Эпидемиология, фоновые и предраковые заболевания рака желудка

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Эпидемиология, фоновые и предраковые заболевания рака желудка

желудок рак метастаз эпидемиология

По данным подсчета заболеваемости ВОЗ ежегодно на земном шаре регистрируется около 1 млн. больных раком желудка. В абсолютном большинстве случаев мужчины в 2 раза болеют чаще женщин. Необходимо отметить, что наиболее часто рассматриваемой патологией страдают мужчины старше 70 лет, это распространяется и на женщин в возрасте около 30 лет. В структуре онкологической заболеваемости и смертности России, рак желудка занимает 2 место после рака легкого. Ежегодно в России насчитывается около 48,8тыс. новых случаев рака желудка, что составляет 11% от всех злокачественных новообразований и 45,0 тыс. пациентов умирают от рака желудка.

Отмечается достаточно широкое распространение раком желудка среди слоев с низким уровнем жизни, однако частота заболеваемости раком среди городского и сельского населения остаются одинаковыми. Достоверных данных об этиологии рака желудка на сегодняшний день нет. Общепринятым считается выделять факторы риска возникновения рака желудка. Среди экзогенных выделяют:

1 .Нерациональное питание

- употребление продуктов с высоким содержание соли (вяленой рыбы и мяса, консервантов),

- употребление нерафинированных жиров,

- употребление горячей пищи,

- низкое потребление молочных продуктов и молока, овощей и фруктов бобовых культур,

- нерегулярное питание,

- употребление пищи с высоким содержанием афлотоксина, 2.Курение с сочетание употребления алкоголя

3.Болезни культи желудка (состояния после резекций желудка, длительностью более 15 лет).

Наличие в пищи достаточного количества растительной овощей и фруктов, а также животных и растительных белков достаточно эффективно способствуют снижению возникновения рака желудка.

Наиболее противоречивые данные связаны с выявлением эндогенных факторов. Установлено, что высоким маркером рака желудка является Я (А) группа крови, что возможно обусловлено сцепленными с ней генетическими факторами. Так, например, в 15-20% случаев можно обнаружить II группу крови среди больных раком желудка.

Также среди генетических факторов было замечено, что более 50% пациентов с раком желудка имеют патологические изменения в генах - супрессорах опухолей р53 (в 17 хромосоме) и DDC (в 18 хромосоме). Такие же мутации характерны и для больных раком ободочной кишки. Следует отметить, что такие изменения в ретикулярной активирующей системе у пациентов с раком желудка встречаются редко. Таким образом, на сегодняшнее время окончательного заключения о генетическом влияние на формирование рака желудка нет. В противоположность указанному, среди эндогенных факторов, является высокое содержание в желудке N-нитрозаминов, синтезируемых патогенной микрофлорой желудка при гастритах, обусловленных сниженной кислотностью желудочного сока.

В связи с открытием Helicobacter pylori, внимательно была изучена его роль в развитии рака желудка. Проведенные исследования в США и Англии показали, что риск возникновения рака желудка у инфицированных больных в 3,8 раза выше, чем у не инфицированных. Механизм геликобактер-ассоциированного канцерогенеза сводится к формированию выраженной инфильтрации стенки желудка указанным микроорганизмом, с последующим возникновением гастрита для которого характерна выраженная пролиферация интерстициальных клеток, что при длительном течение способствует возникновению

предраковых процессов - атрофии и метаплазии.

Кроме этого другим фактором, устанавливающим связь между геликобактерной инфекцией и раком желудка, является обнаружение в 60-75 % штаммов микроорганизма гена cag-A. Причем, обладатели этого гена характеризуются возникновением гастрита преимущественно с лимфоидной инфильтрацией и высоким индексом малигнизации.

Следует отметить, что проведение достаточно эффективных программ эрадикации Helicobacter pylori снижает интенсивность атрофического гастрита и процессы пролиферации, но не тормозит процессы выраженной дисплазии. Таким образом, геликобактерный канцерогенез, безусловно, является достаточно длительным и многоступенчатым онкопроцессом, включающий в себя большое количество различных комулируюших факторов, непосредственно принимающих участие в образовании злокачественной опухоли желудка. Помимо Helicobacter pylori, еще одним вирусным агентом возникновения опухолей желудка является вирус Эпштейн-Барр. При инфицировании этим вирусом в 80% происходит образование низкодифференцированных форм рака желудка с лимфоидной инфильтрацией, описываемый как лимфоэпителиомаподобный рак, и в 10 % случаев было установлено развитие низкодифференцированной аденокарциномы. Представленные выше факторы способствуют возникновению целого ряда заболеваний, которые по современным представлениям целесообразно объединять в две группы - группу фоновых и предраковых заболеваний желудка. Фоновые предраковые состояния это совокупность клинико-анатомических факторов риска появления рака. К ним относят:

1 .Хронический атрофический гастрит,

2.Хроническая язва желудка и его культи после выполнения дистальной резекции,

З.Аденоматозные полипы,

4.Кишечная метаплазия и гиперпластическая гастропатия.

Наиболее часто раку желудка предшествует хронический атрофический гастрит. Это заболевание чаще встречается у лиц пожилого возраста. Однако наличие его вовсе не означает 100% вероятность заболеванием раком желудка. Вся опасность атрофического гастрита заключается в выраженных изменениях слизистой оболочки, а также наличием в ней неопластических процессов. Особенно высокий индекс малигнизации слизистой у пациентов с сочетанием дуодено-гастрального рефлюкса на фоне атрофического гастрита. Как следствие хронического воспаления известны плоскоэпителиальная метаплазия цилиндрического эпителия бронхов, железистая метаплазия плоского эпителия пищевода (пищевод Баррета).

Изменение кислотности желудочного сока и функции париетальных клеток желудка после выполнения его дистальной резекции является тоже фоновым заболеванием. Изменение кислотности в сторону уменьшения рН является одним из ведущих факторов способствующих метаплазии слизистой желудка. Однако, необходим промежуток времени для образования в культе злокачественной опухоли, составляющий примерно 15-40 лет. Причины возникновения рака культи желудка до конца не изучены и остаются предметом многих дисскусий.

На сегодняшней день не совсем достоверной является связь возникновения рака желудка с хронической язвой. Не совсем убедительными предсталяются морфологические данные о хроническом воспалении и морфологических изменениях в краях язвы, а также возникновения в них рака. В рассматриваемых патологиях много схожих факторов, которые способны формировать с одинаковой вероятностью как хроническую язву желудка, так и рак. Все это, традиционно и заставляет ученых относить хроническую, длительно не заживающую язву к фоновым заболеваниям рака желудка.

Полипы желудка представляют собой многообразные разрастания слизистой оболочки желудка различных форм и размеров. Принято различать следующие эпителиальные полипы:

1 .Неопластические (аденомы слизистой оболочки), обычно возникают на исходно существующей метаплазии слизистой желудка. По характеру роста выделяют: -плоские, индекс малигнизации составляет 10-12%,

-папилярные, индекс малигнизации составляет 20-76%.

По гистологическому строению:

-тубулярные, состоят из диспластических эителиальных структур

-папиллярные, состоят из тубуло-вилезных желез умеренной степени дисплазии.

2.Не неопластические (отличительная особенность заключается в отсутствие способности к раковой трансформации):

-гиперпластические-разрастания слизистой оболочки желудка, их индекс малигнизации не более 2%,

-гамартозныё (полип Пейтца-Егерса, ювенильные, полипы фундальных желез),

-гетеротопные,

-воспалительные (ретенционные).

К предраковым изменениям относят морфологические процессы, характеризующиеся нарушением дифференцировки и созреванием пролиферирующей ткани. Собственно предраковыми заболеваниями являются тяжелая дисплазия и неполная незрелая кишечная метаплазия эпителия. Дисплазия - это изменение, при котором часть толщи зпителия замещается клетками различной степени атипии, с утратой полярности или слоистости эпителия и изменением стромы (определение ВОЗ). Критериями дисплазии слизистой оболочки являются: -клеточная атипия, -нарушение дифференцировки, -нарушение структуры.

По степени дифференцировки выделяют три степени дисплазии:

1.Слабая - относится к процессам регенераторного типа, продукция клеток усилена, продолжительность их цикла сокращена.

2.Умеренная - продолжительность жизненного цикла клетки еще больше, усилена клеточная продукция, отмечается преобладание диплоидных клеток. Данные процессы не склонны к регрессированию и способны подвергаться обратному развитию.

3.Тяжелая - отличается от рака наличием базальной мембраны на всех участках. Кишечная метаплазия желудочного эпителия - это проявление измененной дифференцировки камбиальных клеток эпителия под влиянием патологических воздействий, в результате чего один тип клеток замещается другим, подобным. Различают следующие типы метаплазии:

Зрелый тип (I тип) - данный тип не относится к предраковым заболеваниям, т.к. содержит нормальные тонкокишечные клетки.

Неполный тип (II тип) - содержит интерстициальные, промежуточные клетки, секретирующйе сиаловые гликопротеины.

Неполный незрелый тип (III тип) характерно выражено нарушение

гистологической архитектоники. Участки данного типа, содержащие сульфомуцины, являются маркерами высокого риска малигнизации.

Риск развития рака желудка повышается в случае, если на почве фоновых заболеваний (состояний) развиваются морфологические диспластические процессы с выраженной клеточной и структурной атипией.

2. Патоморфологическая характеристика рака желудка и его метастазов

Морфологические и гистологические особенности рака желудка достаточно разнообразны. Наиболее часто до 95% приходиться на аденокарциномы различных степеней дифференцировки. Однако остальная доля форм рака желудка представлена наиболее редкими его гистологическими вариантами. Среди них выделяют: плоскоклеточный рак (не более 1%), аденоакантому (не более 1%), клеточно-эндокринный рак (карциноидные опухоли), карциноид - аденокарцинома (не более 1%), мезенхимальные опухоли стенки желудка (GIST) - лейомиосаркамы, нейрогенные опухоли (не болееЗ%),

экстранодулярные лимфосаркомы желудка (лимфосаркомы ЖКТ) - в последнее время отмечается тенденция значительного роста.

С учетом широкого распространения аденокарцином желудка, клиницистам приходиться знать более подробную и достаточно удобную классификацию аденогенного рака, предложенную Японской ассоциацией изучения рака желудка

Дифференцированные аденокарциномы:

-папиллярная аденокарцинома (рар),

-высокодифференцированная аденакарцинома (tubl),

-умеренно дифференцированная аденокарцинома (tub2).

Низко дифференцированные аденокарциномы:

-солидный тип (porl),

-несолидный тип (рог2),

-перстневидноклеточный рак (sig),

-муцинозная аденокарцинома (тис).

Специальные типы опухолей:

-плоскоклеточный рак,

-железисто-плоскоклеточный рак (диморфный рак),

-карциноидные опухоли,

-прочие типы опухолей (мезенхиомы, лимфосаркомы).

Помимо предложенной выше классификации в клинике принято разделять по характеру роста:

-эндофитные (рост опухоли вдоль желудочной стенки с ее инфильтрацией , и в конечном счете с прорастанием всех ее слоев),

-экзофитные (рост опухоли в основном в просвет желудка),

- смешанные.

Наибольший интерес также представляют собой форма роста опухоли, среди которых принято выделять следующие:

1 .Грибовидный или полиповидный, имеющий экзофитный характер роста в просвет желудка,

2.Экзофитно-язвенный тип - характеризуется наличием изъязвления и приподнятыми омозоленными краями, имеющими четкую границу с окружающими слизистой желудка, т.е. блюдцеобразный рак,

З.Язвенно-инфильтративный тип - характеризуется изъязвлением , без четких границ с окружающей слизистой оболочкой и интрамуральной инфильтрацией желудочной стенки,

4.Диффузно-инфильтративный тип - характеризуется диффузным поражением стенки желудка, возможно с минимальным изменением его слизистой оболочки и диффузным изменением всех слоев, по типу пластического линита (linitis рlastica).Пластический линит - это инфильтративный диффузный рост аденокарциномы желудка.

Немаловажное прогностическое значение и закономерности имеет и локализация опухоли в желудке. Наиболее часто встречается рак антрального отдела и пилорического канала (до 40% наблюдений), второй по частоте локализации рак тела желудка, либо антрального отдела с переходом на тело желудка (до 30% наблюдений ), и реже всего, встречается рак проксимального отдела желудка, зачастую с инфильтрацией на абдоменальный отдел пищевода, т.е. кардио-эзофагеальный рак, (до 20% наблюдений ). Чаще всего рак возникает на малой кривизне желудка - 25-23%, реже, на большой - 2-3%. Относительно часто в желудке отмечается мультицентричный рост, что подтверждает теорию опухолевого роста опухоли. Согласно большим статистическим данным наиболее высокая 5-тилетняя выживаемость у больных с раком дистального отдела желудка (превышает 30%). Промежуточное положение занимает рак тела желудка, при нем выживаемость ниже -25-30%, и менее благоприятный прогноз у пациентов с кардио-эзофагеальным раком, при котором 5-тилетняя выживаемость составляет около 15%. Для рака желудка характерно:

l.рост на протяжении органа с распространением на смежные отделы желудочно-кишечного тракта (пищевод, двенадцатиперстная кишки),

2.прорастание стенки желудка с инвазией в окружающие органы и ткани (поджелудочная железа, печень, диафрагма, поперечно-ободочная кишки, почка),

З.лимфогеннон метастазирование по экстрамуральным лимфатическим сосудам в зоны регионарного метастазирования с возможной перинодальной инвазией клетчатки,

4.отдаленное гематогенное метастазирование в органы.

Огромной проблемой является распространение и метастазирование опухолей желудка.

Пути распространения рака желудка

I. Прорастание опухоли:

1. в малый и большой сальники,

2. в печень и диафрагму,

3. в поджелудочную железу,

4. в селезёнку,

5. в желчевыводящие пути,

6. в поперечно-ободочную кишку,

7. в переднюю брюшную стенку.

II. Лимфогенное метастазирование:

1. в регионарные лимфатические узлы,

2. в отдалённые лимфатические узлы (метастаз Вирхова, узел в левой подмышечной области).

III. Гематогенное метастазирование:

1. в печень,

2. в лёгкие,

3. в кости,

4.в мозг.

Имплантационные метастазы:

1. диссеминация, локальная или тотальная,

2. в малом тазу (метастаз Крукенберга, Шницлера).

Процесс метастазирования это сложный биохимических процесс, а не банальное, механическое отделение канцероцитов и их внедрение в другие органы и ткани. Особое значение в процессе метастазирования рака желудка играет его лимфатическая система и лифатические коллекторы. Многообразие лимфатической сети желудка и высокой степени ее организации в различных его стенках - формирование лимфатических сплетений, лимфовенозных анастомозов, и тесная взаимосвязь ее с лимфатической системой пищевода, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железой определяет причину раннего метастазирования. Как известно первыми поражаются метастазами перигастральные лимфатические узлы, в зависимости от локализации они подразделяются (N1):

-правые паракардиальные,

-левые паракардиальные,

-Лимфоузлы малой кривизны желудка,

лимфоузлы большой кривизны желудка,

-супрапилорические,

-субпилорические.

K лифатическим узлам второго уровня (порядка) поражения метастазами относят (N2):

-лимфоузлы по ходу левой желудочной артерии,

-лимфоузлы по ходу общей печеночной артерии,

-лимфоузлы, расположенные около чревного ствола,

-лимфоузлы вдоль дуги селезеночной артерии и ворот селезенки,

-лимфоузлы собственно вдоль селезеночной артерии.

К третьему этапу (порядку) метастазирования относят (N3) парааортальные и паракавальные лимфоузлы. К четвертому уровню метастазирования рака желудка (N4) относят поражение отдаленных органов и тканей. Вовлечение лимфатических коллекторов N1-N2 рассматривается как регионарное метастазирование, тогда как вовлечение лимфоузлов N3 - рассматривается как распространенность, соответствующая IV стадии процесса. Традиционно излюбленная локализация отдаленных метастазов рака желудка является _ поражение параклявикулярных лимфатических узлов (преимущественно слева) - метастаз Вирхова, поражение жировой клетчатки Дугласова пространства - метастаз Шницлера-Блюма, поражение яичника - метастаз Крукенберга, поражение лимфатического узла пупочного кольца -метастаз сестры Жозеф (при интраперитонеальном метастазировании). Кроме этого, при запущенном раке желудка метастазами поражаются: печень и легкие, реже надпочечники и кости. Для имплантационного пути метастазирования характерно поражение сальника (большого и малого), а также брюшины (канцероматоз брюшины, с последующим развитием ракового асцита).

Изложенные выше позиции метастазирования рака желудка имеет важное значение для проведения расширенного и комбинированного хирургического вмешательства, которое зачастую сводится к операции удаления первичной опухоли желудка и его метастазов, соответственно 1-го, 2-го, реже 3 и 4 порядков. Операции иссечения возможно метастатических лимфатических узлов носит название лимфодиссекция.

3. Клиническая картина рака желудка

Клиническая картина многообразных форм рака желудка определяется многими факторами, среди которых локализация опухоли и протяженность поражения, ее гистологический вариант, распространение инфильтративного процесса на окружающие органы и ткани, а также присоединившимися осложнениями со стороны опухолевой массы. Из перечисленного видно, что наиболее скудная клиническая картина отмечается при диагностике ранних раков желудка. Большинство опубликованных работ отмечают длительное развитие рака при отсутствии симптомов, однако, выраженными проявлениями патологии желудка являются симптомы желудочной диспепсии, к ним относят:

-тяжесть в эпигастральной области, усиливающуюся после приема пиши,

-отрыжка,

-слабость,

-железодефицитную анемию легкой или средней степеней тяжести,

-раннюю утомляемость,

-похудание.

Представленные выше симптомы встречаются достаточно часто и при других заболеваниях желудка, поэтому не редко пациенты с раком желудка длительно находятся на лечении по поводу хронического гастрита, рефлюкс-эзофагита, на фоне которых уже имеются сформированные морфологические субстраты канцерогенеза. Лишь поздние признаки рака желудка -- пальпируемый инфильтрат в эпигастральной области, асцит и наличие метастазов в параклявикулярные лимфоузлы, могут свидетельствовать о наличие злокачественного процесса, но, к сожалению, уже запущенного.

Однако, среди клинических проявлений рака желудка имеется ряд особенностей, определяемые прежде всего расположением опухоли. На первом месте выделяют энтерическую форму которая наиболее характерна для опухолей антрального и пилорического отделов желудка. При ней отмечается наличие дискомфорта, эпизодическую, а затем и постоянную рвоту после приема пищи, чувство тяжести, усиление перистальтики кишечника (урчание в животе) - проявление стеноза желудка (декомпенсированного), чередование запоров и поносов, что может быть связанным либо с изменением функции двенадцатиперстной кишки и дискоординированным выбросом желчи и панкреатического сока, либо с прорастанием опухолью стенки поперечно-ободочной кишки. При прорастании опухолью печеночно-двенадцатиперстной связки возможно развитие механической желтухи (гипербиллирубинемия за счет прямой фракции, изменение протромбинового индекса, гипопротеинемия, диспротеинемия, за счет гипоальбуминемии, возможно изменение показателей печеночных трансаминаз). Наличие у больного рвоты является показанием для определения концентраций ионов калия, натрия, хлора, показателей гематокрита. При поражении тела желудка ведущим становиться собственно гастритический симптомом. Для него характерно наличие болей в эпигастрии, тяжесть влевом подреберье, развитие железодефицитной анемии. Последняя связана с недостаточной выработкой внутреннего фактора Кастла, а значит и сниженной функцией кишечника всасывания железа. Поэтому у этой категории пациентов наиболее выраженная анемия (В12-железодефицитная анемия), а значит и повышенная слабость, утомляемость, снижение работоспособности. Ошибочно в таких ситуациях врачами назначается витамин В12, который противопоказан больным с онкопатологией. Для пациентов с кардио-эзофагеальным раком характерен кардитический вариант. При нем отмечается выраженная дисфагия, что свидетельствует об инфильтрации опухолью стенки абдоменального отдела пищевода. По степени выраженности дисфагии можно судить и о степени сужения диаметра просвета пищевода. Еще одной из характерных черт данного варианта является наличие у пациентов болей за грудиной, что зачастую врачами трактуется как приступ стенокардии. Окончательную ясность может внести проведение дифференциального диагноза со стенокардией применение ЭКГ.

Кроме описанных выше клинических форм рака желудка, первично пациентов могут беспокоить метастазы, для которых тоже характерен ряд особенностей. Для метастаза Вирхова - характерной жалобой является наличие опухоли около левой ключицы, эпизодическое повышение температуры тела, лихорадка, картина лимфаденита. Идентичные жалобы у пациентов с метастазом рака желудка в пупок- наличие гнойного отделяемого из пупка, картина воспаления пупочного кольца. При дисменореи, альгоменореи, на фоне значительно увеличенных яичников, необходимо задуматься об их вторичном (метастатическом) поражении. При болезненной дефекации, мочеиспускании, а также патологическом отделяемом из прямой кишки или влагалища, на фоне трансректально (трансвагинально) пальпируемого инфильтрата в малом тазу целесообразно не исключать возможность метастатического поражения параректальной клетчатки (метастаз Шницлера-Блюма). Присоединение сухости во рту и постоянных тупых болей в правом подреберье может свидетельствовать о метастатическом поражении печени. Наличие тупых распирающих болей влевом реберно-вертебральном углу или влевом подреберье, усиливающихся после физической нагрузки или приема пищи, может свидетельствовать о метастатическом поражении ворот селезенки. Окончательную

ясность в указанных ситуациях вносит только проведение биопсии очаговых поражений печени, с последующей верификацией процесса.

Развитие осложнений со стороны опухоли желудка вносят особенности в клиническую картину. Развитие инфильтратов, формирование абсцессов, внутренних свищей желудка, перфорации опухоли, с последующим развитием локальных или разлитых перитонитов (медиастенитов) проявляется в виде гнойно-септического синдрома. Развитие желудочного кровотечения, вследствие распада или аррозии сосуда из опухолевой ткани, может дополнять или усугублять анемию у больного. Таким образом, клиническое течение рака желудка достаточно вариабельно и определяется многими факторами. Адекватная интерпретация клинических форм рака желудка в дополнении с лабораторно-инструментальными методами исследованиями, будет способствовать в некоторой степени улучшению диагностики его опухолевых поражений.

4. Предоперационное обследование больных с раком желудка

Комбинирование рентгенологических и эндоскопических способов диагностики целого ряда заболеваний желудка, в том числе и рака, позволяет адекватно дать оценку распространенности процесса, определить интегральные показатели патологии, которые определяют дальнейшую тактику лечения пациента. На основании этих методов возможно получить фактически исчерпывающую информацию об особенностях онкологического процесса внутри желудка:

-локализацию опухоли,

-протяженность процесса,

-анатомическую форму и характер роста опухоли,

-степень опухолевой инфильтрации и переход роста опухолевой ткани на стенки пищевода или двенадцатиперстной кишки,

-наличие интрамуральных метастазов.

Проведение рентгенологического исследования является обязательным в диагностике рака желудка. Оно позволяет оценить локализацию и распространенность поражения опухолью стенки желудка. Рентгенологическое обследование целесообразно проводить комплексно, с тугим контрастным заполнением полости желудка взвесью сульфата бария, что позволяет выявить экзофитные опухоли. Проведение двойного контрастирования позволяет оценить степень инфильтрации стенки желудка, вовлечение в процесс окружающих опухоль органы и ткани. Основным преимуществом двойного контрастирования с релаксацией стенки желудка (с применением глюкагона) является достаточная возможность оценить состояние слизистой оболочки желудка. Особо следует отметить, что всем пациентам, у которых рентгенологически выявлены язвы желудка, в обязательном порядке должно быть проведено эндоскопическое исследование с биопсией и морфологической верификацией процесса. Рентгенологическая оценка язвы не сегодняшний день не может рассматриваться как исчерпывающейся. Компьютерная томография используется как вспомогательный, но не ведущий способ диагностики рака желудка. Указанный способ позволяет оценить степень прорастания опухолью окружающие органы и ткани, выявить метастатическое поражение печеночной паренхимы. Дать оценку метастазам, поражение лимфатических узлов забрюшинного пространства, при этом критерием поражения узла является увеличение его размеров свыше 8мм, либо выявление конгломератов. Целесообразно компьютерную томографию дополнять ультразвуковым исследованием.

Более адекватным методом в точной диагностике рака желудка является проведение гастроскопии. Метод позволяет:

1.достаточно информативно провести осмотр слизистых оболочек пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки,

2.оценить распространенность процесса, форму характер роста, размеры и локализацию опухолевого процесса,

З.при выполнении полипозиционной биопсии (6-10 кусочков) с вероятностью в 95% позволяет выявить различные новообразования желудка, тем самым способствует морфологической верификации процесса и дальнейшему планированию лечения. Поэтому проведение данного исследования показано пациентам с любой патологией желудка, особенно среди лиц с повышенным фактором риска.

Также в стандарты диагностики рака желудка входит и ульрасонологическое исследование печени с желчевыводящей системой, селезенки, поджелудочной железы, матки и придатков, забрюшинных лимфатических узлов, лимфоузлов шейно-надключичной области. Метод не инвазивен, не имеет побочных эффектов, характеризуется достаточно высокой чувствительностью (до96%) и специфичностью (до87%). Кроме этого, при помощи УЗИ возможно оценить глубину инвазии стенки опухолью, при этом чувствительность составляет 76,3%.

Помимо выше представленных методов диагностики, среди инвазивных, все большее значение в верификации процесса принадлежит видеолапароскопии. Обоснованием столь широким внедрением данного метода диагностики является достаточно высокая вероятность диагностики на дооперационном этапе канцероматоза брюшины, не диагностированные метастатические субкапсулярные новообразования печени. В последнее время, с целью повышение специфичности и чувствительность метода применяют лапароскопическую ультазвуковую компьютерную диагностику. Видеолапароскопия также входит в стандарты диагностики рака желудка, и должно рутинно выполняться все пациентам с раком желудка с целью дооперацио иного стадирования процесса.

Однако, несмотря на значительно высокие показатели чувствительности и специфичности, комбинированно применяемых методов диагностики, окончательное заключение об истинном распространении процесса можно сделать только после выполнения адекватной ревизии органов брюшной полости, и возможно, возможно с последующим выполнением радикальной операции.

Лечение больных с раком желудка

Основными методами лечения рак желудка на сегодняшний день являются 3, применяемые как самостоятельном, так и в комбинированном варианте:

1. Хирургический,

2. Лучевой,

3. Химиотерапевтический.

Выбор метода лечения пациентов с раком желудка определяется распространенностью опухолевого процесса, его гистологическим вариантом, сопутствующей патологией и принципиальными положениями лечебного учреждения.

Золотым стандартом в радикальном лечении рака желудка, позволяющим надеяться на полное выздоровление больного, на сегодняшний день является хирургический метод.

Целью хирургического метода является удаление не только опухолевой ткани, но и метастатически пораженных лимфатических узлов. Поэтому объем хирургического вмешательства определяется распространенностью онкологического процесса и метастатическим поражением, поэтому оперативные вмешательства подразделяют на:

-радикальные операции (типа А) - отсутствие резидуальной опухоли с высокой вероятностью полного излечения,

-условно-радикальные (тип В) - отсутствие резидуальной опухоли, но при вероятности субклинических опухолевых очагов,

-паллиативные (тип С) - наличие резидуальной опухоли:

a. RO - отсутствие макро-микроскопической резидуальной опухоли,

в. R1 - наличие микроскопической резидуальной опухоли (как правило, по линиям резекции, либо при удалении препарата с наличием периорганного или перинодального опухолевого роста),

с. R2 - наличие макроскопической резидуальной опухоли (остаточные опухолевые узлы либо инфильтраты, описанные в протоколе операции).

Хирургическое вмешательство традиционно начинается с обеспечения удобного и достаточного доступа. Наиболее часто применяют средне-срединную лапаротомию.

После этого хирург проводит полноценную ревизию органов брюшной полости, при этом обязательно обращает внимание на состояние печени, метки, придатков, забрюшинных лимфатических узлов. Далее, приступают к оценке опухолевого процесса со стороны желудка, с обязательным вскрытием сальниковой сумки вдоль большой кривизны желудка, с последующей оценкой состояния его задней стенки и степенью прорастанием опухолью паренхимы поджелудочной железы.

Для более адекватного выбора резекции необходимо ответить на следующие вопросы:

1.Является хирургическое лечение радикальным,

2.Сопоставима ли операционная травма с индивидуальными функциональными возможностями данного пациента (возраст не является противопоказанием к проведению радикального вмешательства),

3-Возможна ли послеоперационная реабилитация с удовлетворительным сохранением

функции (прием пищи естественным путем, кратность и количество пищи, динамика массы и т. д.),

4.Каков должен быть:

- проведенный ранее доступ (достаточный ли он для адекватного предполагаемого проведения хирургического вмешательства),

- объем резекции с учетом распространенности процесса по органу и объема удаляемых тканей,

- метод реконструкции для восстановления энтерального, а также возможность выполнения повторной операции в случае местного рецидива.

Объем оперативного вмешательства зависит от нескольких взаимосвязывающих факторов:

1 .Характер и формы роста первичной опухоли, включая подслизистую инфильтрацию,

2.Перехода на дистальную треть тела желудка,

3.Распространенность лимфогенного метастазирования.

На сегодняшний день в большинстве онкологических онкоучреждениях при раке нижнее трети желудка выполняется дистальная субтотальная комбинированная резекция желудка с большим и малым сальниками со спленэктомией по Бильрот II в модификации Гофмейстера- Финстерера. Напомним, что в онкохирургии радикальной субтотальной резекцией желудка может считаться лишь удаление 4/5 желудочной стенки с удалением всей малой кривизны до уровня гшщеводно-желудочного перехода. Показания к выполнению резекции четко очерчены:

-Экзофитные формы роста опухоли, без рентгенологических и эндоскопических признаков инфильтративного роста,

-Отсутствие перехода на угол желудка (нижняя треть), Отсутствие массивного выхода процесса на серозную оболочку желудка

-Отсутствие мультицентрических очагов опухолевого роста в желудке, -Отсутствие интраоперационно выявляемых метастагических лимфатических узлов в паракардиальной области, забрюшинном пространстве, особеннопо ходу селезеночной артерии, в области чревного ствола, а также в воротах селезенки.

Границами при радикальной резекции желудка являются на 2см дистальнее визуально пальпируемой опухоли при поверхностностелящемся характере роста опухоли, на Зсм при экзофитном и на Зсм при эндофитном и смешанном типах роста. Проксимальная субтотальная резекция желудка может быть выполнена лишь у пациентов при размерах опухоли до 4см в наибольшем диаметре, локализующихся в проксимальном отделе без распространения на верхнюю треть тела желудка.

Во всех случаях с инфильтративным характером роста, а также с локальным переходом экзофитной опухоли на тело желудка, обязательным является выполнение гастрэктомии de principle. Другим, не менее важным моментом, является интрамуральное распространение опухолевого процесса и вовлечение лимфатических узлов, которые и определили современные позиции в хирургии рака желудка - Лимфодиссекцию (лимфоаденэктомию). Целью лимфаденэтомии является удаление либо уже явно пораженных метастазами лимфатических узлов, либо с целью предотвращения реализации метастазов из возможных микроскопических эмболов (так называемая «принципиальная» или «превентивная» лимфаденэктомия). Японское Общество Изучения Рака Желудка ввело категорию R и разработало классификацию

лимаденэктомий при раке желудка:

RO: неполное удаление лимфоузлов Группы! (N1),

R1: полное удаление узлов Группы! (N1),

R2: полное удаление узлов Группы!-2 (N1, N2),

R3: полное удаление узлов Группы 1-2-3 (N1, N2, N3).

Представленная классификация достаточно удобна и широко внедрена не только в онкологических клиниках Японии, но и Европы. Другие классификации вместо R (radicality) используют обозначение D (dissection).Поэтому равнозначно обозначение, например, R(D)2. Оптимальным является удаление регионарного лимфатического коллектора по возможности вместе с резецируемым желудком en bloc. Рекомендуется также в едином боке удалять париетальную брюшину сальниковой сумки - выполнять оментобурсэктомию. Выбор проведения реконструктивного этапа операции зависит от радикальности хирургического вмешательства, а также от индивидуальных анатомических особенностей организма больного и от личных пристрастий хирурга.

Способами реконструктивного завершения резекций желудка является принципиальное наложение впереди обод очного гастоэнртероанастомоза, на длиной петле для резервирования места под рецидив онкопроцесса в оставшейся части желудка (культи), с обязательным наложением межкишечного анастомоза по Брауну, в целях проведения профилактики синдрома приводящей петли.

Также используют о реконструктивный этап вмешательства на желудке в модификации Витебского.

При гастрэктомии наиболее часто проводится одна из трех разновидностей реконструктивного этапа:

1.Петлевая пластика, зачастую сочетающаяся с формированием кишечного резервуара,

2.Формирование эзофаго-энтероанастомоза на отключенной петле по методу Roy,

3.Включение в пищеварительный тракт сегментов тощей или тонкой кишки (интерпозиция) на сосудистой ножке, с восстановлением естественного пассаже пищи по двенадцатиперстной кишке, либо с созданием кишечного резервуара.

Применение радиолучевого и химиотерапевтического методов лечения рака желудка на сегодняшний момент достаточно ограничено.

Комбинирование хирургического и лучевого методов лечения рака желудка в условиях радиосенсибилизации с метронидазолом является предпочтительным. Методика динамического фракционирования дозами не сопровождается развитием многообразных осложнений, и в наименьшей степени способствует развитию лучевых реакций. Кроме этого, предоперационное облучение не приводит к увеличению летальности, а наоборот, достоверно снижает частоту развития послеоперационных осложнений и увеличивает показатели 5 - и 10 - летней выживаемости при метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов (с 15 до 35%), прорастание опухолью всей стенки желудка (с 33 до 42%), перстневидном и недифференцированном раке, соответственно с 28 до 63% и с 28% до 60%.Комбинация хирургического и радиационного метода лечения рака желудка включает проведение предоперационной лучевой терапии в режиме динамического фракционирования (доза 27 грей за 11 дней), радикальное оперативное вмешательство и интраоперационную лучевую терапию (однократно 20 грей), Интраоперационная радиотерапия является высокоэффективным адьювантным методом лечения операбельного рака желудка. Ее использование в сочетании с предварительным облучением и радикальным оперативным вмешательством позволило достоверно улучшит отдалённые результаты и достичь высоких показателей 5-летней выживаемости, которые при Ш стадии достигли 63%. Успехи химиотерапии рака желудка скромны. Применение химиотерапии у пациентов с раком желудка на сегодняшний день подтверждает умеренную эффективность, позволяющую увеличить продолжительность жизни пациента с 3-5 месяцев до 10-12. Поэтому, на основании представленного факта, отказывать пациентам с диссеминированным раком желудка в проведении химиотерапии не этично. Схема химиотерапии определяется биологическими параметрами опухолевого процесса: гистологическим строением, локализацией, стадией, а также наличием сопутствующей патологией. В проведении химиотерапевтического лечения применяют препараты: антиметаболиты (Фторурацил, Метатрексат, Кармофур); антибиотики (Доксорубицин, Эпирубицин, Митомицин С), производные солей тяжелых металлов (Капмустин, Хлорамбуцил), другие вещества (урацид, Этапозид). Наиболее часто используется продолжительная инфузия (более 5' суток) 5-фторурацила в сочетании с введением препаратов платины или его сочетание с введением Митомицина С или Циторабина (Цитозана). Курсы и пути введения химиотерапевтических средств в организм пациента разнообразны - селективные" внутривенные, внутриабдоменальные.- При назначений химиотерапии необходимо помнить её многообразные осложнения - эритропения, лейкопения, субфебрильная нейтропения, различные осложнения со стороны опухолевого процесса, раковая интоксикация, развитие печеночно-почечной недостаточности. Перспективным является параллельное проведение иммунотерапии, что, безусловно, улучшает результаты лечении пациентов с раком желудка.

Перспективным на будущее является проведение генной терапии. Основная цель генной терапии это трансдукция лечебного (синтетического) гена в соматическую клетку для осуществления компенсаторных механизмов, направленных на восстановление нормальной функции клетки и ткани в целом. Указанная методика достаточно перспективна и в ближайшие 5 лет займёт лидирующие позиции.

Размещено на Allbest.ru