Лечение больных туберкулезом

Размещено на http://www.allbest.ru/

Лечение больных туберкулёзом



Цель лечения больных туберкулёзом - ликвидация клинических признаков туберкулёза и стойкое заживление туберкулёзных изменений с восстановлением трудоспособности и социального статуса больных.

Цель лечения больного заключается в стойком излечении и отсутствии рецидивов процесса путём предотвращения развития лекарственной устойчивости.

Критерии эффективности лечения больных туберкулёзом:

Исчезновение клинических и лабораторных признаков туберкулёзного воспаления;

Стойкое прекращение бактериовыделения, подтверждённое микроскопическим и бактериологическим исследованиями;

Регрессия рентгенологических проявлений туберкулёза (очаговых, инфильтративных, деструктивных)

Восстановление функциональных возможностей и трудоспособности.

Общие принципы лечения больных туберкулёзом

Лечение больных туберкулёзом необходимо проводить комплексно на фоне гигиенодиетического режима. Основные компоненты лечения больных туберкулёзом - это химиотерапия, хирургическое лечение, патогенетическое лечение и коллапсотерапия.

Химиотерапия (этиотропная противотуберкулёзная терапия) - основной компонент лечения туберкулёза. Противотуберкулёзная терапия обязательно должна быть комбинированной («полихимиотерапия»), т.е. одновременно в течение достаточно длительного времени применяют несколько противотуберкулёзных препаратов.

Хирургическое лечение больных туберкулёзом органов дыхания проводят по показаниям как у впервые выявленных, так и страдающих хроническими формами туберкулёза больных. Эти показания определяют в зависимости от развития осложнений туберкулёза, наличия лекарственно-устойчивых микобактерий, непереносимости противотуберкулёзных препаратов. Хирургическое лечение является важнейшим компонентом терапии хронических форм туберкулёза, не поддающихся обычному терапевтическому лечению.

Патогенетическая терапия оказывает противовоспалительное и антигипоксическое действие, предупреждает развитие токсикоаллергических эффектов противотуберкулёзных препаратов, стимулирует репаративные процессы. Применение патогенетических средств должно соответствовать этапам лечения туберкулёзного процесса и фазам этиотропной противотуберкулёзной терапии.

Содержание лечения базируется на стандартах, которые представляют собой схемы лечения определённых групп больных с учётом формы и фазы туберкулёзного процесса. В пределах стандартов проводят индивидуализацию лечебной тактики с учётом особенностей динамики заболевания, лекарственной чувствительности, фармакокинетики применяемых препаратов и их взаимодействия, переносимости препаратов и наличия фоновых и сопутствующих заболеваний. Такой принцип позволяет сочетать стандарт лечения болезни и индивидуальную тактику лечения больного.

Лечение больных туберкулёзом проводят под наблюдением врача-фтизиатра, который несёт ответственность за правильность и эффективность лечения.

Весь курс лечения больных туберкулёзом или его отдельные этапы можно проводить в стационаре с круглосуточным или только дневным пребыванием, в санатории, в амбулаторных условиях. Организационную форму лечения определяют с учётом тяжести течения заболевания, эпидемической опасности больного, материально-бытовых условий его жизни, психологических особенностей больного, степени социальной адаптации и местных условий.

Независимо от организационной формы должны быть соблюдены требования к стандарту лечения и контролю его проведения, а также преемственность между лечебными учреждениями при изменении организационной формы лечения на другую.

Результат лечения оценивают с использованием всех критериев эффективности и оформляют соответствующую документацию. Контроль эффективности лечения осуществляет вышестоящее противотуберкулёзное учреждение.

Основные принципы химиотерапии больных туберкулёзом

Химиотерапия туберкулёза - этиотропное (специфическое) лечение больных, направленное на уничтожение микобактериальной популяции (бактерицидный эффект) или подавление её размножения (бактериостатический эффект). Химиотерапия занимает основное место в лечении больных туберкулёзом.

Основные принципы химиотерапии туберкулёза: использование научно-обоснованных и разрешённых в России противотуберкулёзных препаратов, комплексность, непрерывность, адекватная длительность терапии и её контроль.

Химиотерапия является основным компонентом лечения туберкулёза и заключается в применении лекарственных препаратов, подавляющих размножение микобактерий туберкулёза (бактериостатический эффект) или уничтожающих их в организме (бактерицидный эффект).

Химиотерапия должна быть начата в возможно ранние сроки после установления/подтверждения диагноза в противотуберкулёзном учреждении и быть комбинированной (полихимиотерапия). Несколько противотуберкулёзных препаратов применяют одновременно в течение достаточно длительного времени.

Курс химиотерапии состоит из двух фаз с разными задачами.

Фаза интенсивной терапии направлена на ликвидацию клинических проявлений заболевания, максимальное воздействие на популяцию микобактерий туберкулёза с целью прекращения бактериовыделения и предотвращения развития лекарственной устойчивости, уменьшение инфильтративных и деструктивных изменений в органах. Фаза интенсивной терапии может быть составляющей частью подготовки к хирургической операции.

Фаза продолжения терапии направлена на подавление сохраняющейся микобактериальной популяции. Она обеспечивает дальнейшее уменьшение воспалительных изменений и инволюцию туберкулёзного процесса, а также восстановление функциональных возможностей больного.

Противотуберкулёзные препараты подразделяют на основные и резервные:

Основные препараты: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин. Их назначают в виде отдельных или комбинированных лекарственных форм.

Их называют основными или препаратами первого ряда. Эти препараты используют в основном для лечения больных, у которых туберкулёз был выявлен впервые, и при этом возбудитель чувствителен к данным лекарственным средствам.

Наиболее активные:

Изониазид - гидразид изоникотиновой кислоты - бактерицидно действует на быстро и медленно размножающиеся МБТ, расположенные вне- и внутриклеточно. В МБТ его концентрация в 50 раз выше, чем в окружающей среде.

Рифампицин - полусинтетический антибиотик широкого спектра действия. Особенно эффективен в отношении быстро размножающихся МБТ внеклеточно, но действует и на внутриклеточные МБТ. В очаге поражения его концентрация в 100 раз выше, чем минимальная ингибирующая концентрация.

Менее активные:

Пиразинамид - амид пиразинкарбоновой кислоты, синтетический туберкулостатик, в больших дозах оказывает бактерицидное действие на вне - и внутриклеточно расположенные МБТ. Хорошо проникает в инкапсулированные очаги и не утрачивает активность в кислой среде казеозных масс.

Этамбутол - активен только в отношении размножающихся микобактерий, расположенных вне- и внутриклеточно, оказывает бактериостатическое действие, тормозит развитие резистентности к другим препаратам. Его внутриклеточная концентрация в 2 раза превышает таковую в среде.

Резервные препараты: протионамид (этионамид), канамицин, амикацин, капреомицин, циклосерин, рифабутин, ПАСК, фторхинолоны.

Препараты второго ряда называют резервными. Их применяют для лечения больных туберкулёзом в случаях, когда возбудитель устойчив к препаратам первого ряда или при непереносимости этих лекарственных средств. В настоящее время в связи с утяжелением течения туберкулёза, ростом лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза обе группы противотуберкулёзных препаратов следует рассматривать как основные и необходимые.

Резервные препараты применяют под наблюдением противо-

туберкулёзного учреждения, в котором осуществляется

централизованный контроль качества микробиологической

активности и лечения туберкулёза.

С. Комбинированные противотуберкулёзные препараты:

Рифакомб, Рифинаг, Римкур, Римактазид, Тубовит, Тибинекс, Трикокс, Изокомб, Ломекомб, Протиокомб, Фтизоэтам, Фтизопирам.

К комбинированным противотуберкулёзным препаратам относят двух-, трёх-, четырёх- и пятикомпонентные лекарственные формы с фиксированными дозами отдельных веществ. Комбинированные препараты не уступают по своей активности входящим в их состав компонентам при их раздельном применении. Комбинированные препараты обеспечивают более надёжный контроль приёма лекарственных средств, снижают риск передозировки отдельных противотуберкулёзных препаратов, удобны при использовании в стационаре и, особенно, в амбулаторных условиях, а также при химиопрофилактике туберкулёза. Препараты применяют и при остром процессе, и в фазе долечивания. Комбинированные препараты используют главным образом при лечении впервые выявленного лекарственно-чувствительного туберкулёза. Исключением являются препараты ломекомб и протиокомб, применение которых возможно при умеренно выраженной устойчивости к изониазиду и рифампицину. Наличие ломефлоксацина позволяет повысить эффективность лечения при прогрессирующем течении туберкулёза, при присоединении неспецифической флоры.

Режим химиотерапии - комбинация противотуберкулёзных препаратов, длительность их приёма, сроки и содержание контрольных обследований, а также организационные формы проведения лечения - определяют в зависимости от группы, к которой относится больной.

В процессе химиотерапии важен непосредственный контроль медицинского персонала за приёмом противотуберкулёзных препаратов. Необходимо постоянное сотрудничество больного и медицинского персонала, формирование ответственного отношения к лечению со стороны взрослого больного и родителей ребёнка.

Режимы химиотерапии (стандарты).

Режим химиотерапии туберкулёза, т. е. выбор оптимальной комбинации противотуберкулёзных препаратов, их доз, путей введения, ритма применения и продолжительности курса лечения, определяют с учётом:

Характера региональной лекарственной чувствительности микобактерий к противотуберкулёзным препаратам;

Эпидемиологической опасности (заразности) больного;

Характера заболевания (впервые выявленный случай, рецидив, хроническое течение);

Распространённости и тяжести процесса;

Лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза;

Динамики клинических и функциональных показателей;

Динамики бактериовыделения;

Инволюции локальных изменений в лёгких (рассасывание инфильтрации и закрытие каверн)

Режим химиотерапии может быть стандартным или индивидуальным. Стандартный режим химиотерапии проводят комбинацией самых эффективных противотуберкулёзных препаратов. Такой выбор обусловлен тем, что определение лекарственной чувствительности микобактерий туберкулёза занимает 2,5-3 мес. После получения сведений о лекарственной чувствительности возбудителя корректируют терапию и назначают индивидуальное лечение.

Выбирая режим химиотерапии, необходимо:

Определить показания к применению противотуберкулёзных препаратов и соответствующего режима;

Выбрать рациональную организационную форму химиотерапии (лечение в амбулаторных, стационарных или санаторных условиях) для каждого больного или отельных групп больных;

Определить наиболее подходящий режим химиотерапии в конкретных условиях, наиболее эффективный при данной форме процесса, при той или иной переносимости противотуберкулёзных препаратов, а также при конкретной чувствительности к ним микобактерий туберкулёза.

Обеспечить контролируемый приём больным назначенной комбинации противотуберкулёзных препаратов на протяжении всего периода лечения как в больницах и санаториях, так и в амбулаторных условиях.

Организовать диспансерное наблюдение за больным в процессе лечения, периодически обследовать его с целью контроля эффективности лечения и оценки его результатов;

Выбрать рациональные методы обследования больного и определить оптимальные сроки их применения.

Стандартные режимы химиотерапии

Режим	Интенсивная фаза терапии	Фаза продолжения терапии
I	H R Z E или H R Z S (2 месяца)	H R или Н3R3 (4 мес.); H E (6 мес.)
IIa	H R Z E S (2 мес.) или H R Z E (1 мес.)	H R E или H3R3E3 (5 мес.)
IIб	H R Z E К [Cap] Fq [Pt] (3 мес.)	В соответствии с режимами I, IIa или IV в зависимости от данных по лекарственной чувствительности микобактерий туберкулёза
III	H R Z Е (2 мес.)	H R или H3R3 (4 мес.); H E (6 мес.)
IV	Минимум 5 препаратов, к которым сохранена чувствительность микобактерий туберкулёза: Z E Pt K/ Cap Fq [Cs] [Pas] (6 мес.)	Минимум 3 препарата, к которым сохранена чувствительность микобактерий туберкулёза: E Pt Fq [Cs] [Pas] (12 мес.)

Первый (I) режим химиотерапии назначают впервые выявленным больным с бактериовыделением и/или распространённым либо осложнённым поражением различных органов.

В фазе интенсивной терапии назначают 4 основных препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид и стрептомицин или этамбутол - (H R Z E или H R Z S). Последний лучше назначать в регионах с частой устойчивостью микобактерий туберкулёза к стрептомицину. Интенсивную фазу лечения продолжают не менее 2 месяцев. За этот срок больной должен принять 60 доз комбинации из 4 основных препаратов. В случае пропуска приёма полных доз длительность фазы интенсивной терапии увеличивают до приёма 60 доз.

Через 2 месяца от начала лечения вопрос о переходе ко второму этапу решает Клинико-экспертная комиссия (КЭК) на основании данных клинико-рентгенологического и микробиологического исследования.

При сохраняющемся после 2 месяцев химиотерапии бактериовыделении (по микроскопии мокроты) фазу интенсивной терапии можно продолжить ещё на 1 месяц (30 доз) до полученных данных о лекарственной чувствительности возбудителя. В зависимости от результата проводят коррекцию химиотерапии и продолжают (по решению КЭК) фазу интенсивной терапии. При невозможности исследования лекарственной чувствительности и/или при отрицательной клинико-рентгенологической динамике процесса после 3 месяцев химиотерапии больного направляют в вышестоящее учреждение для исследования лекарственной чувствительности и определения дальнейшей тактики ведения. В ожидании результатов лечение проводят в соответствии с интенсивной фазой терапии. При тяжёлом и осложнённом течении туберкулёза любой локализации продолжительность фазы интенсивной терапии может быть увеличена по решению КЭК, При отрицательных результатах микроскопии мокроты после 2 месяцев химиотерапии и положительной клинико-рентгенологической динамике переходят к фазе продолжения химиотерапии.

В фазе продолжения терапии назначают 2 основных препарата - изониазид и рифампицин - (H R ) - в течение 4 месяцев (при туберкулёзе органов дыхания) или в течение 6 месяцев (при внелёгочном туберкулёзе) ежедневно или в интермиттирующем режиме (H₃R₃ - 3 раза в неделю). Другим режимом в фазе продолжения может быть ежедневный приём изониазида и этамбутола (H E) в течение 6 мес. При туберкулёзном менингите у взрослых фаза продолжения лечения длится 8-12 месяцев.

Второй А (IIa) режим химиотерапии назначают при повторном курсе химиотерапии после перерыва в лечении или по поводу рецидива при невысоком риске лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза.

В фазе интенсивной терапии назначают 5 основных препаратов: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол и стрептомицин (H R Z E S). Через 2 месяца (60 принятых суточных доз) терапию продолжают 4 препаратами - изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол (H R Z E) в течение ещё 1 месяца (30 доз). Общая длительность интенсивной фазы - не менее 3 месяцев (90 суточных доз комбинации лекарств). В случае пропуска приёма полных доз длительность интенсивной фазы увеличивают до приёма 90 доз.

Через 3 месяца от начала фазы интенсивной терапии вопрос о переходе ко второму этапу лечения решает КЭК на основании данных клинико-рентгенологического и микробиологического исследования. При сохранении бактериовыделения и невозможности исследования лекарственной чувствительности микобактерий туберкулёза и/или при отрицательной клинико-рентгенологической динамике процесса через 3 месяца больного направляют в вышестоящее учреждение для исследования лекарственной чувствительности и определения дальнейшей тактики ведения. До получения результатов лечение проводят как в интенсивной фазе терапии.

При отрицательных результатах микроскопии мокроты через 3 месяца химиотерапии и положительной клинико-рентгенологической динамике приступают к фазе продолжения химиотерапии. К этому сроку, как правило, получают данные о лекарственной чувствительности микобактерий туберкулёза, которые могут потребовать коррекции химиотерапии.

При чувствительности микобактерий туберкулёза к основным химиопрепаратам в фазу продолжения терапии ещё в течение 5 месяцев назначают изониазид, рифампицин и этамбутол (H R E) ежедневно или в интермиттирующем режиме (H₃R₃E₃ - 3 раза в неделю). Общая продолжительность терапии - 8 месяцев. Для детей и подростков фаза продолжения лечения составляет 6 месяцев, общая продолжительность терапии - 9 месяцев.

Второй Б (IIб) режим химиотерапии назначают больным с высоким риском лекарственной устойчивости микобактерий до получения результатов микробиологического исследования. К их числу относятся:

- больные, у которых отсутствует эффект от химиотерапии либо имеет

место обострение или прогрессирование процесса на фоне лечения;

- больные, не получавшие ранее противотуберкулёзные препараты, но у которых имеются веские основания для предположений о лекарственной устойчивости по анамнестическим и/или клиническим данным (контакт с больными, выделяющими микобактерии туберкулёза с множественной лекарственной устойчивостью, остропрогрессирующее течение).

В фазе интенсивной терапии в течение 3 месяцев назначают комбинацию из 4 основных препаратов - изониазид, рифампицин/рифабутин, пиразинамид, этамбутол и 2-3 резервных (H R Z E Pt Cap (К, Fg) (в зависимости от данных о лекарственной чувствительности по региону).

Дальнейшее лечение корректируют на основании данных о лекарственной чувствительности микобактерий туберкулёза и проводят в соответствии с режимами - Первым (I), Вторым А (IIa) или Четвёртым (IV).

Данный режим лечения может быть использован в противотуберкулёзных учреждениях, имеющих лабораторную службу с действующим механизмом контроля качества и возможностью определения лекарственной устойчивости к препаратам резерва.

Третий (III) режим химиотерапии назначают впервые выявленным больным без бактериовыделения, с малыми (ограниченными) и неосложнёнными формами туберкулёза.

В фазе интенсивной терапии назначают 4 основных препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол (H R Z E). Детям назначают 3 основных препарата: изониазид, рифампицин и пиразинамид или стрептомицин (H R Z E /S), или этамбутол (последний не назначают детям дошкольного возраста. Интенсивную фазу лечения продолжают 2 месяца. За этот срок больной должен принять 60 доз комбинации из 4 (у детей - из 3) основных препаратов. В случае пропуска приёма полных доз длительность фазы интенсивной терапии увеличивают до приёма 60 доз.

Через 2 месяца от начала интенсивной фазы терапии вопрос о переходе ко второму этапу лечения решает КЭК на основании данных клинико-рентгенологического и микробиологического исследования.

При появлении бактериовыделения (по микроскопии мокроты) и/или в случае отрицательной клинико-рентгенологической динамики процесса после 2 месяцев лечения необходимы: определение лекарственной чувствительности микобактерий туберкулёза и соответствующая коррекция химиотерапии. В ожидании результатов лечение не меняют в течение 1 месяца. При невозможности исследования лекарственной чувствительности больного направляют в вышестоящее учреждение. Режим дальнейшего лечения определяют с учётом лекарственной чувствительности возбудителя. У детей при замедленной клинико-рентгенологической динамики процесса интенсивную фазу лечения можно продлить на 1 месяц.

При положительной клинико-рентгенологической динамике и отсутствии микобактерий туберкулёза по данным микроскопии мокроты переходят ко второму этапу лечения - фазе продолжения.

В фазе продолжения терапии назначают 2 основных препарата - изониазид и рифампицин (H R) - в течение 4 месяцев ежедневно или в интермиттирующем режиме (H₃R₃ -3 раза в неделю). Другим режимом в фазе продолжения может быть приём изониазида и этамбутола (H E) в течение 6 месяцев.

Четвёртый (IV) режим химиотерапии назначают больным с выделением микобактерий, устойчивых к изониазиду и рифампицину одновременно.

В фазе интенсивной терапии подросткам и взрослым назначают комбинацию как минимум из 5 противотуберкулёзных препаратов, чувствительность к которым сохранена (Z E Pt Cap/К Fq (Rb,Cs,Pas)), например: пиразинамид, препарат из группы фторхинолонов, канамицин/амикацин или капреомицин, протионамид и этамбутол. Назначение препаратов резервного ряда зависит от данных исследования лекарственной чувствительности выделяемых больным микобактерий туберкулёза, причём необходимо также учитывать данные о лекарственной устойчивости микобактерий по региону. Длительность фазы не менее 6 месяцев.

При положительной клинико-рентгенологической динамике и отрицательных результатах культурального исследования мокроты после 6 мес. химиотерапии переходят к фазе продолжения.

В фазу продолжения назначают не менее 3 препаратов из числа тех, чувствительность к которым сохранена (Е Рt Fq (Rb,Cs,Pas)). Длительность фазы продолжения - не менее 12 месяцев. Общую длительность курса химиотерапии определяют на основании микробиологического и клинико-рентгенологического обследования, а также в соответствии с утверждённой в установленном порядке максимально допустимой для данного препарата продолжительностью курса лечения.

Если через 6 месяцев лечения сохраняется бактериовыделение, решение о дальнейшей тактике принимает КЭК с участием хирурга.

У детей химиотерапию резервными препаратами проводят только под наблюдением специалистов федеральных научно-исследовательских институтов.

Коллапсотерапия - лечение с помощью создания искусственного пневмоторакса или искусственного пневмоперитонеума.

При непереносимости противотуберкулёзных препаратов и множественной лекарственной устойчивости возбудителей туберкулёза возрастает роль коллапсотерапии. В ряде случаев коллапсотерапия - единственный способ лечения, иногда она позволяет подготовить больного к хирургической операции.

Искусственный пневмоторакс - это введение воздуха в плевральную полость, приводящее к коллапсу поражённого лёгкого.

Применение искусственного пневмоторакса в лечении туберкулёза лёгких возможно благодаря наличию эластических свойств лёгкого. Уменьшение эластической тяги и частичный коллапс лёгкого приводят к спадению стенок и закрытию каверн или полостей деструкции. Искусственный пневмоторакс приводит к развитию лимфостаза, замедляет всасывание токсинов, усиливает фагоцитоз, стимулирует фиброз и инкапсуляцию очагов, а также стимулирует репаративные процессы, рассасывание инфильтративно-воспалительных изменений, заживление полостей распада с образованием на их месте линейных или звёздчатых рубцов.

Основные показания к применению искусственного пневмоторакса:

Множественная лекарственная устойчивость микобактерий туберкулёза;

Непереносимость или повышенная чувствительность больных к противотуберкулёзным препаратам;

Некоторые сопутствующие заболевания или состояния, ограничивающие проведение адекватной химиотерапии в полном объёме в положенные сроки.

Согласно утверждённым в настоящее время стандартам, лечение туберкулёза лёгких проводят поэтапно. Задачи искусственного пневмоторакса на каждом этапе лечения различны.

Показания к его применению на 1-м этапе (в интенсивную фазу химиотерапии у больных с впервые выявленным туберкулёзом лёгких):

Невозможность проведения полноценной химиотерапии из-за лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза или наличия лимитирующих лечение побочных эффектов;

Отсутствие регрессии заболевания по окончании интенсивной фазы лечения.

Цель применения искусственного пневмоторакса на 1-м этапе - полное излечение больного в максимально короткие сроки без применения хирургических методов. Пневмоторакс можно накладывать в течение 1-3 мес. от начала проведения химиотерапии. Продолжительность коллапсотерапии - 3-6 мес.

На 2-м этапе (при продлении интенсивной фазы химиотерапии до 4-12 мес.) этот вид коллапсотерапии можно применить в качестве дополнительного метода:

У впервые выявленных больных с распространённым туберкулёзом, у которых в интенсивную фазу лечения не было показаний к применению искусственного пневмоторакса, но после химиотерапевтического лечения достигнут положительный эффект (уменьшение остроты процесса, уменьшение полостей деструкции, частичное рассасывание воспалительной инфильтрации);

У впервые выявленных больных, у которых на фоне неполноценной терапии развилась вторичная устойчивость к противотуберкулёзным препаратам.

Применение искусственного пневмоторакса на 2-м этапе - это попытка добиться полного излечения больного или этап подготовки к операции. Пневмоторакс накладывают через 4-12 мес. от начала проведения химиотерапии. Продолжительность коллапсотерапии - до 12 мес.

На 3-м этапе (более 12 мес. от начала проведения химиотерапии), после нескольких неэффективных, неадекватных или прерывавшихся курсов лечения с развитием МЛУ с наличием сформировавшихся каверн, основная цель применения пневмоторакса - подготовка больного к хирургическому лечению. Искусственный пневмоторакс у этих больных накладывают через 12-24 мес. от начала проведения химиотерапии. Продолжительность коллапсотерапиии - до 12 мес.

Противопоказания:

Возраст старше 60 лет и моложе 10 лет;

Дыхательная недостаточность II -III ст.;

Хронические заболевания лёгких (ХОБЛ, бронхиальная астма);

Тяжёлые поражения сердечно-сосудистой системы, нарушение кровообращения;

Некоторые неврологические и психические заболевания (эпилепсия, шизофрения, наркомания).

Частые противопоказания:

Казеозная пневмония;

Фиброзно-кавернозный туберкулёз;

Цирротический туберкулёз;

Распространённый диссеминированный туберкулёз;

Экссудативный или адгезивный туберкулёзный плеврит;

Туберкулёзная эмпиема плевры;

Туберкулёз бронхов;

Туберкулёма.

Осложнения:

Травматическое повреждение лёгкого;

Подкожная или медиастинальная эмфизема;

Воздушная эмболия.

Искусственный пневмоперитонеум - введение газа в брюшную полость для ограничения подвижности диафрагмы. Механизм лечебного действия искусственного пневмоперитонеума: механический - уменьшение эластического напряжения лёгкого и частичное сближение стенок каверны; нейрорефлекторный - снижение тонуса эластических и гладкомышечных элементов лёгкого. Это способствует:

Перераспределению микроциркуляции;

Развитию относительной гипоксии, которая сдерживает рост микобактерий туберкулёза;

Развитию лимфостаза и замедлению всасывания токсинов.

Основные показания к применению пневмоперитонеума( по И.А. Шаклеину):

Инфильтративный туберкулёз лёгкого с локализацией поражения ниже уровня ключицы;

Диссеминированный подострый туберкулёз, пневмоническая фаза первичного туберкулёзного комплекса;

Фиброзно-кавернозный туберкулёз с прикорневой локализацией каверн;

Лёгочное кровотечение.

Противопоказания:

Крайняя степень истощения;

Сопутствующие заболевания органов брюшной полости;

Тяжёлые сопутствующие заболевания;

Дыхательная недостаточность II - III ст.;

Специальные противопоказания:

Распространённые формы фиброзно-кавернозного или цирротического туберкулёза лёгких;

Субплевральная локализация каверн выше уровня III ребра;

Казеозная пневмония.

Осложнения:

Повреждение стенки кишки;

Подкожная или медиастинальная эмфизема;

Развитие спаек в брюшной полости;

Пневмоперитонит;

Воздушная эмболия.

Лечение пневмоперитонеумом в сочетании с противотуберкулёзными препаратами продолжают в течение 6-12мес.

туберкулез легкое химиотерапия хирургический

Хирургические методы лечения

В Российской Федерации на фоне высокой заболеваемости туберкулёзом лёгких его хирургическое лечение продолжает оставаться необходимым и распространённым методом.

У больных туберкулёзом лёгких операция обычно показана в следующих случаях:

Недостаточная эффективность химиотерапии, особенно при множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза;

Необратимые морфологические изменения в лёгких, бронхах, плевре, лимфатических узлах, вызванные туберкулёзным процессом;

Осложнения и последствия туберкулёза, которые угрожают жизни, имеют клинические проявления или могут привести к нежелательным последствиям.

Хирургическое лечение наиболее часто применяют при туберкулёме и фиброзно-кавернозном туберкулёзе, реже - при циррозе лёгкого, туберкулёзной эмпиеме плевры, казеозно-некротическом поражении лимфатических узлов, казеозной пневмонии.

Хирургическое лечение рекомендуют при осложнениях и последствиях туберкулёзного процесса:

Лёгочное кровотечение;

Спонтанный пневмоторакс и пиопневмоторакс;

Нодулобронхиальный свищ;

Рубцовый стеноз главного или долевого бронха;

Бронхоэктазы с нагноением;

Бронхолит (камень бронха);

Пневмофиброз с кровохарканьем;

Панцирный плеврит или перикардит с нарушением функций дыхания и кровообращения.

Абсолютное большинство операций по поводу туберкулёза выполняют в плановом порядке. Однако иногда необходимо устранить непосредственную угрозу жизни больного, и показания к операции могут быть неотложными и даже экстренными.

Возможные показания к неотложным операциям:

Прогрессирование туберкулёзного процесса на фоне интенсивной химиотерапии;

Повторные лёгочные кровотечения;

Возможные показания к экстренным операциям:

Профузное лёгочное кровотечение;

Напряжённый пневмоторакс.

Противопоказания:

В большинстве случаев противопоказания к хирургическому лечению больных туберкулёзом лёгких обусловлены распространённостью процесса. Частыми противопоказаниями к операции являются также плохое общее состояние больных, старость, нарушения функции дыхания, кровообращения, печени и почек.

Типы операций

При туберкулёзе лёгких, плевры, ВГЛУ, бронхов применяются следующие хирургические вмешательства:

Резекция лёгких, пневмонэктомия;

Торакопластика;

Экстраплевральная пломбировка;

Операции на каверне (дренирование, кавернотомия, кавернопластика);

Видеоторакоскопическая санация полости плевры;

Плеврэктомия, декортикация лёгкого;

Торакостомия;

Операции на бронхах (окклюзия, резекция, и пластика, реампутация культи);

Удаление ВГЛУ;

Разрушение плевральных сращений для коррекции искусственного пневмоторакса.

Все операции на грудной стенке, лёгких, плевре, ВГЛУ и бронхах производят под наркозом с интубацией трахеи или бронхов и искусственной вентиляцией лёгких.

Показатели эффективности лечения больных по детскому отделению ГБУЗ РПТД Республики Башкортостан, г. Уфа за 2010г.:

- Из 124 пролеченных детей и подростков в д/о - туберкулёз всех локализаций составил - 73 (58,9%). 68 детей и подростков выписаны со значительным улучшением или улучшением. 2 подростков прооперировано в хирургических отделениях РПТД: 1 - по поводу туберкулёмы, 1 - с диагностической целью; 3 детей направлены на проведение высокотехнологичных операций в Санкт-Петербургский НИИ Фтизиопульмонологии.

- У 5 детей и подростков диагностировано бактериовыделение методом посева (1 -ТВГЛУ, 4 - инфильтративный туберкулёз). Абациллировано 100% больных (5 из 5)

- Полости распада имели место у 3 подростков. Процент закрытия полостей в 100% случаев (у 3 из 3).

Показатели эффективности лечения больных по детскому отделению ГБУЗ РПТД Республики Башкортостан, г. Уфа за 2011г.:

- Из 144 пролеченных детей и подростков в д/о - туберкулёз всех локализаций составил - 76 (52,8%). 65 детей и подростков выписаны со значительным улучшением или улучшением. 5 подростков прооперировано по поводу туберкулёмы; 6 детей направлены на проведение высокотехнологичных операций в Санкт-Петербургский НИИ Фтизиопульмонологии.

- У 3 детей и подростков диагностировано бактериовыделение методом посева (1- ТВГЛУ; 2 - инфильтративный туберкулёз). Абациллировано 100% больных (3 из 3).

- Полости распада имели место у 3 подростков. Процент закрытия полостей в 100% случаев (у 3 из 3).

Основные показатели по РФ и Республике Башкортостан

РФ 2010г.:

- Абациллировано больных - 40,6%;

- Закрытие полостей распада - 60,0%;

- Прекращение бактериовыделения -69,5%.

РБ 2010г.:

- Абациллировано больных -39,5%;

- Закрытие полостей распада - 72,7%;

- Прекращение бактериовыделения - 85,7%.



Заключение, выводы, предложения

Индивидуальный подход к назначению химиотерапии больным с учётом характера туберкулёзного воспаления, уровня резистентности МБТ, взаимодействия противотуберкулёзных препаратов на фармакологическом и микробиологическом уровнях, активное использование методов патогенетической и коллапсотерапии, хирургического лечения позволит достигнуть высоких результатов лечения при низкой частоте нежелательных явлений.



Список литературы по данному разделу

Лекция «Лечение туберкулёза», К.м.н., доцент Кочеткова Е.Я.

Лекция «Режимы химиотерапии», К.м.н., доцент Кочеткова Е.Я.

Лекция «Хирургическое лечение туберкулёза лёгких», К.м.н., Богданов К.А.

Лекция «Комплексное лечение больных туберкулёзом», Д.м.н., профессор Борисов С.Е.

Приказ Минздрава РФ от 13.02.2004г. №50 «О введении в действие учётной и отчётной документации мониторинга туберкулёза».

Приказ Минздрава РФ от 21 марта 2003г. №109 « О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий в Российской Федерации», приложение 6.

Федеральный закон «О предупреждении распространения туберкулёза в Российской Федерации от 18.06.2001г. №77-ФЗ (в редакции ФЗ №122 от 2002г.), гл.II, ст. 3.

Фтизиатрия. Национальное руководство. /Под.ред. М.И. Перельмана/. - М: Изд. Группа «ГЭОТАР -Медиа», 2007. Р7, гл. 26-29.

Размещено на Allbest.ru