Левосторонняя невправимая прямая пахово-мошоночная грыжа

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество: Л. Артур Леонидович

Возраст: 74 года (13.01.1937 г.р.)

Пол: мужской

Семейное положение: женат.

Профессия: пенсионер

Домашний адрес:.

Дата поступления в клинику: 30.11.2013 г.

Предварительный диагноз: паховая грыжа.

Клинический диагноз: левосторонняя невправимая прямая пахово-мошоночная грыжа.

2. Жалобы при поступлении

При поступлении в клинику больной жаловался на резкие боли в левой паховой области живота, а так же на неудобства при ходьбе.

3. Анамнез жизни

Родился в 1937 году в Москве, рос и развивался нормально, в развитии от сверстников не отставал. В школу пошел с семи лет. Учеба трудностей не вызывала. Окончил школу в 1955 году. В настоящее время на пенсии. Проживает в отдельной квартире вместе с женой. Питание регулярное, три раза в день, полноценное, разнообразное. Инвалид 2-ой группы.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа, грипп, ОРЗ. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.

Хронические заболевания: ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия.

Гемотрансфузии: отрицает.

Вредные привычки: не имеет.

Аллергологический анамнез: отрицает.

Наследственность: не отягощена.

4. Анамнез заболевания

Считает себя больным в течение нескольких дней с момента возникновения резких болей в левой паховой области живота.

5. Объективное исследование

Общий осмотр: Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Память сохранена, больной адекватен, ориентирован во времени и пространстве. Жалобы прежние. Телосложение нормостенического типа, умеренного питания. Кожные покровы естественной окраски. Волосы седые, ломкие, рост волос по мужскому типу. Ногти без изменений. Тургор кожи в пределах возрастных норм. Степень развития подкожно-жировой клетчатки умеренная. Ран, язв, рубцов на коже нет. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Склеры не изменены. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Язык обычных размеров, чистый, влажный. Суставы имеют патологию. Движения болезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, тонус мышц не повышен. Лимфатические узлы - не увеличены. Костно-мышечная система - изменена. Менингеальной симптоматики не отмечено. Патологических изменений в области шеи нет. Щитовидная железа не пальпируется, при пальпации область щитовидной железы безболезненна.

Сердечно-сосудистая система: Пульс одинаковый на обеих руках, частота 80 ударов в минуту, неритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации. Ослаблены на верхушке, неритмичные. Выслушивается до 7 экстрасистол в минуту. Систолический шум хорошо прослушиваемый на верхушке и точке Боткина. На сосуды шеи и в подмышечную область не проводится. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий. АД - 130 на 70 мм. рт. ст.

Дыхательная система: Форма грудной клетки правильная. Тип дыхания грудной, ЧД 20 в минуту, дыхание через нос свободное, ритмичное. Грудная клетка не равномерно участвует в дыхании. В легких дыхание везикулярное. Хрипов нет. Аускультация легких: дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах легких. При топографической перкуссии границы лёгких в пределах возрастных норм. Состояние носа, носовых путей - без деформаций.

Пищеварительная система: Живот мягкий, безболезненный, не вздутый. Симптомов раздражения брюшины нет. Притупления в отлогих местах брюшной полости нет. Кишечные шумы обычные. Шума плеска не отмечено. Печень не увеличена, безболезненная. Нижний край печени не пальпируется. Печеночная тупость сохранена. Селезенка не пальпируется.

Стул: запор в течение трех дней.

Мочевыделительная система: Область почек не изменена, не пальпируется. Симптом Пастернацкого - отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено, присутствуют рези.

Ректально: Перианальная область не изменена. Ампула прямой кишки пустая. Нависание прямой, боковой стенки не отмечено. Исследование безболезненное.

Местный статус: В левой паховой области имеется грыжевое выпячивание 3 на 4 см, болезненно, невправимо в брюшную полость. Наружное паховое кольцо слева расширено до 1,5 см. При пальпации грыжевое содержимое имеет упругоэластичную консистенцию. Симптом кашлевого толчка положителен.

6. План обследования

1) Клинический анализ крови.

2) Группа крови, резус-фактор.

3) Биохимический анализ крови.

4) Общий анализ мочи.

7) ЭКГ.

8) УЗИ мошонки и паховых каналов.

7. Результаты лабораторно-инструментальных исследований

Клинический анализ крови

Дата: 30.11.11 года.

Лейкоциты - 7,7

Hb - 134 г/л

Эритроциты - 3,9

Тромбоциты - 244

Лимфоциты - 10

Моноциты - 2

Нейтрофилы - 88

СОЭ - 5 мм/ч.

Группа крови, резус фактор

Группа крови 0 (I) первая, резус-фактор положительный «+».

Биохимический анализ крови

Дата: 30.11.11 года.

об. белок - 73 г/л

об. билирубин - 11,9 мкмоль/л

глюкоза - 4,5 ммоль/л

АСТ - 23 ед/л

АЛТ - 22 ед/л

Общий анализ мочи

Дата: 01.12.11 года. В пределах нормы.

ЭКГ

Дата: 02.12.11 года. Синусовая брадикардия. Предсердная экстрасистолия. Нарушение внутри желудочка проводимости. Гипертрофия левого желудочка. Признаки ишемии в области боковой стенки.

УЗИ мошонки и паховых каналов

Размеры яичек: справа - 38х25 мм, левое - 39х25мм. Паховый канал: поверхностное паховое кольцо слева - 15 мм, глубокое паховое кольцо - 7,4 мм, апоневроз - 1,1 мм, структура однородная, не разволокненна, поверхностное паховое кольцо справа - 4,6 мм, глубокое паховое кольцо - 4,7 мм, апоневроз - 1,1 мм, структура его однородна, не разволокнен.

Заключение: пахово-мошоночная грыжа слева.

Обследован терапевтом. Противопоказаний для гинекологических операций не выявлено. клинический мошоночный грыжа лечение

Обследован анестезиологом. Противопоказаний к операционному лечению нет.

Согласие пациента и его родственников на операцию имеется.

8. Клиническая картина

Основными жалобами больного являлись болевые ощущения в левой паховой области при физической нагрузке, ходьбе, а так же выпячивания в левой паховой области. При осмотре в левой паховой области имеется грыжевое выпячивание 3 на 4 см, наружное паховое кольцо слева расширено до 1,5 см. При перкуссии грыжевого выпячивания выявляется тимпанический звук (в грыжевом мешке находится кишка). При пальпации консистенция грыжевого содержимого упругоэластичная. В горизонтальном положении больного определяется невправимость грыжи.

9. Осложнения

Ущемление грыжи. При этом кишечная петля или сальник, попавшие в грыжевой мешок, сдавливаются в грыжевых воротах, наступает расстройство их кровоснабжения и питания. Причиной ущемления считают повышение внутрибрюшного давления, нарушение функции кишечника, метеоризм, кишечная инфекция и др. Пациент обычно точно указывает время, когда появляется боль в области грыжевого выпячивания. Грыжа становится напряженной, резко болезненной при пальпации и не вправляется в брюшную полость. Позже боль немного утихает, появляется вялость, бывает тошнота или рвота, может наблюдаться задержка стула. Диагностика ущемленной грыжи основывается на данных анамнеза и осмотра. При наличии в анамнезе указаний на паховую грыжу распознавание ущемления обычно не вызывает затруднений. Иногда бывает трудно отличить ущемленную паховую грыжу от остро возникшей кисты семенного канатика, пахового лимфаденита. В сомнительных случаях врач обычно склоняется в сторону диагноза ущемленной паховой грыжи, и оперативное вмешательство разрешает сомнения. Трудности в диагностике ущемленной паховой грыжи возникают также при ущемлении яичника у женщин, когда общих явлений вначале не наблюдается. Опасность некроза яичника и трубы (омертвение происходит очень быстро-2-3 часа) заставляет производить операцию у женщины при малейшем подозрении на ущемление паховой грыжи. Несмотря на то, что часто наблюдается самостоятельное вправление грыжи, ущемление - осложнение, требующее срочного оперативного вмешательства.

10. Дифференциальный диагноз

Прямую паховую грыжу следует дифференцировать от косой паховой грыжи, гидроцеле, варикоцеле, а так же бедренной грыжи.

Косая паховая грыжа в отличие от прямой чаще встречается в детском и среднем возрасте; она обычно опускается в мошонку и бывает односторонней. При косой паховой грыже задняя стенка пахового канала хорошо выражена, направление кашлевого толчка ощущается сбоку со стороны глубокого отверстия пахового канала. Грыжевой мешок проходит в элементах семенного канатика, поэтому при объективном обследовании отмечается утолщение семенного канатика на стороне грыжи.

Невправимая паховая грыжа, вызывая увеличение мошонки, приобретает сходство с гидроцеле. При этом между листками собственной оболочки яичка скапливается жидкость и в результате увеличиваются размеры мошонки. Отличие гидроцеле от невправимой пахово-мошоночной грыжи заключается в том, что оно имеет округлую или овальную, а не грушевидную форму, плотноэластичную консистенцию, гладкую поверхность. Пальпируемое образование нельзя отграничить от яичка и его придатков. Гидроцеле больших размеров, достигая наружного отверстия пахового канала, может быть чётко от него отделено при пальпации. Перкуторно звук над гидроцеле тупой, над грыжей может быть тимпаническим. Важным методом дифференциальной диагностики является диафаноскопия (просвечивание). Её производят в тёмной комнате с помощью фонарика, плотно приставленного к поверхности мошонки. Если пальпируемое образование содержит прозрачную жидкость, то оно при просвечивании будет иметь красный цвет. Находящиеся в грыжевом мешке кишечные петли, сальник не пропускают световые лучи.

С паховой грыжей имеет сходство варикоцеле, при котором в вертикальном положении больного появляются тупые распирающие боли в мошонке и отмечается некоторое увеличение её размеров. При пальпации можно обнаружить змеевидное расширение вен семенного канатика. Расширенные вены легко спадаются при надавливании на них или при поднятии мошонки кверху. Следует иметь в виду, что варикоцеле может возникнуть при сдавлении яичковой вены опухолью нижнего полюса почки.

Бедренные грыжа, наиболее часто обращающиеся грыжа, выходящая из брюшной полости через бедренное кольцо. Грыжевой мешок продвигает впереди себя предбрюшинную клетчатку и лимфатический узел Пирогова-Розенмюллера. Выйдя из-под паховой связки, грыжа располагается в овальной ямке кнутри от бедренной вены. Реже бедренная грыжа выходит между бедренной артерией и веной. Бедренные грыжи редко бывают большими, склонны к ущемлению.

11. Клинический диагноз

Левосторонняя невправимая прямая пахово-мошоночная грыжа.

Сопутствующие заболевания - ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия.

Обоснование диагноза

Диагноз: левосторонняя невправимая прямая пахово-мошоночная грыжа выставлен на основании жалоб больного резкие боли в левой паховой области живота, а так же на неудобства при ходьбе и данных обследования.

12. Этиология и патогенез

Факторы, способствующие образованию грыж, можно разделить на предрасполагающие и производящие. К предрасполагающим факторам относят наследственность, возраст (слабая брюшная стенка у детей, атрофия тканей брюшной стенки у старых людей), пол (особенности строения таза и большие размеры бедренного кольца у женщин, слабость паховой области и образование пахового канала у мужчин), степень упитанности (быстрое похудание), травма брюшной стенки, послеоперационные рубцы, паралич нервов, иннервирующих брюшную стенку. Эти факторы способствуют ослаблению брюшной стенки. Производящие факторы вызывают повышение внутрибрюшного давления; к ним относят тяжёлый физический труд, трудные роды, затруднение мочеиспускания, запоры, длительный кашель. Усиление, способствующее повышению внутрибрюшного давления, может быть единственным и внезапным (подъём тяжести) или часто встречающимся (кашель).

При приобретенных грыжах грыжевой мешок и внутренние органы выходят через внутреннее отверстие канала, затем через наружное (бедренный канал, паховый канал).

13. Лечение

Показано оперативное лечение - герниопластика по Лихтенштейну.

Предоперационный период

Перед операцией пациент должен быть здоров, от момента последнего заболевания (ОРВИ, жидкий стул, кашель, насморк) должно пройти не менее 2-х недель. Накануне операции режим такой же, как обычно, в день операции с утра нельзя ни есть, ни пить. Пациентам с варикозным расширением вен и старше 50 лет рекомендуется эластичное бинтование ног (профилактика тромбоэболических осложнений).

Ход операции

Разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 8 - 10 см полностью соответствует таковому при традиционной герниопластике местными тканями. Апоневроз наружной косой мышцы освобождается от жировой клетчатки только по линии рассечения. Нет необходимости его широкого выделения как при создании дупликатуры. По вскрытии апоневроза ножницами и препаровочным тупфером выделяется паховая связка, край внутренней косой и поперечной мышц на 2 - 3 см, край влагалища прямых мышц и лонный бугорок. Пальцем выделяется пространство под апоневрозом вверх по ходу разреза для последующего размещения сетчатого протеза.

При прямой паховой грыже грыжевой мешок после выделения не вскрывается, а погружается в брюшную полость. Поперечная фасция над ним ушивается одним или двумя рассасывающимися швами.

Выделение грыжевого мешка должно производиться не тупфером, что травмирует ткани, а исключительно ножницами и пинцетом с коагуляцией мелких сосудов. Это позволяет атравматично убрать мешок любого размера. Оставление части мешка в мошонке считаем нецелесообразным. После удаления мешка восстанавливаем влагалищную оболочку семенного канатика. Только после обработки грыжевого мешка семенной канатик обходим диссектором и берем на держалку. Выполнять этот этап до выделения мешка, как делает автор методики, не видим необходимости и считаем более травматичным. Затем семенной канатик острым путем освобождаем от связи с подлежащими тканями на всем протяжении раны. Частично пересекать мышцу, поднимающую яичко, также считаем излишним.

Для пластики используем полипропиленовую сетку производства размером 8-13 см или немного уже при небольшом паховом промежутке. На медиальном конце сетки углы закругляются, с латерального конца производится продольный разрез примерно на 2\3 длины протеза так, чтобы сверху была широкая бранша (2\3), а снизу узкая (1\3). В конце разреза делается круглое отверстие до 1см в диаметре для семенного канатика.

Подготовленный протез укладывается под семенной канатик и фиксируется непрерывным швом проленом вначале к влагалищу пирамидальной мышцы вниз до лонного бугорка, затем к лонному бугорку, не захватывая надкостницу. Для профилактики рецидивов важно, чтобы протез фиксировался к указанным образованиям не край в край, а располагался поверх них на 1 - 1,5см за линию шва.

После этого семенной канатик переводится кверху и той же лигатурой сетка фиксируется к связке Cooper и паховой связке до уровня немного латеральнее внутреннего пахового кольца. Укрепление зоны образования бедренных грыж при данной методике целесообразно выполнять в каждом случае. Для этого после подшивания протеза к лонному бугорку следующим одним или двумя стежками сетка подшивается к связке Cooper с подворотом примерно 1см ее нижнего края внутрь, а затем далее к паховой связке. Затем верхний край сетки фиксируется поверх внутренней косой и поперечной мышц 3 - 4 отдельными проленовыми швами. При этом край сетки должен располагаться примерно на 2см выше нижнего края мышц. Необходимо следить, чтобы проходящие в этой зоне нервы не попали в шов. После этого широкая бранша протеза накладывается поверх узкой так, что семенной канатик помещается в приготовленное для него отверстие, и фиксируются между собой проленовым швом. Отверстие для семенного канатика не следует суживать более чем до 1см в диаметре. Обе бранши протеза одна поверх другой заправляются под апоневроз наружной косой мышцы в ранее образованное пространство.

Апоневроз наружной косой мышцы сшивается край в край без натяжения. Диаметр формирующегося наружного пахового кольца не имеет значения.

Преимуществами грыжесечения с пластикой пахового канала по методике Лихтенштейна являются:

· рецидив грыжи отмечается только у 3% пациентов, перенесших грыжесечение с использованием пластиковой полимерной сетки

· быстрое выздоровление;

· низкая степень дискомфорта после операции

· операция может быть проведена под местной анестезией.

Недостатками грыжесечения с пластикой пахового канала по методике Лихтенштейна:

· при грыжах больших размеров приходится накладывать большее количество швов, что повышает риск повреждения нервов;

· операция может продлиться от 60 до 80 минут.

14. Эпикриз

Послеоперационный период протекает без осложнений. Боли после установки импланта не выражены. Пациент покинет стационар после перевязки на следующий день и возвратится на 7 сутки для снятия швов.

Размещено на Allbest.ru