Основи оториноларингології

Для новоутворень, які локалізуються в підскладковому просторі, характерне прогресуюче утруднення дихання. У разі подальшого збільшення розмірів пухлини та переходу її на голосову складку приєднується хрипота.

За умови збільшення пухлини гортані виникають спільні для всіх локалізацій симптоми: кашель зі значним вмістом мокротиння, іноді з домішками крові в ньому, смердючий запах з рота за рахунок виразковостіта інфікування пухлини, біль з однобічною іррадіацією у вухо. У разі значних пухлинних уражень змінюється конфігурація хрящів гортані.

Таким чином, стійка дисфонія, відчуття незручності та біль під час ковтання є головними клінічними проявами злоякісних пухлин гортані.

Діагностика раку гортані.

Під час розмови з хворим важливо врахувати особливості скарг та клінічні прояви захворювання. Так, наявність незручності та болю під час ковтання, особливо з однобічною іррадіацією у вухо, дає можливість передбачити наявність пухлини в надскладковому або середньому відділах гортані з інфільтрацією прилеглих тканин. Постійна хрипота свідчить про ураження середнього відділу. Афонія та захлинання - основні симптоми, які вказують на те, що одна половина гортані є нерухомою. Наростаюче утруднення дихання свідчить про наявність патології в підскладковому відділі гортані.

Важливе значення має визначення стану лімфовузлів шиї з метою виявлення їх метастатичного ураження.

Одним із головних етапів обстеження хворого є непряма ларингоскопія, котра дозволяє визначити наявність пухлини гортані. Остання може проявлятися або у вигляді дрібногорбистих екзофітних розростань, або інфільтратом без чітких меж, який часто буває виразковим. Тканини, що оточують пухлину, як правило, розрихлені. Слизова оболонка може бути пастозною чи набряклою, що залежить від поширення ураження та супутніх запальних явищ. У деяких хворих спостерігають набухання та асиметрію однієї або обох ямок надгортанника, можливе його відтиснення назад, яке утруднює огляд передніх відділів гортані.

Значне місце в обстеженні хворих на рак гортані займає мікроларингоскопія, котра є високоінформативним методом у диференціальній діагностиці та для уточнення меж ураження.

Рентгенологічна картина раку гортані зумовлена стадією захворювання та локалізацією пухлинного процесу. На рентгенограмі пухлини надгортанника дають горбисту тінь. Якщо уражені шлуночкові складки, рентгенологічно визначають інтенсивну горбисту тінь, яка свідчить про їх збільшення та деформацію. Ранньою рентгенологічною ознакою раку голосових складок є збільшення або стовщення їх тіні. У разі збільшення пухлини можлива їх виразковість із дефектом тканини, звуження, деформація чи повна відсутність одного з гортанних шлуночків, інфільтрація підскладкового відділу. Пухлини підскладкового відцілу клінічно важко піддаються огляду, тому рентгенологічне дослідження посідає важливе місце у визначенні меж та поширення процесу.

Завершальним етапом комплексного обстеження хворого на рак є морфологічна верифікація діагнозу. Для цього використовують гістологічний та цитологічний методи.

Принципи ранньої діагностики раку гортані.

Одним із головних етапів обстеження хворого є непряма ларингоскопія, котра дозволяє визначити наявність пухлини гортані.

Значне місце в обстеженні хворих на рак гортані займає мікроларингоскопія, котра є високоінформативним методом у диференціальній діагностиці та для уточнення меж ураження.

Ранньою рентгенологічною ознакою раку голосових складок є збільшення або стовщення їх тіні. У разі збільшення пухлини можлива їх виразковість із дефектом тканини, звуження, деформація чи повна відсутність одного з гортанних шлуночків, інфільтрація підскладкового відділу. Пухлини підскладкового відцілу клінічно важко піддаються огляду, тому рентгенологічне дослідження посідає важливе місце у визначенні меж та поширення процесу.

Лікування раку гортані.

Головними методами лікування раку гортані є хірургічний, променевий та комбінований. За наявності обмеженого раку вестибулярного відділу гортані І-II стадії застосовують променеву терапію, що зумовлено високою радіочутливістю пухлини. Хірургічний метод лікування на цих стадіях використовують в основному за умови інфільтративних та змішаних форм росту пухлини в молодих осіб. У хворих із поширеним раком вестибулярного відділу гортані головним методом є комбінований з використанням опромінення та операції.

У хворих на рак середнього відділу гортані виправданим є застосування як променевого, так і хірургічного методів лікування. Провідне місце в лікуванні раку І стадії та II стадії з екзофітною формою росту займає променеве лікування, котре дозволяє не тільки отримати тривалий регрес пухлини, але й зберегти всі функції гортану з мінімальним ризиком для хворого. У разі поширеного раку складкового відділу показане комбіноване лікування. При вираженій інфільтрації тканин з нерухомістю відповідної половини гортані, а також стенозі та явищах перихондриту на першому етапі слід провести ларингектомію.

Пухлини, що локалізуються у підскладковому відділі гортані, характеризуються переважно інфільтративним ростом без чітких кордонів та низькою радіочутливістю, через те у таких випадках слід застосовувати комбіноване лікування з операцією на першому етапі.

У IV стадії захворювання, коли можна виконати радикальну операцію на первинному вогнищі, показане комбіноване лікування з використанням променевого та хірургічного методів. Якщо застосування радикального лікування неможливе, рекомендується симптоматична терапія, а як паліативний метод - променева чи хіміопроменева терапія.

Якщо уражена більша частина гортані, то вона видаляється повністю. Така операція називається екстирпацією гортані, чи ларингектомією. У тому разі, коли рак гортані супроводжується поодинокими рухливими метастазами в регіонарні лімфовузли, то поряд з екстирпацією гортані проводять фасціально-футлярне видалення шийної клітковини. За наявності численних малозміщуваних метастазів у регіонарні лімфовузли виконують операцію Крайля.

Інфекційні гранульоми. Діагностика. Диференційна діагностика.

Склерома. Діагноз грунтується на підставі скарг хворого, анамнезу хвороби, клінічної картини і завжди підтверджується результатами додаткових методів дослідження: трахеобронхоскопії, рентгено- та томографії, лабораторних методів діагностики.

Серологічна діагностика аключає такі реакції: 1. Реакція зв'язування комплементу зі склеромним антигеном - найбільш специфічною (у 95% позитивний результат). 2. Реакція аглютинації полягає в склеюванні та випаданні в осад безкапсульних культур клебсієли склероми внаслідок дії на неї сироватки хворого. 3. Реакція преципітації гаптеном клебсієли склероми в різних розведеннях.

Бактеріологічний метод діагностики базується на виділенні зі слизу верхніх дихальних шляхів збудника склероми.

Гіатогістологічний метод діагностики найефективніший, тому шо в склеромному інфільтраті знаходять специфічні вакуолізовані клітини Мікуліча з відтисненим до периферії ядром. У початкових стадіях захворювання спостерігається стоншення покривного епітелію з великою кількістю плазматичних та лімфатичних клітин і кровоносних судин, зустрічаються поодинокі клітини Мікуліча. Під час росту склеромного інфільтрату гістологічно визначається гіперкератоз покривного епітелію з великою кількістю клітин Мікуліча, в протоплазмі яких знаходяться клебсієли склероми, багато плазматичних клітин, поодинокі гіалінові шари - тільця Русселя.

Туберкульоз. Під час непрямої ларингоскопії інфільтрати на голосових складках видно добре. Вони розміщуються вздовж складок, мають рожевий колір. Під час фонації інфільтрована складка рухлива. Процес однобічний інфільтрація в міжчерпа-куватому просторі виглядає як конусоподібне або горбкоподібне підвищення, розміщене асиметрично, ближче до одного з черпакуватих хрящів. За кольором уражена ділянка більш бліда, ніж слизова оболонка інших відділів гортані, але може бути більш яскравою. Інфільтрат на надгортаннику та вестибулярних складках помітний у вигляді обмеженої припухлості. У деяких випадках туберкульозні інфільтрати можуть мати вигляд папіломи. На стінці гортані видно густе мокротиння.

Виразки на голосових, складках розміщуються на їх вільному краї. Голосова складка нагадує лезо пилки. На надгортаннику виразки частіше займають гортанну поверхню, їх краї зигзагоподібні. На дні виразки в міжчерпакуватому просторі можуть бути грануляції.

Діагноз встановлюється на основі скарг та анамнезу захворювання, даних ендоскопічних методів, рентгенографії легенів, консультації фтизіатра, результатів шкірних проб Манту, Пірке, дослідження мокротиння на наявність збудника.

Сифіліс. Твердий шанкр має характерні ущільнені краї, спостерігається однобічний регіонарний лімфаденіт. Значні труднощі виникають за наявності розеоли. Тривалість перебігу захворювання, відсутність ефекту від проведеного лікування має змусити лікаря запідозрити сифіліс. Допомагає встановити діагноз поява папул на шкірі та слизових оболонках інших органів. Важливе значення в діагностиці сифілісу має реакція Вассермана та інші специфічні реакції.

Склерома дихальних шляхів.

Етіологія. Склерома являє собою хронічне інфекційне захворювання, що спричиняється клебсієлою склероми (паличка Фріша-Волковича), з переважанням специфічного ураження слизової оболонки дихальних шляхів і різноманітних неспецифічних патологічних змін в організмі.

Загальноприйнятою є антропонозна теорія поширення цього захворювання, єдиним резервуаром збудника склероми в природі є хворий на склерому, передача клебсієли від людини до людини здійснюється повітряно-крапельним шляхом.

Клініка. Склерома характеризується специфічними локальними проявами і починається як місцевий процес. Домінуючою ознакою в клінічному перебігу захворювання є специфічні зміни слизової оболонки верхніх дихальних шляхів у вигляді утворення склеромних інфільтратів з наступним їх рубцюванням та звуженням просвіту дихальних шляхів або вираженою атрофією слизової оболонки з утворенням в'язкого слизу та коричневих кірок. Ці зміни спостерігаються по всьому дихальному тракту, починаючись із носової порожнини та закінчуючися частковими бронхами, нижче процес не поширюється.

Найчастіше процес починається з носової порожнини, продовжується через носову частину горла на ротову її частину, далі на гортань, трахею та бронхи. Нерідко склеромний процес може «перескакувати» через ті або інші ділянки дихального тракту.

Склеромний процес, специфічно уражаючи первинно дихальні шляхи, в подальшому приводить до неспецифічного ураження всіх органів і тканин хворого організму.

Захворювання починається дуже повільно, непомітно для хворого, в одних хворих воно проявляється відчуттям сухості, появою в'язкого секрету та кірок, в інших - посиленням секреції, закладанням носа, охриплістю, утрудненням дихання тощо.

Розрізняють 3 стадії склеромного процесу: вузликово-інфільтративна, дифузно-інфільтративна та рубцева. Але в клініці нерідко в одному відділі дихальних шляхів І стадія захворювання, в іншому - II.

Переважно інфільтративна форма склероми уражує одночасно декілька відділів дихальних шляхів, і найчастіше склеромні інфільтрати локалізуються в дихальній зоні носової порожнини, нюхальна зона склеромним процесом не уражується. Інфільтрати розміщуються на стінках нижнього носового ходу, переднього кінця нижньої носової раковини, переднього відділу носової перегородки та внутрішньої поверхні крил носа.

У разі перетворювання інфільтратів у рубцеву тканину спостерігається майже повне зарощення входу в носову порожнину або лійкоподібна заглибина з крапельним отвором у глибині. Склеромні інфільтрати в носовій порожнині розміщуються на широкій основі, вони поодинокі або численні, обмежені або дифузні, м'які або щільні при пальпації. Крила носа стовщені, щільної консистенції, ригідні під час пальпації. Іноді у хворих відзначається повне закриття носової порожнини та деформація зовнішнього носа, які зумовлені зрощенням інфільтратів із навколишніми тканинами і поширенням процесу на верхню губу, альвеолярний відросток і щоку.

Характерним для хворих на склерому є підтягування догори м'якого піднебіння та язичка. Нерідко язичок наче відсутній і лише під час риноскопії вдається встановити, що він різко підтягнутий догори та назад, у бік носовоїчастини горла. Просвіт хоан концентрично звужений. Іноді склеромний процес уражує піднебінні дужки (частіше задні), корінь язика, тверде піднебіння та бічні стінки горла, звужуючи його просвіт та утруднюючи проходження твердої їжі.

Ураження склеромним процесом гортані. Склеромні інфільтрати розміщуються симетрично під голосовими складками, виступаючи з-під їх країв, спричиняючи охриплість. Верхній поверх гортані уражується склеромним процесом рідше, може супроводжуватися деформацією надгортанника, ділянки черпакуватих хрящів та черпакуватонадгортанних складок, у зв'язку з чим непряма ларингоскопія голосову щілину не виявляє.

Ураження трахеї та бронхів виявляється тільки за допомогою методу трахеобронхоскопії. Слизова оболонка трахеї та бронхів не має характерного блиску, вона стовщена, шорстка, погано або зовсім не проглядаються кільця трахеї, інфільтрати численні, рідше поодинокі, плоскі або такі, що сидять на ніжці. Інфільтрати, розміщені в ділянці біфуркації трахеї, звужують вхід у головні бронхи, частіше в лівий. На стінках трахеї та бронхів відзначається скупчення в'язкого слизу, рідше дрібних коричневих кірок, які звужують просвіт дихальних шляхів, утруднюють дихання та спричиняють періодичний нестерпний кашель.

Переважно рубцева форма склероми спостерігається тільки в тих хворих, у котрих були склероми і інфільтрати.

Переважно атрофічна форма склероми може зустрічатись як окрема форма захворювання або супроводжувати інші форми склероми, що трапляється частіше. Слизова оболонка верхніх дихальних шляхів стоншена, блідо-рожевого кольору, блискуча, суха, вкрита в'язким слизом та дрібними кірками. Під час огляду можна виявити на різних ділянках атрофованої слизової оболонки розкидані дрібні або розлиті свіжі або рубцево-змінені склеромні інфільтрати з великою кількістю в'язкого слизу та кірок, що нерідко призводить до утруднення дихання.

Діагноз грунтується на підставі скарг хворого, анамнезу хвороби, клінічної картини і завжди підтверджується результатами додаткових методів дослідження: трахеобронхоскопії, рентгено- та томографії, лабораторних методів діагностики.

Лікування. Стрептоміцин уводять внутрішньом'язово по 0,5 г 2 рази на день; на курс лікування - 30-60-80 г. Для підвищення ефективності стрептоміцинотерапії одночасно вводять препарати гіалуронідазної дії внутрішньом'язово або безпосередньо в склеромні інфільтрати або рубцеву тканину. У разі підвищеної чутливості хворого або появи стійких до стрептоміцину форм збудника склероми застосовують інші антибіотики, такі, як канаміцин, левоміцетин, олеандоміцин, біоміцин, цефамезин тощо, які дають менший ефект, ніж стрептоміцин.

Хірургічні методи лікування с складовою частиною комплексної терапії склероми.

У хворих із переважно атрофічною формою склероми застосовують жироподібні речовини та жири у вигляді крапель, мазей, лініментів, змащування слизової оболонки люголівським розчином, механічне видалення кірок. Позитивний ефект дають інгаляції, пульверизації, зрошення лужними та олійними розчинами, протеолітичними ферментами. Для підсилення їх терапевтичної дії застосовують біогенні стимулятори - ФіБС, екстракт алое, біосед.

Позитивні наслідки отримані внаслідок використання вакцини та клебсієльозного бактеріофагу в комбінації з іншими методами лікування, особливо у хворих із переважно атрофічною формою склероми. Але застосування вакцинотерапії та бактеріофагу як самостійного методу лікування склероми себе не виправдало, воно може бути додатковим методом лікування таких хворих.

Туберкульоз гортані.

У разі локалізації інфільтрату на голосовій складці з'являється охриплість різного ступеня. Охриплість може бути за умови розміщення інфільтратів у міжчерпакуватому просторі. Якщо процес локалізується в задніх відділах гортані, спостерігається кашель, інфільтрати в інших відділах присінка гортані не спричиняють таких симптомів. Різкий біль під час ковтання спостерігається у разі локалізації виразкового процесу на надгортаннику, черпакуватонадгортанних складках, на задній поверхні черпакуватих хрящів. У разі розвитку хондроперихондриту також відзначається різка болючість, і в частини хворих може спостерігатися задишка, тому що розвивається гострий стеноз гортані.

Під час непрямої ларингоскопії інфільтрати на голосових, складках видно добре. Вони розміщуються вздовж складок, мають рожевий колір. Під час фонації інфільтрована складка рухлива. Процес однобічний, інфільтрація в міжчерпакуватому просторі виглядає як конусоподібне або горбкоподібне підвищення, розміщене асиметрично, ближче до одного з черпакуватих хрящів. У інших випадках інфільтрат, розміщений у міжчерпакуватому просторі, в момент закриття голосової щілини утворює складки, що нагадують гармошку. Інфільтрація в ділянці черпакуватого хряща проявляється його стовщенням. За кольором уражена ділянка більш бліда, ніж слизова оболонка інших відділів гортані, але може бути більш яскравою. Інфільтрат на надгортаннику та вестибулярних складках помітний у вигляді обмеженої припухлості. У деяких випадках туберкульозні інфільтрати можуть мати вигляд папіломи. На стінці гортані видно густе мокротиння.

Виразки на голосових складках розміщуються на їх вільному краї. На надгортаннику виразки частіше займають гортанну поверхню, їх краї зигзагоподібні. На дні виразки в міжчерпакуватому просторі можуть бути грануляції. Туберкульозні виразки дуже болючі, якщо їх зондувати.

Діагноз встановлюється на основі скарг та анамнезу захворювання, даних ендоскопічних методів, рентгенографії легенів, консультації фтизіатра, результатів шкірних проб Манту, Пірке, дослідження мокротиння на наявність збудника.

Лікування проводиться в туберкульозних стаціонарах фтизіатром разом із фтизіоларингологом, який спостерігає за динамікою процесу в слизовій оболонці дихальних шляхів. У разі виразкового процесу, коли набув прояву больовий симптом, фтизіоларинголог проводить перед їдою анестезію слизової оболонки горла та гортані. Фтизіоларинголог місцево застосовує протитуберкульозні препарати у вигляді інгаляцій, інсуфляцій, заливок, проводить припікання виразкових поверхонь.

Сторонні тіла гортані.

Для сторонніх тіл гортані характерний гострий, бурхливий початок захворювання, виражений стеноз, інспіраторна задишка, ціаноз, нападоподібний кашель. Під час огляду хворого привертає увагу виражена інспіраторна задишка, втягування податливих ділянок грудної клітки. Дані перкусії та аускультації мало характерні - можливе жорстке дихання та хрипи. Рентгенологічне дослідження виявляє рівномірну підвищену прозорість легеневих полів.

Діагноз і видалення стороннього тіла гортані здійснюють за допомогою ларингоскопії.

Уразі стрімко наростаючої асфіксії, що інколи спостерігається, показана екстрена трахеостомія.

Іноді велике стороннє тіло, що застряло у вході у стравохід, може спричинити важкий стеноз гортані. При цьому пряма ларингоскопія не свідчить про наявність стороннього тіла. У такому разі необхідно провести за допомогою ларингоскопа пряму гіпофарингоскопію, за допомогою якої оглядають вхід у стравохід.

Сторонні тіла трахеї.

Сторонні тіла трахеї супроводжуються бурхливим розвитком симптомів. Характерний тривалий, безперервний, нападоподібний гавкаючий кашель, який нерідко переходить у блювання. Відзначається тупий загрудинний біль.

Переміщення стороннього тіла може зумовити виникнення порушення дихання і спазм голосових складок внаслідок удару по них аспірованого стороннього тіла. Патогномонічною ознакою переміщення стороннього тіла в трахеї є симптом «хлопання» під час дихання. Сторонні тіла в ділянці біфуркації трахеї, змінюючи положення, порушують вентиляцію то в одному, то в другому бронхові, що знаходить відображення в переміжній клінічній картині. Фізикальні дані швидко змінюються.

Фіксовані сторонні тіла в трахеї зустрічаються рідко. Якщо стороннє тіло, що балотується, має гладеньку поверхню, то фіксовані - шершаву. Стан хворих зі сторонніми тілами, які фіксовані в трахеї, буває дуже важким. Дихання в них стає частим та утрудненим, спостерігається западання рухливих місць грудної клітки, ціаноз. Хворий займає вимушене положення. Голос не змінений. Під час перкусії відзначається коробковий звук над усією поверхнею легень, аускультативно - послаблене дихання з обох боків. Рентгенологічно виявляється підвищена прозорість легеневих полів. Дуже небезпечні сторонні тіла над ділянкою біфуркації трахеї. Таке стороннє тіло може повністю обтурувати вхід до основного бронха і спричинити ателектаз усієї легені. Це призводить до різкого погіршення стану хворого, наростання задишки та ціанозу.

Хворим зі сторонніми тілами трахеї показана екстрена трахеоскопія з наступним видаленням стороннього тіла. У разі сторонніх тіл нижнього відрізка та біфуркації трахеїтрахеостомія ніякого поліпшення хворому не дасть. Методом вибору є невідкладне ендоскопічне обстеження трахеї та видалення стороннього тіла. У деяких хворих можливе видалення стороннього тіла трахеї під час прямої ларингоскопії.

Сторонні тіла бронхів. Стадії захворювання і види бронхостенозів.

Сторонні тіла бронхів частіше зустрічаються справа, що пояснюється анатомічними особливостями бронхіального дерева: правий бронх ширший, ніж лівий, відходить під значно меншим кутом, є немовби продовженням трахеї.

У клінічному перебігу сторонніх тіл бронхів можна виділити 3 періоди: гострих респіраторних зрушень, прихований період та період ускладнень.

Період гострих респіраторних зрушень відповідає моменту аспірації та проходження стороннього тіла через гортань і трахею. Провідним симптомом є кашель, що виникає відразу після аспірації і нерідко супроводжується блюванням.

Прихований період настає після переміщення стороннього тіла в бронх, причому чим далі від головних бронхів розміщене стороннє тіло, тим менше проявлені його клінічні симптоми. Цей період характеризується зникненням зовнішніх проявів аспірації стороннього тіла: дихання стабілізується, поведінка стає звичайною, поодинокі напади кашлю можуть розцінюватись як наслідок простудного захворювання. У різні терміни після потрапляння стороннього тіла і залежно від його величини та походження настає частковий, вентильний або повний бронхостеноз.

Повний бронхостеноз призводить до ателектазу відповідної частини легенів.

Найчастіше зустрічається вентильний бронхостеноз, коли стороннє тіло перетворюється на клапан. Повітря надходить до легенів у більшій кількості, ніж виходить. Це сприяє розвитку емфіземи легені на тому боці, де є стороннє тіло, зміщенню середостіння в здоровий бік і колабуванню здорової легені. При рентгеноскопії у таких хворих типовим є зміщення середостіння під час вдиху в бік бронхостенозу, тобто стороннього тіла. Виявлення даного симптому дає особливо цінну інформацію в разі нерентгеноконтрастних сторонніх тіл.

Унаслідок тривалого перебування стороннього тіла розвиваються ускладнення: порушення вентиляції, виключення з дихання ділянок легеневої паренхіми, пошкодження стінок бронхів, інфікування. Залежно від характеру ускладнення, що розвивається, клінічні прояви можуть наростати бурхливо, гостро або поступово. Найчастіше зустрічається таке ускладнення, як ателектаз відповідної частини легені з наступним розвитком важкої пневмонії, нерідко деструктивного характеру. Поступово розвивається типова картина хронічного нагноювального легеневого процесу або ателектатичного пневмосклерозу.

Діагностика сторонніх тіл бронхів.

Сторонні тіла можуть бути рентгеноконтрастними та нерентгеноконтрастними, серед останніх переважають тіла рослинного походження.

При рентгеноскопії у хворих типовим є зміщення середостіння під час вдиху в бік бронхостенозу, тобто стороннього тіла. Виявлення даного симптому дає особливо цінну інформацію в разі нерентгеноконтрастних сторонніх тіл.

Пізня діагностика потрапляння сторонніх тіл у дихальні шляхи призводить до того, що в легенях розвиваються незворотні зміни, які потребують складних хірургічних втручань.

Для виключення помилок під час діагностики сторонніх тіл бронхів необхідно, по-перше, старанно збирати анамнез захворювання; по-друге, завжди, коли є підозра на наявність стороннього тіла, проводять рентгенологічне обстеження, включаючи рентгеноскопію, рентгенографію та томографію; по-трете, треба пам'ятати, що запальне захворювання легенів із млявим рецидивуючим перебігом, резистентне до антибактеріальної терапії, є абсолютним показанням до бронхоскопії.

Видалення сторонніх тіл бронхів.

Нині в більшості хворих сторонні тіла бронхів видаляють шляхом верхньої бронхоскопії за допомогою дихального бронхоскопа. Маніпуляцію виконують під наркозом із використанням міорелаксантів короткої дії.

Размещено на Allbest.ru