Вертеброгенная радикулопатия L5 справа с выраженным болевым синдромом, умеренным ограничением движений, рецидивирующего течения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Кафедра неврологии с курсом нейрохирургии и медицинской генетики

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз:

Вертеброгенная радикулопатия L5 справа с выраженным болевым синдромом, умеренным ограничением движений, рецидивирующего течения



I. Жалобы

На постоянные интенсивные боли в пояснично - крестцовой области с иррадиацией и онемением по наружно - задней поверхности правой ноги. Онемение правой ноги. Болевой синдром усиливается при нагрузке (ходьбе).

II. Anamnesis morbi

Считает себя больным с ноября 2014 года, когда впервые отметил боли в пояснично-крестцовом отделе с иррадиацией в правую ногу постепенно усиливающиеся. Обратился в ЦРБ Нуримановского района, где ему была проведена сосудистая операция на ногу. Но улучшение состояния не отмечалось, боли не прекратились. Был направлен в Республиканскую клиническую больницу в неврологическое отделение.

III. Anamnesis vitae

Год рождения:

Место рождения: Республика Армения, город Ереван.

Образование: средне - специальное

Трудовой анамнез: работает с 18 лет продавцом. Наличие производственных вредностей отрицает.

Жилищные, санитарно-гигиенические условия удовлетворительные.

Женат, имеет 4 сыновей. Питание регулярное, полноценное.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, сосудистая операция на правую ногу. В контакте с инфицированными больными не был. Переливаний крови не было.

Наследственность не отягощена.

Аллергический анамнез не отягощен.



IV. Status praesens communis

Общий осмотр:

Общее состояние удовлетворительное, состояние ясное, положение активное, телосложение правильное - нормостеническое, осанка прямая. Температура тела 36,7 С.

Кожные покровы умеренно бледные, эластичные, влажность умеренная, патологических высыпаний не наблюдается. Подкожно-жировая клетчатка развита равномерно, отеков нет. Лимфоузлы не увеличены, не пальпируется. Носовое дыхание свободное. Язык влажный, чистый. Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щек, неба, зева нормальной окраски. Миндалины не изменены. Запаха изо рта нет.

Органы дыхания.

Дыхание через нос свободное. Обоняние не нарушено. Ритм дыхания правильный, частота дыхательных движений - 16 в минуту. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. При сравнительной перкуссии грудной клетки отмечается ясный лёгочный звук. Границы лёгких в пределах нормы. Подвижность нижних краёв лёгких в пределах нормы. При аускультации дыхание ослабленное везикулярное. Хрипов и дополнительных дыхательных шумов не выслушивается.

Органы кровообращения.

Верхушечный и сердечный толчки не визуализируются. Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье. Сердечный толчок отсутствует. При перкуссии границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца глухие, выслушивается акцент второго тона над аортой, шумов нет, частота сердечных сокращений - 74 удара в минуту. Пульс - 74/мин.

Органы пищеварения.

Живот округлой формы. При перкуссии живота изменения перкуторного звука на отмечается. Границы печёночной тупости в пределах нормы. При пальпации живота патологических изменений не выявлено.

Органы мочеотделения.

Визуально поясничная область не изменена. Мочеиспускание безболезненное.

V. Неврологический статус

Состояние психики:

Ориентировка во времени, месте: не затруднена.

Контакт с окружающими: без труда общается с окружающими.

Отношение к своему заболеванию: осознает болезнь.

Бред, галлюцинации, иллюзии, навязчивые идеи: нет.

Память, интеллект: не снижены.

Высшие корковые функции: в норме. Функции чтения, письма, счета не нарушены. Способность к концентрации внимания сохранена. Интеллект не снижен. Эмоциональная сфера без грубых нарушений.

Общемозговые симптомы:

Сознание ясное, больной легко вступает в контакт, хорошо ориентируется в пространстве, собственной личности. Головокружения, тошноты, рвоты нет.

Менингеальные симптомы:

Регидности затылочных мышц нет. Симптомы Кернига, Бехртерева, Брудзинского (верхний, средний, нижний) - отсутствуют. Напряжения брюшных мышц, светобоязни, гипертензии не наблюдается.

Нервы верхних конечностей. Объём движений, сила мышц и их тонус в верхних конечностях сохранены. Рефлексы (сухожилий двуглавой и трехглавых мышц, карпорадиальный) сохранены, патологических рефлексов (Россолимо, Жуковского) не выявлено.

Нервы нижних конечностей. Объём движений, сила мышц и их тонус в правой ноге снижены. Отмечается гипотрофия мышц-сгибателей стопы на правой ноге. Чувствительность на правой ноге снижена. Коленный рефлекс снижен на обоих ногах. Ахиллов рефлекс резко снижен на правой ноге. Подошвенный рефлекс сохранён. У больной выявляются следующие положительные симптомы: симптом Ласега, симптом Нери, симптом посадки. Симптом Дежерина отрицательный. Патологических пирамидных стопных симптомов не наблюдается.

Со стороны координаторной сферы патологических изменений не выявлено: больная уверенно выполняет пальце-носовую и пяточно-коленную пробы, устойчива в позе Ромберга, отсутствие адиадохокинеза и нистагма.

Функции черепных нервов.

I пара - явления гипо-, ано-, дизосмии отсутствуют;

II пара - поля зрения, цветоощущение и острота зрения не нарушены, глазное дно без изменений;

III, IV, VI пары - зрачки обычной формы, одинаковые по величине, реакция на свет выражена, симптом Арджилл Робертсона отрицателен, движения глазных яблок в полном объеме;

V пара - чувствительность кожи и слизистых, трофика жевательных мышц не нарушены, движения нижней челюсти совершаются в полном объеме, тригеминальные точки безболезненны, корнеальный, конъюктивальный, надбровный и нижнечелюстной рефлексы живые;

VII пара - глазные щели - S>D, лицо в покое симметрично, сглажена левая носогубная складка, мимика живая, сила мимических мышц 5 баллов, вкусовая чувствительность передних 2/3 языка сохранена;

VIII пара - патологии со стороны органов слуха и вестибулярного аппарата не выявлено, головокружение и нитагм отсутствуют;

IX, X пары -дисфонии, дизартрии не отмечается, глотание не затруднено, вкусовая чувствительность задней 1/3 языка сохранена;

XI пара - положение головы обычное, повороты головы, поднимание плеч осуществляются без труда, гиперкинезов грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц нет, сила - 4 балла;

XII пара - фибриллярные подергивания языка отсутствуют, движения языка в полном объеме, трофика не нарушена, положение по средней линии.

VI. Данные дополнительных исследований

Лабораторные исследования:

1. ОАК

Без патологических изменений.

2. ОАМ

Без патологических изменений.

Инструментальные исследования:

1. МРТ пояснично-кресцового отдела позвоночника.

Признаки остеохондроза, деформирующего спондилеза, спондилез пояснично-крестцового отдела позвоночника, артроза крестцово-подвздошных сочленений.

2. Ангиография артерий нижних конечностей.

Стеноз правой нижней подвздошной артерии до 70%. Стеноз правой внутренней подвздошной артерии 90%. Стеноз правой поверхностной бедренной артерии в средней трети до 80%.

Кровообращение в нижних конечностях на уровне магистральных артерий компенсированное с обеих сторон. Признаки стенозирующего поражения артерий правой нижней конечности.

VII. Синдромальный диагноз

Центральный правосторонний монопарез (ограничение движений в мышцах правой ноги, повышенные сухожильные рефлексы справа, наличие патологических симптом Ласега, симптом Нери, симптом посадки).



VIII. Топический диагноз

Наличие у пациента признаков остеохондроза, деформирующего спондилеза, спондилез пояснично-крестцового отдела позвоночника, артроза крестцово-подвздошных сочленений, иррадиирующий в наружно - задней поверхности правой ноги указывает на то, что очаг поражения расположен в корешке спиномозгового нерва на уровне LV.

IX. Клинический диагноз

Вертеброгенная радикулопатия L5 справа с выраженным болевым синдромом, умеренным ограничением движений.

Диагноз основан на:

- жалобах (боли в пояснично-крестцовой области позвоночника, иррадиирущие в правую ногу, нарушение походки);

- анамнезе болезни (переохлаждение);

- данных осмотра и физикального обследования (ограничение движений в мышцах правой ноги, адиадохокинез, повышенные сухожильные рефлексы справа, наличие патологических симптом Ласега, симптом Нери, симптом посадки);

- данных инструментальных исследований:

1.МРТ пояснично-кресцового отдела позвоночника.

Признаки остеохондроза, деформирующего спондилеза, спондилез пояснично-крестцового отдела позвоночника, артроза крестцово-подвздошных сочленений.

2.Ангиография артерий нижних конечностей.

Стеноз правой нижней подвздошной артерии до 70%. Стеноз правой внутренней подвздошной артерии 90%. Стеноз правой поверхностной бедренной артерии в средней трети до 80%.

3.Ультразвуковая доплеровская магистральных артерий нижних конечностей.

Кровообращение в нижних конечностях на уровне магистральных артерий компенсированное с обеих сторон. Признаки стенозирующего поражения артерий правой нижней конечности.

X. Дифференциальный диагноз

Туберкулезный спондилит отличается от радикулопатии нижних сегментов спинного мозга локализацией патологического процесса, так, при туберкулезном спондилите чаще поражается шейный отдел позвоночника. Также отличается туберкулезный спондилит и общими симптомами туберкулезной интоксикации, (субфебрильная температура, снижение массы тела) от радикулопатии нижних сегментов спинного мозга.

Болезнь Бехтерева в большинстве случаев встречается у молодых мужчин. Часто наблюдается повышение СОЭ в анализе крови, чего не бывает при радикулопатии нижних сегментов спинного мозга. Напряжение мышц спины, постепенная их атрофия и тугоподвижность позвоночника будут вне зависимости от активности болевого синдрома. При болезни Бехтерева боли усиливаются в состоянии покоя или при длительном пребывании в одной позе, особенно во второй половине ночи.

Опухоли спинного мозга: Для опухоли спинного мозга и его корешков, в отличие от радикулопатии нижних сегментов спинного мозга, характерно усиление болей в положении лежа. Весьма типичен для опухоли спинного мозга быстрый переход односторонних болей в двусторонние с расширением болевой зоны. Период только болей сравнительно короток. Очень скоро к ним присоединяются и другие неврологические расстройства. Специфично появление сфинктерных нарушений в виде недержания или задержки мочеиспускания и нарушения акта дефекации.

Опухоли позвоночника: Длительно нарастающая (от месяцев до годов) боль, возникновение которой пациент не может связать с определенной причиной.

Спондилолистез: Основным отличием от радикулопатии нижних сегментов спинного мозга будет внезапное появление и исчезновение болей при спондилолистезе, чего не будет при радикулопатии нижних сегментов спинного мозга.

XI. Лечение, профилактика

Постельный режим.

Rp: Sol. Diclofenac-Natrii 3,0

D.t.d. N 20 in amp.

S. По 3 мл 2 раза в сутки.

Rp: Sol. Cyanocobalamini 0,02% - 1,0

D.t.d. N 15 in amp.

S. По 1 мл в/м 1 раз в день.

Rp: Sol. Thiamini bromidi 3% - 1,0

D.t.d. N 15 in amp.

S. По 1 мл в/м через день.

Rp: Sol. Acidi nicotinici 1% - 1,0

D.t.d. N 10 in amp.

S. По 1 мл в/м 1 раз в день.

Rp: Sol. Novocaini 2% - 2,0

D.t.d. N 10 in amp.

S. По 2 мл в/м на ночь.

Местный анестетик:

Rp: Sol. Analgini 50% - 2,0

D.t.d. N 10 in amp.

S. По 2 мл в/м на ночь вместе с новокаином.

Физиотерапия

Электрофорез новокаином на поясничную область по 25-30 минут ежедневно. Токи Бернара, "Луч-58".

1. Противопоказано:

а) поднятие тяжестей;

б) длительная езда, особенно по неровным дорогам;

в) переохлаждение.

2. Если тяжести будут подниматься, то необходимо следить за правильной позицией туловища. Наилучший вариант - выпрямленная спина, когда позвоночный столб прочно упирается в таз. В этом случае межпозвонковые диски нагружаются равномерно и не деформируются.

3. Укреплять так называемый "мышечный корсет" позвоночника. Заниматься ежедневной утренней гимнастикой.

4. Целесообразно также ношение обуви на резиновой подошве, т.к. при этом снижается амортизационная нагрузка на диски.

5. Использование жесткой постели со щитом под матрацем.

6. Периодический массаж спины и шеи.

7. Борьба с лишним весом.

XII. Этапный эпикриз

Больной 64 года находится на плановом стационарном лечении в Республиканской Клинической больнице с 7 апреля 2015 года по поводу вертеброгенного радикулопатии L5 справа с выраженным болевым синдромом, умеренным ограничением движений, рецидивирующего течения.

Во время нахождения в стационаре больной проконсультирован специалистами, проведены инструментальные исследования для изучения динамики заболевания (МРТ, АСНК). Получает консервативное лечение.

Прогноз

Прогноз для жизни благоприятный, для полного выздоровления сомнительный.

1. Трудовой - ограничение трудоспособности ввиду сниженного объема активных движений.

2. Жизненный - благоприятный

3. Социальный - благоприятный.

вертеброгенный радикулопатия болевой профилактика



Использованная литература

1. Гусев Е.И., Гречко В.Е., Бурд Г.С. Нервные болезни.- М: Медицина, 1988.- 640 с.

2. Машковский М.Д. Лекарственные средства. Изд. 8-е, перераб. и дополн.- М.: Медицина, 1977, т. I, II.

3. Михеев В.В., Мельничук П.В. Нервные болезни.- М.: Медицина, 1981.- 544 с.

4. Руководство по медицине. Диагностика и терапия. В 2-х т. Т.1: Пер.с англ./Под ред. Р.Беркоу, Э.Флетчера.- М.: Мир, 1997.- 1045 с.

5. Скоромец А.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы: Руководство для врачей.- Л.: Медицина, 1989.- 320 с.

6. Харкевич Д.А. Фармакология. Учебник. Изд. 5-е, стереотипное.- М.: Медицина, 1996.- 544 с.

7. Юмашев Г.С., Фурман М.Е. Остеохондрозы позвоночника.- М.: Медицина, 1989.- 432 с.

8. Схема истории болезни для студентов БГМУ.

9. Лекционный материал.

Размещено на Allbest.ru