Диагностирование и лечение стенокардии

Размещено на http://www.allbest.ru/

I. Паспортная часть

Ф.И.О.: ххх

Дата рождения: 02. 02. 1952 (63 года)

Место работы: пенсионер

Профессия: пенсионер

Домашний адрес: ХХХ

II. Субъективные данные

1. Жалобы: основные -

Болевой синдром - боль в области сердца типа стенокардии после ходьбы (от дома до магазина) 150-200 метров.

Синдром левожелудочковой недостаточности - одышка, симптомы кардиальной астмы во время появления болей, сухой не продуктивный кашель возникающий изредка

Синдром артериальной гипертензии - артериальное давление 150/80 мм рт ст

Синдром аритмии - перебои в работе сердца

Астеноневротический синдром - нарушение сна, слабость, апатия, транзиторные головные боли.

На момент осмотра -

Синдром АГ - АД 160/90 мм рт

Синдром ЛЖ недостаточности - сухой кашель + одышка

Астенический синдром - слабость

Болевой синдром - головные боли

2. Анамнез болезни:

Болезнь начиналась постепенно, по мнению больного болезнь возникла из-за имеющихся сердечно-сосудистых заболеваний (ИМ), болезнь развивалась длительно на протяжение 6-7 лет. Больной состоит на диспансерном учете у кардиолога с 2007 года. Госпитализируется 4 раз: 1 раз в 2005 году - перенес ИМ, госпитализирован на СМП, в 2007 году поступал планово по направлению от кардиолога на дневное отделение стационара в терапевтическое отделение с диагнозом ИБС (ПИКС, ПИМ в 2005 г), стенокардия ФК I-II. В 2010 г вновь обратился к кардиологу из-за усилившихся болей за грудиной. Врач назначил: Нитроглицерин сублингвально при сердечных болях и Панангин по 1 т * 3 р в день, после курса терапии в стационаре. В настоящее время в стационар госпитализирован бригадой СМП, причиной госпитализации стала не прекращаемая и не купируемая жгучая боль за грудиной в левой стороне. Гипертоническую болезнь выявили в 2001 году.

III. Анамнез жизни

С детства не отставал в развитии. Из наследственных заболеваний: мать - перенесла ИМ который и послужил летальным исходом; отец - ГБ, ИБС (ПИКС, ПИМ). Трудовую деятельность начал с 21 года, профессия - агроном. С 1995 года работал сторожем в школах. Профессиональные вредности - бессонные ночи, стресс, переохлаждение. Служил в армии в инженерно-технических войсках. Перенесенные заболевания - ОРЗ, ОРВИ, пневмония, ветряная оспа. Наличие травм черепа, туберкулеза, сахарного диабета, вирусного гепатита и венерических заболеваний отрицает. Вредные привычки - алкоголизация 1-2 раза в неделю, курение сигарет на протяжение последних 3-4 лет, выкуривает по 0,5-1 пачке в день. Условия быта со слов пациента - удовлетворительные. Семейная жизнь - вдовец, имеет одного сына. Имеется аллергия на укус пчел, проявляется в виде отека Квинке.

IV. Объективные методы исследования

Осмотр

Общее состояние удовлетворительное. Положение больного активное, сознание ясное. При осмотре кожа и слизистые физиологической окраски, умеренной влажности, подкожных кровоизлияний нет. Отмечаются отеки на нижних конечностях. Телосложение правильное, конституция - гиперстеник. Осанка и походка не нарушены, визуально отмечаются физиологические изгибы позвоночника (лордоз, кифоз). Подкожно-жировой слой распределен равномерно. Подкожно жировая складка в области живота 2 см, окружность талии - 92 см. Форма пальцев - нормальная, патологии дереватов (волосы, ногти) не отмечается. При осмотре лимфатических узлов: визуально в области лимфатических узлов нет гиперемий и выбуханий. При пальпации: задние, передние, шейные, околоушные, подчелюстные, надключичные, подключичные, кубитальные лимфоузлы не пальпируются. Температура тела 36,6 градусов Цельсия.

V. Органы дыхания

При осмотре зева слизистые и задняя стенка глотки физиологической окраски - розового цвета Грудная клетка цилиндрической формы, симметрична. Над- и подключичные ямки умеренно выражены. Ход ребер обычный, межреберные промежутки не расширены. Дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Частота дыхания 18 в минуту. Преобладает брюшной тип дыхания. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха не нарушены. Болезненность в грудной клетке, ребрах и межреберьях отсутствует. Голосовое дрожание умеренное, определяется симметрично на обоих половинках грудной клетки. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук.

При топографической перкуссии: СПРАВА - по окологрудинной линии на уровне 6 нижнего ребра.

Нижние границы легких

По срединоключичной линии проходят по 6 ребру

По передне подмышечным: по 7 ребру

По средне подмышечным: по 8 ребру

По задне подмышечным: по 9 ребру

По лопаточным: по 10 ребру

По околопозвоночным: на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка.

Слева ориентиры легких аналогичны правым, но перкуторно определяются с передне-подмышечной линии.

Экскурсия нижнего легочного края справа по среднеключичной линии - 4 см., с левой стороны по передне-подмышечной линии 3,5 см. Высота стояния верхушек правого и левого легких спереди - на 2 см. выше ключиц, сзади - на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Ширина полей Кренига - спереди 3 см, сзади 5,5 см. При аускультации над легкими с обеих сторон везикулярное дыхание, патологических шумов не обнаружено. Бронхофония отрицательна.

VI. Органы кровообращения

На момент осмотра АД = 140/80 мм рт ст. ЧСС 101 уд в мин. При пальпации пульс не одинаковый на обеих руках, удовлетворительного наполнения и напряжения, не равномерный, не ритмичный. При осмотре сосудов шеи и нижних конечностей их набухания и пульсации не выявлено. Нижние конечности отеков не имеют. При осмотре верхушечный толчок расположен в 5 м/р на 1 см внутри от средино-ключичной линии, толчок разлитой, высокий, сильный. Симптом «кошачьего мурлыканья» отсутствует.

ОТС: Верхняя - в 3 м/р по левому краю грудины

Правая - на 2,5 см вправо от края грудины в 4 м/р

Левая - на 0,5 см внутри от средино-ключичной линии в 5 м/р

Сердечный горб отсутствует.

Ширина сосудистого пучка на уровне 2 м/р равно 6,9 см. Поперечник сердца равен 16 см.

Конфигурация сердца - аортальная.

Аускультация сердца:

Точка	Ритм	Тон	Добавочный тон	ШУМ
1	глухой	1>2	нет	нет
2	глухой	2>1	нет	нет
3	громкий	2>1	нет	нет
4	глухой	1>2	нет	нет
5	глухой	1>2	нет	нет

VII. Органы пищеварения

Полость рта: Язык влажный, не обложен налетом. Зубы требуют санации, десны без воспаления и изъязвлений. Твердое небо, бледно-розового цвета.

При осмотре живот обычных размеров, правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен не определяются.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, подкожная жировая складка 2 см, расхождение прямых мышц отсутствует. При глубокой скользящей пальпации живота в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром с большой палец руки, безболезненного, легко смещаемого, не урчащего.

В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого, мягко эластического цилиндра диаметром в два пальца, безболезненного, умеренно подвижного, урчащего под рукой. Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки пальпируются соответственно в правом и левом фланках в виде малоподвижных, умеренно плотных, безболезненных цилиндров диаметром около 2 см. Поперечная ободочная кишка определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего, умеренно плотного цилиндра диаметром около 2,5 см, безболезненного, легко смещаемого вверх и вниз. На 2-3 см выше пупка прощупывается большая кривизна желудка в виде мягкого, гладкого, малоподвижного, безболезненного валика. Шум плеска над желудком натощак не выявляется. Поджелудочная железа не прощупывается. Признаки наличия свободной жидкости в брюшной полости (асцит) не определяются.

При аускультации живота выявляются шумы перистальтики кишечника в виде периодического урчания и переливания жидкости.

Признаки наличия свободной жидкости в брюшной полости не определяются. Печень не пальпируется.

Определение границ печени по Курлову:

1р - 9 см

2р - 8 см

3р - 8 см

Выпячивание в области левого подреберья не наблюдается. Селезенка не пальпируется. При перкуссии размеры 5 см по среднеподмышечной линии, 6 см по линии 10 м/р.

Со слов пациента стул густой, коричневого цвета, частота опорожнения кишечника 1-2 раза в сутки.

VIII. Почки и мочевыделительная система

Со слов пациента суточный диурез около 2000 мл., припухлостей в области поясницы, подреберий, надлобковой области не отмечается. Почки не пальпируются, пальпация по ходу мочеточников безболезненная, симптом Пастернацкого отрицательный. Мочевой пузырь не пальпировал, т.к. перкуторно не определяется.

IX. Костно-мышечная система

Атрофии, параличей суставов и мышц не выявлено, движение активное. Со слов пациента боли в суставах не отмечает.

X. ЦНС и эндокринная система

болезнь стенокардия пациент диагноз

Рост 168 см, части тела пропорциональны, оволосение по мужскому типу. Состояние ногтей нормальное. Речь больного внятная. Тремора нет.

Память, внимание сохранены. Настроение - подавленное. Состояние психики - сознание ясное, нормально ориентировано в пространстве, времени и ситуации.

· Интеллект соответствует уровню развития

· Поведение адекватное

· Уравновешен, общителен

· Двигательная сфера: Походка устойчивая, безболезненная.

· Судороги и контрактуры мышц не определяются

· Экзофтальм и эндофтальм отсутствуют.

Щитовидная железа визуально не определяется. Пальпируется перешеек однородной мягко эластичной консистенции, безболезненный, легко смещаемый при глотании, не спаянный с кожей и окружающими тканями.

Пульсация щитовидной железы не отмечается.

XI. Предварительный диагноз

ИБС (ПИКС, ПИМ в 2005 г.) стенокардия ФК III степени.

ГБ II ст, АГ II ст, степень риска III, НК 2а



XII. План обследования пациента

-ОАК

-ОАМ

- Биохимический анализ крови (липиды, глюкоза плазмы, АСТ, АЛТ, КФК - МВ, ЛДГ, ОБ+фракции, креатинин, электролиты (калий, магний), коагулограмма)

- функциональные пробы мочи (Нечипоренко, Зимницкий)

-кровь на ВИЧ, HBV, HCV, RW.

-ЭКГ

-УЗИ сердца

- УЗИ почек

-Рентгенография грудной клетки (Флюорография)

-Тропонин тест

XIII. Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования и консультация специалистов

ОАК - в норме:

Нв - 132 г\л

Эr - 4.7 х 10¹²

ЦП - 0.85

L - 3 х 10⁹ г/л

Э - 1

Палочкоядерные - 3

сегментоядерные 64

л 28

м 4

СОЭ 7 мм\ч - норма

ОАМ - в норме

цвет светло-желтый

реакция кислая

удельный вес 1020

белок 0

сахар 0 -

лейкоциты 1-2 в поле зрения

эритроциты 0

эпителий плоский 0

Биохимический анализ крови

Глюкоза - 4.2 - норма

мочевина 6.4 ммоль/л - норма

креатинин 1,5 мг% - повышен

холестерин 5,1 ммоль/л - норма

АЛТ - 33 Е/л - норма

АСТ - 34 Е/л - норма

ЛДГ- 456 - повышен

КФК - МВ -21 - норма

Общ.белок 55 г/л - снижен

Альбумины 40% - снижен

Глобулины альфа 1 - 6% - повышены

Альфа 2 - 11,3% - повышены

Колебание электролитов K, Mg

Функциональные пробы мочи (Нечипоренко, Зимницкий) - норма

Кровь на ВИЧ, HBV, HCV, RW - отрицательный

ЭКГ - ритм неправильный, тахикардия с частотой 95-100 уд в минуту. Гипертрофии левого желудочка. Ухудшение коронарного кровоснабжения в области задней стенки, экстрасистолия, остроконечный зубец Т над изолинией.

УЗИ сердца - снижение фракции выброса(25-35%)

УЗИ почек - Почки обычной формы, чашечно-лоханочная система не расширены. Надпочечники - норма

Рентгенография грудной клетки - органы грудной клетки без видимых патологических изменений. Аортальная конфигурация сердца.

Тропонин тест - отрицательный

XIV. Дифференциальная диагностика

1. ИБС стенокардия ФК 1-4

2. ИБС ИМ с подъемом ST

3. ИБС ИМ без подъема ST

4. ИБС не стабильная стенокардия

5. ИБС ОКС

XV. Клинический диагноз

ИБС (ПИКС, ПИМ в 2005 г.) стенокардия ФК III степени.

ГБ II ст, АГ II ст, степень риска III, НК 2а

XVI. Тактика ведения и лечения данного больного

1. Лечение проводить в условиях стационара, госпитализирован бригадой СМП.

2. Немедикаментозное лечение

создание физического и психического покоя;

расслабление стягивающий и сдавливающих шею и голову частей одежды;

устранение нежелательных внешних воздействий (холод, жара, запахи);

отрегулировать положение головного и ножного конца кровати;

режим - полупостельный

диета номер 10

3. Медикаментозное лечение

*Для купирования болевого приступа:

НИТРАТЫ

Rp: Tab. Nitroglycerini 0.0005 № 50

Da.

Signa:по 1 табл. При болях в сердце под язык

*и-АПФ

Rp: Enalaprili 0.01

D.t.d. # 20 in tabl

S: внутрь по 1т*2р в день

*В-блокаторы

Rp: Tabl. Metoprololi 0.05 # 30

D.S: внутрь, по 1т * 2р в день

*тромболитики

Rp: Sol. Heparini 5000ED

D.t.d. # 20 in amp

S: п/к в живот 3 раза в день

*диуретик

Rp: Tabl. Verospironi 0.025 # 20

D.S: внутрь, по 2 т *1 р в день утром

*пр-ты магния (для снижения АД)

Rp: Sol. Magnesii sulfatis 25% - 5ml

D.t.d. # 10 in amp.

S: смешать с 0,9% раствором Нитрия Хлорида 200 мл. В/в кап 1*1 р в д.

*метаболическая терапия

Rp: Sol. Panangini 10 ml

D.S. смешать с 5% раствором Глюкозы 100 мл. В/в кап 1*1р в день



XVII. Дневник наблюдения больного

При поступлении: Нитроглицерин 0,0005 сублингвально, Аспирин 0,5 разжевать. в/в кап 0,9% натрия хлорид 200мл +магния сульфат 25%-10мл.

Болевой синдром был купирован. Состояние-удовлетворительное. В последующем приступов стенокардии не было.

XVIII. Принципы реабилитации больных в зависимости от нозологических единиц

Соблюдение диеты №10. Исключить вредные привычки (курение). Соблюдать режим сон-бодрствование. Ограничить физические нагрузки до минимума. При повторных приступах стенокардии принимать Нитроглицерин 0,0005 по 1 т под язык. Постоянно принимать Эналаприл 0,01 по 1т *2 р в день.+ Метопролол 0,05 по 1т*2 р в день. Драже Панангин по 1 т * 2 р в день. Тромбо-Асс 0,05 по 1т перед сном.

Явиться на консультацию к кардиологу и неврологу. Диспансерное наблюдение у кардиолога, постановка на учет. Прогулки на свежем воздухе не менее 30-40 мин в день - скандинавская ходьба. Контроль артериального давления и пульса.

Размещено на Allbest.ru