Основные заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

1. Гастриты

Геморрагический гастрит.

Причиной гастродуоденальных кровотечений у 25% больных является геморрагический гастрит.

Этиология геморрагического гастрита.

Наряду с известными причинами гастрита, существенное значение имеют:

тяжелые соматические заболевания;

обширные глубокие термические ожоги тела;

тяжелые травмы, в том числе операционные.

Морфологические формы геморрагического гастрита:

Петехиальный (на слизистой оболочке петехиальные кровоизлияния).

Микроэрозивный (на слизистой оболочке имеются очаги или распространенные поля мелких кровоточащих эрозий).

Истинный геморрагический гастрит - слизистая оболочка набухшая, синюшного цвета, кровоточит как губка.

Клиника геморрагического гастрита.

1. Нарастающая слабость.

2. Головокружение, шум в ушах.

3. Бледность кожных покровов.

4. Тахикардия.

5. Тошнота, повторная рвота типа «кофейной гущи» или с примесью свежей крови.

6. Дегтеобразный стул.

7. Артериальная гипотония.

Диагностика.

Повторный анализ крови, свидетельствующий о нарастающей анемии: снижение количества эритроцитов и гемоглобина.

Фиброгастродуоденоскопия.

Рентгеноскопия желудка.

Общее лечение геморрагического гастрита.

1. Голод.

2. Пузырь со льдом на эпигастральную область.

3. Антациды (альфагель, альмогель, анацид, фосфалюгель).

4. Блокаторы Н2 рецепторов гистамина (гистодил, циметидин, ранидин, пенторан, ранисан, квамател и др.).

5. Антиоксиданты.

6. Викасол.

7. Адроксон, дицинон.

8. Очистительные клизмы.

9. Хлористый кальций внутривенно.

10. Свежая или свежезамороженная плазма внутривенно.

11. Аминокапроновая кислота.

12. Фибриноген 2г внутривенно 2 раза в сутки.

13. Тромбоцитарная масса.

Местная гемостатическая терапия.

Ш Орошение слизистой раствором тромбина, раствором У - аминокапроновой кислоты, раствором норадреналина (дают временный нестойкий результат).

Ш Гемостатическая взвесь, включающая:

Бария сульфат - 50 г;

У - аминокапроновая кислота 5% - 100мл;

Тромбин 1000 ед.;

Норадреналина гидротартрат - 0,2% - 2 мл;

Альмагель - 50 мл.

Данный набор медикаментов является достаточно надежным средством гемостаза при геморрагическом гастрите, положительный результат наступает у 90…95% больных.

Методика применения гемостатической взвеси: после промывания желудка через зонд вводится 100 мл взвеси, зонд удаляется, затем внутрь каждые 1,5…2 часа назначается указанная взвесь по 1 столовой ложке в течение 1…2 суток.

Ш При неэффективности консервативной терапии производится субтотальная резекция желудка или гастрэктомия.

Хронический рефлюкс - гастрит.

Этиология дуодено-гастрального рефлюкса.

Ш Первичное нарушение функции пилорического жома.

Ш Вторичное нарушение функции пилорического жома:

язвенная болезнь;

хроническая дуоденальная непроходимость;

желчно-каменная болезнь;

хронический панкреатит и т.д.

Патогенез рефлюкс-гастрита

Рефлюкс содержимого 12 ПК в желудок изменяет свойства муцина, растворяет поверхностный слой слизи. Желчные кислоты, при наличии соляной кислоты, приобретают способность проникать через клеточные мембраны, вызывают повреждение клеток поверхностного эпителия.

Патологическая анатомия.

Хронический поверхностный гастрит без поражения желез.

Хронический поверхностный гастрит с поражением желез.

Хронический атрофический гастрит.

Хронический атрофический гастрит с кишечной метаплазией слизистой.

Клиника рефлюкс-гастрита.

1. Боли в эпигастральной области.

2. Горечь во рту.

3. Изжога.

4. Тошнота.

5. Отрыжка.

6. Снижение аппетита.

7. Периодическая рвота с примесью желчи.

Диагностика.

Исследование желудочного сока, в том числе на содержание желчных кислот.

Фиброгастроскопия с биопсией слизистой.

Рентгеноскопия желудка.

Лечение дуоденогастрального рефлюкса.

1. Консервативное, а при неэффективности - оперативное.

2. Пластика пилорического жома.

3. Вмешательства на 12 ПК.

4. Операция Стронга - рассечение дуодено-еюнальной связки, низведение 12 ПК.

5. Резекция желудка (пилоросохраняющая, по Ру с жомом и др.) при язвенной болезни, сочетающейся с атрофическим рефлюкс-гастритом с кишечной метаплазией эпителия (рассматривается как предрак).

6. Комбинированные оперативные вмешательства (холецистэктомия + пластика пилорического жома и др.).

Ригидный гастрит.

Ригидный антральный хронический гастрит сравнительно редкое заболевание. Поражается в основном антральный отдел, развивается воспалительная деформация выходной части желудка с явлениями сужения.

Выраженная серозно-клеточная инфильтрация слизистой оболочки и подслизистого слоя. Заметно утолщается сероза антрального отдела, имеет место стойкий спазм мускулатуры данного отдела.

Гистологическая картина характеризуется явлениями атрофическо-гипертрофического гастрита.

Основные клинические симптомы.

1. Упорная диспепсия: изжога, отрыжка, икота, тошнота, потеря аппетита, вздутие живота, периодически - жидкий стул.

2. Стойкая ахлоргидрия.

3. Умеренная анемия.

Диагностика.

1. Исследование желудочного сока.

2. Фиброгастроскопия с биопсией.

3. Рентгеноскопия.

Лечение ригидного гастрита.

Ригидный антральный хронический гастрит одно из явных предраковых состояний желудка, поэтому радикальным лечением подобных больных является оперативный метод - субтотальная резекция желудка с удалением большого и малого сальника.

2. Язвенная болезнь желудка и 12 ПК

Язвенная болезнь - это хроническое, циклически протекающее, заболевание, характеризующееся очаговым изъязвлением гастродуоденальной слизистой.

Этиология язвенной болезни.

Основные этиологические факторы:

1. Расстройство нервно-гуморальной регуляции функции желудка и 12 ПК.

2. Алиментарные факторы (характер пищи, режим питания, сухоядение, гиповитаминозы, недостаток белков животного происхождения и др.).

3. Интоксикация (курение, злоупотребление алкоголем, производственные вредности, лекарственные препараты и др.).

4. Наследственная предрасположенность к желудочному заболеванию.

5. Хронические заболевания других органов (печень, поджелудочная железа, легкие, сердце и др.).

Патогенез язвенной болезни

Реализация этиологических факторов возможна при дискоординации механизмов, регулирующих деятельность желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и нарушении динамического взаимодействия факторов агрессии и факторов защиты слизистой гастродуоденальной зоны.

Факторы агрессии:

1. Кислотно-пептический фактор (соляная кислота, протеолитические ферменты).

2. Дуоденогастральный рефлюкс: повреждающее действие на слизистую желудка желчных кислот, лизолецитина, ферментов поджелудочной железы, возрастание обратной диффузии ионов Н+ из просвета желудка в интерстициальное пространство и др.

3. Гастродуоденальная дисмоторика ("закисление" луковицы 12ПК, гастростаз с активацией клеток антрального отдела - образование язвенного дефекта)

4. Выраженная активация реакций перекисного окисления липидов (снижаются защитные свойства слизистой)

5. Среднемолекулярные пептиды (нейропептиды, гастроинтестинальные гормоны, антитела и др.)

Факторы защиты:

1. Слизь гастродуоденальной зоны (её защитные свойства объясняются высокой вязкостью, наличием буферных свойств, способностью адсорбировать пепсин и др.).

2. Состояние покровного эпителия (уровень регенераторных процессов).

3. Субэпителиальные структуры (концентрация в них фукогликопротеинов и др.).

4. Нейтрализующая активность бикарбонатов желудка и 12ПК.

5. Состояние регионарного кровотока слизистой желудка и 12ПК.

6. Состояние неспецифической и иммунной резистентности организма.

Существуют две основные формы язвенной болезни: язвенная болезнь желудка и язвенная болезнь 12-перстной кишки, имеющие различный патогенез и клинические проявления. В развитии язвенной болезни 12ПК ведущую роль играют расстройства нейрогуморальных механизмов регуляции желудочной секреции, обусловливающих повышенное содержание соляной кислоты и пепсина в желудочном соке, гипермоторику желудка, что сопровождается закислением 12ПК, снижением резистентности её слизистой с последующим развитием дуоденита, эрозий, язв.

В развитии язвы желудка преобладающее значение имеет ослабление защитных механизмов слизистой оболочки желудка и в меньшей степени - кислотно-пептический фактор

Классификация язвенной болезни желудка (по Johnston).

I тип - язва малой кривизны (медиогастральная) - выше 3 см от привратника.

II тип - язва желудка, сочетающаяся с язвой 12-ПК.

III тип - язва пилорического отдела желудка (в зоне до 3-х см от привратника).

Различают также язвы кардиального и субкардиального отделов желудка, тела, передней, задней стенки, большой и малой кривизны желудка и др.

Классификация язвенной болезни 12ПК.

1. Язва луковицы 12ПК (передней, задней стенки).

2. Постлуковичная язва 12ПК.

Классификация язвенной болезни в зависимости от характера желудочной секреции.

Ш С пониженной секрецией.

Ш С нормальной секрецией.

Ш С повышенной секрецией.

Классификация язвенной болезни по течению и осложнениям.

Ш Периодически рецидивирующие.

- часто рецидивирующие.

- латентное течение.

Ш Неосложненная.

Ш Осложненная:

1. Пенетрация;

2. Пилородуоденальный стеноз с нарушением эвакуации;

3. Перфорация;

4. Кровоточащая язва;

5. Малигнизация язвы.

Особые формы:

- язвы привратника

- гигантская язва

- постбульбарная язва

Клиническая картина.

Основными жалобами больных язвенной болезнью являются: боль, изжога, рвота, тошнота, отрыжка. Боль является главным клиническим признаком. Для боли характерны периодичность, сезонность и ритмичность.

геморрагический язвенный гастрит желудочный

Табл. 1

Характер болей	Вид патологии
Ранние боли (в течение 0,5-1 часа после еды)	Язва желудка
Поздние боли (1,5-4 часа после еды), голодные и ночные боли	Язва 12-перстной кишки
Локализуются в эпигастральной области, больше справа	Язва 12-перстной кишки, пилородуоденальной зоны
Локализуются в эпигастрии больше слева	Язва желудка
Локализуются в области мечевидного отростка с иррадиацией в область сердца, левую лопатку	Кардиальная язва, высокая язва малой кривизны
Постоянные интенсивные боли иррадиирующие в спину	Пенетрирующая язва

Изжога довольно частый и ранний признак язвенной болезни. Причиной её является нарушение секреторной и моторной функции желудка, которая сопровождается рефлюксом желудочного содержимого в пищевод. Она часто повторяет ритм язвенной боли.

Отрыжка при язвенной болезни бывает кислой, воздухом, а иногда и съеденной пищей и зависит в основном от уровня желудочной секреции.

Рвота может отражать как стадию воспалительного процесса, так и степень расстройства моторно-эвакуаторной функции желудка, что позволяет использовать данный симптом в диагностике.

Табл. 2

Характер рвоты	Вид патологии
1. Ранняя рвота съеденной пищей	Обострение язвенной болезни
2 Поздняя рвота (натощак) остатками пищи, съеденной накануне, часто с неприятным запахом	Язва, осложненная пилородуоденальным стенозом

Инструментальная диагностика язвенной болезни.

1. Изучение желудочной секреции.

1.1. Аспирационно-титрационный метод с введением энтеральных и парентеральных стимуляторов секреции (инсулин-гистаминовый тест Маржатки и его модификации, максимальный гистаминовый тест Кея и др.).

1.2. Метод раздельной внутрижелудочной Ph-метрии.

1.3. Метод суточной внутрижелудочной Ph-метрии.

2. Рентгенологическое исследование.

2.1. Рентгеноскопия (графия) желудка.

2.2. Дуоденография (обычная и в условиях гипотонии - релаксационная).

Рентгенологические признаки язвы:

Прямые: «Ниша» - c-м Гаудэка, язвенный вал, конвергенция складок слизистой;

Косвенные: большой слой жидкости над бариевой взвесью, гипертонус желудка, симптом «указательного перста» - с-м де Кервена.

3. Фиброэзофагогастродуоденоскопия (возможность визуализации язвы, прицельной биопсии).

4. Патоморфологическое исследование биоптатов (важно для выявления малигнизации язвы).

5. Радиоизотопное исследование моторно-эвакуаторной функции желудка (сканирование, гастросцинтиграфия на гамма-камере и др.).

6. Электрогастрография.

7. Баллонография (баллонокинезиография) желудка.

8. Метод поэтапной манометрии с использованием методики открытого катетера и аппарата Вальдмана (давление в пищеводе в норме 0-40 мм вод. столба, в желудке - 50-80, в 12-перстной кишке - 85-130).

9. Изучение регионарной гемодинамики (реогастрография, интрагастральная реоплетизмография).

10. Ультразвуковое исследование.

11. Термография (дистанционная регистрация естественного инфракрасного излучения). При обострении язвенной болезни определяется зона разлитой гипертермии в эпигастральной области.

Размещено на Allbest.ru