Оценки функционального состояния почек

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО УГМУ МЗ РФ

Кафедра Факультетской педиатрии и пропедевтики детских болезней

Зав. Кафедрой: профессор, д.м.н. Санникова Н.Е.

Реферат

«Оценки функционального состояния почек»

Исполнитель:

Микрюкова А.А. ОП-302

Преподаватель: асс.

Красилова А.В.

Екатеринбург 2015

Введение

Основными функциями почек являются выделительная (удаление конечных продуктов обмена), гомеостатическая, направленная на сохранение постоянства внутренней среды организма, внутрисекреторная и функция регуляции артериального давления и эритропоэза. При поражении почек изучение их функционального состояния может служить как для диагностических целей (особенно при раздельном изучении функций почек), так и для прогностического контроля, поскольку позволяет оценивать динамику заболевания. почка эндогенный креатинин рентгенологический

1. Лабораторные методы исследования функции почек

Для оценки функционального состояния почек широко применяется проба по Зимницкому.

У маленьких детей (до 4-х летнего возраста) используется модификация пробы по Зимницкому - проба по Рейзельмана. В этом возрасте можно собирать отдельные порции мочи, выделяемые в течение суток при естественных позывах.

Правила взятия пробы по Зимницкому

первую мочу (обычно в 6.00) - выливают

в течение суток мочу собирают каждые 3 часа в отдельные ёмкости: всего 8 порций (9.00; 12.00; 15.00; 18.00; 21.00; 24.00; 3.00; 6.00); в течение дня обычный водный режим и питание;

если в какой-то промежуток времени у ребёнка нет мочи, посуда остаётся пустой;

· ёмкости доставляются в лабораторию после сбора всех 8 порций; В каждой порции определяется количество мочи, её плотность, объем мочи, выделенной за 3 часа, проткинурия.

При оценке анализа оценивают следующие функции:

1) Выделительная функция почек оценивается по количеству выделенной за сутки мочи (суточный диурез). При оценке суточного диуреза должна быть принята во внимание потеря воды с дыханием и испарением (20% - 30%). В норме выделяется 70-80% от количества принятой жидкости. Если количество выпитой жидкости не указано, диурез сравнивают с долженствующим, который рассчитывается по формулам:

у детей до 10 лет - ДД= 600+100(n-1) или

ДД=100(n+5), где n - количество лет.

У детей старше 10 лет ДД как у взрослого - 1,5 литра.

2) Адаптационная функция почек - соотношение дневного (количество мочи в первых 4-х порциях (9,12, 15, 18 ч.) и ночного диуреза (последующие 4 порции - 21, 24, 3, 6 ч). Дневной диурез в норме - 2/3 или даже ѕ суточного. (последние 4 порции) диуреза; у здоровых лиц дневной диурез (с 9 до 21 ч) составляет не менее 2/3 от суточного. Нормальное соотношение дневного и ночного диуреза - 2:1. При нарушении функции почек или при недостаточности ССС ночной диурез начинает превалировать над дневным - никтурия.

3) Концентрационная функция почек - показатели удельного веса порций мочи и их колебания в течение суток: максимальный является показателем способности почек концентрировать мочу, а минимальный - разводить её. У детей старше 3 лет хотя бы в одной порции максимальная плотность должна быть 1018-1020 при количестве мочи 1000мл за сутки. В норме разница между максимальным показателем и минимальной цифрой должна быть не менее 7. Чем лучше сохранены функции почек, тем шире колебания удельного веса.

4) Фильтрационная функция почек - исследование белка в каждой порции. Суммируя количество белка в каждой порции, получают суточную потерю белка. У здорового ребенка суточная протеинурия составляет не более 40 - 60 мг. 30 Если в сутки выделяется от 60 до 1000 мг белка, протеинурия считается умеренной, при выделении более 1000 мг - выраженная протеинурия.

Варианты нарушений и их причины:

1) по суточному количеству мочи:

олигурия - снижение диуреза менее 30% (острая почечная недостаточность - ОПН, нефриты, возникновение отёков сердечного и почечного характера, рвота и понос при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, интоксикация с гипертермией и т.д.);

анурия (ОПН);

полиурия - увеличение в 2 раза (диабет, период исчезновения отёков);

2) по соотношению дневного и ночного диуреза

никтурия (признак снижения функции почек ренального или сердечно- сосудистого характера);

3) по показателям удельного веса:

гипостенурия - низкий удельный вес - во всех порциях относительная плотность ниже нормативных цифр (1008), что указывает на нарушение концентрационной способности почек (почечная недостаточность - нарушается фильтрационная функция; период исчезновения отёков, несахарный диабет, при приеме большого количества жидкости);

изостенурия - колебания удельного веса соответствуют удельному весу плазмы (1010-1012), что указывает на снижение функции почек относительно разведения и концентрации (тяжёлая форма заболевания - почечная недостаточность);

гиперстенурия - высокий удельный вес - 1025-1030 (признак нарушения осмотического разведения мочи может быть при значительном уменьшении выделяемой мочи внепочечного генеза: сахарном диабете, олигурии, нефрозах, при введении кровезаменителей -полиглюкина, реополиглюкина).

Клиренс по эндогенному креатинину (проба Реберга).О функциональном состоянии почек можно судить по пробе Реберга, по клиренсу (табл. 1). Клиренс (англ. clear - очищаться) - коэффициент очищения - это количество миллилитров плазмы, полностью очищающееся от определяемого вещества за 1 мин. Различают клиренс по эндогенным и экзогенным веществам. У детей клиренс определяет по эндогенному креатинину, т.к. считается, что креатинин не реабсорбируется и не секретируется, а лишь фильтрируется. Концентрация креатинина в крови в течение суток изменяется незначительно, так как она не связана с принятой пищей и зависит в основном от мышечной массы. Поэтому по нему можно объективно судить о клубочковой фильтрации. Величина клубочковой фильтрации в физиологических условиях колеблется в зависимости от возраста, психической и физической нагрузки, характера питания, количества употребляемой воды в разное время суток и др. Наименьшие ее значения отмечаются утром и ночью, наибольшие - днем.

Определяют:

1) Клубочковую фильтрацию

2) Канальцевую реабсорбцию;

3) Содержание креатинина в крови и моче.

Методика проведения клиренса по эндогенному креатинину (пробы Реберга):

в 8 часов утра опорожняется мочевой пузырь

в 8.30. дается водная нагрузка

в 9.00 берется кровь из вены, определяется уровень креатинина в крови, опорожняется мочевой пузырь;

в 10 часов ребёнок должен вновь максимально опорожнить мочевой пузырь;

Определяется диурез за 1 минуту (количество мочи за 1 час делим на 60 минут), а также креатинин в моче и затем по формуле определяется клубочковая фильтрация и канальцевая реабсорбция.

Клубочковая фильтрация рассчитывается по формуле:

С (клиренс) = U * V / Р,

где

U - концентрация креатинина в моче (примерно 75 мг%)

Р - - / - в крови (примерно 1,5 мг%)

V - минутный диурез

Предположим за 1 час выделилось мочи 120 мл, за 1 мин. - 2 мл

С = 75 * 2 / 1,5 = 100 мл в мин. - это является нормой для взрослых.

Более точно показатель клубочковой фильтрации даёт исследование суточного количества креатинина. После определения показателя в крови (8.00) моча собирается в течение суток (с 7.00 до 21.00 и с 21.00 до 7.00 на следующий день). Дневной и ночной клиренс креатинина считается отдельно. У детей клубочковая фильтрация ниже, чем у взрослых, что объясняется особенностью строения клубочков.

Таблица 1. Клиренс по эндогенному креатинину у детей и взрослых.

Для определения клиренса эндогенного креатинина можно использовать упрощённый метод, основанный на определении только креатинина в плазме и длины тела ребёнка.

Установлено, что между величиной клубочковой фильтрации и плазматической концентрацией креатинина, отнесенной к росту ребёнка, существует линейная зависимость.

У детей старше 1 года и взрослых скорость клубочковой фильтрации - 90-120 мл/мин; канальцевая реабсорбция равна 97-99%.

Канальцевая реабсорбция изменяется при поражении канальцев. Значительно изменяется коэффициент реабсорбции воды при несахарном диабете. Снижение клубочковой фильтрации характерно для гломерулонефрита.

При снижении клиренса до 50 - 70 % начинает выявляться нарушение и других показателей (нарастает остат. азот, изменяется концентрационная способность почек).

2. Инструментальные методы исследования

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов мочевой системы позволяет оценить размеры, положение, форму, структуру и функциональное состояние почек и мочевого пузыря. С его помощью можно выявить полостные отеки, конкременты, патологическую подвижность почек.

У детей до 5 лет размеры лоханки не более 5 мм, чашечек не более 1 мм, от 6 до 10 лет - соответственно не более 7 мм и 3 мм, от 11 до 15 лет - не более 10 и 5 мм.

Определение размеров почек имеет большое значение для косвенной оценки состояния почечной функции. В норме продольный размер почек у взрослых составляет 11-12 см (9,0-12,5см), поперечный - 7,5 см. Левая почка обычно длиннее правой. У детей почки достигают размеров взрослых к 10-15 годам.

Особое значение имеет толщина почечной паренхимы в области средних сегментов почек (уменьшается при нефросклерозе, рефлюкс-нефропатии).

С помощью УЗИ можно диагностировать патологическую подвижность почки. У детей подвижность почки считается патологической при смещении почки вниз на 4,5-5 см.

Можно использовать УЗИ с нагрузочной пробой с фуросемидом.

3. Рентгенологические методы

Экскреторная урография.

Цель: определение формы, размеров, положения, а также функции почек и мочеточников. Экскреторная урография основана на способности почек выделять с мочой рентгеноконтрастные йодистые препараты: омнипак, ультравист, визипак и др.

Показания: инфекция мочевой системы, пороки, нефролитиаз, немотивированные боли в животе, стойкая артериальная гипертензия, пороки развития половых органов, неэффективность терапии у больных гломерулонефритом.

Противопоказания: недостаточность функции почек тяжёлой степени, декомпенсированные поражения сердца и печени, непереносимость контрастного препарата.

Подготовка к исследованию: за 2 - 3 суток из диеты исключают продукты, вызывающие повышенное газообразование. Детям старше 3 лет вечером накануне исследования и за 2 ч до исследования очищают кишечник с помощью клизмы. Объем очистительной клизмы составляет 50 мл на 1 год жизни. На все препараты за 2-24 часа до обследования проводится проба. Доза препарата рассчитывается согласно инструкции в зависимости от возраста ребёнка и массы тела. Иногда применяется введение препарата в/м, а также в прямую кишку.

Перед исследованием ребенок опорожняет мочевой пузырь. Вначале выполняется обзорный снимок брюшной полости, по которому оценивают подготовку кишечника к исследованию, наличие конкрементов, аномалии развития скелета. Контрастное вещество из расчета 1 мл/кг массы вводят внутривенно медленно в слегка подогретом виде. После введения контраста снимки выполняют на 6-й, 12-й и 30-й минуте.

Радиоизотопная ренография позволяет раздельно и суммарно оценить выделительную функцию почек, уродинамику верхних мочевых путей, почечный кровоток, секреторную функцию проксимальных канальцев.

Динамическая реносцинтиграфия проводится с целью определения топографии, анатомических особенностей, оценки функции каждого сегмента почек.

Статическая реносцинтиграфия (сканирование почек) позволяет выявлять объемные образования и деструктивные поражения в паренхиме.

Самыми информативными методами обследования мочевой системы, позволяющими выявить практически любую патологию, на сегодня являются компьютерная томография (КТ) - послойное сканирование почек тонким пучком рентгеновского излучения с последующим построением изображения этого слоя с помощью компьютера - и магнитно-резонансная томография - ядерно-магнитная резонансная томография (МРТ, ЯМРТ) - нерентгенологический метод исследования почек, исключающий лучевую нагрузку. В основе метода лежит эффект резонансного поглощения атомами электромагнитных волн.

Биопсия почек позволяет прижизненно уточнить морфологический диагноз, оценить возможности терапии, течение и прогноз заболевания.

Список литературы

1) А.С. Чиж «Нефрология в урологической практике»//"Новости "Вектор-Бест" N2(40) 2006;

2) Алексеев В.Г Диагностика и лечение внутренних болезней Болезни почек, М: Медицина, 1996;

3) Б.Ю. Альтшулер, С.С. Раков, Г.А. Ткачев. Методические аспекты лабораторного определения низких концентраций белка в биологических жидкостях (опыт применения математического анализа). Вопросы медицинской химии, № 4, 2001;

4) Витворт Дж.А Руководство по нефрологии, М. : Медицина, 2000;

5) Папаян А.В., Савенкова Н.Д. - Клиническая нефрология детского возраста. Руководство для врачей. - 1997.

6) Легонькова Т.И., Степина Т.Г., Войтенкова О.В., Панасенкова Е.В., Сарманова Л.В.: Анатомо - физиологические особенности, методика исследования и семиотика мочевыделительной системы у детей: учебно-методическое пособие / Т.И. Легонькова, Т.Г. Степина, О.В. Войтенкова, Е.В. Панасенкова, Л.В. Сарманова - Смоленск: СГМА, 2013.

Размещено на Allbest.ru