жгута, щипка и молоточковый - отрицательные. Волосяной покров соответствует полу и возрасту, состояние ногтей - без особенностей.

Видимые слизистые оболочки обычной окраски, чистые, влажные.

Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Отеков нет.

Лимфатические узлы (подчелюстные): пальпируются, до 0,8 см в диаметре, мягкие, безболезненные, эластичные, гороховидной формы, не спаянные с окружающими тканями.Околоушные, затылочные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, паховые, подколенные лимфоузлы не пальпируются.

Б. Исследование костно-мышечной системы

Кости развиты правильно, деформаций и периоститов не выявлено, при пальпации и поколачивании безболезненные. Патологические искривления позвоночника отсутствуют, пальпация паравертебральных зон и остистых отростков безболезненна. Суставы - обычной конфигурации, гиперемии кожи, местного повышения температуры нет, движения свободные, безболезненные. Степень развития мускулатуры - средняя, атрофии нет. Тонус мышц обычный. Контрактур нет. Мышцы при пальпации безболезненные.

В. Исследование дыхательной системы

Голос громкий, дыхание носовое, свободное. Грудная клетка обычной формы, эластичная, безболезненная при пальпации. Тип дыхания грудной. Движения грудной клетки симметричные; дыхание глубокое, ритмичное, ЧДД - 26 в 1 минуту.

Пальпация: грудная клетка безболезненна. Голосовое дрожание одинаковое, симметричное над всеми легочными полями.

Перкуссия: при сравнительной перкуссии ясный легочный звук над всей поверхностью легких. При топографической перкуссии:

Верхние границы легких:

Спереди: на 2 см над ключицами с обеих сторон;

Сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка с обеих сторон.

Ширина полей Кренига:Справа- 3 см,

Слева- 3 см.

Линия тела	Справа	Слева
Парастернальная	Верхний край VI ребра	-
Среднеключичная	Нижний край VI ребра	-
Передняя подмышечная	VIIребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Лопаточная	IX ребро	IX ребро
Паравертебральная	На уровне остистого отростка XI грудного позвонка	На уровне остистого отростка XI грудного позвонка

При аускультации выслушивается везикулярное дыхание. Патологические дыхательные шумы не выслушиваются. Хрипов нет.

Г. Исследование системы кровообращения

Область сердца без особенностей, видимых пульсаций нет. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье по среднеключичной линии, средней силы, площадью 1 см, не разлитой. Патологической пульсации сосудов в области шеи и в эпигастрии не наблюдается.Пульсация периферических артерий сохранена.При перкуссии границы относительной сердечной тупости:

правая	в IV-м межреберье по правой парастернальной линии
верхняя	верхний край II-го ребра слева на уровне окологрудинной линии
левая	На 1 см кнаружи от левой срединно - ключичной линии в 5-м межреберье

Ширина сосудистого пучка - 4см, за края грудины не выходит.

Аускультация: тоны сердца ясные, ритм правильный, шумы и раздвоение тонов не выслушиваются. ЧСС - 90 уд/мин, АД - 90 и 60 мм рт. ст. Пульс симметричный на обеих руках, удовлетворительного напряжения и наполнения. Дефицита пульса не выявлено.

Д. Исследование гепатолиенальной системы

Печень пальпируется на уровнеокологрудинной линии на 1,5 см ниже реберной дуги, край ровный, безболезненный.Консистенция печени мягкая, эластичная. Размеры печени по Курлову: 8:7:7. Симптом Ортнера-Грекова отрицательный. Желчный пузырь не прощупывается. Точка желчного пузыря и холедохо- панкреатическая зона при пальпации безболезненны. Симптомы Курвуазье и Френикус отрицательны. Селезенка не пальпируется.

Е. Исследование системы пищеварения

Полость рта чистая, язык влажный, зубы и десны без особенностей.

Живот округлой формы, равномерно участвует в акте дыхания. Свободной жидкости нет. Расширений вен передней брюшной стенки нет.

При поверхностной пальпации болезненности, напряженности мышц не отмечается. Симптомы раздражения брюшины - отрицательные. При глубокой скользящей пальпации по Образцову - Стражеско болезненности не отмечается, инфильтраты не обнаружены. Тонус кишечника и перистальтика в норме.

Аускультация живота: перистальтика кишечника обычная, живая.

Ж. Исследование нервной системы

Сознание ясное. Черепно-мозговые нервы без патологии. Обоняние и вкус сохранены, глазные яблоки подвижны. Глазные щели округлые. Косоглазия, нистагма не выявлено. Реакция зрачков на свет сохранена. Аккомодация и конвергенция не нарушены. Острота слуха и зрения не снижены. Речь понятная. Парезов мимической мускулатуры нет. Глотание сохранено. Менингиальные знаки отрицательны, парезов и параличей нет. Сухожильные рефлексы живые, симметричные. Патологические рефлексы отсутствуют. Походка обычная. Координация движения не нарушена. В позе Ромбергаустойчива. Гиперкинезов нет. Поверхностная и глубокая чувствительность не нарушены.

З. Исследование эндокринной системы

Щитовидная железа не увеличена. Симптомы гипотиреоза и гипертиреоза отсутствуют. Глазные симптомы отрицательные. Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту.

И. Исследование органов мочевыделительной системы

При осмотре почечная область без изменений. При пальпации безболезненная. Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненны. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Местный статус

У ребёнка в пупочной области обнаруживается безболезненное выпячивание, увеличивающееся в вертикальном положении и исчезающее в положении лёжа.

Исследование живота в вертикальном положении - в пупочной области грыжевое выпячивание небольших размеров (1,5 см Ч 2 см), увеличивающееся при потуживании, мягко-эластической консистенции, безболезненное, подвижное. Пупочное кольцо расширено.

Исследование живота в горизонтальном положении - живот плоский, выпячивания нет. Пупочное кольцо расширено.

жалоба пупочный грыжа

Предварительный диагноз

Пупочная грыжа.

План обследования

Общий анализ крови.

Общий анализ мочи.

Кал на яйца гельминтов.

Анализ крови на RW.

Исследование крови на содержание глюкозы.

Анализ крови на групповую принадлежность и резус- фактор.

Биохимическое исследование крови:общий белок, фибриноген, протромбин, мочевина, креатинин, АЛАТ, АСАТ, билирубин общий.

Анализ крови на HbS-Ag.

ЭКГ.

Результаты дополнительных исследований

Общий анализ крови от 21.03.2015

Эритроциты 4,1x10№І /л.

Гемоглобин 112 г/л

Цветовой показатель 0,9

Лейкоциты 5,2 х109/л.

Эозинофилы 3 %

Палочкоядерные2 %

Сегментоядерные 46 %

Лимфоциты 45 %

Моноциты4%

СОЭ 7 мм/ч

Тромбоциты 204 х109/л.

Общий анализ мочи от 17.03.2015 г.

Цвет светло- желтый

Прозрачность прозрачная

Относительная плотность 1.020

рН кислая

Белок отр

Глюкоза отр

Эпителий 1-2 в п/з

Лейкоциты 1-2 в п/з

Кал на яйца гельминтов от 17.03.2015 г.: Яйца глист не обнаружены.

Кровь на RW от 06.03.15г.: отрицательный.

Исследование крови на содержание глюкозы от 17.03.15 г.: 4,0 ммоль/л.

Анализ крови на групповую принадлежность и резус- фактор от 21.03.15 г.:AB?(IV) Rh+(положительная).

Биохимическое исследование крови от 21.03.15г.:

Общий белок 65, 7%

Фибриноген 2,4 г/л

Протромбин 84%

Мочевина 3,0 ммоль/л

Креатинин 60,0 мкмоль/л

АЛАТ 23,0 ед/л

АСАТ 31,0 ед/л

Билирубин общий 4,2 мкмоль/л

Анализ крови на HbS-Ag от 06.03.2015 г.

Реакция HbS-Ag методом ИФА отрицательная.

9.ЭКГ от 17.03.2015 г.: Ритм синусовый. Вольтаж удовлетворительный. ЧСС 90 уд./мин. Вертикальная ось сердца. Патологий не выявлено.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику проводят с ущемленной пупочной грыжей.

Ущемленная пупочная грыжа -- сдавление грыжевого мешка в грыжевых воротах, вызывающее нарушение кровоснабжения и некроз образующих грыжевое содержимое органов. Ущемление грыжи характеризуется резкой болью, напряжением и болезненностью грыжевого выпячивания, невправимостью дефекта. Диагностика ущемления грыжи основывается на данных анамнеза и физикального обследования, обзорной рентгенографии брюшной полости. Во время грыжесечения по поводу ущемленной грыжи нередко требуется проведение резекции некротизированной кишки.Операцию при ущемленной пупочной грыже производят, как правило, способами Мейо или Сапежко. Расширять операцию с целью ликвидации диастаза прямых мышц живота или сопутствующих эпигастральных грыж в этом случае нельзя. Грыжевой мешок следует вскрывать не в области дна, а несколько сбоку, то есть в области тела. Рассечение ущемляющего кольца можно производить как в горизонтальном, так и в вертикальном направлении, после чего необходимо осмотреть ущемленные органы.

Предоперационный диагноз

Пупочная грыжа.

Протокол операции от 24.03.2015 г.

Дата и время операции: 24.03.2015 г. 1130 -1140

Диагноз после операции: Пупочная грыжа.

Название операции: операция Шпици (Spitzy) - кожный разрез в виде полукруга проводится у основания грыжевого выпячивания снизу.

Исход операции: выздоровление.

Осложнения: нет.

Описание операции: отсепаровывают кожу с подкожной клетчаткой, выделяют шейку грыжевого мешка, а дно мешка остается спаянным с кожей пупка. После осмотра мешка шейку его прошивают шелковым или кетгутовым швом, который завязывают на обе стороны.Часть дна грыжевого мешка, прилегающего к коже пупка, иссекают. На края апоневроза накладывают узловые шелковые швы (3--4), после чего зашивают кожу.При этой операции пупок остается, что имеет косметическое значение. Для восстановления кожной втянутости пупка можно наложить 2--3 тонких шва на оставшийся участок отсеченного грыжевого мешка с фиксацией их к апоневрозу белой линии.

Клинический (послеоперационный) диагноз с его обоснованием

Диагноз: Пупочная грыжапоставлен на основании: жалоб: (Со слов мамы ребенка) на безболезненное выпячивание в области пупка у ребёнка, увеличивающееся в вертикальном положении и исчезающее в положении лёжа; данных анамнеза заболевания: со слов мамы выпячивание в области пупка она обнаружила у ребенка в возрасте 6 месяцев. Обратилась в ГБУЗ СО БЕЗЕНЧУКСКАЯ ЦРБ по месту жительства, где хирургом был выставлен диагноз: пупочная грыжа. Ребёнок наблюдался по месту жительства в ГБУЗ СО БЕЗЕНЧУКСКАЯ ЦРБ. 23.03.15 ребенок госпитализирован в детское хирургическое отделение СОКБ им. Середавина для планового оперативного лечения.Данных осмотра:в пупочной области обнаруживается безболезненное выпячивание, увеличивающееся в вертикальном положении и исчезающее в положении лёжа.

* Исследование живота в вертикальном положении - в пупочной области грыжевое выпячивание небольших размеров (1,5 см Ч 2 см), увеличивающееся при потуживании, мягко-эластической консистенции, безболезненное, подвижное. Пупочное кольцо расширено.

* Исследование живота в горизонтальном положении - живот плоский, выпячивания нет. Пупочное кольцо расширено.

Лечение

Режим общий.

Стол № 15.

Rp.: Sol.Analgini50%-0,5 ml

Sol. Dimedroli 1%-0,5 ml

D.S. Внутримышечно, при болях (24.03.2015г.)

Дневник

Дата осмотра: 25.03.2015

Жалоб нет. Температура 36,7 С.

Общее состояние удовлетворительное. Самочувствие хорошее. Мама жалоб не предъявляет. Объективно: кожные покровы чистые, бледно-розового цвета.Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Дыхание везикулярное, ЧД - 26 в мин. АД - 90/60 мм.рт.ст, пульс 90 уд. в мин, хорошего наполнения и напряжения, ритмичный. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. В области операционной раны повязка. Повязка сухая. Стул оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Эпикриз

____, 4 года 11 месяцев, находилась на стационарном лечении в СОКБ им. Середавинас 23.03.2015 по 26.03.2015 с диагнозом: Пупочная грыжа. Диагноз поставлен на основании: жалоб: (Со слов мамы пациентки) на безболезненное выпячивание в области пупка у ребёнка, увеличивающееся в вертикальном положении и исчезающее в положении лёжа; данных анамнеза заболевания: со слов мамы выпячивание в области пупка она обнаружила у ребенка в возрасте 6 месяцев. Обратилась в ГБУЗ СО БЕЗЕНЧУКСКАЯ ЦРБ по месту жительства, где хирургом был выставлен диагноз: пупочная грыжа. Ребёнок наблюдался по месту жительства в ГБУЗ СО БЕЗЕНЧУКСКАЯ ЦРБ. 23.03.15 ребенок госпитализирован в детское хирургическое отделение СОКБ им. Середавина для планового оперативного лечения.Данных осмотра:в пупочной области обнаруживается безболезненное выпячивание, увеличивающееся в вертикальном положении и исчезающее в положении лёжа.

* Исследование живота в вертикальном положении - в пупочной области грыжевое выпячивание небольших размеров (1,5 см Ч 2 см), увеличивающееся при потуживании, мягко-эластической консистенции, безболезненное, подвижное. Пупочное кольцо расширено.

* Исследование живота в горизонтальном положении - живот плоский, выпячивания нет. Пупочное кольцо расширено.

Больной проводилось оперативное лечение (операция Шпици (Spitzy) - кожный разрез в виде полукруга проводится у основания грыжевого выпячивания снизу.).Прогноз для жизни благоприятный, для здоровья -благоприятный.



Список использованной литературы

Исаков Ю.Ф. «Детская хирургия», 2004 г.

Кудрявцев В.А «Детская хирургия в лекциях», 2007 г.

«Диагностика и дифференциальная диагностика хирургических заболеваний», В.Г.Астапенко, Москва «Медицина», 1984 г.

Исаков Ю.Ф. «Национальное руководство», 2009 г.

Размещено на Allbest.ru