Анализ лекарственного обеспечения лечебно-профилактических учреждений

Размещено на http://www.allbest.ru/

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ЛЕКАРСТВЕННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЛПУ: ПРОБЛЕМЫ И ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ

1.1 Основы организации лекарственного обеспечения ЛПУ

1.2 Правовое регулирование лекарственного обеспечения ЛПУ

1.3 Проблемы лекарственного обеспечения ЛПУ и их решение

ГЛАВА 2. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПРОЦЕССНОГО ПОДХОДА ДЛЯ ОПТИМИЗАЦИИ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЛПУ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность работы. Здоровье - необходимое условие трудового потенциала, главный критерий эффективности государственного управления. Позиция признания здоровья как высшего национального приоритета государства находит понимание и твердую поддержку руководства России. Управление ЛПУ в условиях реформ и переходной экономики требует принципиально новых подходов к повышению социально-экономической эффективности использования ограниченных экономических ресурсов здравоохранения. Основными стратегиями выживания социально-экономической системы ЛПУ традиционно считаются эффективность и производительность. [5]

Как демонстрируют приведенные данные, современная система российского здравоохранения требует значительных изменений. Серьезные реформы в направлении повышения эффективности системы начали реализовываться лишь недавно. Достижение поставленных целей требует последовательной и продуманной политики. Пока невозможно сказать о позитивных результатах, во-первых, по причине допускаемых ошибок, просчетов, во-вторых, недостаточного количества времени для оценки итогов работы, в-третьих, в связи со сложностью поставленных задач. Ведь по сути предстоит выстроить всю систему заново, на основе современных общемировых стандартов. [9]

К числу проблем, решение которых позволит обеспечить повышение эффективности управления экономическими ресурсами, следует отнести создание эффективной системы контроля и мониторинга лекарственного обеспечения. Одним из приоритетных направлений решения этой проблемы является оптимизация использования лекарственных средств в лечебно-диагностическом процессе без ущерба для качества оказания медицинской помощи. В связи с этим, наиболее актуальны вопросы обеспечения лекарственными средствами в ЛПУ. [7]

Объект исследования: лекарственное обеспечение ЛПУ.

Предмет исследования: особенности лекарственного обеспечения ЛПУ.

Цель исследования: изучить особенности лекарственного обеспечения ЛПУ.

Задачи исследования:

1. Изучить основы организации лекарственного обеспечения ЛПУ.

2. Рассмотреть правовое регулирование лекарственного обеспечения ЛПУ.

3. Анализировать проблемы лекарственного обеспечения ЛПУ и их решение.

4. Провести экспериментальное исследование возможности использования процессного подхода для оптимизации лекарственного обеспечения ЛПУ.

Методы исследования: анализ литературных источников по данной теме, обобщение, абстрагирование, синтез, эксперимент.

Структура работы. Работа написана на 35 листах печатного текста. Работа содержит введение, 2 главы, включающих в себя параграфы, заключение и список использованной литературы.

ГЛАВА 1. ЛЕКАРСТВЕННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЛПУ: ПРОБЛЕМЫ И ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ

1.1 Основы организации лекарственного обеспечения ЛПУ

Лекарственное обеспечение больных, находящихся на лечении в ЛПУ, осуществляется бесплатно за счет средств ОМС и государственного бюджета в рамках Программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью. Небольшие ЛПУ, особенно расположенные в сельской местности, обеспечиваются лекарствами и изделиями медицинского назначения через территориальные хозрасчетные аптеки общего типа. Снабжение крупных ЛПУ, расположенных в городах и районных центрах, осуществляется через сеть специализированных аптек, которые могут быть хозрасчетными (межбольничные и больничные) или бюджетными (аптеки ЛПУ). [11]

Межбольничная аптека организуется для лекарственного обеспечения ЛПУ с общим количеством коек не менее 500, а также в населенных пунктах, где во всех ЛПУ общее число больничных коек составляет от 100 до 500. Кроме стационарных ЛПУ к ней могут быть прикреплены на снабжение врачебные кабинеты поликлиник, здравпункты, учреждения просвещения и социального обеспечения. Хозрасчетная больничная аптека организуется для лекарственного обеспечения одного ЛПУ с числом больничных коек 500 и более, а также в населенных пунктах при наличии в ЛПУ не менее 100 больничных коек. Эти аптеки выполняют одинаковые функции, однако отличаются по экономическому признаку и по своей подчиненности. Хозрасчетные - комитету фармации, а бюджетные - главному врачу ЛПУ. [6]

Межбольничные и хозрасчетные больничные аптеки не производят реализацию лекарств населению. Они выполняют производственные, информационные, снабженческие и финансово-хозяйственные функции.

Особенностями лекарственного обеспечения ЛПУ являются изготовление и отпуск лекарств из аптеки не для одного больного, а для отделения в целом в расчете на фактическое количество больных, находящихся в нем. При этом в рецептуре преобладают жидкие лекарственные формы, особенно для парентерального введения. [15]

Лекарственные средства могут быть выданы пациенту только на основании выписанных врачом рецептов. Формы рецептурных бланков и порядок их заполнения утверждены. Для выписывания бесплатных рецептов для амбулаторного лечения больных из категории лиц, указанных в статьях 6.1 и 6.7 Закона «О государственной социальной помощи», используются рецептурные бланки установленной формы. Для выписывания наркотических средств и психотропных веществ Списка II используются специальные рецептурные бланки. Эти рецепты подлежат предметно-количественному учету. В рецепте обязательно должны быть указаны: наименование лекарственного средства (как международное непатентованное наименование, так и торговое); способ применения лекарственного средства с указанием дозы, частоты, времени приема и его длительности; срок действия рецепта; порядок оплаты. [21]

Максимальный срок действия льготных рецептов на лекарственные средства составляет 1 месяц (30 календарных дней) со дня выписки. Это не означает, что срок отсроченного обслуживания рецепта при отсутствии препарата в аптечной организации тоже составляет 1 месяц. При отсутствии лекарственного средства в аптечной организации больной, пришедший с рецептом, ставится на отсроченное обслуживание сроком до 10 рабочих дней. Если при нахождении на отсроченном обслуживании срок действия рецепта истекает, то по такому рецепту возможен отпуск лекарственного средства без его переоформления. Это требование не распространяется на наркотические средства и психотропные вещества, срок действия рецептов на которые составляет 5 дней. В общем случае для хронических больных предусмотрена возможность установления срока действия рецепта 1 год, однако для граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, такая возможность не предусмотрена. [18]

Запрещается выписывать рецепты: на лекарственные средства, не разрешенные в установленном порядке к медицинскому применению; при отсутствии медицинских показаний; на лекарственные средства, используемые только в лечебно-профилактических учреждениях (эфир наркозный, хлорэтил и др.); на наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в Список II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 1998 г. N 681 (далее - наркотические средства и психотропные вещества Списка II), для лечения наркомании; на наркотические средства и психотропные вещества Списков II и III частнопрактикующим врачам. [4]

Фонд социального страхования не оплачивает фармацевтической организации расходы по предоставлению лекарственных средств: лицам, не включенным в федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи; не входящих в Перечень лекарственных средств; по рецептам, оформленным с нарушением установленного порядка. [7]

Приказом от 09.01.2007 N 1 Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации утвердило Перечень изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания для детей-инвалидов, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи. Этот Перечень состоит из двух разделов - изделия медицинского назначения и специализированные продукты лечебного питания для детей-инвалидов. [1]

Назначение изделий медицинского назначения и специализированных продуктов питания производится врачами соответствующих лечебно-профилактических учреждений после личного осмотра больного и при наличии медицинских показаний. Для выписывания изделий медицинского назначения и специализированных продуктов питания используются те же рецептурные бланки, что и для выписывания лекарственных средств. Получить специализированные продукты питания для детей-инвалидов можно в аптечных учреждениях, осуществляющих отпуск гражданам изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания. Отпуск аптечными учреждениями изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания для детей-инвалидов осуществляется в порядке, установленном для отпуска лекарственных средств. [13]

1.2 Правовое регулирование лекарственного обеспечения ЛПУ

Создание равных возможностей и условий получения медицинской и лекарственной помощи различным группам населения является одной из важнейших составляющих социальной политики государства. Государство несет ответственность за доступность лекарственных средств (ЛС). В январе 1998 г. на 101-й сессии исполкома ВОЗ было принято решение, касающееся деятельности ВОЗ в области лекарственного обеспечения. В нем выражена озабоченность сложившейся в мире ситуацией, при которой одна треть населения земного шара не имеет гарантированного доступа к наиболее необходимым лекарствам. 18 мая 2002 года 55-я сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения призвала государства члены вновь подтвердить приверженность расширению доступа к основным ЛС в целях обеспечения физической и финансовой доступности их для всех людей, которые в них нуждаются. [17]

Одним из направлений государственной поддержки наименее защищенных социальных категорий населения является предоставление различных льгот, в том числе право на бесплатное или льготное обеспечение ЛС и изделиями медицинского назначения (ИМН). В настоящее время законодательные акты в сфере лекарственного обеспечения (ЛО) составляют около 30 % от законодательной базы в сфере здравоохранения Российской Федерации. Основополагающим документом в системе здравоохранения являются Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан. В статье 44 определяется, что категории граждан, обеспечиваемых ЛС и ИМН на льготных условиях, устанавливаются Правительством Российской Федерации, правительствами республик в составе РФ. Право на выписку рецептов для льготных категорий граждан имеют лечащие врачи государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения. [4]

В соответствии с Федеральными законами «О ветеранах», «О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС», «О социальной защите граждан, подвергшихся радиационному воздействию вследствие испытаний на Семипалатинском полигоне», «О реабилитации жертв политических репрессий», постановлениями Правительства РФ от 30.07.1994 г. № 890 и от 10.07.1995 г. № 685 и другими законами и постановлениями Правительства РФ право на бесплатное и с 50 % скидкой получение лекарств по рецептам врачей имеют более 50 групп граждан и категорий заболеваний. [11]

Перечень групп населения и категорий заболеваний, при лечении в ЛПУ которых ЛС и ИМН отпускаются по рецептам врачей бесплатно или с 50 % скидкой, утвержден постановлением Правительства РФ от 30.07.1994 г. № 890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения». В соответствии с этим постановлением инвалидам войны, участникам Великой Отечественной войны, ветеранам боевых действий, лицам, награжденным знаком «Жителю блокадного Ленинграда», и другим предоставляется бесплатное обеспечение лекарствами по рецептам врачей в порядке, определяемом субъектами Российской Федерации, не ниже норм, устанавливаемых Правительством РФ. [8]

Пенсионеры, получающие пенсию по старости, инвалидности или по случаю потери кормильца в минимальных размерах, лица, проработавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, в тылу, лица, подвергшиеся политическим репрессиям, и другие имеют право на снижение стоимости лекарств по рецепту врача на 50 %. Такие специфические группы ЛС, как противоопухолевые, противотуберкулезные, противодиабетические, лекарства, применяемые для лечения астмы, психических, некоторых сердечнососудистых, эндокринных и ряда других заболеваний в полном объеме должны отпускаться населению бесплатно. [16]

Во исполнение Постановления Правительства РФ № 890 приказом Минздравмедпрома России от 09.06.95 г. № 161 утвержден обязательный ассортимент ЛС для аптечных учреждений, обслуживающих амбулаторных больных в РФ. В данный перечень включены лекарственные препараты 38 фармакотерапевтических групп (около 270 наименований) и около 70 наименований изделий медицинского назначения. Разрешено органам управления здравоохранением и аптечной службой корректировать обязательный ассортиментный минимум применительно к местным условиям для различных категорий аптек с учетом их профиля. [2]

В Федеральном законе от 12.01.1995 г. № 5HФЗ «О ветеранах» устанавливаются следующие категории ветеранов: ветераны Великой Отечественной войны, ветераны боевых действий на территории СССР и территориях других государств, ветераны военной службы, ветераны государственной службы, ветераны труда. Определяются лица, которые относятся к этим категориям ветеранов и к инвалидам войны. В соответствии со статьей 14 этого ФЗ в редакции от 25.07.2002 г. инвалидам войны предоставляется бесплатное обеспечение лекарствами по рецептам врачей в порядке, определяемом субъектами Российской Федерации, не ниже норм, устанавливаемых Правительством РФ. В соответствии с пунктом 2 Постановления Правительства РФ от 17.07.1995 г. № 710 нормы отпуска ЛС и ИМН инвалидам и другим группам населения в соответствии с ФЗ «О ветеранах» определяются лечащим врачом исходя из тяжести и характера заболеваний. Этим же постановлением был утвержден порядок льготного отпуска ЛС и ИМН инвалидам войны и другим группам населения при их амбулаторном лечении в соответствии с ФЗ «О ветеранах». В соответствии с Порядком льготный отпуск ЛС и ИМН осуществляется аптечными организациями независимо от форм собственности по рецептам врачей, выписанным в установленном порядке. Инвалиды войны и другие категории населения должны ставиться на учет в аптеках по месту жительства для льготного и бесплатного обеспечения ЛС и ИМН в порядке, определяемом органом исполнительной власти субъекта РФ. В аптеках должен формироваться резерв ЛС и ИМН, номенклатура и количество которых ежегодно определяются с учетом вида заболеваний прикрепленных к аптечной организации указанных групп населения и расхода ЛС и ИМН за предыдущий год. Порядок создания резерва определяется органом исполнительной власти субъекта РФ. [10]

При временном отсутствии выписанного ЛС и невозможности замены его аналогичными препаратами администрация аптеки обязана, оставив у себя рецепт, поставить больного на учет, принять меры к скорейшему получению ЛС и известить больного о его поступлении. В случае длительной задержки в обеспечении больного необходимым ЛС администрация аптеки обязана по согласованию с врачом, выписавшим рецепт, решить вопрос о замене этого средства другим. Льготный отпуск Л С и ИМН может осуществляться врачом на приеме в поликлинике (больные диабетом, хроническими заболеваниями) или при посещении одинокого больного на дому. [14]

Одной из серьезных проблем в реализации ФЗ «О ветеранах» остается выполнение государственных гарантий льготного лекарственного обеспечения ветеранов. ФЗ «О внесении изменений в статью 10 Федерального закона "О ветеранах"» от 18.11.1998 г. № 172H ФЗ финансирование этих льгот предусмотрено за счет средств бюджетов субъектов РФ. Порядок возмещения расходов утверждается соответственно Правительством РФ и органами исполнительной власти субъектов РФ. Расходы органов государственной власти субъектов РФ, органов местного самоуправления, связанные с предоставлением льгот ветеранам, учитываются при взаиморасчетах федерального бюджета и бюджетов субъектов РФ и имеют целевое значение. Кроме того, дополнительные средства для финансирования льготного лекарственного обеспечения могут быть получены из любых не запрещенных законом источников. Приказом Минздрава России от 25.06.1999 г. № 251 определены меры, направленные на обеспечение ветеранов войн ЛС на льготной основе. [1]

С целью повышения объемов и качества оказания медицинской и медикосоциальной помощи лицам пожилого и престарелого возрастов, профилактики преждевременного старения приказом Минздрава России от 28.07.1999 г. № 297 введена система мер по совершенствованию организации медицинской помощи пожилым людям. Принципиальное значение для правового регулирования деятельности учреждений здравоохранения в области ЛО имеют такие законодательные акты, как Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР», Федеральные законы «О наркотических средствах и психотропных веществах», «О лекарственных средствах», «О психиатрической помощи и гарантиях граждан при ее оказании» и др. [3]

Вопросы, связанные с обращением ЛС, получили детальное правовое подкрепление в ФЗ «О лекарственных средствах» (1998), который создал правовую основу деятельности субъектов обращения ЛС, установил систему государственных органов, осуществляющих правоприменительную практику в соответствии с законом, распределил полномочия органов исполнительной власти в сфере обращения ЛС. Закон является нормативным актом комплексного содержания, регулирует все существенные аспекты отношений, возникающие в сфере обращения на территории страны ЛС, кроме наркотиков и психотропных веществ. [15]

В соответствии со статьей 6 этого закона Правительство РФ обеспечивает проведение в Российской Федерации единой государственной политики в области обеспечения населения РФ лекарственными средствами, разрабатывает и осуществляет федеральные программы обеспечения населения РФ ЛС, а также устанавливает порядок социальной защиты граждан, льготного и бесплатного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан. Органы исполнительной власти субъектов РФ в сфере обращения ЛС разрабатывают и осуществляют региональные программы обеспечения населения субъектов РФ ЛС (статья 7). [9]

Законом установлены также основные принципы системы государственных гарантий доступности ЛС широким слоям населения РФ. В статье 42 впервые вводится понятие «государственная система обеспечения доступности ЛС» и определяются два источника финансирования ЛО населения, которые должны решить эту проблему: федеральные и территориальные бюджетные программы и обязательное медицинское страхование (ОМС). Доступность ЛС в рамках ОМС обеспечивается заключением тарифных соглашений. [11]

Государственная система гарантий доступности обеспечения населения ЛС устанавливается также и другими нормативными актами:

- Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, утвержденной Постановлением Правительства РФ от 11.09.1998 г. № 1096 (в ред. от 24.07.2001 г.);

- Постановлением Правительства РФ от 09.11.2001 г. № 782 «О государственном регулировании цен на лекарственные средства»;

- совместным приказом Минздрава России и Федерального фонда ОМС РФ от 19.03.2001 г. № 79/17 «О соглашениях между Минздравом России, Федеральным ФОМС и органами исполнительной власти субъектов РФ по вопросам обеспечения населения медицинской помощью». [8]

Во исполнение статьи 32 ФЗ «О лекарственных средствах», а также в целях упорядочения льготного обеспечения граждан ЛС и рационального использования государственных ассигнований, направляемых на эти цели, Правительство РФ 8.04.1999 г. приняло постановление № 393 «О гарантированном обеспечении граждан жизненно необходимыми и важнейшими лекарственными средствами, а также о некоторых условиях льготного обеспечения граждан лекарственными средствами». Этим постановлением предусмотрено:

- разработать и утвердить минимальный ассортимент лекарственных средств, необходимых для оказания медицинской помощи, наличие которого обязательно для аптечных учреждений, предусмотрев в нем в качестве составной части Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств;

- разработать и утвердить порядок выписки рецептов на лекарственные средства гражданам, обратившимся за медицинской помощью в амбулаторно-поликлиническое учреждение не зависимо от его организационно-правовой формы, имея в виду, что назначение лекарственных средств, норма их отпуска и выписка рецептов осуществляются лечащим врачом исходя из тяжести, характера заболевания и стандартов его диагностики и лечения; порядок отпуска лекарственных средств в аптечных учреждениях, предусмотрев в нем правила замены лекарственного средства, на которое выписан рецепт, в случае его отсутствия. [20] лекарственный обеспечение профилактический больница

В соответствии с этим постановлением льготным категориям граждан, имеющих право при амбулаторном лечении на бесплатное обеспечение лекарственными средствами или на 50 % скидку в их оплате, рецепты выписываются:

- на лекарственные средства, входящие в минимальный ассортимент ЛС, необходимых для оказания медицинской помощи, - единолично лечащим врачом государственного или муниципального амбулаторно - поликлинического учреждения по месту постоянного проживания этих граждан или по месту их прикрепления для медицинского обслуживания;

- на лекарственные средства, не входящие в минимальный ассортимент, а также на наркотические, психотропные, сильнодействующие средства, специальные ЛС (противоопухолевые, противотуберкулезные, противодиабетические, иммунодепрессанты) - лечащим врачом на основании решения клинико-экспертной комиссии поликлинического учреждения, или соответствующими специалистами поликлинического учреждения, или врачами соответствующих специализированных лечебно-профилактических учреждений (диспансеров). [19]

Постановление определяет пределы единоличной компетенции врача при назначении лекарств на льготных условиях. В отдельных случаях, связанных с необходимостью предоставления срочной медицинской помощи, назначение лекарственных средств и выписка рецептов возможны единолично лечащим врачом без предварительного согласования с клинико-экспертной комиссией поликлинического учреждения. Постановлением предусмотрено также осуществление мер по контролю за назначением и выпиской льготных рецептов и наличием в аптечных учреждениях минимального ассортимента ЛС, необходимых для оказания медицинской помощи. Во исполнение этого постановления Минздравом России издан приказ от 23.08.1999 г. № 328 «О рациональном назначении лекарственных средств, правилах выписывания рецептов на них и порядке их отпуска аптечными учреждениями (организациям)», который направлен на упорядочение работы ЛПУ, исключение дублирования при оказании лекарственной помощи и более рациональное использование государственных средств, предназначенных на обеспечение лекарственных льгот. [3]

В целях реализации постановлений Правительства РФ от 11.09.1998 г. № 1096 «Об утверждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью», от 8.04.1999 г. № 393 и во исполнение постановления Правительства РФ от 30.07.1994 г. № 890 26 января 2000 г. приказом Минздрава России № 30 разработан согласованный с Минэкономики и Минфином России Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (ЖНВЛС), который используется как базовый при формировании минимального ассортимента ЛС, обязательных для аптечных учреждений. Перечень включает в себя 395 позиций международных непатентованных названий (или около 10 тыс. торговых названий). Руководителям органов управления здравоохранением субъектов РФ поручено разработать и утвердить нормативные документы, регулирующие лекарственное обеспечение медицинских учреждений и льготных категорий населения, включающие ассортимент ЛС не менее перечня ЖНВЛС. Установить контроль за наличием в медицинских и аптечных организациях, независимо от организационно-правовой формы, лекарственных средств, вошедших в территориальные нормативные документы, регулирующие лекарственное обеспечение льготных категорий населения в рамках выполнения Программы государственных гарантий по обеспечению граждан РФ бесплатной медицинской помощью. В настоящее время распоряжением Правительства РФ от 4.04.2002 г. № 425Hр утвержден новый перечень ЖНВЛС. Приказом Минздрава России от 23.04.2002 г. № 130 приказ Минздрава России от 26.01.2000 г. № 30 утратил силу. [2]

За последние годы в субъектах РФ активно формируется региональная правовая основа Российской Федерации в области здравоохранения и лекарственного обеспечения. В настоящее время в 31 субъекте РФ приняты законы, создающие правовую основу для государственного регулирования деятельности в сфере обеспечения населения ЛС. Результаты сравнительного исследования нормативно-правовой базы регионов РФ в сфере лекарственного обеспечения показали различные подходы к организации ЛО населения на территориальном уровне, отличающиеся по составу участников процесса ЛО, их административно-функциональной подчиненности, информационному взаимодействию. Во многих действующих нормативных правовых актах в сфере обеспечения населения доступными и качественными ЛС отсутствует механизм контроля за их исполнением со стороны органов исполнительной власти, не установлена ответственность за нарушение этих норм. Отсутствие единых принципов организации и финансирования лекарственной помощи в большинстве субъектов РФ приводит к отсутствию равных возможностей в ее получении и не обеспечивает заложенные гарантии доступности ЛС для льготных категорий граждан в рамках программ государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. [5]

1.3 Проблемы лекарственного обеспечения лпу и их решение

ЛПУ - важнейший сектор системы здравоохранения, который призван брать на себя основную долю обращений населения за медицинской помощью - до 80% всех больных ежегодно. Уровень лекарственного обеспечения во многом влияет на качество проводимых врачом лечебных мероприятий, что связано с правильной, научно обоснованной и рациональной организацией деятельности аптечных учреждений, обслуживающих население. Характеризуя сеть ЛПУ, необходимо отметить, что в Российской Федерации действует около 17 тыс. амбулаторий и поликлиник всех уровней подчинения (муниципального, субъекта РФ и федерального подчинения). Число посещений ЛПУ на 1 жителя в год, снизившись к 1995 г. до 9,1 к 2002 г. возросло до 9,6 (в 2001 г. - 9,5; в 2000 г. - 9,4; в 1999 г. -9,3). В 2003 г. значение данного показателя несколько снизилось и составило 9,4 посещения на 1 жителя. При этом наибольшее число посещений на 1 жителя отмечается в Республике Татарстан (12,8), а наименьшее - в Республике Ингушетия. В общем объеме финансирования здравоохранения страны расходы на ЛПУ в 2002-2004 гг. не превышали 26-28% совокупных расходов на реализацию Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. [15]

Сложившаяся в ЛПУ проблема организации лекарственного обеспечения определяет повышение внимания к разработке научно - обоснованных мер по обеспечению доступности лекарственной помощи населению, задачами которой являются эффективное и экономичное использование имеющихся ресурсов здравоохранения, доступность и качество. Назначение лекарственных средств (ЛС) производится лечащим врачом или специалистом со средним специальным образованием (фельдшером, акушеркой, зубным врачом) в соответствии со ст. 54 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан и в порядке, определенном Инструкцией МЗ РФ (№ 328 от 23.08.99). Большинство граждан РФ при лечении в ЛПУ должны приобретать ЛС за счет собственных средств как при безрецептурном, так и при рецептурном их отпуске. В связи с этим проблемой является снижение доступности ЛС для значительной части населения в связи с многократным увеличением цен, что связано не только с коммерциализацией фармацевтических предприятий и аптечных организаций, но и наличием сети организаций-посредников. [11]

Решение этой проблемы идет по ряду направлений, среди которых отметим создание системы тендерных закупок ЛС и государственной регистрации отпускных цен производителей на ЛС, включенные в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств» (в соответствии с постановлениями Правительства РФ и Приказами Минздравсоцразвития РФ). Большое значение имеет и совершенствование законодательной базы, регламентирующей производство ЛС и лекарственное обеспечение населения. Основными концептуальными направлениями совершенствования лекарственного обеспечения населения РФ являются: создание оптимальных моделей ценообразования и закупок эффективных и безопасных ЛС; разработка стратегии, направленной на обеспечение рационального использования ЛС врачами и пациентами; содействие развитию отечественного производства фармацевтических препаратов; обеспечение контроля качества, безопасности и эффективности отечественных и импортных ЛС; стимулирование иностранных инвестиций в российский фармацевтический сектор. Основополагающим документом в сфере обращения ЛС является Федеральный Закон «О лекарственных средствах» (1998), основной целью которого является регулирование отношений, возникающих в связи с разработкой, производством, изготовлением, доклиническими и клиническими исследованиями ЛС, контролем их качества, эффективности, безопасности, торговлей ЛС. Государственное регулирование отношений, возникающих в среде обращения ЛС, осуществляется путем государственной регистрации ЛС; лицензирования деятельности в сфере обращения ЛС; адаптации и сертификации специалистов, занятых в сфере обращения ЛС; государственного контроля производства, изготовления, качества, эффективности, безопасности ЛС. Государственной регистрации подлежат новые ЛС, новые комбинации зарегистрированных ранее ЛС; ЛС, зарегистрированные ранее, но произведенные в других лекарственных формах, с новой дозировкой или другим составом вспомогательных веществ; воспроизведенные ЛС (ЛС, поступившие в обращение после истечения срока действия патентных прав на оригинальные ЛС, поступившие в обращение с зарегистрированными собственными названиями). [6]

В соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2006 год, утвержденной Постановлением Правительства РФ №461 от 28.07.2005 г., при оказании скорой медицинской помощи, стационарной медицинской помощи и медицинской помощи в дневных стационарах всех типов предоставляется бесплатная лекарственная помощь. При амбулаторном лечении бесплатное или льготное лекарственное обеспечение охватывает только группы населения и пациентов с заболеваниями, определенными Постановлениями Правительства РФ. По приказу МЗ РФ №30 от 26.01.00 нормативные документы (формуляры), регулирующие лекарственное обеспечение медучреждений и льготных категорий граждан, действующие в субъектах РФ, должны включать ассортимент ЛС не менее Перечня жизненно необходимых и важнейших ЛС. Ныне действует Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, утвержденный Распоряжением Правительства РФ № 2343-р от 29.12.2005 г. Около 45 млн. человек в России нуждаются в приобретении ЛС бесплатно или со скидкой 50% при прохождении лечения в ЛПУ (таблица 1). [8]

Лекарственное обеспечение вытекает из общей стратегии развития здравоохранения и социальной политики государства. Обеспечение населения ЛС на уровне первичного звена здравоохранения осуществляется в розничном секторе фармацевтического рынка, отчего зависит качество лекарственного обеспечения населения.

Таблица 1 Основные категории граждан, нуждающиеся в льготном лекарственном обеспечении при лечении в ЛПУ

Розничное звено включает в себя предпринимательскую деятельность по продаже товаров (или услуг) непосредственно конечным потребителям. В системе продвижения аптечных товаров розничное звено представлено аптечными учреждениями, к которым относятся аптеки, обслуживающие население, аптечные пункты, аптечные киоски, аптечные магазины. Деятельность аптечных учреждений осуществляется в соответствии с законодательством РФ, нормативными документами МЗ и СР РФ и органов исполнительной власти. По данным МЗ и СР РФ, на начало 2000 г. лекарственное обеспечение населения в РФ на уровне ЛПУ осуществляло более 19 217 аптек, 35 284 аптечных пункта, 12 360 аптечных киосков, 1318 аптечных магазинов и 5962 предприятий оптовой торговли. Нагрузка на одну аптеку по числу жителей составила 8,8 тыс. человек. Ежегодный рост численности аптечных учреждений составляет 12-17%. Удельный вес реализации ЛС в товарообороте розничной торговли за период с 1998 г. по 2002 г. колеблется от 2,6 до 3,1%. В структуре товарооборота лекарственные препараты составляют около 85%. Из общего числа аптек 65,2% имеют государственную организационно-правовую форму, 34,8% - иные формы. В оптовом звене преобладают предприятия негосударственной организационно-правовой формы и ведомственной подчиненности (96,5%). Система управления аптечной службой представлена тремя формами: структурное подразделение в составе органа управления здравоохранением (62,0%); самостоятельный орган управления при органах исполнительной власти субъектов РФ (22,0%); негосударственная организация (ОАО, ООО и т.д.), на которую возложен ряд функций государственного управления (16,0%). [9]

Важными факторами, определяющими эффективность системы здравоохранения на всех этапах оказания медицинской помощи населению, являются рациональное использование и доступность ЛС и фармацевтической помощи в целом. При этом одним из направлений деятельности в сфере лекарственного обеспечения является повышение доступности лекарственной помощи, которое осуществляется на основе оптимизации деятельности участников фармацевтического рынка, использования рациональной системы ценообразования, формирования ассортиментной политики, рационального использования финансовых ресурсов и ЛС путем введения формулярной системы и схем лечения в соответствии со стандартами и ряда других факторов. [17]

Отдельного внимания заслуживает ситуация с лекарственным обеспечением населения в современной России. После распада СССР российская фармацевтическая промышленность претерпела значительные изменения. Во время существования СССР потребность населения в лекарственных средствах в основном обеспечивали российские производители, недостающие препараты закупались в странах Центральной Европы. С распадом СССР прекратила свое существование единая фармацевтическая промышленность - бывшие союзные республики забрали свои фабрики, в то время как российские постепенно приходили в упадочное состояние. В первые годы после перехода на рыночную экономику производство лекарственных средств было невыгодным, поскольку резко увеличились цены на сырье, энергию, транспорт; на российский рынок буквально хлынули препараты зарубежного производства (на ввоз которых делались значительные льготы), создав, таким образом, жесткую конкурентную среду. В итоге к 1997 г. объем отечественного производства в фармпромышленности сократился на 60%, производители были вынуждены повысить цены, что в результате привело к тому, что отечественные препараты не выдержали конкуренции. К 1998 г. объем производства лекарственных средств сократился в 5 раз15. К тому же моменту 120 фармацевтических фабрик, 21 завод, производящий компоненты лекарственных средств, и 42 научно-исследовательских института, синтезирующих иммунобиологические препараты, работали на 25-50% своих мощностей, а у 70-90% истекали сроки эксплуатации оборудования. В то же время 93% фармацевтических компаний производили лекарственные препараты на основе импортных компонентов. К концу 90-х гг. доля импортных препаратов составила уже 65% и продолжала расти в течение последующих годов. В 2006 г. эта доля составила 78%. Несмотря на упадок отечественной фарминдустрии, цены производителя постоянно росли. Так, с 1997 по 2001 г. они выросли на 150% (т. е. рост на 37-38% в год). После дефолта российские производители постепенно стали набирать силу, многие фармацевтические заводы стали переоборудоваться, оснащаться современным оборудованием. Сегодня в России существуют три сектора фармацевтического рынка: розничный/коммерческий (продажа лекарственных препаратов посредством аптек; финансируется за счет средств потребителей), госпитальный (больничные закупки; финансируется за счет региональных и федерального бюджетов), ДЛО (программы дополнительного лекарственного обеспечения; финансируется за счет федерального бюджета). В 2007 г. доли этих секторов рынка составляли 73%, 13% и 14% соответственно. С 2008 г. третий сектор называется программа «Обеспечение необходимыми лекарственными средствами» (ОНЛП), но по привычке все участники рынка по прежнему называют ее ДЛО. [19]

Как видно из долевого распределения, государство сегодня играет не такую значимую роль в поставке лекарственных средств, как это было раньше, однако продолжает влиять на развитие фармацевтического рынка в России, поскольку именно оно обеспечивает средствами федеральные целевые программы и приоритетные проекты. С распадом централизованного лекарственного обеспечения, которое было в СССР, субъекты РФ разработали собственные программы закупки лекарственных препаратов. Лекарства для больниц стали закупаться за счет территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ОМС). С введением системы медицинского страхования в современной России качество медицинского обслуживания стало также контролироваться со стороны страховых медицинских организаций и фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС). Система ОМС была создана в качестве гарантии государства права граждан на получение бесплатных медицинских услуг в законодательно установленном объеме. Однако с целью экономии средств фонды ОМС закупают лекарственные средства в основном на конкурсной основе, что иногда приводит к низкой эффективности лечения за счет использования дешевых препаратов. [6]

Дополнительно созданная в коммерческом секторе система добровольного медицинского страхования (ДМС) должна была обеспечить повышение качества предоставляемых услуг в ходе конкурентной борьбы между страховыми организациями. Однако пока система ДМС ожидаемых результатов не дала, поскольку во многом используется не индивидуально пациентом, а компанией-работодателем в качестве одного из элементов социального пакета. Так, по словам С. Готовац (член правления компании «Ренессанс Страхование», зам. генерального директора по индивидуальным видам страхования), индивидуально в систему добровольного медицинского страхования вовлечены всего 5-7% населения. [17]

Теоретически при госпитализации больные должны получать лекарственные средства бесплатно - их закупают больницы за счет своего бюджета, из средств ОМС или из бюджета ДЛО, однако часто этих препаратов оказывается недостаточно либо они поступают не вовремя, поэтому пациенты вынуждены покупать лекарства за собственные деньги. По оценкам ВОЗ, в 2003 г. 80% лекарственных препаратов госпитализированные больные оплачивали из собственных средств. В большей степени это связано с недостаточным финансированием больниц, поскольку многие препараты они вынуждены закупать по рыночным ценам. Кроме того, задержки в оплатах государством поставленных лекарств служат сбоям в организации лекарственного обеспечения в больницах. Амбулаторные больные покупают лекарственные средства в аптеках либо получают их бесплатно по льготным рецептам. После распада СССР многие аптеки стали действовать на частной основе из-за нехватки государственного финансирования. Сегодня многие аптеки действуют как коммерческие предприятия, одновременно обеспечивая льготные рецепты, оплата которых происходит также с большими задержками со стороны государства. Поэтому ряд аптек отказываются от участия в программе ДЛО. [21]

В России на 2006 г. зафиксировано 22400 поликлиник, 10200 больниц, 24000 аптек и аптечных пунктов, 40000 аптечных киосков, 470 иностранных производителей, 600 отечественных, 1000 дистрибьюторов. Обильное число факторов на фармацевтическом рынке привело к тому, что в России резко повысилось количество разрешенных к продаже лекарственных средств при достаточно низкой покупательной способности по сравнению со странами Европы и США. Сегодня в Государственный реестр лекарственных средств включается около 150000 наименований, в то время как во многих европейских странах медицина успешно использует лишь несколько тысяч. Основная проблема в том, что среди этого множества лекарственных средств, реализуемых на территории РФ, большое число неэффективных препаратов. Лишь 12% всех лекарственных средств в 2007 г. обладали доказанной эффективностью (т. е. инновационные, оригинальные препараты), остальные - копии оригинальных препаратов (так называемые брендированные дженерики и дженериковые дженерики), по которым клинические исследования практически не проводятся и которые стоят значительно дешевле. Многие из этих препаратов ограничены или запрещены в странах Европы и поступают из дальневосточных и восточноевропейских стран. А из-за низкой покупательной способности населения врачи назначают препараты, чаще ориентируясь не на эффективность, а на цену. Кроме того, на российском фармацевтическом рынке около 12% контрафактной продукции. [5]

Если отдельно говорить о формировании цены на те или иные препараты, то, прежде всего государство при регистрации лекарственного средства фиксирует цену производителя. Затем на эту цену устанавливается максимальная надбавка, которая должна сдерживать розничную цену на препарат. Ограничитель устанавливается и на оптовые, и на розничные цены. Если для оптовой цены это 25% плюс к стоимости производителя, то для розничной - плюс 30% к оптовой цене. В реальности каждый регион устанавливает свою максимальную надбавку, кроме того, дистрибьюторов может быть несколько - и препарат перепродается несколько раз. В результате итоговая цена на 120-200% превышает цену производителя. Для борьбы с таким явлением государство создало перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, чтобы обеспечить их доступность. Основными критериями вхождения в этот список стали эффективность, безопасность и цена. Но поскольку лекарственным средствам из этого списка гарантирован спрос, компании-производители дают взятки чиновникам, ответственным за формирование перечня. В итоге в список входят препараты, не отвечающие критерию «жизненной необходимости». В 1998 г. в России был утвержден стандарт GMP (Good Manufacturing Practice, «Правила организации производства и контроля качества ЛС»). На переход к этим правилам отведено 5 лет. То есть по истечении этого срока компании, производство которых не соответствует требованиям GMP, теоретически должны были прекратить свое существование. Однако в реальности этого не произошло. Сегодня действительно ряд крупных отечественных компаний переходят на стандарты GMP, но этот процесс только начался. [16]

ГЛАВА 2. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПРОЦЕССНОГО ПОДХОДА ДЛЯ ОПТИМИЗАЦИИ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЛПУ

До настоящего времени процессный подход к управлению организациями практически не находит применения в учреждениях здравоохранения как на уровне управления организацией в целом, так и в управлении отдельными направлениями деятельности. В применении к процессу снабжения ЛПУ лекарственными средствами (ЛС) наибольшую значимость приобретает анализ рисков, которые несет потребитель медицинской услуги в результате несвоевременного обеспечения ЛС или получения ЛС ненадлежащего качества. В рамках процессного подхода лечебное учреждение профилактического типа можно рассматривать как бизнес-систему, представляющую собой связанное множество бизнес-процессов, конечной целью которой является оказание качественных медицинских услуг.

Целью настоящего исследования явилось изучение возможности использования процессного подхода для оптимизации лекарственного обеспечения ЛПУ.

Нами разработан бизнес-процесс «лекарственное обеспечение ЛПУ», который состоит из 9 этапов, для практической реализации каждого этапа предложены содержание и основные направления работы исполнителей:

I. Составление и подача заявок отделениями учреждений здравоохранения.

II. Экспертиза заявок в ЛПУ.

III. Формирование заказа в аптеке.

IV. Проверка заявки в главном финансовом управлении.

V. Проведение процедуры закупок в агентстве по государственному заказу.

VI. Заключение государственных контрактов между поставщиками и ЛПУ.

VII. Поставка ЛС в аптеку ЛПУ.

VIII. Хранение ЛС в аптеке ЛПУ.

IX. Отпуск ЛС в отделения ЛПУ.

Для повышения качества первичных заявок нами предложен алгоритм составления заявок на уровне заведующих отделениями.

Ключевым звеном бизнес-процесса «лекарственное обеспечение ЛПУ» определена предварительная экспертиза заявок на ЛС в учреждениях здравоохранения, для чего предложено ввести в ЛПУ официальную структуру «экспертная группа», состав которой формируется как процессная команда. В состав экспертной группы входят: председатель - заместитель главного врача по лечебной работе, ведущие специалисты ЛПУ по направлениям, клинические фармакологи, заведующий аптекой, экономисты, юристы.

Наиболее сложным вопросом ресурсного обеспечения бизнес-процесса «лекарственное обеспечение ЛПУ» является подготовка персонала, участвующего в его реализации. В бизнес-процессе участвует большое количество исполнителей (клинические фармакологи, провизоры, заведующие отделениями, экономисты, юристы, системный администратор), которые должны работать как процессная команда, имеющая общие цели, единое понимание поставленных задач и соответствующую подготовку для выполнения порученной работы. Формирование процессных команд - одна из важнейших проблем всех без исключения предприятий. Подготовка такой команды требует много времени, средств и умения управлять персоналом.

Проблема состоит в том, что знания, которыми должны обладать члены команды не входят не только в программы базовой, но и последипломной подготовки. В основном это знания из смежных дисциплин или из других областей знаний, поэтому и формы обучения специалистов должны быть нестандартными.

Бизнес-процесс «экспертиза заявки» регламентируется технологической картой «экспертиза заявки». Рациональное лекарственное обеспечение ЛПУ строится на VEN-анализе, позволяющем сформулировать приоритеты для последующих закупок ЛС как с точки зрения эффективности фармакотерапии, так и с точки зрения целесообразности затрат на их приобретение.

Представленные отделениями заявки обсчитываются в аптеке, суммируются по одноименным ассортиментным позициям и в виде проекта заявки представляются в экспертный совет. Далее проект заявки подвергается VEN-, а затем АВС-анализу для формирования групп AV, BV, CV; AE, BE, CE и AN, BN, CN.

При распределении финансирования приоритеты должны отдаваться группам жизненно важных (V) и необходимых (Е) ЛС, поэтому при планировании закупок в первую очередь должны быть выделены средства на группу AV, в которой сосредоточены наиболее дорогостоящие или закупаемые в больших объемах ассортиментные позиции, затем планируются расходы на группы BV и CV.

После того как были распределены средства на группу жизненно важных ЛС, рассматривают возможности финансирования группы АЕ, ВЕ СЕ. В связи с тем, что в группе необходимых ЛС допускается выбор альтернативных вариантов фармакотерапии, ассортимент препаратов в этой группе должен быть тщательно проанализирован методом затратно-эффективного отбора, с целью выбора наиболее эффективных, безопасных и экономически доступных ЛС. И только в том случае, если после выделения средств на группы V и Е у ЛПУ остались свободные средства, они могут быть направлены на закупку небольшого количества наиболее часто используемых второстепенных (N) лекарственных средств преимущественно для симптоматической терапии.

Грамотно составить заявку на конкурс позволяют данные XYZ/VEN-анализа. Особое внимание должно быть обращено на группы XV, YV и ZV, так они включают жизненно важные ЛС с разной равномерностью потребления, запас которых в учреждениях здравоохранения должен быть постоянно. В связи с особой важностью ЛС из групп XV и YV целесообразно составлять заявку с учетом максимального желательного запаса.

ЛС, входящие в группы ХЕ и YE не так критичны для лечебного процесса как группа V, чаще всего на их приобретение у учреждения здравоохранения есть некоторый запас времени, поэтому их количество может рассчитываться на уровне текущего запаса.

В результате проведенной экспертной группой аналитической работы составляется сводная годовая заявка учреждения. Следует отметить, что ЛПУ нельзя направлять все выделяемое финансирование для приобретения ЛС через систему конкурсных торгов или аукционов в связи с тем, что потребление ЛС, в основном неравномерно и в течение короткого времени может резко меняться, поэтому определенный резерв средств должен оставаться для проведения более оперативных видов закупки - через котировку цен или разовые договоры. Размер резерва финансирования каждое ЛПУ определяет самостоятельно с учетом реальных условий снабжения. Таким образом, внедрение процессного подхода к управлению лекарственным обеспечением ЛПУ способствует повышению экономической эффективности закупок ЛС, оптимизации ассортимента ЛС, используемых в ЛПУ, и, в конечном счете, приводит к повышению качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения за счет своевременного и бесперебойного обеспечения лечебного процесса жизненно важными и необходимыми ЛС.