Осложненный акушерский анамнез

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО «ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ №2

Учебная история болезни

Осложненный акушерский анамнез

Выполнила: студентка 435 группы

педиатрического факультета

Делягина Мария

Дата курации: 9 апреля 2015 г.

Омск, 2015



1. Общие регистрационные сведения

ФИО : ***

Возраст: 27 лет

Время поступления: 7.04.2015 г. в 10:35

Профессия: бухгалтер

Семейное положение: брак зарегистрирован

Место жительства: Омская область, Исилькульский р-он, г. Исилькуль, ул. 2-я Северная , д.131, кв.44

Клинический диагноз: беременность 39-40 недель. Головное предлежание плода, продольное положение, I позиция, передний вид, крупный плод. Рубец на матке после операции кесарева сечения. Миопия слабой степени. Гестационный пиелонефрит. ВГД по смешанному типу. Осложненный акушерский анамнез

2. Анамнез

Жалобы. Жалоб при поступлении и на момент курации не предъявляет.

Анамнез жизни: Родилась в срок, доношенным ребенком от здоровых родителей, первым ребенком по счету. Материально-бытовые условия в детстве были удовлетворительные. В детском возрасте корью, паротитом не болела. Туберкулез, гепатит, венерические заболевания, ВИЧ, гемотрансфузии, аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает. Болела ветряной оспой. Оперативные вмешательства, травмы отрицает. Наследственных и хронических заболеваний нет. Операция кесарево сечения в 2008 году.

Акушерский анамнез. Менструация с 13 лет, установились в течении 1 года, умеренные, безболезненные, по 3 дня через 28 дней. Последняя менструация 08.07.15 г.

Начало половый жизни с 18 лет. Муж 29 лет, здоров. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Первый брак, зарегистрированный.

Предыдущие беременности:

1) 2008г - срочные роды, на сроке 39 недель, кесарево сечение (преэклампсия, слабость родовой деятельности) , родился живой мальчик 3200г., рост 53 см, здоров.

2) 2013г - неразвивающаяся беременность в 6 недель, выскабливание полости матки, без осложнений

3) 2015г - настоящая беременность

Во время беременности женскую консультацию посещала 10 раз по назначению врача по месту жительства. Первая явка в сроке 7 недель 12.09.14. Последнее посещение на сроке 38 недели. Декретный отпуск с 20.02.15 г. по 09.07.15 г. На учет в женскую консультацию встала до 12 недель. Проведен перинатальный скрининг в 12 недель. Плановая госпитализация на сроке 37 недель. Течение беременности: I половина: на учете состоит с 6 недель. Без особенностей со слов женщины. II половина. В 23-24 недели обострение гестационного пиелонефрита, принимала амбулаторно канефрон, амоксициллин с положительным эффектом. В 33-34 недели анемия легкой степени( Hb до 112 г/л), лечение не проводилось. В 35-36 недель однократное обвитие пуповиной вокруг шеи плода по УЗИ. Однократное повышение АД в 36 недель до 140/100 мм. рт. ст., препараты не принимает. Отеки отрицает. Общая прибавка веса + 7 кг.

3. Данные объективного исследования

Наружный осмотр. Общее состояние удовлетворительное, правильное телосложение, рост 159 см, вес 74,9 кг. Нормостенический тип конституции.

Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые. Видимые слизистые чистые, влажные. Зев бледно-розового цвета, чистый. Язык бледно-розового цвета, без налета.

Мышцы нормотрофичные, симметричные.

Деформаций костей не выявлено. Болезненности при пальпации и перкуссии нет.

Грудная клетка нормостеническая, симметричная. Тип дыхания грудной. Число дыханий в минуту - 20.

Молочные железы увеличены, мягкие, соски увеличены, околососковая область гиперпигментирована.

Искривлений и деформаций позвоночника не выявлено. Форма ромба Михаэлиса нормальная, величина 10*11 см. Варикозное расширение вен отсутствует. Отеков нет.

Состояние важнейших органов.

Легкие. При сравнительной перкуссии легких выслушивается легочной звук, одинаковый на симметричных участках грудной клетки. При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание, одинаковое на симметричных участках грудной клетки, побочных дыхательных шумов нет.

Сердечно-сосудистая система.

При аускультации тоны сердца громкие (ясные), ритмичные, частота сердечных сокращений 76 в минуту. I тон на верхушке громкий, низкий, продолжительный. Соотношений первого и второго тона на верхушке не изменено.II тон одинаковый на аорте и легочной артерии. Акцента II тона, расщепления и раздвоения тонов не выявлено. Дополнительных тонов и шумов нет.

Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, ритмичный, частота - 76 в минуту, Артериальное давление на правой руке - 120/80 мм.рт.ст., на левой руке - 120/80 мм.рт.ст.

Кишечник. Сигмовидная кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра безболезненная, умеренно подвижная.

Слепая кишка пальпируется в типичном месте мягкоэластичной консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненная, умеренно подвижная, урчит.

Поперечно-ободочная кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра диаметром 3-4 см, с гладкой поверхностью, мягкоэластичной консистенции, безболезненная, легко смещаемая, урчит.

Восходящая и нисходящая толстой кишки не пальпируются.

Печень. При пальпации нижний край печени находится у края реберной дуги, край ровный, мягкий, безболезненный.

Почки. При осмотре поясничной области изменений кожи, отечности не обнаружено, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются.

Нервная система. Настроение хорошее. Память, внимание сохранены. Сон глубокий. Головная боль, головокружение, нарушение функции анализаторов отсутствует. Рефлексы сохранены.

Акушерское исследование.

- наружное. Живот увеличен за счет беременной матки, овальной формы. Пупок втянут. Рубец после кесарево сечения. Прямые мышцы живота состоятельны.

Приемы Леопольда - Левицкого.

1. Определяется часть плода, которая находится в дне матки. У роженицы в дне матки определяется крупная, менее плотная часть - тазовый конец.

2. Определяется спинка плода и мелкие части. По положении спинки судят о позиции и виде. У роженицы спинка определяется спереди и слева ( 1 позиция, передний вид), справа - мелкие части плода.

3. Определяется предлежащая часть плода. У роженицы определяется круглая, баллотирующая часть - головка плода.

4. Определяет уровень стояния предлежащей части. У роженицы головка стоит у лонных костей.

Окружность живота - 99 см. Высота стояния дна матки - 35 см.

Предполагаемая масса плода = (окружность живота + высота стояния дна матки)/4*100=(99+35)/4*100=3350 или окружность живота * высоту стояния матки=115*29=3465

Долженствующая масса плода =(рост матери-90)/2*100=(153-90)/2*100=3150

Допустимая кровопотеря = масса матери * 0,5=75 * 0,5= 37,5

Размеры таза: D.spinarum-D.cristarum-D.trochanterica-C.externa: 26-28-36-22. Истинная конъюгата=22-9=13. Диагональная конъюгата=13+2=15.

Аускультация сердечных тонов плода: сердцебиение плода ритмичное , приглушенное. ЧСС = 140 уд/мин

Состояние наружных половых органов: без патологических изменений, рост волос по женскому типу.

Внутреннее акушерское вагинальное исследование: Влагалище и шейка матки цилиндрической формы, сформированы правильно, Цервикальный канал щелевидной формы, закрыт. Головка прилежит слабо, прижата ко входу в малый таз. Плодный пузырь цел.

Вспомогательные инструментальные и лабораторные методы исследования

Гемограмма от 07.04.2015 г.

Гемоглобин: 125 г/л Лейкоциты: 10,4 *10^9 Эритроциты: 4,08*10^12

Гематокрит: 35% Ср. содержание Hb в 1 эритроците: 30,7 PG

Тромбоциты: 230*10^9 СОЭ: 25 мм/ч

Средний объем эритроцитов: 88,1 FL

Средняя концентрация Hbв эритроците: 348 г/л

Анизоцитоз эритроцитов: 15,2%

	Э	П	С	Л	М
Показатель пациента	0	3	75	22	3
Норма	0-5	1-6	45-72	18-40	2-9



Заключение: Нетрофильный лейкоцитоз. Ускорение СОЭ. Снижение гематокрита. Повышение анизоцитоза эритроцитов.

Резус - принадлежность от 07.04.2015 г.

Заключение: А(II) , (+) положительный, антиэритроцитарные антитела не выявлены.

Исследование мочи от 07.04.2015 г.

Цвет: насыщено желтый, соломенно-желтый

Плотность: 1031

Реакция рН: кислая

Прозрачность: прозрачная

Белок: 0,3 г/л

Сахар: Отрицательно

Кетоновые тела: не обнаружены

Микроскопия:

Плоский эпителий: умеренные

Лейкоциты: до 20 в п/зр

Эритроциты: 4-5-6 в п/зр

Слизь: в небольшом количестве

Бактерии: в небольшом количестве

Заключение: Протеинурия. Наличие плоского эпителия. Лейкоцитурия, гематурия.

Биохимический анализ крови от 07.04.2015г.

Глюкоза: 4,07 ммоль/л

Белок общий: 70,1г/л

Билирубин общий: 11,75 мкмоль/л

Протромбиновый тест по Квику: 101 %

АлАТ: 9 ед/л

АсАТ: 20,9 ед/л

Щелочная фосфатаза: 144

ГГТ: 11 ед/л

Калий: 4,11 ммоль/л

Натрий: 134 ммоль/л

Креатинин: 45 мкмоль/л

Мочевина: 3,2 ммоль/л

Железо: 12,54 мкмоль/л

Заключение: Повышение щелочной фосфотазы.

Коагулограмма от 08.04.2015г.

Протромбиновый тест по Квику: 95%

МНО: 1

АЧТВ: 25 сек

Фибриноген: 3,9 г/л

Заключение: Снижение уровня АЧТВ, повышение уровня фибриногена.

Анализ отделяемого на степень чистоты от 08.04.2015г.

Уретра: нет материала.

Шейка матки:

Лейкоциты: 25-30

Эпителий: в небольшом количестве

Слизь: не обнаружена

Гонококк Нейссера: не обнаружен

Трихомонады: не обнаружены

Флора шейки матки:

Грамм «+» палочки: большое количество

Грамм «-» палочки: большое количество

Вагина:

Лейкоциты: 25-30

Эпителий: умеренно

Слизь: в небольшом количестве

Гонококк Нейссера: не обнаружен

Трихомонады: не обнаружены

Флора вагины:

Грамм + палочки: большое количество

Грамм - палочки: большое количество

Заключение: 3 степень чистоты (лейкоциты, Грамм «+» «и » - палочки)

УЗИ акушерское 19.03.2015г.

Заключение:УЗ признаки маточной беременности в сроке 35-36 недель по размерам плода. Однократное обвитие пуповины вокруг шеи плода.

УЗИ акушерское от 07.04.2015г.

Заключение: УЗ признаки маточной беременности в сроке 37 недель (по размерам плода). Каликоэктазия справа у беременной.

4. Диагноз и его обоснование

беременность рубец пиелонефрит акушерский

Диагноз: Беременность 38-39 недель. Рубец на матке после операции кесарево сечение. Гестационный пиелонефрит, вне обострения. Миопия слабой степени. ВСД по смешанному типу. Осложненный акушерский анамнез.

1. Беременность 38-39 недель. По данным УЗИ и определению даты родов (по последней менструации и по первому шевелению плода).

2. Рубец на матке после операции кесарево сечение. По данным анамнеза: операция кесарево сечение 2008г.

3. Гестационный пиелонефрит, вне обострение.На основании анамнеза, лабораторных и инструментальных данных.

· В 23-24 недели беременности обострение гестационого пиелонефрита.

· В общем анализе мочи: Протеинурия. Наличие плоского эпителия. Лейкоцитурия, гематурия.

· По УЗИ: отсутствие пиелоэтазии.

4. Миопия слабой степени. По данным анамнеза.

5. ВСД по смешанному типу. По данным анамнеза.

6. Осложненный акушерский анамнез. По данным предыдущих беременностей: 2008г. - кесарево сечение, 2013г. - неразвивающаяся беременность, выскабливание полости матки.

5. Этиология и патогенез осложнения беременности

ЭТИОЛОГИЯ

Во время беременности изменяются анатомия и функции почек.

* Размеры почек незначительно увеличиваются.

* Почечные лоханки, чашечки и мочеточники расширяются, из-за действия прогестерона и сдавления мочеточников маткой.

* Ослабевает перистальтика мочеточников и тонус мочевого пузыря.

* Скорость клубочковой фильтрации увеличивается на 50%.

Пиелонефрит вызывают разные возбудители (бактерии, вирусы, грибы, простейшие), но чаще кишечная палочка, энтерококки, протей, стафилококки и стрептококки. Основной путь распространения инфекции -- гематогенный, а также урогенный (восходящий): из уретры и мочевого пузыря через мочеточник в лоханку. Большое значение имеет условно-патогенная флора. К факторам риска пиелонефрита беременных относят бактериурию и перенесённый ранее пиелонефрит.

ПАТОГЕНЕЗ

В патогенезе гестационного пиелонефрита большое значение имеют анатомическое строение и функциональное состояние мочеполовой системы у женщины, нарушение уродинамики верхних мочевых путей, бессимптомная бактериурия и бессимптомная бактериоспермия у мужа. Немалую роль в развитии пиелонефрита играют инфекционные заболевания, возникающие во время беременности.

Инфицированию верхних мочевых путей у женщин способствует турбулентный характер уродинамики нижних мочевых путей при акте мочеиспускания и активный пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Для развития острого воспалительного процесса в почке у беременной необходимо стойкое нарушение уродинамики верхних мочевых путей, расширение мочеточника (от умеренно выраженного дозначительного) и уростаз. Повышение гидростатического давления в чашечно-лоханочной системе и нарушение органного кровотока способствуют развитию патогенных микроорганизмов.

Факторы риска развития гестационного пиелонефрита:

* предшествующие инфекции мочевых путей;

* пороки развития почек и мочевых путей;

* мочекаменная болезнь;

* воспалительные заболевания женских половых органов, особенно кольпит;

* бактериальный вагиноз;

* носительство патогенной и условно-патогенной микрофлоры;

* низкий социально-экономический статус;

* СД;

* нарушения уродинамики, обусловленные беременностью (дилатация и гипокинезия внутриполостной системы почек и мочеточников на фоне метаболических изменений).

6. Лечение беременной и предполагаемый план ведения родов

План ведения родов: Кесарево сечение в плановом порядке в связи с крупным плодом и послеоперационным рубцом на матке после операции кесарево сечение, отсутствие готовности родовых путей к родам, осложненным акушерским анамнезом, категорический отказ женщины от родов через естественные родовые пути.

Кесарево сечение провести в нижнем маточном сегменте через доступ по Пфенненштилю.

1. Эпикриз

Беременная, 27 лет, поступила 07.04.2015г. в 10:35 в дородовое отделение родильного дома ОКБ по направлению БУЗОО «Исилькульская ЦРБ». На основании анамнеза, наружного акушерского исследования, лабораторных и инструментальных данных поставлен диагноз: Беременность 38-39 недель. Рубец на матке после операции кесарево сечение. Гестационный пиелонефрит, вне обострения. Миопия слабой степени. ВСД по смешанному типу. Осложненный акушерский анамнез.

План ведения родов: Кесарево сечение в плановом порядке в связи с послеоперационным рубцом на матке после операции кесарево сечение, отсутствие готовности родовых путей к родам, осложненным акушерским анамнезом, категорический отказ женщины от родов через естественные родовые пути.

Кесарево сечение провести в нижнем маточном сегменте через доступ по Пфенненштилю.

Размещено на Allbest.ru