Диагностика туберкулеза

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Методы диагностики туберкулеза

Массовая флюорография - традиционный метод выявления туберкулёза в России.

Преимущество - высокая пропускная способность и мобильность.

Рентгенография и КТ органов грудной клетки - важный метод диагностики туберкулёза. Обычно выполняют прямую обзорную рентгенограмму, боковую рентгенограмму со стороны поражения и томограммы.

Первичные изменения в лёгких могут быть представлены кальцинатами (например, очаг Гона).

Подобные изменения оставляют после себя также гистоплазмоз и кокцидиоидомикоз, которые крайне трудно отличить от посттуберкулёзных изменений. Для гистоплазмоза более характерна кальцинация, правых паратрахеальных лимфатических узлов.

Скопление очагов и инфильтрация в верхнезадних сегментах верхней доли и верхнего сегмента нижней доли - типичные признаки вторичного туберкулёза лёгких. Для инфильтратов характерна тенденция к распаду с образованием каверн. Послойное исследование лёгких часто помогает выявить характерные для туберкулёза очаги в других отделах лёгких, обычно не встречаемые при карциноме. Снимки в положении лордоза позволяют распознавать изменении, скрытые на обычной рентгенограмме в прямой проекции сочетанием теней задних участков третьего и четвёртого ребра, передней части второго ребра и ключицы. При другой локализации эта позиция не даёт дополнительной информации. При снижении активности туберкулёза или его излечении на рентгенограмме остаются рубцовые изменения и фиброз. Поражённые верхние доли уменьшаются в объёме, типично подтягивание корней лёгких кверху и медиально. Фиброзные изменения могут подвергаться кальцинации. Активность туберкулёза можно оценивать по рентгенограммам, сделанным в динамике.

Туберкулиновые пробы - различные способы введения туберкулина для выявления сенсибилизации организма к микобактериям туберкулёза.

Проба Пирке -- скарификационная накожная проба, проводимая путём нанесения на кожу внутренней поверхности предплечья капли старого туберкулина Коха (АТК) и скарификации кожи через нанесённую каплю, Через 48-72 ч. проводят оценку местной реакции. В настоящее время пробу практически не применяют ввиду низкого стандарта в постановке пробы (разная величина капли, разная длина и глубина царапины и т.д.).

Градуированная проба Пирке (Карпиловского-Гринчара) - модифицированная проба Пирке. На кожу внутренней поверхности предплечья или передней поверхности бедра наносят по каплям 4 различных р-ра туберкулина - 100%, 25%, 5% и 1% и в качестве контроля пятую каплю 0,25% р-ра карболовой кислоты в 0,9% р-ре NaCI, на котором готовят р-ры туберкулина. Скарификацию кожи через нанесённые капли проводят, начиная с контрольного р-ра и заканчивая 100% туберкулином. Чтение местной реакции проводят через 48-72 ч. Чаще всего эту пробу используют в педиатрической практике.

Проба Манту -- внутрикожное введение туберкулина. Обычно вводят 0,1 мл (2 ТЕ) очищенного туберкулина PPD-Л и оценивают результат через 48-72 ч. Положительным результатом пробы считают папулу 5 мм и более. Папулу диаметром 17 мм и более у детей и 21 мм и более у взрослых расценивают как гиперергическую реакцию. В дифференциально-диагностических случаях при отрицательной реакции на 2 ТЕ проводят пробу Манту со 100 ТЕ.

Проба Коха - подкожное введение туберкулина. Эта проба требует оценки общей и очаговой реакций на введение туберкулина через 48-72 ч. Общая реакция характеризуется изменением гемограммы, протеинограммы и других анализов. Очаговую реакцию при туберкулёзе лёгких оценивают аускультативно, по рентгенограммам, по анализам мокроты в динамике.

Туберкулин - неполный Аг М. tuberculosis (гаптен), используемый для диагностики и дифференциальной диагностики туберкулёза. В России и странах СНГ используют также для стимуляции вялотекущего туберкулёза. Выпускают 2 препарата - старый туберкулин Коха, или альттуберкулин (АТК), и очищенный белковый дериват М.А. Линниковой (PPD-Л). АТК, или старый туберкулин -- автоклавированный фильтрат 6-9-недельной бульонной культуры М. tuberculosis, сгущённый до 1/10 первоначального объёма. Этот препарат используют в России только в противотуберкулёзных учреждениях для индивидуальной туберкулинодиагностики при решении вопросов об активности процесса или при дифференциальной диагностике. 1 мл АТК содержит примерно 100000 ТЕ (туберкулиновых единиц).

Используют его в разведениях, кратных десяти. Первым называют разведение 1:10, вторым -- 1:100 и т.д. Обычно применяют IV и VI разведения, в 0,1 мл содержащих 1 ТЕ и 0,01 ТЕ соответственно. В спорных случаях внутрикожно вводят 100 ТЕ или 0,1 р-ра АТК II разведения. В большинстве европейских стран АТК не применяют; его сменил очищенный стандартный туберкулин Зейберта- PPD-S.

Очищенный туберкулин М.А. Линниковой (PPD-JI - Purified Prolein Derivative - очищенный белковый дериват) освобождён от белковых фракций питательной среды, что делает существенно выше специфичность аллергических реакций на него. Его выпускают в двух формах: стандартный р-р и сухое вещество для разведения. Для массовой туберкулинодиагностики предназначен стандартный раствор, содержащий в 0,1 мл 2 ТЕ, тогда как стандартные р-ры, содержащие 5 ТЕ и 10 ТЕ в 0,1 мл, а также сухой препарат применяют только в противотуберкулёзных учреждениях.

Туберкулинодиагностика может быть массовой или индивидуальной

Массовая туберкулинодиагностика - постановка туберкулиновых проб населению (прежде всего ежегодно - детям и подросткам) для раннего выявления туберкулеза, выявления инфицирования туберкулёзом и определения показаний к проведению ревакцинации БЦЖ. Массовую туберкулинодиагностику проводят с помощью пробы Манту с 2 ТЕ PPD-Л. При массовой туберкулинодиагностике выявляют факт первичного инфицирования или виража туберкулиновых проб.

Индивидуальная туберкулинодиагностика - постановка туберкулиновых проб больным или при подозрении на болезнь с целью дифференциальной диагностики, оценки активности процесса и динамического наблюдения. В зависимости от конкретной ситуации используют пробу Манту с различной дозой туберкулина, пробу Коха, градуированную пробу Пирке.

Вираж туберкулиновой пробы - переход отрицательной туберкулиновой пробы в положительную или увеличение папулы на 6 мм и более. Виражным лицам проводят дообследование и, если даже туберкулёз не диагностируют, проводят химиопрофилактику изониазидом. Отношение числа положительно реагирующих на введение туберкулина ко всем лицам с поставленной туберкулиновой пробой называют инфицированностью и выражают в процентах.

Повторение туберкулиновых проб в течение короткого периода времени (1-2 нед.) приводит к бустер-эффекту, или нарастанию реактивности к туберкулину. Это важно для дифференцирования истинной чувствительности от неспецифической. При повторном введении туберкулина неспецифическая реакция не увеличивается.

Анергией принято называть парадоксальное отсутствие кожной чувствительности к туберкулину у инфицированных лиц. Её наблюдают у пациентов с рядом заболеваний и у лиц с иммунодефицитом. Она характерна также для 15% больных с вновь выявленным туберкулёзом, у которых по мере стабилизации процесса реактивность восстанавливается. Половина больных с милиарным туберкулёзом и треть пациентов с впервые выявленным туберкулёзным плевритом имеют отрицательные туберкулиновые пробы.

Ложноотрицательные реакции на туберкулин возникают при технических ошибках, включая подкожное введение препарата, окончание срока годности туберкулина и другие.

2. Методы лечения

Лечение туберкулеза должно быть комплексным, с применением различных методов, строго индивидуальным, с использованием отработанных схем , проводиться с учетом характера процесса объема общего состояния больного, направленным на весь организм больного (повышение и восстановление сил). Кроме того оно должно быть непрерывным. Палочка Коха не должна иметь возможность опомниться от "бомбардировки" ее мощной артиллерией противотуберкулезных препаратов, до полного ее уничтожения.

Существует четыре основных метода лечения туберкулеза, которые должны сочетаться для достижения максимального эффекта:

· химиотерапия;

· дополнительные медикаментозные методы лечения (противовоспалительные средства и гормональные препараты и витамины, туберкулинотерапия и симптоматическое лечение);

· диетическое и санитарно-курортное лечение;

· коллапсотерапия (метод сдавливания лёгкого (оно уменьшается в объёме и не двигается). В результате может прекратиться бацилловыделение (человек перестаёт быть заразен) и прекращается деструкция лёгочной ткани.

· хирургическое лечение в сочетании с химиотерапией.

3. Эпидемиологический процесс при туберкулёзе

В течение последних десятилетий в эпидемиологии туберкулеза произошли большие сдвиги, которые нашли свое отражение в изменении статистических показателей распространенности туберкулеза.

Эпидемиология туберкулеза имеет ряд особенностей, обусловленных как инфекционным, так и социальным характером заболевания.

Результаты борьбы с туберкулезом связаны не только с применением эффективных методов лечения, но и с организацией противотуберкулезной работы среди населения. Наиболее характерной особенностью противотуберкулезных мероприятий является их массовость, проведение среди больших групп населения.

Эпидемиологическое наблюдение за туберкулезом в ВОЗ проводится с 3 позиций: туберкулез флюорография манту лечение

- систематическое накопление данных эпидемиологических исследований;

- регулярное обобщение и оценка полученных данных;

- быстрое распространение результатов эпидемиологической оценки среди специалистов.

Основными эпидемиологическими показателями распространенности туберкулеза являются: инфицированность - число лиц, положительно реагирующих на внутрикожное введение туберкулина; заболеваемость - число заболевших туберкулезом в течение календарного года; распространенность (болезненность) - число известных больных активным туберкулезом, состоящих на учете, и смертность - число умерших от туберкулеза в течение календарного года.

Эпидемиологические показатели рассчитываются на 10 или 100 тысяч населения. Это позволяет сравнивать распространенность туберкулеза в разных странах или разных регионах одной страны.

Наиболее объективными и надежными критериями эпидемиологической ситуации по туберкулезу считаются заболеваемость и смертность.

В международной практике среди заболевших туберкулезом принято выделять больных, у которых в мокроте или другом материале обнаружены микобактерии (методами микроскопии, посева на питательные среды, посева на жидкие обогащенные питательные среды, Бактек, ПЦР и др.), а также группу абациллярных больных.

Показатель болезненности (контингенты больных) находится в самой непосредственной связи с заболеваемостью, полнотой выявляемости, а также четкостью работы противотуберкулезных учреждений по учету заболевших и снятию с учета выздоровевших от туберкулеза. Достоверность эпидемиологических показателей зависит от качества организации работы медицинской статистики.

Наиболее существенной для любого инфекционного заболевания является информация о величине резервуара инфекции, характерных тенденциях и путях ее рассеивания.

Основной резервуар туберкулезной инфекции составляют больные туберкулезом легких, выделяющие микобактерии туберкулеза в большом количестве, которые сравнительно легко могут быть обнаружены в мокроте методом прямой микроскопии. У подавляющего большинства больных, выделяющих микобактерии и представляющих эпидемиологическую опасность, имеется деструктивный туберкулезный процесс в легких.

Больные, составляющие резервуар инфекции, могут быть разделены на две основные группы: впервые выявленные в течение текущего года и выявленные ранее, с хроническими формами туберкулеза.

4. Источник инфекции

В течение последних десятилетий в эпидемиологии туберкулеза произошли большие сдвиги, которые нашли свое отражение в изменении статистических показателей распространенности туберкулеза.

Эпидемиология туберкулеза имеет ряд особенностей, обусловленных как инфекционным, так и социальным характером заболевания.

Результаты борьбы с туберкулезом связаны не только с применением эффективных методов лечения, но и с организацией противотуберкулезной работы среди населения. Наиболее характерной особенностью противотуберкулезных мероприятий является их массовость, проведение среди больших групп населения.

Эпидемиологическое наблюдение за туберкулезом в ВОЗ проводится с 3 позиций:

- систематическое накопление данных эпидемиологических исследований;

- регулярное обобщение и оценка полученных данных;

- быстрое распространение результатов эпидемиологической оценки среди специалистов.

Основными эпидемиологическими показателями распространенности туберкулеза являются: инфицированность - число лиц, положительно реагирующих на внутрикожное введение туберкулина; заболеваемость - число заболевших туберкулезом в течение календарного года; распространенность (болезненность) - число известных больных активным туберкулезом, состоящих на учете, и смертность - число умерших от туберкулеза в течение календарного года.

Эпидемиологические показатели рассчитываются на 10 или 100 тысяч населения. Это позволяет сравнивать распространенность туберкулеза в разных странах или разных регионах одной страны.

Наиболее объективными и надежными критериями эпидемиологической ситуации по туберкулезу считаются заболеваемость и смертность.

В международной практике среди заболевших туберкулезом принято выделять больных, у которых в мокроте или другом материале обнаружены микобактерии (методами микроскопии, посева на питательные среды, посева на жидкие обогащенные питательные среды, Бактек, ПЦР и др.), а также группу абациллярных больных.

Показатель болезненности (контингенты больных) находится в самой непосредственной связи с заболеваемостью, полнотой выявляемости, а также четкостью работы противотуберкулезных учреждений по учету заболевших и снятию с учета выздоровевших от туберкулеза. Достоверность эпидемиологических показателей зависит от качества организации работы медицинской статистики.

Наиболее существенной для любого инфекционного заболевания является информация о величине резервуара инфекции, характерных тенденциях и путях ее рассеивания.

Основной резервуар туберкулезной инфекции составляют больные туберкулезом легких, выделяющие микобактерии туберкулеза в большом количестве, которые сравнительно легко могут быть обнаружены в мокроте методом прямой микроскопии. У подавляющего большинства больных, выделяющих микобактерии и представляющих эпидемиологическую опасность, имеется деструктивный туберкулезный процесс в легких.

Больные, составляющие резервуар инфекции, могут быть разделены на две основные группы: впервые выявленные в течение текущего года и выявленные ранее, с хроническими формами туберкулеза. Все эти обстоятельства обусловливают необходимость длительного проведения противоэпидемических мероприятий в окружении больного. При зоонозной форме туберкулезной инфекции источником возбудителя служат животные (крупный рогатый скот), заболевание вызывается М. bovis. Зоонозный вариант туберкулеза чаще всего проявляется в виде внелегочных форм. Люди, страдающие от внелегочных форм туберкулеза, хотя и могут выделять возбудитель во внешнюю среду (через свищевые ходы, с мочой, гноем и т. д.), вряд ли представляют серьезную эпидемическую угрозу вследствие ограниченного рассеивания МБТ во внешней среде. Таким образом, так называемый резервуар туберкулезной инфекции включает в себя всех лиц, впервые заболевших туберкулезом, ранее выявленных больных туберкулезом (больные хроническими формами), а также инфицированных МБТ.

5. Очаги

В зависимости от риска возникновения новых заболеваний очаги делятся на пять групп: с наибольшим риском заражения туберкулезом, с меньшим риском, минимальным и потенциальным риском. Особое место среди них составляют очаги зоонозного типа.

I группа -- очаги, сформированные больными туберкулезом органов дыхания, выделяющими МБТ. В этих очагах сочетаются все или большая часть неблагоприятных факторов: проживают дети и подростки, имеются грубые нарушения больными противоэпидемического режима, тяжелые бытовые условия.

Такие условия чаще встречаются в общежитиях, коммунальных квартирах, учреждениях закрытого типа, в которых невозможно выделить для больного отдельную комнату -- это социально отягощенные очаги.

Среди них необходимо выделять «территориальные» очаги туберкулеза -- квартира, в которой проживает больной туберкулезом органов дыхания с обильным бактериовыделением (МБТ определяются методом бактериоскопии по Цилю-Нельсену или дают сплошной рост при посеве на питательные среды), лестничная клетка и подъезд этого дома и группа близлежащих домов, объединенных общим двором.

II группа -- очаги, в которых проживают больные туберкулезом органов дыхания, выделяющие МБТ, но проживающие в отдельных квартирах без детей и подростков, где больной соблюдает санитарно-гигиенический режим -- это социально благополучные очаги.

III группа -- очаги, где проживают больные активным туберкулезом органов дыхания без бактериовыделения, но вместе с детьми и подростками. Эту группы очагов формируют также больные внелегочным туберкулезом с выделением МБТ и без них, но с наличием язв и свищей.

IV группа -- очаги, в которых у больных активным туберкулезом органов дыхания установлено прекращение бактериовыделения в результате лечения (условные бактериовыделители), проживающие без детей и подростков и не имеющие отягощающих факторов.

К этой группе относят также очаги, где больной, выделяющий МБТ, умер.

Vгруппу составляют очаги зоонозного происхождения.

Принадлежность очага туберкулеза к той или иной группе определяет участковый фтизиатр при обязательном участии врача-эпидемиолога.

Этот порядок сохраняется при переводе очага из одной эпидемиологической группы в другую в случае изменения в очаге условий, повышающих или понижающих риск заражения или заболевания контактирующих лиц.

6. Работа противотуберкулёзного диспансера

Основная цель диспансера - систематическое снижение заболеваемости, болезненности, инфицированности туберкулезом и смертности от него среди населения обслуживаемого района. Для достижения этой цели диспансер должен хорошо изучить свой район в санитарном, социально-экономическом отношении, иметь тесный контакт со всеми лечебно-профилактическими и санитарными учреждениями. Каждый противотуберкулезный диспансер в пределах своей территории обеспечивает функционирование системы централизованного контроля, в основу которой положено два принципа:

1. унификация мероприятий по выявлению, диагностике, лечению туберкулеза в соответствии с инструкцией по организации

диспансерного наблюдения и учету контингентов противотуберкулезных учреждений;

2. дифференциация указанных мероприятий, позволяющая выработать индивидуальную схему наблюдения каждого больного в городской и сельской местности в зависимости от географических и экономических особенностей, состояния коммуникаций, особенностей быта и других социальных условий, характера туберкулезного процесса у пациента и т.д.

Для достижения вышеуказанных целей диспансера выполняет следующие мероприятия:

1. Организация и проведение профилактических мероприятий.

1.1. Противотуберкулезная вакцинация и ревакцинация.

1.2. Оздоровление туберкулезных очагов путем своевременной и длительной госпитализации бацилловыделителей.

1.3. Оздоровление и улучшение жилищных условий больных, представляющих эпидемиологическую опасность для окружающих.

1.4. Проведение химиопрофилактики в очагах туберкулезной инфекции среди контактов.

1.5. Направление инфицированных детей в оздоровительные учреждения (санатории).

1.6. Санитарно-просветительная работа с населением.

2. Выявление больных с ранними симптомами туберкулезной болезни.

3. Организация и проведение квалифицированного и преемственного лечения больных туберкулезом в амбулаторных и стационарных условиях для достижения клинического излечения. Организация контролируемого лечения в амбулаторных и домашних условиях.

4. Внедрение знаний о туберкулезе среди врачей и среднего медперсонала лечебно-профилактических учреждений района.

7. Структура диспансера

Диспансер должен иметь следующие отделения и кабинеты:

1. Терапевтическое отделение для обслуживания взрослых больных туберкулезом.

2. Детское отделение, в котором обслуживаются дети от 3 до 15 лет.

3. Кабинет костно-суставного туберкулеза.

4. Бронхологический кабинет.

5. Рентгенологический кабинет.

6. Лаборатории: клиническая, микробиологическая.

7. Процедурный кабинет.

8. Зубоврачебный кабинет (в крупных диспансерах).

9. Флюорографическая станция.

10. Дневной туберкулезный стационар.

В крупных диспансерах рекомендуется проводить консультации уролога, гинеколога, дерматолога, окулиста.

Легочно-хирургическая помощь в РФ организована при крупных туберкулезных больницах, где создаются легочно-хирургические отделения, оснащенные соответствующим оборудованием.

При каждом диспансере, где имеется стационар, рекомендуется организовывать трудовые мастерские, в которых больные при восстановлении трудоспособности могли бы заниматься дозированным трудом под руководством инструктора или приобрести новую специальность, соответствующую их физическому состоянию.

8. Организация медицинского обслуживания

Открытого приема в диспансерах нет. При подозрении на туберкулез больной попадает в диспансер из районной поликлиники по направлению терапевта, хирурга, невропатолога, педиатра, школьного врача или фельдшера здравпункта. Кроме того, важным методам своевременного выявления больных туберкулезом легких является профилактическое флюорографическое обследование.

9. Флюорография

Флюорография является способом массового, быстрого и дешевого обследования органов грудной клетки среди больших групп населения. При обнаружении изменений в легких флюо-рографический кабинет направляет больных для диагностики в диспансер. Раннее распознавание заболевания возможно лишь при профилактическом поголовном обследовании здоровых людей.

Размещено на Allbest.ru