Оценка тяжести обострения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Оценка тяжести обострения

бронхиальный астма терапия

Обязательным для успешного лечения астмы является тщательное наблюдение за состоянием пациента и эффектом проводимой терапии.

При физикальном обследовании выявляются такие симптомы как тахикардия, одышка, свистящее дыхание с удлиненным выдохом, участие вспомогательной мускулатуры в дыхании, парадоксальный пульс , при аускультации - сухие рассеянные хрипы, ослабленное дыхание. Как уже указывалось, наиболее достоверным критерием тяжести обструкции является оценка ФВД (особенно скоростные показатели - ОФВ1, ФЖЕЛ, ПСВ). Наиболее выражено несоответствие функциональных параметров с субъективной оценкой тяжести состояния у пациентов-мужчин (снижен порог самооценки и чаще встречаются тяжелые обострения).

Исследование газов артериальной крови не является обязательным для ведения больных. Оно показано при тяжелой обструкции (ОФВ1<40% от должного) или при отсутствии отчетливого улучшения от проводимого лечения. Нормальное или повышенное парциальное давление двуокиси углерода требует наблюдения в отделении интенсивной терапии и решения вопроса о целесообразности искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Электрокардиография выполняется, если больного беспокоят боли в грудной клетке или он относится к категории высокого риска смерти. Нужно иметь в виду что на высоте обструкции могут фиксироваться признаки перегрузки правых отделов, включая инверсию зубца Т. Эти изменения исчезают в течение нескольких часов после купирования приступа. Обратное развитие симптомов обострения обычно происходит постепенно. Субъективные ощущения - уже в первые часы оказания помощи. Нормализация показателей ФВД - в течение нескольких дней, снижение гиперчувствительности дыхательных путей - нескольких недель. Поэтому после купирования обострения необходимо назначить или усилить противовоспалительную терапию, т.е. пересмотреть план базисного лечения.

Тяжесть обострения определяет объем лечения.

Обострения бронхиальной астмы. Принципы лечения

Основными целями в лечении обострения являются:

-максимально быстро снять обструкцию бронхов;

-устранить гипоксию;

-максимально быстро восстановить нормальную ФВД;

-составить план дальнейшего адекватного базового лечения;

-создать и обсудить с больным план действий на случай новых обострений.

Общие принципы лечения обострения:

1. При первичном осмотре оценить степень тяжести обострения (с оценкой показателей ФВД и по возможности исследованием насыщения крови кислородом)

2. Устранение триггерных факторов

3. Уточнение объема предыдущего лечения и его эффекта:

- дозы бронхолитиков, способ их введения

- время последнего приема бронхолитика

- использовались ли кортикостероиды, дозы и время

4. Объем неотложной помощи зависит от тяжести обострения; в процессе лечения объем помощи м.б. пересмотрен

5. Наблюдение в динамике за симптомами, мониторирование ПСВ, насыщения крови кислородом, газов крови

6. Обучение правилам пользования ингалятором (небулайзером).Наилучший результат дает раннее начало лечения.

Для этого необходимо:

-больному иметь письменный план действий для самостоятельного лечения обострения дома,

-адекватно усиливать лечение при недостаточном эффекте,

-уметь распознать ранние признаки обострения,

-иметь возможность быстро связаться пациенту с врачом (особенно, если обострение тяжелое, или резко снизилась ПСВ, или снизился эффект от beta2-агонистов).Врачебные ошибки в лечении обострения бронхиальной астмы:

-недооценка тяжести течения бронхиальной астмы

-недооценка тяжести состояния

-передозировка beta2-агонистов

-передозировка теофиллина

-позднее назначение ГКС

-отсутствие у больного плана лечения обострения

-отсутствие или неэффективная схема планового противовоспалительного лечения.

Лечение обострений астмы в домашних условиях

Для успешного лечения обострения очень важно начать его еще до прихода врача. Если больной может проводить лечение обострения самостоятельно, это не только улучшает результаты лечения, но и вселяет чувство уверенности в себе, способность контролировать свое состояние.

Степень помощи, которую больной может получить дома, зависит от опыта врача и больного, а также от возможностей лекарственного и инструментального обеспечения. В идеале уровень ПСВ должен являться мерой контроля над своим самочувствием и в ремиссии, и в обострении.

У каждого больного должен быть план, включающий:

- клинические признаки ухудшения

- меры медикаментозной помощи.

Для лечения обострения в домашних условиях обычно используют:

- бронхолитики (ликвидация бронхиальной обструкции),

- кортикостероиды (противовоспалительный эффект, восстановление ответа beta2-рецепторов, снижение секреции).

Бронхолитики

Для легких и среднетяжелых обострений используют beta2-агонисты короткого действия (2-4 вдоха каждые 20 мин в течение часа или через небулайзер 5 мг сальбутамола или 1 мг фенотерола, или 20-40 капель раствора беродуала). Холинолитики, теофиллин короткого действия могут использоваться в качестве альтернативы, т.к. действие их более медленное и слабое, а также выше риск побочных реакций (теофиллин). При обострении нельзя пользоваться теофиллином короткого действия тем больным, которые постоянно принимают пролонгированные формы этих препаратов(высокая опасность токсических реакций).

Если применение beta2-агонистов полностью купирует приступ (ПСВ>80% от должной), и это улучшение сохраняется более 3 часов, то необходимости в назначении дополнительных препаратов не возникает.

Кортикостероиды. Показания к назначению системных кортикостероидов:

- Если на фоне монотерапии бронхолитиками не наступает улучшения после 1 часа лечения (клинически и по показателям ПСВ).

-При среднетяжелом и тяжелом обострении.

-При указании на необходимость в кортикостероидах во время предыдущих обострений.

-обострение развилось у пациента, получающего системные кортикостероиды длительно или более 3 раз в текущем году получавшего курсы терапии кортикостероидами.

Начинают прием системных кортикостероидов внутрь (0,5-1,0 мг/кг преднизолона, или 30-40 мг в день) - курсом до 4-10 дней (при среднетяжелом обострении), при тяжелом обострении доза может достигать 1- 6 мг/кг.

Эффект кортикостероидов наступает через 4-6 часов, но блокада beta2-рецепторов снимается уже через 1-2 часа.В последнее время появилась информация об эффективности небулайзерной терапии с помощью раствора будесонида (пульмикорта). Отмечается, что ингаляция 2,4 мг будесонида в 4 приема соответствует по силе 40 мг преднизолона в сутки, принятого внутрь (3).

Срочно обратиться за неотложной помощью необходимо в случаях:

- высокого риска смерти от астмы - см. выше,

- тяжелого обострения (ПФМ менее 30% от должной до применения лекарств или менее 60% от должной после применения beta2-агониста короткого действия),

- отсутствия в течение 3 часов четкой реакции на бронхолитики,

- отсутствия улучшения в течение 2-6 часов после начала приема кортикостероидов,

- дальнейшего ухудшения состояния.

Показаниями для госпитализации больных ,брнхиальной астмой служат:

-тяжелое обострение астмы;

-отсутствие ответа на бронходилатационную терапию в течение 1-2 часов;

-наличие факторов риска смерти от бронхиальной астмы;

-угроза остановки дыхания;

-неблагоприятные бытовые условия.

Лечение обострения астмы в стационаре

При оценке анамнестических данных необходимо учесть:

- тяжесть симптомов,

- время начала и причину данного обострения,

- все принятые на сегодняшний день препараты (доза, время приема и реакция пациента на них),

- предшествующие госпитализации и обращения за неотложной помощью в связи с астмой;

- наличие факторов риска летального исхода от астмы.При физикальном осмотре:

- оценить тяжесть обострения,

- выявить возможные осложнения (пневмония, ателектаз, пневмоторакс, пневмомедиастинум).Оценка функциональных показателей:

- измерение ПСВ и ОФВ1 каждый час, при этом первое измерение желательно сделать до начала лечения,

- исследование насыщения крови кислородом - где это возможно

- рентгенологическое обследование - при подозрении на сердечно-легочное заболевание, осложняющее течение обострения астмы.

- исследование газов артериальной крови у больных с тяжелым обострением при показателях ПФМ менее 50% от должных. Значения РаО2<60 мм рт.ст. и нормальное или повышенное - РаСО2 указывают на наличие дыхательной недостаточности и могут потребовать перевода в отделение интенсивной терапии.Лечение необходимо начинать, не дожидаясь результатов лабораторных и инструментальных исследований.

Для лечения обострения в стационаре используют:

* оксигенотерапию

* beta2-агонисты короткого действия

* системные кортикостероиды

* ИВЛ

Оксигенотерапия

Необходимо повысить насыщение крови кислородом выше 90%, особенно при среднетяжелом и тяжелом обострении. Проводят кислородотерапию с помощью носовых канюль или маски с потоком 1-4 л/мин. Как правило, ингаляции кислорода не угнетают дыхательную функцию. beta2-агонисты короткого действия

В стационаре желательно применять ингаляции beta2-агонистов короткого действия через небулайзер - одна доза (5 мг сальбутамола) каждые 20 минут, далее - трижды с интервалом в 1 час и далее каждые 4-6 часов повторяют до ПСВ >75% и суточных колебаний ПСВ<25%.. Если нет небулайзера, можно делать по 2 вдоха (сальбутамол - 400 мг) через MDI со спейсером в том же режиме.

Небулайзер в обострении удобнее, т.к.

-не надо следить за координацией вдоха и нажатия на клапан;

-подходит для любого возраста;

-можно доставить большую дозу быстрее и в качестве рабочего газа можно использовать кислород (поток 6-8 л/мин);

-действует сильнее, чем внутривенное введение препарата.

При тяжелом обострении дозы выше, т.к. слизь, обструкция, ускоренный метаболизм меняют эффект лекарства.

Если нет ожидаемой реакции на beta2-агонисты, можно попытаться перейти на парентеральное их введение, хотя данные об эффективности такого подхода противоречивы, а токсические реакции препарата при таком введении неизбежны, особенно у пациентов старше 40 лет и при наличии сердечных заболеваний в анамнезе. В случае тяжелого обострения парентеральное введение обеспечивает доставку beta2-агониста системным кровотоком к дистальным отделам дыхательных путей, куда ингаляционный препарат не может попасть вследствие выраженной обструкции и закупорки бронхов вязким густым секретом. Внутривенно рекомендуют медленную инфузию 0,5 мг (или 4-8 мкг/кг) сальбутамола или тербуталина в течение 1 часа.

Дополнительные бронходилятаторы (препараты второй линии)

Холинолитики эффективны в связи с повышенным вагусным тонусом при обострении астмы. Комбинация В2-агонистов с холинолитиками (дополнительное назначение ингаляции 0,5 мг атровента каждые 6 часов через небулайзер, или использование раствора беродуала (20-40 капель на одну ингаляцию) усиливает бронходилятирующий эффект.

Назначение холинолитиков показано:

- при очень тяжелом обострении (ОФВ1 <1л, ПСВ<150 л/мин)

-на фоне ОРВИ (в верхних дыхательных путях больше холинорецепторов)

-при передозировке beta2-агонистов или недостаточном их эффекте.

Роль теофиллина (эуфиллина) в лечении обострений остается противоречивой. Хотя он более слабый бронходилятатор и облада ет узким терапевтическим интервалом(токсическая доза ненамного превышает терапевтическую), предпочтение ему отдается при передозировке beta2-агонистов, при утомлении дыхательных мышц, а также для продления бронходилятирующего действия. Кроме того, эуфиллин является, по-прежнему, традиционным средством для оказания помощи больным с обострением бронхиальной астмы, а оснащенность небулайзерной техникой стационаров и бригад скорой помощи, а также растворами beta2-агонистов для использования в небулайзерах сегодня остается недостаточной. Начальная доза для внутривенного введения - 3-6 мг/кг (вводят медленно не менее 30 минут) - для тех, кто раньше этот препарат не получал. Для тех, кто принимет эуфиллин короткого дейцствия, первоначальная доза снижается наполовину, а поддерживающая составляет от 0,2 до 1,0 мг/кг/час. Широкий диапазон концентраций эуфиллина связан с различиями в скорости метаболизма у отдельных пациентов.

Снижен клиренс теофиллина у пожилых людей (старше 55 лет), а также у пациентов с хроническими заболеваниями печени, недостаточностью кровообращения, легочным сердцем. Снижается клиренс и при лихорадке, а также при параллельном приеме эритромицина, аллопуринола, Н2-блокаторов, верапамила, эстрогенов, пропранолола, хинолонов. Для этих категорий больных подерживающее введение эуфиллина требует минимальных доз.

Повышен клиренс теофиллина у детей, у курящих и употребляющих марихуану, а также принимающих фенобарбитал и другие вещества, повышающие активность микросомальных ферментов печени. В этих случаях ориентироваться на большие дозы (0,5-1 мг/кг/час).

Применение теофиллина совместно с beta2-агонистами не дает дополнительного бронхолитического эффекта, но повышает риск развития побочных эффектов.Адреналин, неселективный адреномиметик, имеет ряд побочных эффектов и не является средством выбора для купирования обострения астмы. Введение его показано при оказании помощи больным в анафилактическом шоке и при ангионевротическом отеке, а также при критически тяжелом обострении и отсутствии эффекта от других препаратов или при отсутствии других бронхолитиков. Вводят адреналин подкожно в разведении 1:1000 и дозе 0,3 мл.

Системные ГКС ускоряют купирование обострения. Пероральные препараты столь же эффективны, как и парентеральные. Клинически значимое улучшение наступает спустя 4 часа после введения. В тяжелых случаях вводят до 40-120 мг преднизолона каждые 6 часов до достижения клинического улучшения. В дальнейшем больной переводится на пероральный прием 40-80 мг преднизолона в сутки. Эти же дозы достаточны для ведения больных со среднетяжелыми обострениями.

Терапия кортикостероидами может сопровождаться развитием ряда побочных эффектов. К ним относятся: гипокалиемия, метаболический алкалоз, гипергликемия, артериальная гипертензия, периферические отеки, острые язвы желудка, изменения психики, стероидная миопатия. Для сведения этих эффектов к минимуму необходимо как можно раньше начинать уменьшение дозы кортикостероидов, однако не ранее разрешения клинических симптомов астмы (подъем показателей ПСВ или ОФВ1 до уровня 75% от должных. Обычно лечебный курс составляет от 5 до 14 дней.

Другие виды лечения

- Антибиотики назначаются только при признаках бактериальной инфекции;

- Муколитики - эффект противоречив (могут усилить кашель и бронхоспазм);

- Седативные - не показаны (могут угнетать дыхание);

- Антигистаминные - польза не доказана (могут нарушать эвакуацию мокроты);

- Физиотерапия может быть стрессовым фактором для больных с тяжелой одышкой;

- Гидратация (введение больших количеств жидкости) не имеет существенных преимуществ перед традиционным лечением.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии:

- отсутствие улучшения от проводимого лечения или ухудшение состояния;

- спутанность сознания, заторможенность, другие признаки угрозы остановки дыхания;

- гипоксемия ниже 60мм рт.ст., гиперкапния выше 45 мм рт.ст.

Критерии для выписки из стационара:

- последние сутки в больнице пациент должен принимать те препараты, которые рекомендуются на дом;

- при этом потребность в beta2-агонистах должна быть не выше, чем каждые 4 часа;

- больной может свободно передвигаться;

- нет ночных приступов;

- общеклиническое обследование - в норме;

- после приема beta2-агониста ПСВ более 70%, суточные колебания ПСВ менее 20%;

- больной правильно пользуется ингалятором;

- лечебный план проверен и при необходимости изменен;

- после выписки больному обеспечен адекватный медицинский контроль.

Алгоритм лечения обострения бронхиальной астмы в зависимости от тяжести

1. Начальная оценка тяжести обострения.

2. Начальный этап лечения

- Ингаляционные beta2-агонисты короткого действия 2 вдоха c помощью дозированного аэрозольного ингалятора (желательно со спейсером) или через небулайзер (сальбутамол 5-10 мг, фенотерол 1-4 мг, раствор беродуала 20-40 капель)

- Оксигенотерапия, если насыщение крови кислородом ниже 90%.

- Системные кортикостероиды, если нет быстрого ответа на бронхолитики, или приступ удушья тяжелый, или больной принимает/принимал в последние 6 месяцев системные кортикостероиды.

- Если состояние тяжелое, необходима госпитализация.

3. Легкое обострение бронхиальной астмы

Характерные симптомы

- Физическая активность сохранена

- Разговор свободный

- Одышка (ЧДД не выше 30% от нормы)

- Свистящее дыхание в конце выдоха

- Умеренная тахикардия (до 100 ударов в минуту)

- ПСВ около 80% от должной

- Газовый состав крови и насыщение крови кислородом - в норме

Лечение

* beta2-агонисты короткого действия по 2 вдоха 3 раза в течение часа

Хороший ответ на начальную терапию:

- ПСВ более 80%;

- ответ на beta2-агонисты сохраняется в течение 4 часов.

Рекомендуется:

- продолжить прием beta2-агонистов каждые 4 часа до 24-48 часов.

-проконсультироваться с врачом по поводу дальнейших действий.Неполный ответ в течение 1-2 часов:

- ПСВ 60-80% от должной.

- симптомы ослабевают после назначения beta2-агонистов, но эффект неполный и сохраняется менее 3 часов

Рекомендуется:

- добавить кортикостероиды внутрь (30-40 мг преднизолона в сутки)

- продолжить прием ингаляционных beta2-агонистов каждые 4 ч. в течение 24-48 ч.

-проконсультироваться с врачом по поводу дальнейшего лечения.Плохой ответ в течение 1 часа:

- ПСВ менее 60% от должной или лучшей.

- симптомы сохраняются или усиливаются, несмотря на прием beta2-агонистов

Рекомендуется:

- добавить кортикостероиды внутрь;

- продолжить прием beta2-агонистов;

- госпитализация для оказания неотложной помощи.

4. Среднетяжелое обострение бронхиальной астмы (мониторинг состояния каждые 15-30 минут)

Характерные симптомы:

- Физическая активность ограничена

- Разговор короткими фразами

- Больной возбужден

- Выраженная экспираторная одышка, участие вспомогательных мышц в акте дыхания

- Громкое свистящее дыхание

- Тахикардия (100-120 ударов в минуту)

- ПСВ - 60-80% отдолжной или лучшей;

- Газовый состав крови: РаО2>60 мм рт.ст., РаСО2<45 мм рт.ст.

Лечение

* beta2-агонисты по 2 вдоха 3 раза в течение часа (или через небулайзер сальбутамол 5 мг, фенотерол 1 мг, беродуал 20-40 капель, возможно назначение ипратропиума бромида

* Кортикостероиды перорально (до 30-40 мг преднизолона в сутки)

* Продолжить наблюдение 1-3 часа.Хороший ответ на начальную терапию

- ПСВ>70%

- ответ на beta2-агонисты сохраняется в течение 4 ч.

- при физикальном обследовании - положительная динамика;

- насыщение крови кислородом выше 90%.

Рекомендуется:

- оставить дома для динамического наблюдения;

- продолжить прием ингаляционных beta2-агонистов каждые 4 часа в течение 24-48 ч

- продолжить прием кортикостероидов внутрь.

- обсудить план дальнейшего лечения.Неполный ответ в течение 1-2 часов

- ПСВ 50-70% от должной;

- сохраняются симптомы астмы

Рекомендуется:

- оксигенотерапия;

- принять дополнительно кортикостероиды внутрь (до 40 мг преднизолона в сутки);

- продолжить прием beta2-агонистов по 2 вдоха каждый час (возможно, добавить холинолитики или эуфиллин)

- срочная госпитализация.Плохой ответ в течение 1 часа

- состояние расценивается как угрожающее;

- ПСВ<50% от должной

- РаО2<60 мм рт.ст.; РаСО2>45 мм рт.ст.

Рекомендуется:

- немедленная госпитализация;

- ингаляционные beta2-агонисты (сальбутамол 5 мг через небулайзер с кислородом). Возможно и парентеральное введение.

- добавить ингаляционные холинолитики (ипратропиума бромид 0,5-1,0 мл или беродуал 2-4 мл через небулайзер);

- кортикостероиды внутрь до 60 мг в сутки или парентерально до 200 мг каждые 6 часов;

- оксигенотерапия

- возможно назначение теофиллина короткого действия (если больной не получает пролонгированной формы);

- при угрожающем состоянии проведение ИВЛ.

5. Тяжелое обострение бронхиальной астмы

Характерные симптомы :

- Физическая активность резко ограничена

- Положение ортопноэ, западение межреберных промежутков

- Разговор отдельными словами

- Выраженное возбуждение, «дыхательная паника»;

- Выраженная экспираторная одышка (частота дыханий более 25 в минуту)

- Громкое свистящее дыхание

- Выраженная тахикардия (более 120 ударов в минуту), часто парадоксальный пульс

- ПСВ менее 60% от должной:

- Газовый состав крови: РаО2<60 мм рт.ст., РаСО2>45 мм рт.ст.

Лечение

* beta2-агонисты ингаляционные каждый час или через небулайзер постоянно;

* Кортикостероиды перорально или внутривенно

* Немедленная госпитализация

Хороший ответ на начальную терапию

- ПСВ>70%

- нет расстройств дыхания;

- ответ на beta2-агонисты сохраняется в течение 4 часов.

Рекомендуется:

- продолжить прием beta2-агонистов каждые 4 ч по 2 вдоха в течение 24-48 ч.

- продолжить прием кортикостероидов внутрьНеполный ответ в течение 1-2 часов

- ПСВ 50-70% от должной

- сохраняются признаки обострения.

Рекомендуется:

- продолжить прием кортикостероидов внутрь до 60 мг преднизолона в сутки;

- продолжить прием beta2-агонистов каждый час ингаляционно.

Плохой ответ в течение 1 часа:

- состояние расценивается как угрожающее;

- выраженные симптомы обострения: ПСВ<50% от должной

- Газовый состав крови: РаО2<60 мм рт.ст., РаСО2>45 мм рт.ст.

Рекомендуется:

- срочная госпитализация в отделение интенсивной терапии;

- ингаляционные beta2-агонисты через небулайзер с кислородом

- добавить ингаляционные холинолитики

- введение кортикостероидов парентерально (до 600 мг преднизолона);

- оксигенотерапия

- возможно назначение теофиллина короткого действия (если больной не получал пролонгированной формы);

- при угрожающем состоянии проведение ИВЛ. Пациент остается в стационаре, пока ПСВ не достигнет уровня более 75% от должной (см. критерии выписки из стационара). После восстановления ПСВ начинают снижение дозы системных кортикостероидов и подбирают базисные медикаменты, включая ингаляционные кортикостероиды (в дозе, большей, чем перед обострением - «ступень вверх»). Необходимо также обучить пациента правильным действиям при обострении.

Размещено на Allbest.ru