Стенокардия напряжения. Синдром артериальной гипертензии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Карагандинский государственный медицинский университет Кафедра Внутренних болезней №2

История болезни

Клинический диагноз: ИБС: стенокардия напряжения 3 ф.кл. Артериальная гипертензия 3 степени 3 стадии Риск 4. Хроническая ЖДА 3 ст. Аномалия Киари. Внутричерепная гидроцефалия.

Куратор: Марченко Я.Ю.

Паспортная часть

Дата рождения :02.03.1960(55)

Дата поступления:01.04.2015 г

Дата выписки:14.04.2015 г

Клинический диагноз: ИБС стенокардия напряжения 3 ф.кл. Артериальная гипертензия 3 стадии риск 4. Хроническая ЖДА 2 ст. Аномалия Киари. Внутричерепная гидроцефалия

Жалобы: На периодические давящие боли в области сердца возникающие при умеренной физической нагрузки, одышку при не большой физической нагрузке, повышении давления до 200/100мм.рт.ст.(при рабочем давлении 130/80мм.рт.ст.)Длительность гипертонии 10 лет(диагностирована в 2005 году) АД до 200/100 мм.рт.ст, слабость, головные боли, головокружения, недомогание, быструю утомляемость, снижение аппетита, раздражительность, беспокойный сон.

Анамнез morbi: В анамнезе артериальная гипертензия с 2005 г ранее АД повышалось до 160/90 мм.рт.ст. Лечение стационарно, амбулаторное. В 2004-2005 г оперирована по поводу аномалии Арнольда - Киари. В последующем АД стало повышаться до 200/100 мм.рт.ст. Принимает Фозикард 10 мг 2 р /дн, физиотенз при повышении АД. В течении 6 месяц отмечает возникновение болей в области сердца давящего характера при умеренной физической нагрузки. Лечилась амбулаторно с небольшим эффектом. Направлена на лечение в терапевтическое отделение в плановом порядке. Анамнез жизни: туберкулез, венерические заболевания, болезнь Боткина отрицает. В анамнезе хроническая ЖДА 3 ст. в течение 10 лет. В 2002 г экстирпация матки с придатками в связи с развитием гипотонического кровотечения на фоне беременности. Аномалии Арнольда- Киари. Беременностей =7.А -2, Р-5.Трансфузионный анамнез переливание эр массы (дату не помнит ) Аллергологический анамнез б/о. Наследственность : у отца АГ.

Объективно: Общее состояние средней степени тяжести за счет астенического и гипертензивного синдромов. Сознание ясное, положение активное. Пониженного питания :рост 152,вес 40 кг. Кожные покровы : бледные с субинктеричным оттенком. Периферические л/узлы не увеличены, б/б. Под кожей в области головы, шеи проходит шунт.

Костно-суставная система: без видимых деформаций

Дыхательная система:. Дыхание через нос свободное, ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту. Форма грудной клетки, симметричная, обе половины грудной клетки активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания - грудной. Пальпация:

Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково.

Перкуссия

При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук. Топографическая перкуссия: границы лёгких в пределах нормы.

Аускультация

В лёгких по всем полям выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет. Сердечно-сосудистая система: область сердца и периферических сосудов не изменена. Верхушечный толчок в 5 м/р.Правая по правому краю грудины.Левая на 1,0 см влево от СКЛ.При аускультации тоны сердца ослабленной звучности,ритм правильный ЧСС-82в мин,АД -180/90 мм.рт.ст.

Система органов пищеварения:

Язык розового цвета, влажный, обложен белым налетом.

Живот обычной формы, мягкий, не вздут, участвует в акте дыхания, при поверхностной и глубокой пальпации безболезненный, доступен во всех отделах. Стул 1 раз в сутки, оформленный.

Пальпация Границы печени в пределах нормы. Печень пальпируется на уровне окологрудинной линии на 1,5 см ниже рёберной дуги. Край ее ровный, безболезненный. Размеры по Курлову: 9-8-7 см. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины нет. Свободной жидкости в брюшной полости нет.

Пальцевое исследование прямой кишки: сфинктер прямой кишки нормотоничен, ампула содержит каловые массы обычной окраски, новообразований не выявлено. Система органов пищеварения:.

Мочеполовая система:

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптомы поколачивания отрицательны с обеих сторон. Почки не пальпируются.

Психоневрологический статус

Сознание ясное. Настроение спокойное, ориентирование во времени и месте не нарушено, концентрация внимания без усилий. Интеллект развит, память не изменена, речь живая, связная. Сон нормальный, без особенностей. Зрачки одинаковы, живо реагируют на свет. Болевая и температурная чувствительность не нарушены. Психических нарушений нет.

Граф логическая структура:

Ведущий сидром: Синдром стенокардии и синдром артериальной гипертензии;

Синдром стенокардии (периодические давящие боли в области сердца, возникающие при физической нагрузке, одышка при небольшой физ.нагрузке, сердцебиение

Синдром артериальной гипертензии: который проявляется головными болями, преимущественной локализации в затылочной и височной областях, шумом в голове, появляющемся при повышении давления до 200/100мм.рт.ст.(при рабочем давлении 130/80мм.рт.ст.)

Длительность гипертонии 10 лет(диагностирована в 2005 году)

Дифференциальный диагноз 1 порядка

ИБС: стенокардия напряжения требует диф. диагностики с: ИМ, остеохондрозом шейного и/или грудного отделов, язвенной болезнью.

Отличия инфаркта миокарда от стенокардии имеются на ЭКГ: в первые часы развития инфаркта появляются признаки ишемического повреждения миокарда (подъем сегмента ST, отрицательный Т). ЭКГ у данного больного была снята в первый час заболевания, и на ней нет этих признаков, но имеются признаки ишемии миокарда, характерные для приступа стенокардии. Кроме этого, при биохимическом исследовании крови повышения маркеров инфаркта, АЛТ и АСТ не обнаружено, что свидетельствует о наличии ишемии, а не инфаркта. На ЭКГ в динамике явления ишемии уменьшаются, и их динамика не напоминает картину инфаркта миокарда, проходящую определенные стадии и длящуюся определенное время.

При осмотре, в т.ч. неврологом, остеохондроз шейного и/или грудного отдела позвоночника не обнаружен.

Проведенная ФЭГДС опровергнута опровергла язвенную болезнь.

Диагноз гипертонической болезни был установлен после исключения следующих заболеваний, сопровождающихся повышением артериального давления:

Почечно-паренхиматозная артериальная гипертензия. Наличие указаний в анамнезе на перенесенный пиелонефрит, мочекаменную болезнь нет. При почечной артериальной гипертензии преимущественно повышается диастолическое давление (возрастает периферическое сопротивление), характерно высокие стойкие цифры артериального давления, злокачественное течение, неэффективность терапии (у больного после назначения соответствующего гипотензивного лечения артериальное давление снизилось до 160/100 мм.рт.ст.) Это опровергает наше предположение о наличии у данного больного почечно-паренхиматозной артериальной гипертензии. Артериальная гипертензия при феохромоцитоме высокая и стабильная, что наблюдается и у пациента; но она не сопровождается, как при феохромоцитоме, возбуждением, дрожью, подъемом температуры тела, лейкоцитозом, гипергликемией. Наблюдается положительный эффект от терапии в-блокаторами ( при феохромоцитоме - отрицательный). Проведено УЗИ, заключение: без патологии

Предварительный диагноз и его обоснование

Предварительный диагноз: ИБС стенокардия напряжения 3 ф.кл. Артериальная гипертензия 3 степени 3 стадии риск 4.

5)Диагноз ИБС-т.к. имеются следующие ее формы: стенокардия напряжения ФК 3..Диагноз поставлен с учетом факторов риска ИБС (возраст 55 лет, психоэмоциональное напряжение)

6) Стенокардия напряжения т.к. имеет место синдром стенокардии (приступы колющих и сжимающих болей слева от грудины, возникающие при незначительной физической нагрузке, ходьбе на расстояние около 150-200 метров, подъёме на 1-2 этажа.

7)ФК 3 т.к. выражено ограничение физической активности, возникновение приступов при ходьбе в умеренном темпе по ровной поверхности на расстояние до 200 метров или при подъёме на 3 этаж.

а)синдром артериальной гипертензии, который проявляется головными болями, преимущественной локализации в затылочной и височной областях, шумом в голове, появляющемся при повышении давления до 200/100мм.рт.ст.(при рабочем давлении 130/80мм.рт.ст.) Длительность гипертонии 10 лет(диагностирована в 2005 году)

2)III степень -т.к. имеет место повышение АД до 200/100 мм.рт.ст.(рабочее 130/80)согласно классификации ВОЗ

3)III стадия т.к. синдрома артериальной гипертензии имеются осложнения в виде стенокардии, сердечной недостаточности.

4)Риск 4 т.к. у больной имеет место артериальная гипертензия, пол, возраст старше 55 лет, ассоциированные заболевания-ИБС, которая присоединилась к ГБ, что указывает на риск 4 развития сердечно-сосудистых осложнений. В ближайшие 10 лет риск развития осложнений превышает 30%.

План обследования больного

1. Клинический минимум.

2. Биохимический анализ мочи для исключения почечной патологии

3. общий анализ крови для исключения анемического синдрома, воспалительных изменений.

4. кровь на ЭДС(обязательный анализ)

5. глюкоза крови(обязательный анализ)

6. БХ крови, холестерин, Б-липопротеиды, триглицериды, креатинин, мочевина, общий белок, фракции ЛПНП и ЛПОНП для обнаружения гиперхолистеринемии.

7. Электрокардиография для обнаружения поражения органов-мишеней.

8. Обзорная рентгенография органов грудной клетки

9Эхокардиография. Для оценки гипертрофии левого желудочка.

10.УЗИ органов брюшной полости (тщательно почки, печень, желчный пузырь).

11.Консультация окулиста для обнаружения поражения органов мишеней.

Результаты обследования:

ОАК от 20.03.15:Hb-76 г/л; эр-3,6;ЦП-0,7 ;лейк-4,0,пал-0,сегм-59,эоз-0, мон-2,лимф-35,соэ-4 мм /ч

ОАК от 07.04.15:Hb-68 г/л,эр-3,33,лейк-4,8,тр-284,СОЭ-25 мм/ч, Э-10,Б1,м 17,л-20;

ОАК от 13.04.15:HB-80 г/л,эр-3,56,лейк-4,8,тр-284,СОЭ-11мм/ч,л-28,7;

Кал на я/г от 07.04.15 г:не обнаружен. ОАМот 20.03.15.уд.вес 1012,белок-нет, реакция кислая, глюкоза-нет,пл-1-2,лейкоц-0-1-2.

Рентген грудной клетки от28.02.15-легочной патологии не обнаружено, б/х от 20.02.15 г белок -63,2,альбумин -40,4 ; мочевина-7,50 ; креатинин-48, железо-10,1 ; АЛАТ-22,0,АСАТ-21,0 ;билирубин общ -3,0 ; холестерин-4,46.

Конс. кардиолога ИБС стенокардия напряжения ФК 3.Артериальная гипертензия 3 ст.риск 4.

Узи ГДЗ диффузные изменения печени, ЭХО КС гипертрофия левого желудочка.

Клинический диагноз и его обоснование

Ведущим по тяжести в клинике заболевания является синдром стенокардии. Длительный анамнез заболевания менее 1 года и ухудшение состояния в течение последнего времени. На основании наличия артериальной гипертензии (АД 180/100 мм рт.ст.), объективных данных, расширения левой границы относительной тупости и гипертрофии левого желудочка на ЭКГ и ЭХО КГ, отсутствия патологии почек, больному выставляется диагноз артериальная гипертония III ст.

На основании объективных исследований сердца (расширение границ относительной тупости влево и вниз), а так же данных ЭКГ и ЭХО КГ и анамнеза настоящего заболевания, выставляется диагноз гипертоническое сердце 3 ст. На основании жалоб на нарушение пищеварения. боли в эпигастральной области и на основании инструментальных данных(ФГС) выставляется диагноз ГЭРБ 1 степени.

На основании вышеперечисленных данных выставляется основной клинический диагноз: Гипертоническая болезнь 3 степени,3 стадия, риск 4.ИБС: стенокардия напряжения.

План лечения

Т.Лизорил 10 мг -2 р/дн ;

Т.Тромбо Асс 100 мг на ночь ;

Т.Изомик Лонг 20 мг Ѕ таб 2 р/дн ;

Р-р Пирацетам 20 % 5,0 в/м,

Р-р Вит В1,В6,В 12,5% 1,0 в/м

Р-р Глюкоза 40% -10,0 +Аскорбиновая кислота 5,0 в/в ;

Р-р физ 0,9% -100,0 +Р-р актовегин 5,0 в/в

Р-р физ 0,9% -200,0 Р-р космофер 2,0 фуросемид 20 мг

Дневники наблюдения

1.04.15г 18:00

Жалобы: В динамике состояние улучшилось, боли в сердце не беспокоят. Общее состояние средней степени тяжести, слабость, головокружение за счет ЖДА. Тоны сердца приглушены, пульс -87 уд/мин, АД -130/80

2.04.15 г

Беспокоит слабость, периодические боли в области сердца, Тоны сердца приглушены, пульс -82 уд в мин, АД -140/80.

03.04.15

Состояние стабильное, головокружение головные боли не беспокоят, АД-120 /80,Тоны сердца приглушены. Мочеиспускание в норме, стул не нарушен.

стенокардия артериальный гипертензия лечение

Этапный эпикриз

Находилась в терапевтическом отделении с 01.04.2015 по 14.04.2015г. с диагнозом: ИБС: стенокардия напряжения 3 ф.кл. Артериальная гипертензия 3 степени 3 стадии Риск 4. Хроническая ЖДА 3 ст. Аномалия Киари. Внутричерепная гидроцефалия. Больная поступила с жалобами :На периодические давящие боли в области сердца возникающие при умеренной физической нагрузки, одышку при не большой физической нагрузке, повышении давления до 200/100мм.рт.ст.(при рабочем давлении 130/80мм.рт.ст.)Длительность гипертонии 10 лет(диагностирована в 2005 году) АД до 200/100 мм.рт.ст, слабость, головные боли, головокружения, недомогание, быструю утомляемость,

За время нахождения в стационаре больной проводились следующие исследования: ОАК (13.04.15), ОАМ (от 13.04.15г. Без патологии.)Эхо ЭКГ гипертрофия левого желудочка, На консультации у кардиолога был подтвержден диагноз ИБС стенокардия напряжения фк 3.УЗи ГДЗ диффузные изменения печени.

Больная получала лечение :

Т.Лизорил 10 мг -2 р/дн ;

Т.Тромбо Асс 100 мг на ночь ;

Т.Изомик Лонг 20 мг Ѕ таб 2 р/дн ;

Р-р Пирацетам 20 % 5,0 в/м,

Р-р Вит В1,В6,В 12,5% 1,0 в/м

Р-р Глюкоза 40% -10,0 +Аскорбиновая кислота 5,0 в/в ;

Р-р физ 0,9% -100,0 +Р-р актовегин 5,0 в/в

Р-р физ 0,9% -200,0 Р-р космофер 2,0 фуросемид 20 мг

На фоне проведенной терапии состояние с улучшением : боли в области сердца беспокоят реже, АД стабилизировалось на цифрах 110/70 мм.рт.ст. Выписывается с улучшением.

Рекомендации

1)Исключить психоэмоциональные и физические нагрузки.

2)ЗОЖ, диета с ограничением тугоплавких жиров, соленого, острого, жаренного, жирного, углеводов.

3)Наблюдение участкового врача.

4)ПЦР маркеры на гепатит.

5) Продолжить прием :

Т.Лизорил 10 мг.по Ѕ г-2 р/дн

Т.Тромбо АСС 100 мг на ночь

Т.Изомик Лонг 20 мг Ѕ таб 2 р/дн -2 недели, затем при болях в сердце.

Контроль ОАК через 2 недели, с консультацией уч.врача.

Список литературы

1.Кузнецова А.В. «Схема истории болезни», Барнаул 2006

2.Ефремушкин Г.Г., Кондакова Г.Б., Колесников И.В., Кузнецова А.В.«Синдромы в кардиологии», Барнаул» 2004

3.А.Л. Гребнев - « Пропедевтика внутренних болезней»

Размещено на Allbest.ru