Хронический вирусный гепатит
Особенности диагностирования хронического вирусного гепатита. Жалобы больной на общую слабость, быструю утомляемость и раздражительность. Результаты общего осмотра. План лабораторного обследования. Обоснование диагноза на основании выделенных синдромов.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | история болезни |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 17.05.2015 |
| Размер файла | 24,8 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
История болезни
Клинический диагноз
Диагноз основного заболевания: Хронический вирусный гепатит, I генотип, умеренной степени активности, период репликации, с фиброзом (Fino Метавир F3), ПЦР - РНК вирус гепатита С 5,6 х 10 в 6 ME/ml.
Сопутствующие заболевания: нет.
Паспортная часть
ФИО: Б. Наталья Юрьевна
Возраст: 59 лет
Профессия: Пенсионер
Дата поступления в стационар: 23.12.2013 год.
Жалобы на момент курации
Больная предъявляет жалобы на общую слабость, быструю утомляемость и раздражительность.
Анамнез заболевания
Впервые гепатит С был выявлен в июне 2013 года в хирургическом отделении ВКБ №2 куда поступила с предварительным диагнозом холедохолитиаз и механическая желтуха. Поводом для данной госпитализации послужило: пожелтение кожных покровов и склер глаз, других жалоб не было. Затем, после выявления антител к вирусу гепатита С (20.06.2013г.), была проконсультирована с врачом-инфекционистом и переведена в инфекционное отделение ККБ № 2. Противовирусную терапию не получала, но после проведенного двухнедельного лечения (гепатопротекторы, антибиотики и витамины) симптомы желтухи купировались. Далее наблюдалась у инфекциониста амбулаторно. В ноябре 2013 года больная стала отмечать слабость, раздражительность и быструю утомляемость и резкая прогрессия данных симптомов послужила причиной обращения к врачу, после чего была направлена на госпитализацию 23.12.13 в инфекционное отделение ККБ №2.
Анамнез жизни
Гепатит С (с 20.06.2013 года). Туберкулез и венерические заболевания отрицает.
В 2001 году были множественные переломы (ключица, голень, ребра, рука), была прооперирована, в связи с большой потерей крови производилось переливание донорской крови. Одновременно, с выше перечисленным, была проведена холецистэктомия.
Хронических заболеваний не имеет.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Эпидемиологический анамнез
Желищно-бытовой анамнез удовлетворительный. Проживает с мужем в 3-х комнатной квартире, с коммунальными удобствами, у мужа гепатита нет. В 2001 году в результате полученных переломов (ключицы, голени, ребер, руки) при ДТП была прооперированная, одномоментно проведена холецистэктомия. Из-за значительной потери крови была проведена гемотрансфузия. Применение психотропных препаратов отрицает. Татуировок и пирсинга нет. Посещение стоматолога за последние 6 месяцев не было. Была одна беременность и одни естественные роды в 1975 году. Половой партнер постоянный, здоров. Случайных половых связей не имела.
Объективное исследование
Общий осмотр.
Состояние пациентки средней степени тяжести. Сознание ясное, в окружающей обстановке и личности ориентирована.
Положение больной: активное, передвигается самостоятельно, без посторонней помощи. Походка без изменений.
Рост - 167см вес-60кг, ИМТ=21,5. Телосложение нормостеническое. Температура тела в подмышечной впадине - 36.7°С
Кожа и слизистые.
Кожные покровы бледно-розового цвета, умеренной влажности, чистые, эластичность и тургор сохранены. Волосы и ногти патологически не изменены. Склеры иктеричные. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розового цвета, влажная, чистая, уздечка языка иктерична. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Отеков нет.
Лимфатическая система:
- подчелюстные лимфоузлы при пальпации округлые, мягкие, эластичные, подвижные, гладкие, безболезненные, величиной с чечевицу, не спаяны между собой и с окружающими тканями;
- подмышечные лимфоузлы при пальпации округлые, мягкие, эластичные, подвижные, гладкие, безболезненные, величиной меньше горошины, не спаяны между собой и с окружающими тканями;
- паховые лимфоузлы при пальпации округлые, мягкие, эластичные, подвижные, гладкие, безболезненные, величиной с горошину, не спаяны между собой и с окружающими тканями.
Кожа над пальпируемыми лимфоузлами без изменений. Подбородочные, шейные, подключичные, затылочные, околоушные, локтевые, бедренные, подколенные лимфоузлы не пальпируются.
Опорно-двигательная система.
Деформаций и девиаций суставов и костей не выявлено. Припухших и покрасневших суставов нет. Пассивные и активные движения в суставах в полном объеме.
Дыхательная система.
Грудная клетка обычной формы. При пальпации безболезненна, резистентна. Перкуторный тон ясный лёгочный. Перкуторные границы лёгких в пределах нормы, экскурсия лёгких в норме. Дыхание везикулярное, выслушивается над всей поверхностью лёгких. Патологических шумов не выявлено. ЧД - 20.
Сердечно-сосудистая система
Осмотр грудной клетки, сосудов шеи - видимой пульсации нет.
Область сердца визуально не изменена. Верхушечный толчок в 5 межреберье по среднеключичной линии (неразлитой, умеренной силы, не резистентный). Симптом кошачьего мурлыканья отрицательный, сердечный толчок не пальпируется. Границы относительной тупости: верхняя - в 3 межреберье по парастернальной линии; левая - совпадает верхушечным толчком; правая - 1-1,5 см кнаружи от правого края грудины. Аускультация сердца: тоны ритмичные громкие, акцент второго тона и шумы не выслушиваются. PS - 64 уд. в минуту, симметричный, ритмичный, хорошего напряжения и наполнения. Артериальное давление на обеих руках - 120/80 мм. рт. ст.
Пищеварительная система.
Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены. Десна и зубы не изменены.
Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка участвует в акте дыхания.
При поверхностной пальпации брюшная стенка
мягкая, безболезненная, ненапряженная. Симптомов раздражения брюшины не выявлено.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются.
Аускультация: перистальтика кишечника обычная.
Печень. При пальпации край печени выступает из-под реберной дуги на 2,0 см., безболезненный, эластичный, гладкий. Размеры печени по Курлову: 14 см, 9 см, 7 см.
Желчный пузырь - не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Размеры селезенки: длинник - 6 см., поперечник - 4 см.
Поджелудочная железа безболезненна при пальпации.
Мочевыделительная система.
Мочеотделение безболезненное, свободное. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный, патологических выделений из уретры не отмечается. Диурез адекватен количеству потребляемой жидкости.
Нервная система.
Сознание ясное. Сон глубокий. Головные боли не беспокоят. Менингиальные симптомы отрицательные. Функции черепно-мозговых нервов не нарушены. Отмечается небольшая раздражительность.
Эндокринная система.
Щитовидная железа - пальпируются две равных доли, не увеличена, движется вместе с гортанью, поверхность - ровная.
Предварительный диагноз
Хронический вирусный гепатит С.
План обследования
1. Клинический анализ крови + эритроциты+ тромбоциты.
2. Исследование кала на яйца гельминтов
3. Общий анализ мочи +желчные пигменты.
4. Биохимический анализ крови (AST,ALT, билирубин, ГГТ, щелочная фосфатаза, амилаза, общий белок, альбумины, глобулины, холестерин, креатинин, мочевина, тимоловая проба).
5. Исследование свёртывающей и антисвёртывающей системы крови.
6. УЗИ печени, селезенки и поджелудочной + свободная жидкость.
7. Маркерограмма гепатитов.
8. ПЦР
9. Эластометрия печени
Результаты обследования
1. Клинический анализ крови + эритроциты+ тромбоциты.
Эритроциты - 2,4х10*12/л
Hb - 92 г/л
Лейкоциты - 5,2х10*9/л
палочкоядерные - 2%
сегментоядерные - 59%
Лимфоцитов - 46%
Моноцитов - 2%
Тромбоциты 150 х10*9/л
CОЭ - 25 мм/ч
2. Исследование кала на яйца гельминтов
Яйца глистов не обнаружены.
3. Общий анализ мочи +желчные пигменты.
Цвет - соломенно-желтый
Прозрачность-прозрачная
Реакция-кислая
Относительная плотность - 1020
Белок-0
Сахар-0
Лейкоциты - 3-4 в поле зрения
Эпителийплоский - 1-2 в поле зрения
Желчные пигменты - не определяются
4. Биохимический анализ крови (AST,ALT, билирубин, ГГТ, щелочная фосфатаза, амилаза, общий белок, альбумины, глобулины, холестерин, креатинин, мочевина, тимоловая проба).
Билирубин общ.44,1 мкмоль/л
Непрямой билирубин 17 мкмоль/л
АLТ 88 ЕД/л
AST 70 ЕД/л
ГГТ 48 ед/л
Тимоловая проба 4 Ед
Общ. белок 73,9 г/л
Альбумины 49,3%
Глобулины: a1 - 6,8%, a2-12,0%, b-14,2%, g-29,0%
Амилаза 43 ед/л
Мочевина 4,3 ммоль/л
Креатинин 62 ммоль/л
Щ. Фосфатаза 228 ед/л
Холестерин 4,0 ммоль/л
5. Исследование свёртывающей и антисвёртывающей системы крови.
Протромбиновый индекс 80% протромбиновое время - 10 сек
Протромбин по Квинку - 70%
МНО - 0,8
АЧТВ - 29 сек.
Общий фибриноген 3.0
6. УЗИ печени, селезенки и поджелудочной + свободная жидкость.
Печень. Контуры четкие, ровные.
Толщина правой доли 14,0 см. Толщина левой доли 7,8 см.
Эхогенность - неравномерно повышена, эхоструктура - однородная.
V. porte - 2,0см. V. Cava inferior - 1,1 см. V. Hepaties - 0,5 см.
Желчный пузырь - нет.
Поджелудочная железа - контуры четкие, ровные. Эхогенность - повышена, эхоструктура - однородная. Головка - 2,4 см., тело 1,8 см хвост 2,3 см.
Селезенка. 13,6см. х 6,6см. контуры ровные, четкие. Эхогенность и эхостуктуры в норме.
Свободная жидкость не определяется.
Заключение: диффузная неоднородность печени и поджелудочной железы, спленомегалия.
7. Маркерограмма вирусных гепатитов.
HAV IgM (-) отрицательный
anti - НCV (+) положительный
HBsAg (-) отрицательный
НВcorАВ общ. (-) отрицательный
НВеАg (-) отрицательный
анти-ВГЕ общ. (-) отрицательный.
8. ПЦР - обнаружен РНК вирус гепатита С (генотип 1) - 5,6 х 10 в 6 ME/ml.
9. Эластометрия печени: стадия фиброза по Fino Метавир F3.
Обоснование диагноза
На основании выделенных синдромов, таких как:
Синдром желтухи - на основании объективного осмотра: иктеричность уздечки языка и склер. Уровень билирубина в крови - 44,1 мкмоль/л., непрямого билирубина 17 мкмоль/л.
хронический вирусный гепатит синдром
Синдром цитолиза - на основании результатов лабораторного обследования (биохимический анализ крови: АLТ 88 ЕД/л AST 70 ЕД/л Амилаза 43ед/л ГГТ 48 ед/л)
Синдром печеночно-клеточной недостаточности - на на основании результатов лабораторного обследования - диспртеинемия (Альбумины 49,3% Глобулины: a - 6,8%,, g-26,0%) и снижение протромбина в крови (Протромбиновый индекс 80%, Протромбиновое время - 10 сек, Протромбин по Квинку - 70%, МНО - 0,8)
Имуновоспалительный синдром - на основании результатов лабораторного обследования гипергаммаглобулинемия (Глобулины: g-26,0%) и воспалительных изменений в клиническом анализе крови (СОЭ - 28мм/час, лимфоцитоз - 46%)
А так же на основании дополнительных методов исслодования:
УЗИ - спленомегалия, диффузная неоднородность печени.
Эластометрия печени - стадия фиброза F-3
Маркёрограмма гепатитов - anti - НCV (+) положительный
ПЦР - обнаружен РНК вирус гепатита С (генотип 1) - 5,6 х 10 в 6 ME/ml
Выставлен клинический диагноз
Диагноз основного заболевания: Хронический вирусный гепатит, I генотип, умеренной степени активности, период репликации, с фиброзом (Fino Метавир F3), ПЦР - РНК вирус гепатита С 5,6 х 10 в 6 ME/ml.
Сопутствующие заболевания: нет.
Дифференциальный диагноз
При диагностике хронического вирусного гепатита учитывают особенности края, консистенцию печени, характер поверхности, а также отсутствие признаков выраженной портальной гипертензии свойственной циррозу печени.
Ввиду того, что развитие цирроза печени часто происходит постепенно, на фоне хронического активного гепатита, разграничить два этих заболевания иногда не представляется возможным. В периоды обострения возникает необходимость дифференцировать с острый вирусный гепатит с циррозом печени, в пользу которого свидетельствуют плотная консистенция и неровная поверхность печени, выраженная диспротеинемия, сравнительно небольшой подъем активности аминотрансфераз.
При ХГС, в отличие от ХГВ, отсутствует прямая взаимосвязь между активностью вирусной репликации (вирусной "нагрузкой") и выраженностью морфологических изменений, между уровнем вирусемии и выраженностью цитолиза (однако при появлении РНК HCV в крови частота обнаружения цитолитического синдрома достоверно повышается). Кроме того, в меньшей степени, чем при ГВ, цитолиз связан с гистологическими изменениями. Из изложенного видно, что такие количественные показатели, как уровень АлАТ и титр РНК HCV, являются мало информативными в оценке активности патологического процесса при ГС, а значит достаточно их качественной оценки. В этой связи становится определенной важная роль биопсии печени в диагностике заболевания. Необходимо заметить, что наличие общих анти-HCV в подавляющем большинстве случаев служит маркером ХГС. Следовательно, их обнаружение является показанием для проведения биопсии печени даже при отсутствии клинико-лабораторных признаков гепатита.
Необходимо отметить еще один важный аспект, касающийся диагностики ХГС. Так, использование биопсии печени при углубленном обследовании практически всех больных, у которых ГС протекает манифестно с синдромом нарушения пигментного обмена, показывает, что хронический гепатит в таких случаях диагностируется в 2 раза чаще, чем острый. При этом острый ГС не отличается от хронического по основным клинико-лабораторным показателям, за исключением отсутствия фиброза печени и анти-Н84 в крови. Этот факт указывает на то обстоятельство, что пункционная биопсия печени показана всем больным ГС (не только с латентным, но и с манифестным течением), в том числе и тем пациентам, у которых клинико-лабораторный диагноз острого ГС не вызывает сомнений.
Дневник курации
28.12.13
Состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Жалобы на общую слабость, быструю утомляемость, раздражительность.
АД 120/80 мм рт ст. ЧСС 64 уд мин. Температура 36,6 градусов по Цельсию.
Кожные покровы бледные, чистые, умеренной влажности. Слизистая уздечки языка и склеры истеричны. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, болезненный. При пальпации край печени выступает из-под реберной дуги на 2,0 см., безболезненный, эластичный, гладкий. Размеры печени по Курлову: 14см, 9 см, 7 см.
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул оформленный, без патологических примесей.
31.12.13
Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Жалобы на общую слабость.
АД 120/80 мм рт ст. ЧСС 64 уд мин. Температура 36,6 градусов по Цельсию.
Кожные покровы бледные, чистые, умеренной влажности. Слизистая уздечки языка истерична. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, болезненный. При пальпации край печени выступает из-под реберной дуги на 2,0 см., безболезненный, эластичный, гладкий. Размеры печени по Курлову: 14см, 9 см, 7 см.
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул оформленный, без патологических примесей.
Лечение
Режим палатный
Стол №5
Rp.: Heptrali 0,4
Natrii chloride 0,9% -200,0 ml.
D. S. Внутривенно капельно 1 раз в день.
Rp.: Sol. Essenciale 5,0 ml.
D. S. вводить внутривенно медленно 1 раз в сутки.
Rp.: Сарs. Ursosani 0.25
D. S.2 капсулы 1 раз в день на ночь.
Rp.: Tabl. Acidi folici 0,001
D. S.2 таблетки 3 раза в день.
Rp.: Sol. Peg-infroni 120 mg
D. S 1 раз в неделю, курс 48 недель
Rp.: Caps. Rebetoli 1000 mg
D. S.1 капсула в день, сроком на 48 недель.
Список литературы
1. Вирусные гепатиты/ В.М. Волжанин, К.В. Жданов, Ю.В. Лобзин. СПб. - 2009г.
2. Вирусные гепатиты/ В.А. Ананьев, К.В. Жданов, В.М. Стаханова. - 2006 г.
3. Вирусные гепатиты/ Е.В. Жибурт, Т.М. Зубиков, А.А. Кучеровцев. - 2009 г.
4. Деятельность лечебного учреждения по профилактике и лечению инфекционных заболеваний/ В.И. Евпилов. - 2003 г.
5. Сестринское дело при инфекционных заболеваниях. 3-е изд. М. / В.А. Малов. - 2005 г.
6. Внутренние болезни/ К.П. Майер. - 2004 г.
Размещено на Allbest.ru
Подобные документы
Особенности диагностирования хронического вирусного гепатита С. Жалобы больного на общую слабость, недомогание, периодически возникающую тошноту, боли и тяжесть в правом подреберье и эпигастральной области. Вероятность трансформации в цирроз печени.
история болезни [36,4 K], добавлен 20.09.2012Общая слабость, быстрая утомляемость, тяжесть в ногах. Отеки нижних конечностей, увеличенный в объеме живот, желтушная окраску кожи и склер, одышка при физической нагрузке, темная окраска мочи. Диагностика и лечение хронического вирусного гепатита.
история болезни [19,0 K], добавлен 19.11.2014Жалобы больного при поступлении, исследование его состояния. Обоснование клинического диагноза - хронический гепатит С. Исследованы осложнения пациента на фоне основного заболевания - цирроз печени в исходе вирусного гепатита С и печеночная энцефалопатия.
история болезни [25,1 K], добавлен 17.07.2019Жалобы на момент курации и поступления. Эпидемиологический анамнез и общее состояние больного. План и результаты обследования. Клинический и дифференциальный диагнозы. Лечение вирусного гепатита "А". Этиология и патогенез, выписной эпикриз больного.
история болезни [57,7 K], добавлен 11.03.2009Рассмотрение особенностей хронического вирусного гепатита С в фазе ремиссии. Осложнения заболевания, сопутствующие болезни, жалобы на момент осмотра. Исследование органов дыхания, сердечно-сосудистой системы и пищеварения. Результаты анализов крови.
история болезни [30,9 K], добавлен 09.09.2013Проблема вирусного гепатита C, ее актуальность для Абхазии. Строение и свойства вируса, его жизненный цикл. Источник возбудителя и заражения. Условия вирусного гепатита С. Иммунная система микроорганизма. Клиническая картина хронического заболевания.
курсовая работа [1,5 M], добавлен 03.05.2013Общая слабость и повышение температуры тела. Снижение аппетита и головные боли. Ухудшение общего состояния, пожелтение глаз. Острый вирусный гепатит В желтушная форма с холестазом, тяжелым течением, реактивным холециститом. Хронический вирусный гепатит С.
история болезни [24,7 K], добавлен 25.03.2014Особенности диагностики и лечения инфекционного заболевания - вирусного гепатита В. Жалобы больной на чувство тяжести в эпигастральной области, приступы слабости, потемнение мочи, светлый кал, пожелтение склер и кожи. Дневник сестринского наблюдения.
история болезни [31,1 K], добавлен 20.06.2014Жалобы при поступлении. Вирусный гепатит средней тяжести. Симптомы интоксикации и желтуха. Этиотропная и базисная терапия. Нейтрализация источников инфекции. Пересечение путей передач, посттрансфузионного гепатита. Обоснование клинического диагноза.
история болезни [26,8 K], добавлен 10.03.2009Общая характеристика острого вирусного гепатита, его основные клинические проявления, симптоматика. Порядок проведения осмотра и необходимые анализы. Постановка дифференциального и окончательного диагноза. Методы лечения, прогноз на жизнь, выздоровление.
история болезни [47,0 K], добавлен 21.05.2013
