Клиническая история родов

Размещено на http://www.allbest.ru/

Кафедра акушерства и гинекологии №2

Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького

Клиническая история родов

Донецк 2015



1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

2. Возраст- 23 года (27. 06. 1991)

3. Профессия- ККП «Донгортеплосеть», бухгалтер.

4. Дата поступления - 02. 02. 2015

5. Дата начала курации - 16. 02. 2015

6. Жалобы при поступлении - на спонтанное повышение артериального давления до 140- 150/90 - 100 мм рт ст.

Жалобы на момент курации те же, повышение АД купируется назначенной медикаментозной терапией.

7. Диагноз при поступлении - Беременность I, 34 нед., хроническая артериальная гипертензия.

2. АНАМНЕЗ

1. Наследственность.

Беременность у матери протекала без осложнений. Многоплодия родителей и ближайших родственников не было. Сахарным диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями, пороками развития никто из ближайших родственников не страдает. Пациентка отмечает наличие у матери и у бабушки по материнской линии наличие хронической артериальной гипертензии.

2. Анамнез жизни.

Родилась первым, единственным ребенком в семье. Развивалась в соответствии с паспортным возрастом. В школу пошла с 7 лет. Образование средне-техническое. Профессиональных вредностей на месте работы нет. Условия быта удовлетворительные. Вредных привычек не имеет.

3. Перенесенные общие заболевания:

Простудные заболевания, в детском возрасте скарлатина, ветряная оспа. В анамнезе аппендектомия.

Туберкулез, ВИЧ, СПИД, малярию, венерические заболевания отрицает.

4. Переливаний крови не было.

5. Менструальная функция: менструации с 14 лет, нерегулярные, проводилась гормонотерапия.

Менструации по 4 дня, наступают через 40 дней, умеренные, болезненность в 1-й день.

6. Половая жизнь: началась с 21 лет, состоит в первом браке, брак регистрирован, возраст мужа 26 лет, здоров.

7. Перенесенные гинекологические заболевания: В 2013 году лечилась по поводу уреоплазмоза. На момент курации анализ на уреоплазмоз отрицательный.

8. Беременность первая, роды первые.

9. Данная беременность до момента курации протекала на фоне экстрагенитальной патологии, хронической артериальной гипертензии.

а) Дата последней менструации: 30. 05. 2014 - 4. 06. 2014

б) течение первой половины беременности: без патологии

в) дата первого шевеления плода - 4 октябя.

г) течение второй половины беременности до поступления в клинику отмечалось периодическое повышение артериального давления до 150/100 мм рт ст, давление снижалось самостоятельно, без применения медикаментозной терапии. После поступления в клинику был назначен Допигит по 1 т. Х 2 р/сут., последние 2 нед. до момента курации по 3 т./сут. Осмотрена терапевтом, предъявляла жалобы на повышение АД до 140/90, отечность кистей рук и ног. Рекомендовано:продолжение приема допигита, магне Б6 по1 к.Х 3 р./сут., артихол по 2 т. Х 3 р./сут, динамическое наблюдение, консультация окулиста и невропатолога. Данные осмотра окулиста - глазное дно без изменений. Данные осмотра невропатолога - состояние удовлетворительное, рекомендовано лечение по листу назначения.

д) группа крови II(А), резус "+". Общая прибавка массы тела - 16 кг. С момента поступления до момента начала курации лечение продожалось в соответствии с назначениями лечащих врачей. 16.02.2015 в 17.00 в связи со стойким повышением АД до 170/110 мм рт ст было назначено в/в вливание р-ра сернокислой магнезии, в связи с отсутствием лечебного эффекта от проводимой терапии и ухудшением общего состояния больной было показано родоразрешение путем кесарева сечения в нижнем сегменте в ургентном порядке. Консультации - у терапевта, проведена психопрофилактическая подготовка к родам. Гриппом, ОРЗ во время беременности не болела,повышений температуры не было. Кровотечений не было.

3. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

(на день начала курации)

А. Общее исследование.

1. Общее состояние удовлетворительное, самочувствие удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение правильное, конституция нормостеническая. Ожирение II степени.

Рост - 165 см.

Вес - 90 кг.

Температура тела - 36,8.

Кожные покровы телесного цвета, умеренно влажные, тургор в норме. Отмечается отечность ног в обл. голени и кистей рук. Форма живота круглая. Стрии на боковых поверхностях живота. Молочные железы увеличены, мягкие, соски увеличены, пигментированы. Щитовидная железа пальпируется безболезненная, мягкой консистенции, без узлов, симптомов тиреотоксикоза нет.

2. Органы дыхания.

При осмотре верхних дыхательных путей патологические изменения не выявлены. Грудная клетка конической формы, обе ее половины одинаково участвуют в акте дыхания, грудная клетка при пальпации эластична, резистентна, безболезненна. Тип дыхания - преимущест-венно грудное. Частота дыхания - 16 раз/мин.,дыхание ритмичное. При перкуссии грудной клетки звук над симметричными участками легких ясный, одинаковой силы. Ширина полей Кренига - 7 см. Экскурсия легких - 3 см вверх, 3 см вниз. При топографической перкуссии границы легких соответствуют норме. При аускультации над всей поверхностью легких везикулярное дыхание.

3. Органы кровообращения.

При осмотре сердечный горб отсутствует, втяжений в области сердца нет. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, шириной 2 см, умеренной высоты, силы, резистентности. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота - 72 уд/мин. АД при исследовании до беременности 140/90 мм рт.ст., во время беременности от 100/60 до 150/100 мм рт.ст. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. При аускультации тоны сардца ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений 72 уд/мин, сердечных шумов нет.

4. Органы пищеварения.

Аппетит не нарушен, жевание и глотание не затруднено, стул регулярный, оформленный. Слизистая рта розовая, влажная, чистая. При поверхностной и глубокой пальпации живота патологических изменений нет. Печень не пальпируется, при перкуссии границы печени в норме. Селезенка не пальпируется.

5. Органы мочевыделения.

Мочеиспускание безболезненное. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. В моче обнаружен белок 0,098 г/л

6. Нервная система и органы чувств.

Сознание ясное, поведение адекватное, сон не нарушен, зрительный, слуховой, вкусовой анализаторы - без патологии.

Б. Специальное акушерское исследование.

1. Размеры таза.

Distantia spinarum - расстояние между передними верхними остями подвздошных костей, норма-25-26 см. У роженицы - 24 см.

Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей, норма-28-29 см. У роженицы - 28 см.

Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей, норма-30-31 см. У роженицы - 32 см.

Conjugata externa - прямой размер таза, от середины верхненаружного края лобкового симфиза до надкрестцовой ямки, норма-20-21 см. У роженицы - 20 см.

2. Крестцовый ромб - площадка на задней поверхности крестца: верхний угол составляет углубление между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня; боковые углы соответсвуют задневерхним остям подвздошных костей; нижний-верхушке крестца; сверху и снаружи ромб ограничивается выступами больших спинных мышц, снизу и снаружи - выступами ягодичных мышц. Норма-10х10 см или 11х11 см.У роженицы - 10х10 см.

3. Индекс Соловьева - окружность лучезапястного сустава, позволяющая судить о толщине костей таза, в норме-14 см и меньше. У роженицы - 14 см.

4. Высота дна матки над лоном - 34 см.

5. Окружность живота - 101 см.

6. Предполагаемая масса плода - 3434 гр (по Жордания)

7. Длина плода, прямой размер головки (тазомером) - 32 см

8. Наружное акушерское исследование.

1-й прием: цель-определение высоты стояния дна матки ( 34 см) и части плода, располагающейся в дне матки (тазовый конец - крупная менее плотная и округлая, чем головка, часть плода).

2-й прием: цель-определение положения и членорасположения плода (спинка-равномерная площадка, мелкие части - небольшие выступы, часто меняющие положение); определение позиции и вида - вторая позиция, передний вид. Матка расслаблена, не реагирует сокращением в ответ на раздражение пальпацией.

3-й прием: цель - определение предлежащей части плода - головка (плотная, округлой формы, часть плода, с отчетливыми контурами при пальпации подвижна - ощущается ее балотирование).

4-й прием: подтверждается 3-й прием, определяется уровень стояния предлежащей части плода (над входом в малый таз).

8. Сердцебиение плода: ясное, ритмичное, 142 уд/мин, выслушивается справа, ниже пупка.

9.Родовая деятельность на момент курации отсутствует.

10. Влагалищное исследование.

Наружные половые органы при осмотре цианотичны. При внутреннем влагалищном исследовании: влагалище узкое, без патологических изменений; шейка матки укорочена до 2 см, размягчена, зев закрыт. Предлежащая часть - головка. Костных изменений в малом тазу не обнаружено.

В. Данные лабораторных исследований.

1) Изменения данных общего анализа крови:

Дата Эр,Т/л СОЭ,мм/ч Ht % Нвг/л Лц т/л

17.02 3,3 23 35 124 8,2

2) Данные анализов мочи.

17.02 - Цвет - св/желтый, Пр. - слегка мутная, Уд. вес - 1008, рН - сл. Кислая, Кетон. тела - не обн., Белок - 0,098, Л-ед. в п/з, Эр. - 35-4 в п/з.

3) Динамика изменения артериального давления:

13.02.15

8:00 - 140/100, 12:00 - 130/90, 16:00 - 130/90, 18:00 - 140/90, 24:00 - 135/90.

14.0215

8:00 -130/90, 12:00 - 135/100, 16:00 - 130/80.

15.02.15

6:00 - 140/90, 8:00 - 140/90, 12:00 - 150/90, 16:00 - 160/100, 18:30 - 170/110.

4) Анализ свертывающей системы крови (3.02.15):

Протромбиновое время - 18,5``

Активированное частичное тромбопластическое время - 48,6`

Фибриноген плазмы - 3,08 г/д

5) Анализ выделений из мочеполовых органов (3.02.15)

Лейкоциты - 12 -15в п/з

Эпителиальные клетки - ед.

Микрофлора - пал.

Гарднереллы, грибы - не обн.

6) Биохимические показатели крови (10.02.15)

Креатинин - 79,6 Мкм/л

Глюкоза - 3,7 Мм/л

Билирубин общий - 9,8 Мкм/л

Билирубин непрямой - 9,8 Мкм/л

АсАТ - 0,08 Мккат/л

АлТ ( кинетика) - 6,4 Е/л

Общий белок - 68,0 Г/л

7) Данные УЗИ: Плод в головном предлежании, соответствует 36 неделям беременности.

8) Консультация терапевта, окулиста, невропатолога 16 -17.02.2015. Заключение: беременность I, 34 -36 нед. сочетанная преэклампсия средней степени тяжести на фоне хронической артериальной гипертензии.



4. ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Беременность, 34-36 недель, положение плода продольное, предлежание головное, вторая позиция, передний вид. Сочетанная преэклампсия средней степени тяжести на фоне хронической артериальной гипертензии.

Беременность доказывается следующими достоверными признаками:

1. Прощупываются отдельные части плода - головка, спинка, таз, мелкие части (конечности).

2. Выслушиваются сердечные тоны плода - ясные, ритмичные, 142 уд/мин, наиболее отчетливо слышны справа, ниже пупка.

3. Данные УЗИ - беременность, соответствующая 34 неделям.

Срок беременности определяется:

1) По данным последней менструации - 38 недель.

2) По первому шевелению плода 37недель.

3) По первой явке в женскую консультацию - 36 нед.

4) По объективным данным беременность 34- 36 нед.

Продольное положение плода, головное предлежание, вторая позиция и передний вид подтверждаются данными наружного акушерского исследования: в дне матки располагается тазовый конец - крупная, не плотная, не округлая, не балотирующая часть плода; спинка плода обращена к правой стороне матки, к ее передней стенке; головка предлежит ко входу в малый таз (пальпируется как плотная, округлая, балотирующая часть плода). Сердечные тоны плода выслушиваются ниже пупка справа. УЗИ подтверждает головное предлежание плода.

О сочетанной преэклампсии свидетельствуют данные последнего измерения АД (170/120 мм рт ст), и наличие белка ( 0,098 г/л) в моче. О хронической артериальной гипертензии свидетельствуют данные анамнеза жизни и динамического измерения АД.

5. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ОСЛОЖНЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

беременность анамнез наследственность патогенез

А) Основная причина преэклампсии -- спазм периферических сосудов. Во время нормально протекающей беременности локальные вазоконстрикторы разрушаются ферментами плаценты. У беременных с преэклампсией найдена их недостаточность. Локальные вазоконстрикторы вызывают спазм сосудов и уменьшение плацентарного кровотока. Отсюда: снижение кровоснабжения плода и задержка его развития. Циркуляция вазоконстрикторов в сосудистой системе беременной. Отсюда: артериальная гипертензия. Снижение почечного кровотока, приводящее к клубочковой гипоксии. Отсюда: протеинурия, задержка воды, отёки.

Б) В данном конкретном случае заболевания преэклампсией пусковым моментом могло послужить наличие у данной пациентки хронической артериальной гипертензии в анамнезе. Вследствие повышения артериального давления происходит спазм периферических сосудов, далее ишемизация почки, снижение почечного кровотока и как следствие возникновение отеков и протеинурии.

6. ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ

А) Выбор тактики лечения зависит от стадии преэклампсии беременных. При легкой форме лечебные меры направлены на нормализацию диуреза и поддержание оптимального уровня АД. Для этого назначают постельный режим, стол №5, а также регулярное измерение АД и ежедневный контроль количества белка в моче. Антигипертензивную терапию применяют по необходимости.

При средней степени тяжести главной задачей является стабилизация состояния беременной, путем снижения уровня АД. Для этих целей используют магнезиальную терапию. Если позволяет срок гестации, после стабилизации состояния женщины показано плановое родоразрешение.

Лечение тяжелой степени преэклампсии беременных направлено на предотвращение развития эклампсии. В этом случае показано экстренное оперативное родоразрешение путем операции кесарева сечения с проведением магнезиальной и дезинтоксикационной терапии.

Б) Учитывая наличие преэклампсии тяжелой степени тяжести и отсутствие условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути показано родоразрешение путем кесарева сечения в ургентном порядке.

7. ОПИСАНИЕ И АНАЛИЗ ТЕЧЕНИЯ РОДОВ

Родоразрешение произведено путем операции кесарева сечения по Пфанненштилю, в нижнем сегменте. Пациентка получала комбинированный эндотрахеальный наркоз. Общая кровопотеря во время операции 500 мл (не восполнялась).

Течение раннего послеродового периода:

Состояние родильницы удовлетворительное, температура 36,8, Пульс=80 уд/мин, АД - 150/100 мм рт ст, жалобы на общую слабость, боль в области операционной раны. Матка в тонусе, выделение слизистые умеренные. Моча отходит по катетеру, перистальтика кишечника слабо прослушвается. В позднем послеродовом периоде пациентка получает лечение, в/в введение сернокислой магнезии.

Состояние новорожденного в первые 2 часа после рождения:

Родился мальчик, вес 2400г, рост 47 см, окружность головки - 32 см, окружность - грудной клетки 30 см. Оценка по шкале Апгар 7-8 баллов, первичный туалет новорожденного был произведен акушеркой, ребенок передан акушерке.



8. ДНЕВНИК

17. 02. 2015

Пациентка предъявляет жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны. Общее состояние родильницы средней степени тяжести. Сознание сохранено, контакту доступна. В обстановке, времени, своей личности ориентирована. Кожные покровы обычного цвета, бледные сухие. Видимые слизистые бледно-розовые, дыхание везикулярное. Температура тела 36,2, ЧДД - 17 в мин., АД - 140/90, пульс - 88 уд/мин. Ритмичный, слабого наполнения. Живот мягкий, участвует в акте дыхания. Печень, селезенка не увеличены. Матка плотная, в тонусе, безболезненна, контуры четки. Дно матки на уровне пупка. Повязка на ране сухая. Лохии скудные. Мочеиспускание через катетер - 400мл, моча светлая. Новорожденный находится в совместном пребывании с родильницей. Молочные железы увеличены, мягкие, безболезненные, соски без трещин.

9. ЭПИКРИЗ

23 года, поступила 02.02.2015 г. в ОПБ ЦГКБ №6 г. Донецка с диагнозом: беременность I 34-36 нед. Хроническая артериальная гипертензия, ожирение II степени.

На основании данных анамнеза жизни и анамнеза заболевания, данных наружного акушерского исследования (в дне матки располагается тазовый конец, спинка обращена к правой стороне матки, ее передней стенке, головка пред-лежит ко входу в малый таз); при аускультации сердечные тоны плода выслушиваются ниже пупка справа; на основании данных УЗИ; на основании данных динамического измерения артериального давления и на данных осмотра терапевта, невропатолога, окулиста и гинеколога, на основании данных анализа мочи на белок (0,098 г/л), биохимического анализа крови, можно поставить следующий клинический диагноз: Беременность, 34-36 недель, положение плода продольное, предлежание головное, вторая позиция, передний вид. Сочетанная преэклампсия тяжелой степени тяжести на фоне хронической артериальной гипертензии. Роды I путем кесарева сечения по -Пфанненштилю в нижнем сегменте. С 2.02.2015 проведено лечение преэклампсии путем перорального приема допигита по 1 т -3 р./сут, в/в введения р-р сернокислой магнезии. В ходе данного лечения артериальное давление, после родоразрешения путем кесарева сечения снизилось до 130/80 мм рт ст. Рекомендовано наблюдение и дальнейшее лечение артериальной гипертензии у и терапевта по месту жительства. Прогноз для матери и новорожденного благоприятный.



ЛИТЕРАТУРА

1. В.И. Бодяжина "Акушерство", М. Медицина, 1986 г.

2. М.Д. Машковский "Лекарственные средства",М. Медицина, 1989 г.

Размещено на Allbest.ru