Фармацевтическая опека больных с гипертонической болезнью

Размещено на http://allbest.ru

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского

Кафедра клинической фармакологии и фармакотерапии

КУРСОВАЯ РАБОТА

по дисциплине фармацевтическая опека

Фармацевтическая опека больных с артериальной гипертензией

Выполнила:

Студентка 501 группы

II медицинского факультета

Антипова Анастасия

Преподаватель:

Езерницкий А.Е.

г. Симферополь, 2014 г.



Содержание

артериальный гипертензия ингибитор адреноблокатор

Введение

1. Характеристика артериальной гипертензии как болезни

1.1 Первые представления об артериальной гипертензии

1.2 Классификация артериальной гипертензии

1.2.1 Классификация отклонения артериального давления от нормы по методике ВОЗ

1.2.2 Классификация артериальной гипертензии по этиологии

1.2.3 Классификация артериальной гипертензии в зависимости от органов-мишеней

1.3 Этиология артериальной гипертензии

1.4 Патогенез артериальной гипертензии

1.5 Клиническая картина артериальной гипертензии

1.6 Диагностика артериальной гипертензии

1.7 Лечение артериальной гипертензии

2. Сравнительная характеристика препаратов

2.1 Сравнительная характеристика и АПФ

2.2 Сравнительная характеристика в-адреноблокаторов

2.3 ФО при применении и АПФ

2.4 ФО при применении в-адреноблокаторов

Заключение

Список литературы



Введение

Артериальная гипертензия (АГ) - это стойкое повышение артериального давления от 140/90 мм е. Ст. и выше. Эссенциальная АГ (гипертоническая болезнь (ГБ) составляет 90-95 % случаев АГ. В остальных случаях диагностируют вторичные, симптоматические артериальные гипертензии: почечные (нефрогенные) 3-4%, эндокринные 0,1-0,3%, гемодинамические, неврологические, стрессовые, ятрогенные (обусловленные приемом лекарственных средств), АГ беременных. Среди ятрогенных гипертензий особо выделяются гипертензии, вызванные приемом оральных контрацептивов.

АГ -- одно из самых распространённых заболеваний сердечнососудистой системы. Установлено, что артериальной гипертонией страдают 20--30% взрослого населения. С возрастом распространенность болезни увеличивается и достигает 50--65% у лиц старше 65 лет.

Экономические затраты на стационарное лечение в России вследствие временной нетрудоспособности, инвалидности и преждевременной смертности от АГ и ее осложнений превышали 7,5 млрд. рублей в год.

Раннее выявление АГ и устранение неблагоприятных факторов, способствующих ее развитию, позволяет контролировать АД и предотвратить наступление тяжелых осложнений, таких как инсульт или инфаркт миокарда.

В данной курсовой работе были рассмотрены основные аспекты фармацевтической опеки больных артериальной гипертензией при использовании иАПФ и в-адреноблокаторов.

1. Характеристика артериальной гипертензии, как болезни

1.1 Первые представления об артериальной гипертензии

Артериальная гипертензия - мультифакториальное заболевание, имеющее генетическую предрасположенность. Характеризуется стойким, хроническим повышением систолического (более 140 мм.рт.ст.) и диастолического (более 90 мм.рт.ст.) артериального давления.

Понятие «артериальная гипертензия» возникло еще в 19 веке. До появления приборов для измерения артериального давления о его изменениях судили по косвенным признакам (гипертрофия левого желудочка сердца, напряженный пульс, акцент второго тона над аортой). Вслед за Рива-Роччи (1896), предложившим измерять артериального давления в плечевой артерии с помощью манжетки и ртутного манометра, русским ученым Н.А. Коротковым (1905) впервые был предложен аускультативный способ измерения артериального давления, который вскоре стал общепринятым. Представление об артериальной гипертензии как феномене, связывающем между собой поражение сердца и почек, стало формироваться в середине 19 в. В течение многих лет доминировало представление о гипертонии только как о проявлении заболевания почек (Ф. Волхард, Volhard F., Т. Фар, FahrTh., 1914).

В дальнейшем развитие артериальной гипертензии стали связывать с поражением почечных кровеносных сосудов, с эндокринными нарушениями. Поворотным этапом в развитии представлений о гипертонии явилась идея о существовании самостоятельной, первичной гипертензии, не связанной с патологическим процессом в том или ином органе.



1.2 Классификация артериальной гипертензии

1.2.1 Классификация отклонения артериального давления от нормы по методике ВОЗ

С 1999 года АГ классифицируют соответственно с уровнем артериального давления (табл. 1). Данные могут быть использованы для людей в возрасте старше 18 лет.

· Гипертоническая болезнь (ГБ) I степени предполагает отсутствие изменений в «органах-мишенях».

· Гипертоническая болезнь (ГБ) II степени устанавливается при наличии изменений со стороны одного или нескольких «органов-мишеней».

· Гипертоническая болезнь (ГБ) III степени устанавливается при наличии ассоциированных клинических состояний.

Если значения систолического артериального давления (САД) и диастолического артериального давления (ДАД) попадают в разные категории, то устанавливается более высокая степень артериальной гипертензии (АГ).

Наиболее точно степень артериальной гипертензии (АГ) может быть установлена в случае впервые диагностированной артериальной гипертензии (АГ) и у пациентов, не принимающих антигипертензивных препаратов.

Таблица 1. Определение и классификация уровней артериального давления (АД)

Категории артериального давления	Систолическое АД (мм е.ст.)	Диастолическое АД
Оптимальное артериальное давление	<120	<80
Нормальное артериальное давление	120-129	80-84
Высокое нормальное артериальное давление	130-139	85-89
АГ 1-й степени тяжести (мягкая)	140-159	90-99
АГ 2-й степени тяжести (умеренная)	160-179	100-109
АГ 3-й степени тяжести (тяжелая)	>=180	>=110
Изолированная систолическая гипертензия	>=140	>=90



1.2.2 Классификация артериальной гипертензии по этиологии

Повышение артериального давления может возникать, как самостоятельно, так и как проявление какого-либо заболевания. В зависимости от этого артериальную гипертензию подразделяют на две большие группы.

Распространенность этих форм артериальной гипертензии среди населения (в %) можно представить в виде диаграммы (см. приложение). Здесь четко видно, что на сегодняшний день, мы чаще всего сталкиваемся с первичной артериальной гипертензией или же с гипертонической болезнью.

Артериальная гипертензия:

· Первичная (эссенциальная, идиопатическая) АГ, синоним гипертоническая болезнь;

· Вторичные (симптоматические) АГ:

-почечные, нефрогенные (почечные паренхиматозные заболевания: острый гломерулонефрит, хронический нефрит, хронический пиелонефрит, обструктивные нефропатии, поликистоз почек и заболевания соединительной ткани почек: диабетическая нефропатия, гидронефроз, травмы почек, врожденная гипоплазия и др.);

- эндокринные (акромегалия, гипотиреоз, гиперкальциемия, гипертиреоз; болезни надпочечников: поражение коркового вещества - сидром Кушинга, первичный альдостеронизм, врожденная гипоплазия надпочечников; поражение мозгового вещества - феохромоцитома, раковая опухоль, опухоль хромаффинных клеток);

-гемодинамические;

-центрогенные (опухоли мозга, энцефалиты, респираторный ацидоз, повышение внутричерепного давления и др.);

-лекарственные (лекарства и экзогенные вещества: гормональные противозачаточные средства, нестероидные противовоспалительные препараты, эритропоэтин, кокаин и др.).



1.2.3 Классификация АГ в зависимости от поражения органов-мишеней

При повышении артериального давления возможно поражение многих органов и систем человеческого организма. На рис.1 представлены органы-мишени артериальной гипертензии и патологии, которые при этом наблюдаются.

Рис. 1. Органы-мишени артериальной гипертензии

В зависимости от поражения органов-мишеней, артериальную гипертензию классифицируют таким образом:

· Стадия 1 - отсутствие объективных поражений органов-мишеней;

· Стадия 2 - наличие по крайней мере одного из признаков поражения органов-мишеней: гипертрофия левого желудочка (ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография), микроальбуминурия или протеинурия и/или креатининемия 1,5-2,0 мг/дл, ультразвуковые или рентгенологические признаки атеросклеротической бляшки в аорте, коронарных артериях, генерализованное или очаговое сужение артерий сетчатки;

· Стадия 3 - наличие клинических проявлений поражения органов-мишеней: головной мозг (ишемический или геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака, гипертоническая энцефалопатия), сердце (инфаркт миокарда, стенокардия, застойная сердечная недостаточность), почки (креатининемия> 2 мг/дл, почечная недостаточность), периферические сосуды (расслаивающаяся аневризма аорты, клинически выраженное поражение периферических артерий), сетчатка ( геморрагии или экссудаты, отек).

1.3 Этиология артериальной гипертензии

Артериальная гипертензия развивается вследствие перенапряжения психической деятельности под влиянием психоэмоциональных факторов, вызывающих нарушение корковой и подкорковой регуляции вазомоторной системы и гормональных механизмов контроля артериального давления. Факторы риска развития АГ :

· возраст (риск увеличивается с возрастом: 50 лет - 10%, 60 лет - 20 %, более 70 лет - 30%),

· пол (мужчины - до 55 лет, женщины - старше 55 лет),

· наследственность ,

· избыточный вес,

· злоупотребление алкоголем,

· низкая физическая активность,

· стресс,

· сахарный диабет и др.

1.4 Патогенез артериальной гипертензии

Патогенетическими механизмами развития АГ могут быть:

· повышение периферического сопротивления из-за спазма периферических сосудов;

· увеличение минутного объема сердца вследствие интенсификации его работы или возрастания внутрисосудистого объема жидкости (из-за задержки натрия);

· сочетание увеличенного минутного объема и повышения периферического сопротивления.

Пусковым механизмом патогенеза АГ является гиперактивность нервных центров регуляции артериального давления. Повышенная активность центров выражается в усилении прессорных влияний, которые осуществляются через увеличение активности симпатоадреналовой системы, повышение выработки ренальных прессорных веществ простагландина и циклических нуклеотидов и усиление выделения вазопрессина.

1.5 Клиническая картина при артериальной гипертензии

Первым и самым важным симптомом гипертонической болезни является постоянно повышенное артериальное давление. Остальные симптомы гипертонии правильнее будет рассмотреть в связи с соответствующими стадиями заболевания: легкой, средней и тяжелой.

Первая (легкая) степень гипертонии

Больного беспокоят симптомы, которые при незнании истинной причины легко принять за последствия переутомления или начинающейся простуды. У больного гипертонией снижается работоспособность, ухудшается сон, появляются головные боли. Изредка признаками гипертензии в начальной стадии могут являться головокружения и носовые кровотечения. При гипертензии первой степени можно добиться исчезновения симптомов, а иногда и полного выздоровления, установив для больного правильный режим питания и следуя рекомендациям врача-кардиолога по нормализации образа жизни.

Вторая (умеренная) степень развития гипертонической болезни

Признаками гипертонии второй степени являются мучительные, сильные головные боли и головокружения, боли в области сердца. На этой стадии гипертензии уже страдают органы-мишени, прежде всего сосуды глазного дна. Ухудшается работа почек, нервной и сердечно-сосудистой системы. Не исключена опасность инсульта. Самостоятельной нормализации давления на второй стадии гипертонической болезни добиться уже невозможно, больному необходим прием назначенных кардиологом препаратов.

Третья (тяжелая) степень гипертонии

заболевание уже представляет угрозу жизни больного. Нагрузка на сосуды настолько велика, что происходят необратимые изменения в сердечной деятельности. Третья ступень гипертонической болезни чревата развитием таких тяжелейших заболеваний сердечно-сосудистой системы, как стенокардия, инфаркт миокарда. Могут развиться сердечная недостаточность, аритмии. Страдают и остальные органы-мишени. Гипертоническая болезнь третьей степени может спровоцировать инсульты и энцефалопатии со стороны мозга, поражения сосудов сетчатки со стороны глазного дна. Развивается хроническая почечная недостаточность. Медицинское вмешательство на этой стадии гипертонической болезни однозначно необходимо.

1.6 Диагностика артериальной гипертензии

Три основных метода диагностики, которые позволяют определить наличие гипертонии у человека, это: измерение артериального давления, физикальное обследование, электрокардиограмма.

1) Контроль артериального давления

2) Физикальное обследование

3) Электрокардиограмма (ЭКГ)

4) Эхокардиография

5) Биохимический анализ крови

6) УЗИ щитовидной железы анализ крови на гормоны щитовидной железы

1.7 Лечение артериальной гипертензии

Начинать лечение артериальной гипертензии необходимо с немедикаментозной терапии, которое включает в себя:

· соблюдение диеты с ограничением поваренной соли менее 5 грамм в день, жиров, легкоусваиваемых углеводов,

· благоприятный режим труда и отдыха,

· борьбу со стрессом,

· прекращение или ограничение употребления алкоголя до 150мл 100% этанола в неделю для мужчин и 100мл в неделю для женщин,

· отказ от курения,

· увеличение потребления калия с пищей,

· ежедневную умеренную физическую активность,

· нормализацию массы тела.

Только при неэффективности этого подхода немедикаментозную терапию дополняют медикаментозным лечением, которое предусматривает:

· нормализацию артериального давления (т.е. снижение его до уровня менее 140/90 мм.рт.ст.),

· предупреждение поражений органов-мишеней и обеспечение обратного развития возникших изменений,

· увеличение продолжительности жизни больного.

Высокое артериальное давление моет быть причиной таких серьезных осложнений, как:

· образования и разрывы аневризмы артериальных сосуов;

· геморрагический/ишемический инсульт;

· острая левожелудочковая недостаточность с развитием отека легких и т.д.

Правильная и своевременная фармакотерапия артериальной гипертензии обеспечивает снижение риска этих осложнений.

Назначение антигипертензивных лечебных средств должно быть по возможности более ранним, т.е. при выявлении у больного артериальной гипертензии. Принципы индивидуализированного дозирования антигипертензивных лечебных средств и постепенного снижения артериального давления до оптимального уровня должны лежать в основе гипотензивной терапии. Это позволит избежать развития осложнений, повысить эффективность проводимой терапии.



2. Сравнительная характеристика препаратов

2.1 Сравнительная характеристика и АПФ

Направления фармакотерапии:

· уменьшение общего периферического сопротивления сосудов (нейрогенного и миогенного тонуса сосудов);

· уменьшение минутного объема сердца (работы сердца и объема циркулирующей крови).

Классификация антигипертензивных препаратов

Средства первого ряда:

· диуретики (салуретические);

· ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента;

· блокаторы рецепторов ангиотензина II первого типа;

· антагонисты кальция;

· блокаторы в-адренорецепротов.

Другие гипотензивные средства :

· центрального действия;

· ганглиоблокаторы;

· симпатолитики;

· блокаторы б-адренорецепторов;

· блокаторы б- и в-адренорецепторов;

· вазодилататоры.

Диуретики

Препараты этой группы предназначены для выведения натрия и воды из организма. Суть действия всех мочегонных препаратов сводится к блокаде реабсорбции натрия и последовательному снижению реабсорбции воды при прохождении натрия через нефрон.

Антигипертензивное действие натрийуретиков основано на уменьшении объёма циркулирующей крови и сердечного выброса за счёт потери части обменно-способного натрия и уменьшения ОПС из-за изменения электролитного состава стенок артериол (выхода натрия) и уменьшения их чувствительности к прессорным вазоактивным гормонам. Кроме того, при проведении сочетанной терапии антигипертензивными препаратами диуретики могут блокировать натрийзадерживающий эффект основного антигипертензивного препарата, потенцировать антигипертензивный эффект и одновременно позволяют несколько расширить солевой режим, сделав диету более приемлемой для больных. Применяют петлевые диуретики (фуросемид - при гипертонических кризах, торасемид), тиазидные диуретики (гидрохлортиазид), тиазидоподобные (индапамид) и другие.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II

Блокируя ангиотензиновые рецепторы, лекарственные средства препятствуют взаимодействию с ними ангиотензина II, что проявляется в уменьшении выработки альдостерона и адреналина, снижении тонуса сосудов. Это приводит к снижению уровня систолического и диастолического артериального давления. Средства этой группы также предупреждают и способствуют обратному развитию гипертрофии левого желудочка. К этой группе относят сартаны - лосартан, ирберсартан, кандесартан.

Антагонисты кальция

Антигипертензивный эффект антагонистов кальция связан с блокадой кальциевых каналов гладких мышц сосудов, вследствие чего уменьшается содержание кальция в гладкомышечных клетках сосудов, что приводит к снижению тонуса сосудов, увеличению натрийуреза и фильтрации в почках, уменьшению частоты сердечных сокращений, а также обратному развитию гипертрофии левого желудочка. Для планового снижения артериального давления используют пролонгированные формы верепемила, нифедепина, дилтиазема и амлодипина.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

В современных стандартах лечения артериальной гипертензии и хронической сердечной недостаточности одно их ведущих мест занимают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ). В настоящее время имеется несколько десятков химических соединений, способных блокировать переход ангиотензина I в биологически активный ангиотензин II.

Антигипертензивный эффект связан с торможением ренин-ангиотензиновой системы в тканях и сосудах, уменьшением высвобождения норадреналина из симпатической нервной системы и секреции альдостерона, специфическим расширением почечных сосудов, увеличением содержимого брадикинина (вазодилататор), повышением образования оксида азота NO (вазодилататор), а также с отсроченным системным эффектом этой группы - предупреждением и обратным развитием гипертрофии левого желудочка.

При проведении терапии иАПФ повышается чувствительность периферических тканей к действию инсулина, улучшается метаболизм глюкозы (обусловлен увеличением уровня брадикинина и улучшением микроциркуляции). За счет уменьшения продукции и высвобождения альдостерона из надпочечников усиливается диурез и натрийурез, повышается уровень калия, нормализуется водный обмен. Среди фармакологических эффектов можно отметить влияние на липидный, углеводный и пуриновый обмен.

К побочным эффектам, связанным с применением иАПФ, относятся гипотензия, диспептические явления, нарушения вкусовых ощущений, картины периферической крови (тромбопения, лейкопения, нейтропения, анемия), сыпь, ангионевротический отек, кашель и др.

К ингибиторам АПФ относятся:

Капотен (каптоприл), Энам (энап, эналоприл, вазотек), Привинил (лизиноприл), Лотензил (беназеприл), Моноприл (фозиноприл), Алтейс (рамиприл), Аккуприл (квиноприл), Асеон (периндоприл), Мавик (трандолаприл), Униваск (моэксиприл).

Классификация:

Существует несколько поколений ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента. 1 поколение - короткого действия - каптоприл; 2 поколение - пролекарства, которые, проходя системный метаболизм, превращаются в лекарства - эналаприл, рамиприл; 3 поколение - лизиноприл, фозиноприл, периндоприл. Это ведущая группа антигипертензивных средств для лечения артериальной гипертензии.

Побочные эффекты:

1)Кашель. В случае выраженности этого симптома обратитесь к врачу;

2) Покраснение и зуд кожи;

3)Головокружение и слабость;

4)Соленый или металлический привкус во рту;

5) Физикальные симптомы, такие как боль в горле, лихорадка, стоматит, синяки, учащенное сердцебиение, боль в груди и отеки ног;

6)Отек шеи, лица и языка;

7) Повышение уровня калия в крови. Это серьезный побочный эффект, поэтому больные, которые принимают ингибиторы АПФ должны регулярно проходить анализ крови на уровень калия. Признаки повышения уровня калия в крови: спутанность сознания, неритмичные сердцебиение, нервозность, онемение или покалывание кистей, стоп или губ, одышка, слабость и тяжесть в ногах

8) Нарушение функции почек. Хотя применение ингибиторов АПФ при артериальной гипертензии и оказывает положительный эффект на почки, они так же могут оказывать и негативный эффект;

9) Тяжелая рвота или диарея.

Противопоказания к назначению ингибиторов АПФ и предосторожности при их применении:

1)индивидуальная непереносимость;

2) беременность (проникают через плаценту);

3)лактация (выделяются с молоком матери);

4)двусторонний стеноз почечных артерий, стеноз почечной артерии единственной почки;

5) следует соблюдать осторожность при назначении этих препаратов больным с выраженным нарушением функции печени и почек;

6) ингибиторы АПФ, как и другие периферические вазодилататоры, нецелесообразны при хронической недостаточности кровообращения на фоне стенозов клапанов сердца, а также субаортального стеноза в связи с возможностью снижения эффективности работы левого желудочка;

7)следует соблюдать осторожность при лечении хронической недостаточности кровообращения на фоне артериальной гипотензии; в этой ситуации лечение ингибиторами АПФ принципиально возможно, но небольшими индивидуальными дозами, иногда при этом целесообразно отменить диуретики; не следует допускать снижения АД менее 100/60 мм рт ст.

в-адреноблокаторы

Гормон адреналин и другие катехоламины стимулируют бета-1 и бета-2-адренорецепторы, которые имеются в различных органах. Механизм действия бета-блокаторов заключается в том, что они блокируют бета-1-адренорецепторы, “заслоняя” сердце от воздействия адреналина и других “разгоняющих” гормонов. В результате работа сердца облегчается: оно сокращается реже и с меньшей силой. Таким образом, сокращается частота приступов стенокардии и нарушений сердечного ритма. Уменьшается вероятность внезапной сердечной смерти.

Под действием бета-блокаторов кровяное давление понижается, одновременно через несколько различных механизмов:

· Уменьшение частоты и силы сердечних покращений;

· Снижение сердечного выброса;

· Снижение секреции и уменьшение концентрации ренина в плазме крови;

· Перестройка барорецепторных механизмов дуги аорты и синокаротидного синуса;

· Угнетающее влияние на центральную нервую систему;

· Влияние на сосудодвигательный центр -- снижение центрального симпатического тонуса;

· Снижение периферического тонуса сосудов при блокаде альфа-1-рецепторов или высвобождении оксида азота (NO).

К бета-блокаторам относятся:

Ацебутолол, Атенолол, Бетаксолол, Бисопролол, Лабетолол (нормодипин), Метопролол, Анаприлин, Надолол (коргард), Пропранолол (индерал), Тимолол (блокарден), и другие.

Классификация:

· в1- и в2-адреноблокаторы (кардионеселективные) без собственной симпатомиметической активности : пропранолол;

· в1- и в2-адреноблокаторы (кардионеселективные) с собственной симпатомиметической активностью : окспренолол;

· в-адреноблокаторы (кардиоселективные) без собственной симпатомиметической активности : атенолол, метопролол, бисопролол;

· в1- и в2-адреноблокаторы (кардионеселективные) с б1-адреноблокирующей активностью : карведилол;

· в-адреноблокаторы (кардиоселективные) с вазодилатирующей активностью : небиволол.

Основные фармакологические свойства в-адреноблокаторов:

Блокируя в-адренорецепторы, препараты данной группы препятствуют влиянию на них норадреналина -- медиатора, выделяющегося из симпатических нервных окончаний, а также циркулирующего в крови адреналина. Тем самым они ослабляют симпатическую иннервацию и действие адреналина на различные органы.

Гипотензивное действие. Препараты данной группы снижают артериальное давление за счет:

1. Ослабления влияния симпатической нервной системы и циркулирующего адреналина на сердце (уменьшения силы и частоты сердечных сокращений, а следовательно -- ударного и минутного объема сердца).

2. Уменьшения тонуса сосудов за счет расслабления их гладкой мускулатуры, но этот эффект вторичен, возникает постепенно (первоначально тонус сосудов может даже повыситься, так как в-адренорецепторы в сосудах при возбуждении способствуют расслаблению гладких мышц, а при блокаде в-рецепторов тонус сосудов повышается вследствие преобладания влияний на б-адренорецепторы). Лишь постепенно из-за уменьшения высвобождения норадреналина из симпатических нервных окончаний и из-за уменьшения секреции ренина в почках, а также благодаря центральному действию в-адреноблокаторов (уменьшению симпатических влияний) общее периферическое сопротивление снижается.

3. Умеренного мочегонного действия вследствие торможения канальцевой реабсорбции натрия.

От наличия или отсутствия селективности блокады в-адренорецепторов гипотензивное действие практически не зависит.

Противоаритмическое действие обусловлено угнетением автоматизма в синусном узле и в гетеротопных очагах возбуждения. Большинство в-адреноблокаторов имеет и умеренное местноанестезирующее (мембраностабилизирующее) действие, важное для их противоаритмического эффекта. Однако в-адреноблокаторы замедляют атриовентрикулярную проводимость, лежащую в основе их неблагоприятного действия -- предсердно-желудочковой блокады.

Антиангинальное действие основано преимущественно на снижении потребности сердца в кислороде вследствие уменьшения частоты и сократимости миокарда, а также на снижении активности липолиза и уменьшении содержания жирных кислот в миокарде. Следовательно, при меньшей работе сердца и меньшем уровне энергетических субстратов миокарду требуется меньше кислорода. К тому же в-блокаторы усиливают диссоциацию оксигемоглобина, что улучшает метаболизм миокарда. Коронарные сосуды в-блокаторы не расширяют. Но за счет брадикардии, удлиняя диастолу, во время которой происходит интенсивный коронарный кровоток, они могут косвенно способствовать улучшению кровоснабжения сердца.

Наряду с перечисленными видами действия в-блокаторов, имеющими высокую актуальность в кардиологии, нельзя не остановиться на важном в офтальмологии антиглаукоматозном эффекте рассматриваемых препаратов. Они снижают внутриглазное давление за счет уменьшения продукции внутриглазной жидкости; с этой целью используются главным образом неселективный препарат тимолол (окумед, окупрес, арутимол) и в1-адреноблокатор бетаксолол (бетоптик) в виде глазных капель.

Кроме того, в-блокаторы уменьшают секрецию инсулина в поджелудочной железе, повышают тонус бронхов, увеличивают содержание в крови атерогенных фракций липопротеидов (низкой и очень низкой плотности). Эти свойства лежат в основе побочных эффектов, которые будут подробно рассмотрены ниже.

В-блокаторы подразделяются не только по способности избирательно или неизбирательно блокировать в-адренорецепторы, но и по наличию или отсутствию внутренней симпатомиметической активности. Она имеется у пиндолола (вискена), окспренолола (тразикора), ацебутолола (сектраля), талинолола (корданума). Благодаря особому взаимодействию с в-адренорецепторами (стимуляции их активных центров до физиологического уровня) эти препараты в покое практически не уменьшают частоту и силу сердечных сокращений, а их блокирующее влияние проявляется лишь при повышении уровня катехоламинов -- при эмоциональных или физических нагрузках.

Такие неблагоприятные эффекты, как уменьшение секреции инсулина, повышение тонуса бронхов, атерогенное действие особенно характерны для неселективных препаратов без внутренней симпатомиметической активности и почти не проявляются у в1-селективных препаратов в малых (средних терапевтических) дозах. С повышением доз избирательность действия уменьшается и может даже исчезнуть.

В-адреноблокаторы различаются по способности растворяться в липидах. С этим связаны такие их особенности, как проникновение в ЦНС и способность метаболизироваться и выводиться из организма тем или иным путем. Метопролол (эгилок), пропранолол (анаприлин, индерал, обзидан), окспренолол (тразикор) липофильны, поэтому проникают в ЦНС и могут вызывать сонливость, вялость, заторможенность, а метаболизируются печенью, поэтому их не следует назначать больным с нарушением функции печени. Атенолол (тенормин) и ацебутолол (сектраль) гидрофильны, почти не проникают в головной мозг и практически не вызывают побочных эффектов со стороны ЦНС, а выделяются почками, поэтому их не следует назначать пациентам с почечной недостаточностью. Пиндолол (вискен) занимает промежуточное положение.

Побочные эффекты и возможности их коррекции:

Для блокаторов в-адренорецепторов характерны следующие побочные эффекты.

· Выраженная брадикардия, нарушение атриовентрикулярной проводимости, развитие сердечной недостаточности (преимущественно для препаратов, лишенных внутренней симпатомиметической активности).

· Бронхиальная обструкция (главным образом для препаратов, неизбирательно блокирующих в-адренорецепторы). Данный эффект особенно опасен у пациентов с измененной реактивностью бронхов, страдающих бронхиальной астмой. Поскольку в-блокаторы способны всасываться в кровь и вызывать бронхиальную обструкцию даже при использовании в виде глазных капель, врачи-окулисты должны учитывать эту способность, назначая тимолол или бетаксолол пациентам, у которых глаукома сочетается с бронхиальной астмой. После введения глазных капель в конъюнктивальный мешок рекомендуется на 2-3 минуты прижать внутренний угол глаза, чтобы избежать попадания раствора в носослезный канал и полость носа, откуда препарат может всосаться в кровь.

· Нарушения со стороны ЦНС -- утомляемость, снижение внимания, головная боль, головокружение, нарушения сна, состояние возбуждения или, напротив, депрессия, импотенция (особенно для липофильных препаратов -- метопролола, пропранолола, окспренолола).

· Ухудшение показателей липидного обмена -- накопление холестерина в липопротеидах низкой и очень низкой плотности, повышение атерогенных свойств сыворотки крови, особенно в условиях повышенного пищевого потребления хлорида натрия. Это свойство, безусловно, снижает терапевтическую ценность в-адреноблокаторов в кардиологии, поскольку означает усиление атеросклеротического поражения сосудов

· Гипергликемия, нарушение толерантности к глюкозе.

· Повышение уровня мочевой кислоты в крови.

· Спазм сосудов нижних конечностей (перемежающаяся хромота, обострение болезни Рейно, облитерирующего эндартериита) -- в основном для препаратов, способных блокировать в2-адренорецепторы.

· Диспептические явления -- тошнота, тяжесть в эпигастрии.

· Повышение тонуса матки и брадикардия у плода при беременности (особенно для препаратов, блокирующих в2-адренорецепторы).

· Синдром отмены (формируется через 1-2 суток после внезапного прекращения приема препарата, длится до 2 недель); для его предотвращения, как уже отмечалось, необходимо снижать дозу в-блокаторов постепенно, в течение минимум 1 недели.

· Относительно нечасто в-адреноблокаторы вызывают аллергические реакции.

· В единичных случаях талинолол может вызывать потливость, увеличение массы тела, снижение секреции слезной жидкости, алопецию, а также усиление симптомов псориаза; последний эффект описан и при использовании атенолола.

2.2 Сравнительная характеристика в-адреноблокаторов

Таблица 2. в-адреноблокаторы

МНН	Состав и форма выпуска	Возможность назначения	Особые указания и НЛР
		Беременным	Кормящим	Детям
Пропранолол	Таблетки по 10 мг и 40 мг; Р-р для инъекци 2.5 мг/мл 1 мл	Применение пропранолола при беременности возможно только в том случае, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода.	Пропранолол выделяется с грудным молоком. При необходимости применения в период лактации следует установить врачебное наблюдение за ребенком или прекратить грудное вскармливание	C осторожностью применять (эффективность и безопасность не определены)	C осторожностью применять у пациентов с бронхиальной астмой, ХОБЛ, при бронхите, декомпенсированной сердечной недостаточности, сахарном диабете, при почечной и/или печеночной недостаточности, гипертиреозе, депрессии, миастении, псориазе, окклюзионных заболеваниях периферических сосудов, у пациентов пожилого возраста. НЛР.
Бетаксолол	Таблетки по 20 мг	При беременности применение возможно только в случаях, когда предполагаемая польза для матери превышает возможный риск для плода или ребенка.	В период лактации применение возможно только в случаях, когда предполагаемая польза для матери превышает возможный риск для плода или ребенка.	Не рекомендуется	Не рекомендуется применять при БА, хроническом бронхите с бронхообструктивным синдромом. С осторожностью применяют при сахарном диабете, подозрении на тиреотоксикоз, у пациентов с AV-блокадой, синдромом Рейно, феохромоцитомой. НЛР. Повышенная утомляемость, слабость, головокружение, головная боль, сонливость или бессонница, ночные кошмары, депрессия, синусовая брадикардия, сердцебиение, ортостатическая гипотензия, аритмии, кожная сыпь, зуд, крапивница
Метопролол	Таблетки по 50 мг и по 100 мг	Возможно, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода.	На время лечения следует прекратить грудное вскармливание.	ПП	У пациентов с хронической сердечной недостаточностью возможно ухудшение сократительной способности миокарда. На фоне сахарного диабета и гиперфункции щитовидной железы метопролол может маскировать тахикардию, вызываемую гипогликемией или тиреотоксикозом. У пациентов с сахарным диабетом необходима коррекция дозы противодиабетических препаратов и тщательный контроль уровня гликемии. При отмене лечения уменьшать дозу необходимо постепенно в течение 10-14 дней. Слабость, головокружение и головная боль, снижение концентрации внимания, сонливость/бессонница, ночные кошмары, депрессия, мышечные судороги, парестезия, брадикардия, сердцебиение, гипотензия, похолодание конечностей, тошнота, боль в животе, диарея или запор, одышка, бронхоспазм, аллергические реакции
Бисопролол	Таблетки по 5мг и по 10 мг	Возможно, если ожидаемый эффект терапии у матери превышает потенциальный риск для плода и ребенка (контролируемых исследований безопасности применения у беременных и кормящих женщин не проводили	ПП (безопасность и эффективность применения у детей не определены)	Следует учитывать возможность маскировки симптомов гипогликемии и тиреотоксикоза в период лечения. Необходимо исключить употребление алкогольных напитков во время лечения (риск ортостатической гипотензии). Рекомендуется прекратить терапию при развитии депрессии. Нельзя резко прерывать лечение из-за опасности развития синдрома отмены НЛР. Головокружение, инсомния, астения, гипестезии, депрессия, сонливость, беспокойство, парестезии, брадикардия, аритмия, сердцебиение, AV-блокада, гипотензия, сердечная недостаточность, нарушение микроциркуляции в миокарде и конечностях, перемежающаяся хромота, васкулит, диарея, тошнота, рвота, сухость во рту, периферические отеки, снижение либидо, аллергические реакции.
Небиволол	Таблетки по 2,5 и по 5 мг	Только по жизненно важным показаниям, когда польза для матери превышает возможный риск для плода или новорожденного	При необходимости приема препарата Небилет в период лактации, грудное вскармливание необходимо прекратить.	ПП	в-адреноблокаторы могут вызывать брадикардию: дозу следует снизить, если ЧСС менее 50-55 уд./мин. Отмену в-адреноблокаторов следует проводить постепенно в течение 10 дней (до 2-х недель у пациентов с ИБС). Контроль АД и ЧСС в начале приема препарата должен быть ежедневным. У пожилых пациентов необходим контроль функции почек (1 раз в 4-5 месяцев). Головная боль, головокружение, усталость, парестезия, тошнота, сухость во рту, диарея или запор. Брадикардия, ортостатическая гипотензия, сердечная недостаточность, отеки, аритмии, синдром Рейно, AV-блокада, кардиалгия, депрессия, понижение внимания, сонливость, бессонница, «кошмарные» сновидения, галлюцинации, аллергические реакции, фотодерматоз, гипергидроз, бронхоспазм, ринит.
Карведилол	Таблетки по 6,25 мг, 12,5 мг и 25 мг				В процессе терапии необходим мониторинг функций печени и почек, гемодинамических показателей, контроль концентрации глюкозы в крови. При развитии брадикардии (55 уд./мин) препарат следует отменить. У больных с недостаточностью кровообращения, гипотензией диффузными изменениями сосудов и/или почечной недостаточностью необходимо контролировать функцию почек и при ее ухудшении уменьшить дозу или отменить препарат. С осторожностью следует применять у людей пожилого возраста (назначаются половинные дозы). Головокружение, головная боль, астения, синкопальные состояния, мышечная слабость, расстройства сна, депрессия, парестезия, понижение, тошнота, рвота, боль в животе, диарея, обстипация, повышение уровня трансаминаз в крови, заложенность носа, чиханье, одышка, аллергические реакции.



Таблица 3. Ингибиторы АПФ

МНН	Состав и форма выпуска	Возможность назначения	Особые указания и НЛР
		Беременным	Кормящим	Детям
Каптоприл	Таблетки по 12,5 мг, 25 мг и 50 мг.1	ПП	ПП	ПП	С осторожностью назначают больным с коллагенозами сосудов ввиду увеличения риска возникновения нейтропении и агранулоцитоза. Во время лечения препаратом не рекомендуется принимать калийсберегающие диуретики и калиевые пищевые добавки, особенно больным с нарушением функции почек. Если при применении каптоприла отечность ограничивается лицом и губами, то следует отменить препарат и назначить антигистаминные препараты. Если отек охватывает язык, глотку, гортань с угрозой развития обструкции дыхательных путей, следует ввести п/к адреналин (0,5 мл 0,1% раствора). Во время лечения показана диета с низким содержанием натрия. НЛР. ортостатическая гипотензия, тахикардия, периферические отеки, сухой кашель, бронхоспазм, отек легких, гиперкалиемия (наиболее вероятна при почечной недостаточности), гипонатриемия (наиболее часто при бессолевой диете и одновременном применении диуретиков), протеинурия, повышенное содержание азота мочевины в крови и креатинина, головная боль, головокружение, атаксия, аллергические реакции.
Фозиноприл	Таблетки по 10 мг и по 20 мг	ПП	ПП	ПП	До и во время лечения необходимо контролировать АД, функцию почек, содержание ионов калия, креатинина, мочевины, концентрации электролитов и активность печеночных ферментов в крови НЛР. выраженное снижение АД, брадикардия, шок, нарушение водно-электролитного состояния, острая почечная недостаточность, ступор.
Эналаприл	Таблетки по 5мг, 10 мг и по 20мг	ПП	ПП	ПП	У больных со сниженной функцией почек следует уменьшить разовую дозу или увеличить интервалы между приемами. Перед исследованием функции паращитовидных желез препарат следует отменить. В период лечения не рекомендуется употреблять спиртные напитки (алкоголь усиливает гипотензивное действие). Следует тщательно наблюдать за больными с тяжелой сердечной недостаточностью, ИБС и заболеваниями сосудов мозга, у которых резкое снижение АД может привести к инфаркту миокарда, инсульту или нарушению функции почек. Внезапная отмена лечения не приводит к синдрому отмены (резкому подъему АД). НЛР. Артериальная гипотензия, кашель, сухость во рту, анорексия, диспептические расстройства, головокружение, головная боль, слабость, кожная сыпь, ангионевротический отек, гиперкреатининемия, повышение содержания мочевины, повышение активности «печеночных» трансаминаз, гиперкалиемия.
Периндоприл	Таблетки по 2 мг, 4 мг и по 8 мг.	ПП	ПП	ПП	С осторожностью следует назначать препарат при снижении ОЦК, гипонатриемии, цереброваскулярных заболеваниях, стенокардии - риск резкого снижения АД; при реноваскулярной гипертензии, двустороннем стенозе почечных артерий или стенозе артерии единственной функционирующей почки - риск развития тяжелой артериальной гипотензии и почечной недостаточности; при хронической почечной и сердечной недостаточности - риск гипокалиемии; при системных заболеваниях соединительной ткани (СКВ, склеродермия) и терапии иммунодепрессантами (в т.ч. после трансплантации почки) - риск развития нейтропении, агранулоцитоза; при терапии гипогликемическими препаратами у пациентов с сахарным диабетом - риск развития гипогликемии; при наличии лактазной недостаточности, галактоземии или синдрома глюкозно/галактозной мальабсорбции НЛР. Чрезмерное снижение АД, «сухой» кашель, затруднение дыхания, тошнота, рвота, боль в животе, диарея, запор, нарушение вкуса, головная боль, астения, головокружение, звон в ушах, нарушение зрения, мышечные судороги, парестезии, аллергические реакции потливость, нарушение сексуальной функции.
Рамиприл	Таблетки по 2,5 мг, 5 мг и по 10 мг	ПП	ПП	ПП	После приема первой дозы препарата, а также при увеличении его дозы, необходимо обеспечить тщательное медицинское наблюдение за пациентом в течение не менее 8 ч для своевременного принятия соответствующих мер в случае чрезмерного снижения АД. Из-за снижения синтеза ангиотензина II и секреции альдостерона, в сыворотке крови может снизиться уровень натрия и повыситься уровень калия. Гиперкалиемия чаще встречается при нарушении функций почек (например, при диабетической нефропатии) или при одновременном приеме с калий-сберегающими диуретиками. В случае чрезмерного снижения АД больного следует уложить и приподнять нижние конечности; также может потребоваться введение жидкости и другие меры. НЛР. Ортостатическая гипотензия, синкопальные состояния, головная боль, ощущение «легкости» в голове, зрительные расстройства, включая нечеткость зрительного восприятия, «сухой» кашель (усиливающийся по ночам и в положении лежа), бронхит, синусит, одышка, ощущение дискомфорта в области живота, диспепсия, диарея, тошнота, рвота, анафилактические или анафилактоидные реакции (при ингибировании АПФ увеличивается количество анафилактических или анафилактоидных реакций на яды насекомых).
Зофеноприл	Таблетки по 7,5 мг и по 30 мг	ПП	ПП	ПП	Транзиторное выраженное снижение АД не является противопоказанием для продолжения лечения препаратом после стабилизации АД. В случае повторного выраженного снижения АД следует уменьшить дозу или отменить препарат. Применение высокопроточных диализных мембран повышает риск развития анафилактических реакций. Внезапная отмена лечения не приводит к синдрому отмены. Во время применения препарата не рекомендуется употреблять алкогольные напитки. НЛР. Чрезмерное снижение АД, ортостатический коллапс; редко - боль за грудиной, стенокардия. Головокружение, головная боль, слабость, бессонница, тревога, депрессия. Сухость во рту, анорексия, диспепсические расстройства.

Противопоказания:

Выраженная сердечная недостаточность, брадикардия, синдром слабости синусового узла, атриовентрикулярная блокада, артериальная гипотензия, бронхиальная астма, обструктивный бронхит, нарушения периферического кровообращения (болезнь или синдром Рейно, облитерирующий эндартериит, атеросклероз сосудов нижних конечностей), сахарный диабет I и II типов.

2.3 ФО при применении иАПФ

1. Противопоказаны при беременности и лактации;

2. При применении возможен такой ПЭ, как ангионевротический отек;

3. Нельзя применять в детском возрасте;

4. В начале лечения возможно повышение АД из-за задержки натрия и воды, а затем стабильное снижение;

5. При совместном применении с противодиабетическими средствами увеличивается риск развития гипогликемии;

6.Диуретики увеличивают риск резкого снижения АД и поражения почек;

7. Нельзя назначать одновременно с калийсберегающими диуретиками, так как увеличивается риск развития гиперкалиемии;

8. Необходимо проинформировать пациента об опасности самостоятельного прекращения лечения;

9. Ознакомить пациентов с правилами приема конкретных препаратов, признаками передозировки и возможными ПЭ.

2.4 ФО при применении в-адреноблокаторов

1. в-адреноблокаторы повышают эффективность антитиреоидных ЛС;

2. в-адреноблокаторы усиливают отрицательное ионотропное действие антиаритмических ЛС и брадикардию, вызываемую сердечными глюкозидами;

3. Прерывать терапию в-адреноблокаторами при плановых хирургических операциях, у больных со стенокардией, кардиомиопатией не рекомендуется;

4. в-адреноблокаторы не совместимы с наркотическими анальгетиками, ингибиторами холинэстеразы, трициклическими антидеприссантами;

5. Пропранолол нельзя совмещать с нейролептиками и транквилизаторами;

6. При лечении в-адреноблокаторами не применять общие анестетики (эфир, циклопропан, энфлуран), а так же барбитураты из-за усиления угнетения работы сердца, бронхоспазма;

7. Лечение необходимо начинать с малых доз, постепенно доводя их до оптимальных;

8. Отмену препаратов необходимо проводить постепенно, чтобы избежать синдрома отмены;

9. в-адреноблокаторы угнетают гликогенолиз в печени, потому могут усилить гипогликемию на фоне гипогликемической ФТ сахарного диабета;

10. в-адреноблокаторы противопоказаны при бронхиальной астме, так как вызывают бронхоспазм.



Заключение

Артериальной гипертензией страдают около 40% взрослого населения России. Хотя за последние годы количество пациентов, которые знают о своем заболевании и принимают гипотензивные препараты, увеличилось, но стабильной нормализации АД добиваются только 21,5% пациентов. Как известно, повышенное артериальное давление приводит к поражению сердца, периферических сосудов и сосудов головного мозга, почек. Пациенты при артериальной гипертензии погибают от органных осложнений заболевания: инсультов, инфарктов, сердечной и почечной недостаточности. По количеству инсультов в год Россия продолжает занимать одно из первых мест в мире.

С другой стороны, риск сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с артериальной гипертензией снижается пропорционально степени снижения АД, независимо от исходной тяжести заболевания, возраста и пола пациентов.

Особенно важно, чтобы гипотензивная терапия позволяла достигать и стабильно поддерживать артериальное давление на целевом уровне. Это позволяет добиться максимального снижения сердечно-сосудистого риска и защиты органов-мишеней.

Лекарственная терапия обязательно должна сочетаться с немедикаментозными мерами, направленными на модификацию факторов риска: снижением массы тела, отказом от курения, ограничением употребления в пищу поваренной соли, алкоголя, повышением содержания в пище калия и увеличением физических нагрузок. Причем подобные рекомендации должны даваться как с целью профилактики артериальной гипертензии у пациентов с факторами риска и коррекции АД у пациентов низкого и среднего риска, так и на фоне лекарственной терапии для увеличения ее эффективности.

Известно, что различные современные лекарственные препараты сопоставимы по выраженности гипотензивного эффекта. Поэтому при подборе схемы гипотензивной терапии должны максимально учитываться индивидуальные особенности пациента: пол и возраст, наличие факторов риска, поражения органов-мишеней, сопутствующих состояний и заболеваний и т.п.



Список литературы

1. Клумбене Ю.В. Динамика артериального давления и прогнозирование артериальной гипертензии/Ю.В. Клумбене//Кардиология. - 2004 - №2 - 48с

2. Жолондз М.Я. Победить гипертонию/М.Я. Жолондз//Медицина. - 2012 - 33с.

3. Фадеев П.А. Повышенное артериальное давление/П.А. Фадеев. - Москва: Изд-во: Оникс «Мир и Образование», 2008. - 120с.

4. Кукес В.Г. Клиническая фармакология/Под ред. В.Г. Кукеса. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.:ГЭОТАР - Медиа, 2006. - 201с.

5. Верткин А.Л. Руководство по скорой медицинской помощи/А.Л. Верткин//Терапия. - 2007. - 308с.

6. Карпов Ю.А. Артериальная гипертензия/ Научно-практический рецензируемый журнал. 18 том №6, 2012- 485с.

7. Ram C.V.S Артериальная гипертензия/ Специализированный научно-практический журнал. №6(14) 2010-13с.

8. Б.А. Самура// Лекции по фармакотерапии (Учебное пособие для студентов высших учебных заведений) 2004 год.

Размещено на Allbest.ru