Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника, грыжа диска L4–L5 c наличием вертебрального синдрома

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России

Кафедра медицинской реабилитации и спортивной медицины

История болезни

Основной диагноз: остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника, грыжа диска L4-L5 c наличием вертебрального синдрома

Выполнил студент 615 группы

Шилкин М.В.

Челябинск 2015

1. Паспортная часть

ФИО: ХХХ

Возраст: 44 года

Дата поступления в клинику: 27.10.2014

2. Жалобы больного на день обследования

Больной жалуется на резкие тянущие боли в области поясницы, иррадиирующие в левое бедро, возникающие при ходьбе.

3. История настоящего заболевания

Заболевание началось постепенно в возрасте 24-25 лет, когда при физической нагрузке, беге, быстрой ходьбе стали появляться боли в области поясницы, с иррадиацией по задне-наружной поверхности бедра. По мнению больного причиной заболевания явилась тяжелая физическая работа в неблагоприятных условиях (сквозняки). Периодически (в среднем около двух раз в год) на фоне статодинамического перенапряжения, переохлаждения происходило обострение болезни, и больной проходил амбулаторное лечение. Два раза проходил лечение в санотории с улучшением.

Последнее ухудшение произошло в сентябре 2014 года, больной лечился амбулаторно без улучшений и был направлен в стационар 26.10.2014.

4. История жизни

Родился в Челябинске. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Средне специальное образование.

Из перенесенных заболеваний отмечает язвенную болезнь желудка (последнее обострение в 2010 году).

Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет умеренно.

Условия труда неудовлетворительные: работа слесаря и кузнеца связана с большой физической нагрузкой, вынужденной позой, неблагоприятным микроклиматом в рабочем помещении.

Наследственность не отягощена.

Аллергических реакций на какие-либо лекарственные средства нет.

5. Данные объективного исследования

Общий статус.

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Вес 95 кг. Рост 180 см. Температура тела 36,3.

Кожный покров. Цвет бледно-розовый. Влажность кожных покровов умеренная, эластичность в норме. Эластичность и тургор кожи не снижены.

Видимые слизистые.

Цвет ярко-розовый. Высыпаний нет. Влажность умеренная.

Лимфатические узлы.

Затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Мышцы.

Развиты равномерно, тонус сохранен. Болезненности при пальпации нет. Уплотнения в мышцах не определяются. Поясничный лордоз сглажен, положительный симптом вожжей.

Кости.

Форма костей черепа, позвоночника, верхних конечностей правильная. Утолщений и неровностей надкостницы, размягчения костей, симптома “барабанных палочек” не обнаружено Болезненности при поколачивании грудины, ребер, трубчатых костей, не выявлено. Выявлена болезненность паравертебральных точек и остистых отростков в поясничном отделе, ограничение движений.

Суставы.

Правильной конфигурации, безболезненны, движения в них свободные, активные, хруста нет, припухлости отсутствуют, кожа над суставами не гиперемирована.

Система дыхания.

Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет. Форма грудной клетки нормостеническая, Дыхание поверхностное, 17 дыхательных движений в минуту. Тип брюшной, движения при дыхании равномерные.При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук. Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы отсутствуют. При бронхофонии выслушивается невнятная шепотная речь.

Система кровообращения.

Пульс 76 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный. Артериальное давление на обеих руках: систолическое - 120, диастолическое - 80 мм. рт. ст. При осмотре сердечный горб, видимая пульсация в области сердца отсутствуют. Верхушечный толчок локализован в пятом межреберье на 1,5 см. кнутри от левой срединноключичной линии, умеренной силы. Границы относительной сердечной тупости в границах нормы. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Акцентирования, патологических шумов, расщепления и раздвоения тонов нет. Сердечные сокращения ритмичные, 76 ударов в минуту.

Система пищеварения.

Язык влажный, не обложен. Живот правильной формы, симметричный, брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания, пупок втянут. Перистальтика не нарушена. Расширенные подкожные вены отсутствуют. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Стул регулярный, оформленный.

Печень не выходит за край рёберной дуги. Размеры печени по Курлову: 10, 9, 8 см. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется.

Система мочеотделения.

Мочеиспускание не затруднено. Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система.

Щитовидная железа не пальпируется. Вторичные половые признаки развиты по мужскому типу.

Данные дополнительных методов исследования.

Общий анализ крови:

Лейкоциты - 10,5 * 10^9 /л.

Эритроциты - 5,0 * 10^12 / л.

Гемоглобин - 153 г/л.

Тромбоциты - 330 * 10^3 / л.

СОЭ - 3 мм/час.

Сегментоядерные нейтрофилы - 72 %.

Эозинофилы - 0 %.

Лимфоциты - 23 %.

Моноциты - 5 %.

Общий анализ мочи:

Цвет - соломенно-желтый.

Прозрачность - полная.

Удельный вес - 1031.

Реакция - кислая.

Белок - отсутствует.

Эритроциты - отсутствуют.

Лейкоциты - 1-2 в поле зрения.

Эпителий - 1-3 в поле зрения.

Слизь +.

Оксалаты +.

Рентгенографическое исследование.

Заключение (от 11.01.02): хондроз дисков L3-L4, L4-L5.

Магнитно-резонансная томография поясничного отдела позвоночника в двух основных проекциях.

Заключение (от 17.10.14): задний спондилолистез L5, остеохондроз, секвестрированная грыжа L5-S1, врожденный стеноз позвоночного канала.

Топический диагноз.

Учитывая наличие гипостезии L5-S1 и снижение коленного и ахиллова рефлекса слева, а также трофические нарушения данного дерматома, можно предполагать поражение на уровне L5-L6.

Предварительный диагноз.

На основании жалоб больного на резкие тянущие боли в области поясницы, иррадиирующие в левое бедро, возникающие при ходьбе, попытке сесть, в покое, усиливающиеся в положении сидя.

На основании истории настоящего заболевания болен с 24 лет, заболевание периодически обостряется на фоне статодинамического перенапряжения, переохлаждения.

На основании истории жизни больного неудовлетворительные условия труда: работа слесаря и кузнеца связана с большой физической нагрузкой, вынужденной позой, неблагоприятным микроклиматом в рабочем помещении.

На основании наличия вертебрального синдрома: сглаженность поясничного лордоза, ограничение движений в поясничном отделе, defence musculare, симптом вожжей.

На основании наличия корешкового синдрома: гипостезия по задненаружной поверхности бедра, снижение ахиллова и коленного рефлекса слева.

На основании данных дополнительных методов исследования: Рентгенографическое исследование. Заключение (от 11.01.02): хондроз дисков L3-L4, L4-L5.

Магнитно-резонансная томография поясничного отдела позвоночника в двух основных проекциях. Заключение (от 17.01.02): задний спондилолистез L5, остеохондроз, секвестрированная грыжа L4-L5, врожденный стеноз позвоночного канала.

Основной диагноз: остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника, грыжа диска L 4-L5 c наличием вертебрального синдрома и болевого корешкового синдрома L 4-L 5 слева, стадия затянувшегося обострения.

Сопутствующий диагноз: язвенная болезнь желудка, вне обострения.

Осложнения: нет.

остеохондроз позвоночник поясничный грыжа диск

6. Диагноз

Дифференциальный диагноз

Клинический диагноз.

На основании предварительного диагноза ставлю клинический диагноз:

Основной диагноз: остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника, грыжа диска L 4-L 5 c наличием вертебрального.

7. Лечение

Основные принципы:

Покой

Тепло

Обезболивающая терапия.

Больного следует уложить на непрогибающуюся постель, для чего под матрац кладут деревянный щит или пластину из оргстекла. Постельный режим необходимо соблюдать до исчезновения острых болей.

Применение сухого тепла в большинстве случаев дает хороший терапевтический эффект. Для этого можно использовать грелки, мешочки с горячим песком, прогревание синей лампой. При этом происходит уменьшение тонуса мышц, однако глубокое прогревание может усилить боль, за счет отека, быстрого расслабления мышц.

Обезболивание проводится путем орошения болевых зон хлорэтилом, проведением внутрикожных, подкожных, корешковых, мышечных, эпидуральных гидрокортизоновых и новокаиновых блокад.

НПВС (индометацин, диклофенак) назначают после еды не более чем на 5 дней.

Используют также спазмолитики и ганглиоблокаторы (платифиллин, пахикарпин)

Rp.: Tab. Platyphyllini hydrotartratis 0,005 N. 6

D.S. По 1 таблетке 2 - 3 раза в день.

Десенсебилизирующая терапия - тавегил, диазолин, димедрол.

Rp.: Таb. Suprastini 0,025 N. 20

D.S. По 1 таблетке 2 - 3 раза в день.

Физиотерапевтическое лечение включает диадинамические токи на поясничную область, ультрафиолетовое облучение в эритемных дозах на область поясницы, ягодицу, бедро и голень, иглорефлексотерапию.

После стихания острых явлений переходят к лечению вытяжением: тракционная терапия на наклонной плоскости собственной массой тела больного, дозированное подводное вытяжение. Эффективна мануальная терапия. Назначают и лечебную физкультуру.

В хронической стадии показано санаторно-курортное лечение. При затяжных болях назначают седативные препараты (сибазон, хлозепид), антидепрессанты (амитриптиллин).

При неэффективности консервативного лечения, частых обострениях, в случаях когда грыжа сдавливает конский хвост или сосуды - показано оперативное лечение.

Профилактика: выполнение рациональных приемов при работе с тяжестями, ношение корсета, укрепление мышечного корсета, с помощью ЛФК, массаж два раза в год по десять сеансов.

8. Прогноз

В отношении заболевания прогноз неблагоприятный т.к. при ухудшении состояния возможна инвалидизация.

Прогноз для жизни благоприятный, т.к. данное заболевание не приводит к летальному исходу.

Прогноз для трудоспособности неблагоприятный.

томография поясничный позвоночник больной лечение

Размещено на Allbest.ru