Размещено на http://www.allbest.ru/

Тема: Смерть и умирание

План

1. Исторические формы отношения врача к умирающему больному

2. Стадии умирания. Проблема критериев и дефиниции смерти. Смерть мозга

3. Виды и формы эвтаназии

4. Либеральное, консервативное и умеренное направление в отношении к эвтаназии. «Право на смерть»

1. Исторические формы отношения врача к умирающему больному

Одна из многочисленных обязанностей, ложащихся на плечи врача и медицины в современном мире, - это констатация того момента, когда человеческая жизнь заканчивается и мы начинаем считать человека умершим. Заключение, которое дает по этому поводу врач, является не только признанием того, что родным и близким больше уже не на что надеяться. Вместе с тем оно выступает и как необходимый юридический документ, дающий начало, с одной стороны, тем траурным ритуалам и действиям, которые связаны с похоронами умершего, и, с другой стороны, новым правовым (включая, между прочим, и имущественные) отношениям, когда, скажем, дети становятся сиротами, супруг (супруга) - вдовцом (вдовой) и т.п.

Смерть человека имеет не только социально-психологическую и социально-правовую, но и исключительную культурную значимость. Далеко не случайно культурологи рассматривают отношение к смерти как одну из определяющих характеристик любой культуры.

Сколь важными функциями наделяет общество врача, вверяя ему право определять момент смерти. Обычно нам эти функции представляются вполне естественными и даже самоочевидными. В действительности, однако, наделение ими врачей - дело по историческим масштабам совсем недавнее, относящееся примерно к середине XIX столетия. И связано оно было с тем процессом, который историки медицины и историки культуры называют медикализацией смерти. Толчком к нему послужили панические настроения, продолжавшиеся в разных странах, особенно - во Франции и в Германии, на протяжении двух предшествующих столетий. "И в искусстве, и в литературе, и в медицине XVII - XVIII вв., - отмечает в связи с этим французский историк культуры Ф. Арьес, - царили неуверенность и двусмысленность в отношении жизни, смерти и их пределов. Постоянно присутствующей стала сама тема живого трупа, мертвеца, который на самом деле жив". Впоследствии эта тема захватила и повседневную жизнь, так что, как пишет в 1876 г. в "Энциклопедическом словаре медицинских наук" А. Дешамбр, умами овладела "всеобщая паника" - страх быть похороненным заживо, очнуться от долгого сна на дне могилы". Далее Арьес пересказывает множество приводивших в ужас людей того времени историй о похороненных заживо. Дело доходило до того, что во Франции люди стали оговаривать в своих завещаниях проведение после смерти таких тестов, как надрезы на конечностях и т.п., чтобы удостовериться в действительной кончине, либо обязательность определенного временного интервала - порядка одних-двух суток - между смертью и похоронами. Другие заказывали себе гробы, оборудованные сигнальными колокольчиками или флажками, переговорными трубами и даже устройствами автоматической эвакуации! Важно иметь в виду, что в те времена от врача вовсе не требовалось находиться у постели больного вплоть до его смерти. Напротив, врач, убедившись, что пациент безнадежен, считал свою миссию законченной. Умиравший чаще имел дело со священником, который и констатировал смерть. Более того, даже когда государственные власти в стремлении совладать с паникой пытались узаконить медицинское освидетельствование смерти, им приходилось преодолевать сопротивление медиков. Ф. Арьес цитирует в этой связи статью "Погребение" из вышедшего в Париже в 1818 г. "Словаря медицинских наук" и приводит следующее красноречивое высказывание: "Врачей редко зовут констатировать смерть, эта важная забота отдана наемным людям или тем, кто совершенно чужд знанию физического человека. Врач, который не может спасти больного, избегает находиться при нем после того, как тот издаст последний вздох, и все практикующие врачи, кажется, прониклись этой аксиомой одного великого философа: не подобает врачу навещать мертвеца" (1). Вполне вероятно, что как "великий философ" здесь упомянут не кто иной, как Гиппократ, учивший, что к тем, которые уже побеждены болезнью, медицина не должна "протягивать своей руки", когда достаточно известно, что в данном случае она не может помочь. И в последующих документах, регламентировавших нормы врачебной этики и поведения врача, не ставился вопрос о том, что врач должен заниматься пациентом после того, как он убедился в невозможности победить смерть. Врачей, напротив, еще с древних времен учили распознавать знаки смерти - показатели не самой кончины, а ее приближения, - не для того, чтобы диагностировать смерть, а как раз для того, чтобы сразу после их обнаружения прекращать лечение. Это мотивировалось как опасением повредить своей репутации и даже навлечь немилость родственников человека, которого не удалось спасти, так и тем, что попытки продлить жизнь пациента, который не сможет выздороветь, неэтичны. Как бы то ни было, под влиянием широко распространившихся опасений относительно преждевременного захоронения ситуация начала меняться. Постепенно медицинская профессия обрела исключительное право, а вместе с тем и обязанность констатировать смерть. "В большинстве стран, - отмечается уже в наши дни в Сиднейской декларации Всемирной медицинской ассоциации (1968 г.), - определение времени смерти является юридической обязанностью врача, и такое положение должно сохраняться"(4). И в нашей стране, согласно статье 46 "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", "Констатация смерти осуществляется медицинским работником (врачом или фельдшером)". Отметим, что когда в 1957 г. Международный конгресс анестезиологов, озабоченный тем, что развитие технологий искусственного поддержания жизни делает проблематичным медицинское определение момента смерти, обратился к тогдашнему главе католической церкви папе Пию XII с просьбой разъяснить, чем им следует руководствоваться, проводя границу между жизнью и смертью человека, тот ответил, что уточнять определение смерти - дело не церкви, а врачей. Таким образом, ныне и церковь вполне согласна с тем, что именно на враче, а не на священнике, лежит ответственность за констатацию смерти. Американский историк медицины М. Перник подчеркивает, что в результате проблема определения момента смерти стала вопросом, требующим применения технических средств, методов и критериев, известных только специалистам. Тем самым, рассуждает он, медики обрели новую монополию, а стало быть - и новую власть в обществе. В связи с этим Перник приводит такое высказывание, сделанное в 1870 г. основателем Парижского морга Э. Бушу: "Предположим на мгновение, что открыт знак смерти, очевидный всему миру. К чему это приведет? Люди перестанут обращаться к врачу, чтобы удостоверить смерть. ...Поэтому лучше отказаться от неудачной мысли о том, что знаки смерти должны быть упрощены". Сама сложность диагностирования смерти, отмечает далее М. Перник, позволила медицинской профессии укрепить свой статус. Он пишет: "Врачи, которые представляли медицинское свидетельство о смерти как превентивную меру против преждевременных похорон, претендовали не только на небольшой дополнительный приработок от инспектирования трупов. Власть определять смерть давала докторам также и власть очерчивать границу вокруг самой последней и страшной тайны жизни, а следовательно, укреплять, по крайней мере символически, статус медицинской профессии". Другая сторона процесса медикализации смерти, связанная столько что рассмотренной, но проявившаяся значительно позднее и до сих пор еще утверждающаяся в разных странах мира, - это то, что местом, где человек расстается с жизнью, все чаще становится больница. "В городах, - пишет в этой связи Ф. Арьес, - люди в большинстве случаев перестали умирать дома, как еще раньше перестали дома появляться на свет. В Нью-Йорке в 1967 г. 75% умерших скончались в больнице или в аналогичном заведении (в 1955 г. - 69%), а в целом по США -60%. В дальнейшем процент умерших в больнице продолжал расти"(1). В результате многие люди, оказываясь дома рядом с умирающим родственником, просто не знают, как им себя вести и что следует делать. Эта тенденция ведет также к тому, что в отличие от предшествующих времен врачам, вообще медицинским работникам все чаше приходится непосредственно иметь дело со смертью и с процессом умирания. Говоря об умирании как процессе, мы хотим подчеркнуть то обстоятельство, что если сама по себе констатация смерти - это, по существу, одномоментный акт, то смерть, протекающая под наблюдением медиков, имеет длительность, подчас довольно большую. При этом в определенной мере процесс умирания контролируется

медицинским персоналом. А это значит, что смерть и умирание все в большей мере становятся не просто естественным событием, но таким событием, которое опосредуется имеющимися у медиков техническими возможностями и средствами, то есть в определенном смысле - событием искусственным, обусловленным теми решениями, которые принимаются людьми. Еще раз процитируем Ф. Арьеса, который пишет, что сегодняшняя смерть "укорачивается или продлевается в зависимости от действий врача: он не может ее предотвратить, но часто в состоянии регулировать ее длительность - от нескольких часов до нескольких недель, месяцев или даже лет. ...Бывает, оттягивание смертного часа становится самоцелью, и медицинский персонал не жалеет усилий, чтобы продлевать жизнь человека искусственными методами. ...Медицина, организованная в форме больницы, в принципе может позволить неизлечимому больному продолжать существование неопределенно долго" (1).

Таким образом, в результате медикализации смерти к настоящему времени врачи оказались непосредственно вовлеченными в трагическую, сложную и Наделенную глубочайшим смыслом область человеческого существования. И если М. Перник говорит о том, что благодаря этому медицинская профессия обрела новый источник власти в обществе, то в любом случае это навлекло на нее и новую, чрезвычайно серьезную ответственность, породило такие моральные проблемы, с которыми не приходилось сталкиваться традиционной медицин

2. Стадии умирания. Проблема критериев и дефиниции смерти. Смерть мозга

Смерть (гимбель) -- прекращение, полная остановка биологических и физиологических процессов жизнедеятельности организма. В медицине изучением смерти занимается танатология. Явления, вызывающие смерть -- это старение, недоедание, болезни, самоубийство, убийство и несчастные случаи. Вскоре после смерти тела живых организмов начинают разлагаться.

Cтадии процесса умирания. Обычное умирание, если так можно выразиться, состоит из нескольких стадий, последовательно сменяющих друг друга:

1. Предагональное состояние. Оно характеризуется глубокими нарушениями деятельности центральной нервной системы, проявляется заторможенностью пострадавшего, низким артериальным давлением, цианозом, бледностью или "мраморностью" кожных покровов. Такое состояние может длиться достаточно долго, особенно в условиях оказания медицинской помощи.

2. Агония. Последняя стадия умирания, в которой еще проявляются главные функции организма в целом -- дыхание, кровообращение и руководящая деятельность центральной нервной системы. Для агонии характерна общая разрегулированность функций организма, поэтому обеспеченность тканей питательными веществами, но главным образом кислородом, резко снижается. Нарастающая гипоксия приводит к остановке функций дыхания и кровообращения, после этого организм переходит в следующую стадию умирания. При мощных разрушающих воздействиях на организм агональный период может отсутствовать (как и предагональный) или продолжаться недолго, при некоторых видах и механизмах смерти он может растягиваться на несколько часов и даже более.

3. Клиническая смерть. На этом этапе функции организма в целом уже прекратились, именно с этого момента и принято считать человека мертвым. Однако в тканях сохраняются минимальные обменные процессы, поддерживающие их жизнеспособность. Этап клинической смерти характеризуется тем, что мертвого уже человека еще можно вернуть к жизни, вновь запустив механизмы дыхания и кровообращения. При обычных комнатных условия продолжительность этого периода составляет 6-8 минут, что определяется временем, в течение которого можно полноценно восстановить функции коры головного мозга.

4. Биологическая смерть -- это конечный этап умирания организма в целом, сменяющий клиническую смерть. Характеризуется необратимостью изменений в центральной нервной системе, постепенно распространяющейся на остальные ткани.

Проблема смерти - это проблема по существу своему морально-религиозная и медицинская. И если религия и мораль - это своеобразная "метафизика" человеческой смерти, то "физикой" ее является медицина. На протяжении веков в христианской цивилизации они дополняли друг друга в процессе формирования траурных ритуалов, обычаев, норм захоронения и т.п. Медицинские гигиенические нормы и признание возможности ошибок при диагностике смерти (случаи мнимой смерти и преждевременного захоронения) разумно сочетались с обычаем христианского отпевания и захоронения на третий день после смерти.

Определение смерти: моральные проблемы

Морально-этические и юридические стороны вопросов, возникающих в связи с определением и критерия смерти, можно суммировать следующим образом. Критерии? должен быть:

1. обоснованным с научно-медицинскои? точки зрения, то есть позволяющим надежно и с высокои? точностью отличать того, кого уже нельзя спасти, от того, за чью жизнь еще можно бороться;

2. доступным с практическои? точки зрения - в том смысле, что в каждомконкретном случае для его использования не должно требоваться чрезвычаи?ных усилии? множества специалистов и чересчур много времени. Ведь медицинская констатация смерти человека - это, увы, весьма распространенная в современном обществе процедура;

3. объективным, то есть таким, которыи? будет одинаково пониматься и применяться любым достаточно квалифицированным специалистом, а также правильность применения которого в каждом конкретном случае может быть проверена. Это условие необходимо для того, чтобы критерии? мог считаться приемлемым с юридическои? тонки зрения;

4. приемлемым с точки зрения господствующих не только среди медиков или юристов, но и в обществе в целом культурных и этических норм. Дело в том, что, как мы уже отмечали, смерть человека есть явление, наполненное глубочаи?шим культурным и моральным смыслом, и потому общество так или иначе должно санкционировать используемыи? специалистами критерии? смерти.

В связи с этим последним условием необходимо иметь в виду, что такое санкционирование обществом предполагает и определенныи?, достаточно высокии? уровень его грамотности в том, что касается существа предлагаемого критерия смерти. Иначе говоря, согласие общества должно быть информированным. Очевидно: и в России, и во всех других странах в настоящее время это условие в должнои? мере не выполняется.

Исторически критериями смерти человека считалось отсутствие самостоятельной деятельности двух систем организма: дыхательной и сердечной. Сегодня к традиционным, историческим критериям добавился еще один - «смерть мозга».

Смерть момзга -- состояние, когда происходит гибель головного мозга, при этом с помощью реанимационных мероприятий искусственно поддерживается функция сердца, кровообращение и дыхательная деятельность, создающие видимость жизни. Смерть мозга идентична смерти всего организма. В настоящее время под «смертью мозга» понимают патологическое состояние, связанное с тотальным некрозом головного мозга, а также первых шейных сегментов спинного мозга, при сохранении сердечной деятельности и газообмена, обеспеченных с помощью непрерывной искусственной вентиляции лёгких.

Проект приказа, Минздрав России, 30 октября 2012

Об утверждении Порядка по констатации смерти мозга человека и Формы протокола установления диагноза смерти мозга человека

В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 20 сентября 2012 г. № 950 «Об утверждении Правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, Правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, № 39, ст. 5289) приказываю:

1.Утвердить:

Порядок по констатации смерти мозга человека согласно приложению № 1;

Форму протокола установления диагноза смерти мозга человека согласно приложению № 2.

Для установления диагноза смерти мозга человека является наличие комплекса обязательных клинических критериев:

полное и устойчивое отсутствие сознания (кома, то есть отсутствие каких-либо реакций на любые внешние раздражители);

атония всех мышц (при проведении регистрации неврологических осмотров необходимо учитывать, что в условиях продолжающейся искусственной вентиляции легких (далее-ИВЛ) у пациента при полном и устойчивом отсутствие сознания (кома) могут наблюдаться спинальные рефлексы и автоматизмы);

отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области тригеминальных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга;

отсутствие реакции максимально расширенных зрачков (для взрослых диаметр зрачков более 5 мм, для детей-более 4 мм). При этом должно быть подтверждено, что никаких препаратов, расширяющих зрачки, не применялось, глазные яблоки неподвижны;

отсутствие корнеальных рефлексов;

отсутствие окулоцефалических рефлексов (техника исследования: для вызывания окулоцефалических рефлексов врач занимает положение у изголовья больного так, чтобы голова больного удерживалась между двумя кистями рук врача, а большие пальцы рук приподнимали веки. Голова поворачивается на 90 градусов в одну сторону и удерживается в этом положении 3-4 секунды, затем - в противоположную сторону на то же время. Если при поворотах головы движений глаз не происходит и они стойко сохраняют срединное положение, то это свидетельствует об отсутствии окулоцефалических рефлексов. Окулоцефалические рефлексы не исследуются при наличии или при подозрении на травматическое повреждение шейного отдела позвоночника);

отсутствие окуловестибулярных рефлексов (техника исследования: для исследования окуловестибулярных рефлексов проводится двусторонняя калорическая проба. До ее проведения необходимо убедиться в отсутствии перфорации барабанных перепонок. Голову больного поднимают на 30 градусов выше горизонтального уровня. В наружный слуховой проход вводится катетер возрастного диаметра и производится медленное орошение наружного слухового прохода водой температурой +20°С, в объеме 2-3 мл/кг веса (у взрослых до 100 мл) в течение 10 секунд. При сохранной функции ствола головного мозга через 20-25 секунд появляется нистагм или отклонение глазных яблок в сторону. Отсутствие нистагма или отклонения глазных яблок свидетельствует об отсутствии окуловестибулярных рефлексов. При наличии или подозрении на перфорацию барабанных перепонок околовестибулярные рефлексы не исследуются);

отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов при движении эндотрахеальной трубки в трахее и верхних дыхательных путях, а также при продвижении катетера при санации трахеи и бронхов;

отсутствие спонтанного дыхания (регистрация отсутствия дыхания не допускается простым отключением от аппарата ИВЛ, так как развивающаяся при этом гипоксия оказывает вредное влияние на организм и, прежде всего, на мозг и сердце. Отключение больного от аппарата ИВЛ должно производиться с помощью специально разработанного «разъединительного теста» - апноэтического теста).

3.Виды и формы эвтаназии

Эвтанамзия -- практика прекращения жизни человека, страдающего неизлечимым заболеванием, испытывающего невыносимые страдания.

Термин «эвтаназия» ныне употребляется в различных смыслах: ускорение смерти тех, кто переживает тяжёлые страдания; прекращение жизни «лишних» людей (например, программа Т-4); забота об умирающих (например, хоспис); предоставление человеку возможности умереть.

«Эвтаназией» также иногда называют усыпление животных, в том числе лабораторных и бродячих животных.

Виды эвтаназии:

Выделяются два основных вида эвтаназии: пассивная эвтаназия (намеренное прекращение медиками поддерживающей терапии) и активная эвтаназия (введение умирающему медицинских препаратов либо другие действия, которые влекут за собой быструю и безболезненную смерть). К активной эвтаназии часто относят и самоубийство с врачебной помощью (предоставление больному по его просьбе препаратов, сокращающих жизнь).

Помимо этого, необходимо различать добровольную и недобровольную эвтаназию. Добровольная эвтаназия осуществляется по просьбе больного или с предварительно высказанного согласия (например, в США распространена практика заранее и в юридически достоверной форме выражать свою волю на случай необратимой комы). Недобровольная эвтаназия осуществляется без согласия больного, как правило, находящегося в бессознательном состоянии. Она производится на основании решения родственников, опекунов и т. п. Совет по этике и судебным делам Американской медицинской ассоциации допускает при этом, что эти решения могут быть «не обоснованными». Однако, в случае «компетентного решения», считается, что люди имеют право принимать решения, которые другие считают неразумными, поскольку их выбор проходит через компетентно обоснованный процесс и совместим с их личными ценностями.

4. Либеральное, консервативное и умеренное направление в отношении к эвтаназии. «Право на смерть»

Либеральная позиция

Рекомендации и разработки Совета по этике и судебным делам АМА можно рассматривать как пример либеральной позиции по проблеме эвтаназии. Принцип автономии больного и обязательство врача уважать выбор пациента безусловно является одним из определяющих пределы этического действия врача. "Мы демонстрируем уважение к человеческому достоинству, когда признаем свободу личности делать выбор в соответствии с ее собственными ценностями". Эвтаназия становится практически работающим принципом, если собственные ценности личности совпадают с такой ценностью современной цивилизации, как право на предельную самодетерминацию личности. С либеральных позиций эвтаназия основана на фундаментальном человеческом праве - праве умереть, если смерть - единственное избавление от страданий. Основными аргументами в пользу признания добровольной эвтаназии становятся - сострадание к другим и признание права человека самому определять время собственной смерти.

Позиция, допускающая эвтаназию, по крайней мере на уровне отмены и отказа на поддерживающее жизнь лечение, имеет в своем арсенале еще ряд аргументов. Любой метод, приводящий к смерти, традиционно оценивается как вредный, и, следовательно, недопустимый. Но сторонники эвтаназии полагают, что она является "правильным лечением", направленным на устранение непереносимых болей. Если боль неустранима, помощь больному, просящему легкой смерти, может рассматриваться как гуманная и милосердная. Предложение врачом смерти как медицинского лечения - один из аргументов медицинского уровня.

Следующий аргумент может быть назван "альтруистическим". Это - желание тяжело больного человека не обременять собою близких ему людей. Но, как правило, это желание определяется не столько тем, что человек сам хочет этого, сколько тем, что он должен так сделать, так как забота о близких поглощает его индивидуальную волю к жизни. Этот аргумент тесно связан с принципом "права на достойную смерть".

Нельзя при этом не отметить, что сам принцип "достойной смерти" формируется с позиций достаточно высокого качества жизни, включающего комфорт, определенную благоустроенность, выбор средств "достойной смерти" и т.п., основываясь при этом на явной доминанте эгоистических мотивов. смерть мозг эвтаназия дефиниция

В современной литературе можно встретить и демографический аргумент. Приемлемость эвтаназии связывается с "существенным постарением населения", с ростом числа инвалидов преклонного возраста, содержание, уход и лечение которых влечет ряд экономических и социальных проблем. Логическим завершением признания социальной приемлемости эвтаназии является эвтаназия неполноценных. Особенно остро эта проблема встает относительно новорожденных.

К экономическим и социальным основаниям принудительной эвтаназии добавляется и генетический фактор - угроза "биологического вырождения". В отличии от всех перечисленных форм и видов эвтаназии, возможность применения которых все еще далека от социального признания, принудительная эвтаназия уже выходила на уровень практики. Всем известен опыт фашистской Германии, где в 1938-1939 годах была разработана и осуществлялась "Программа эвтаназии" по отношению к "жизненно-неполноценным" лицам. В 30-х годах в США существовало общество "Эвтаназия", которое ставило своей целью изменить законы и легализовать умерщвление "дефективных". И если в конце первой половины XX века эти идеи были осуждены мировым сообществом, то в конце второй половины XX века проблема эвтаназии вновь становится предметом обсуждения. При этом, правда, меняется идеология принудительной эвтаназии: на помощь призываются понятия "милосердие" по отношению к бесперспективным пациентам и "справедливость" по отношению к их родным или даже обществу в целом, включая страховые кампании и государственные учреждения, финансирующие их медицинское обслуживание, вынуждая их сокращать средства на оказание медицинской помощи другим категориям "перспективных" пациентов.

Консервативная позиция

Использование понятий "милосердие" и "справедливость" для оправдания принудительной эвтаназии - это путь к возможному социальному беспределу.

Кроме того, использование понятий "милосердие" и "справедливость" для оправдания эвтаназии - один из знаков подлинного антихристианства как формы духовного самозванства, когда святыни и ценности христианства присваивают "себе такие силы в человечестве, которые на деле и по существу чужды и прямо враждебны Христу и Духу Его". Действительно, что может быть изощреннее понятия "убийство из милосердия", особенно в случае тяжелой неизлечимой болезни!? Или может ли не прельстить оправдание эвтаназии как нежелания быть в тягость близким, как формы заботы и даже подлинной любви к ближним?

Но подлинная любовь к ближним состоит в том, что ваша болезнь и возможность долготерпеливой заботы о больном - это то, как реально и непосредственно могут послужить ваши близкие Богу. "Истинно говорю вам: так как вы сделали это одному из сих братьев Моих меньших, то сделали Мне" (Мф. 25,40). Для одних это один из путей ко Спасению, о котором благовещал Спаситель в своем последнем Откровении. Для других это один из последних рубежей к "муке вечной", "Ибо алкал Я, и вы не дали Мне есть; жаждал, и вы не напоили Меня, был странником, и не приняли Меня; был наг и не одели Меня; болен и в темнице, и не посетили Меня. Тогда и они скажут ему в ответ: Господи! когда мы видели Тебя алчущим, или жаждущим, или странником, или больным, или в темнице, и не послужили Тебе? Тогда скажет им в ответ: истинно говорю вам: так как вы не сделали этого одному из сих меньших, то не сделали Мне" (Мф. 25,41-46).

Консервативная позиция по проблеме эвтаназии проста и однозначна. "Этика православного христианства отвергает возможность намеренного прерывания жизни умирающего пациента, рассматривая это действие как особый случай убийства, если оно было предпринято без ведома и согласия пациента, или самоубийства, если оно санкционировано самим пациентом".

Подобная оценка эвтаназии отличает не только православное христианство, но любую консервативную позицию, включая мнение специалистов, которое еще буквально 20 лет назад было господствующим в обществе. Основанием его господства было не только христианское понимание человека, но влияние врачебной этики Гиппократа, которая однозначно отрицает использование опыта и знания врача для того, чтобы вызывать "легкую" смерть больного, который просит о такой услуге. Примечательно при этом, что Гиппократ формулирует этот принцип врачебной этики в условиях абсолютной социальной приемлемости самоубийства в культуре Греции и Рима.

Аргументы медиков, противников эвтаназии, основываются на врачебной практике. Во-первых, медицине известны факты "самопроизвольного излечения" от рака. И хотя такие случаи редки, исключать их возможность в каждой индивидуальной ситуации нельзя. Во-вторых, практика военных врачей свидетельствует о способности человека приспособляться к жизни, несмотря на инвалидность (ампутация ног, рук). Адаптация и новое качество жизни, как правило, приводило большинство из них к негативной оценке своих прежних просьб к врачам об ускорении их смерти. В-третьих, принятие смерти как "вида" медицинского лечения (боли, страдания) может оказаться мощным препятствием на пути развития самого медицинского знания, развитие которого постоянно стимулируется "борьбой со смертью".

Православный богослов В.И. Несмелов писал: "Ведь физическая смерть человека является не переходом в новую жизнь, а последним моментом действительной жизни. Этого рокового смысла смерти никогда и ни в каком случае не может изменить вера в бессмертие человеческого духа, потому что если по смерти человека дух его и будет существовать, то жить-то человеческой жизнью он все-таки не будет". Социальное предназначение медицины всегда заключалось в борьбе за действительную человеческую жизнь. "В самом деле, - писал о. Сергий Булгаков, - разве не может и не обязан человек исцелять болезни всякого рода и разве он этого не делает? И разве уже исчерпаны все для этого возможности, или напротив, они все более расширяются? Может ли далее это целительство, которое есть, конечно, борьба со смертью, хотя ее и не побеждающая, но все же отдаляющая, остановиться перед тем, чтобы не исторгать из когтей смерти ее преждевременные жертвы?". В борьбе со смертью, по сути дела, заключается нравственная сверхзадача медицинской науки и врачевания. Стремление решить эту сверхзадачу, несмотря на ее неразрешимость, всегда вызывало в обществе уважение и доверие к врачу. Сохранит ли медицина свои социальные позиции, когда система здравоохранения "породит" систему смертеобеспечения? Не чреват ли отказ от последовательного исполнения принципа сохранения и поддержания жизни изменением моральных основ врачевания, от которых в немалой степени зависит результативность врачебной деятельности? Не обречены ли врачи, обеспечивая "достойную смерть" пациенту, на резкое умаление своего собственного достоинства, участвуя в сознательном убийстве пациента? Либеральные идеологи пытаются уйти от использования слова "убийство". Они даже утверждают, что действие, приводящее к смерти пациента по его просьбе и с его согласия, не может быть названо "убийством". Но как оно может быть названо? И как симптоматично для нас, что в языке, по крайней мере, в русском, нет слова, обозначающего такое действие - убийство остается убийством, сохраняя всю тяжесть преступления заповеди "не убий". А эвтаназия, какие бы благовидные маски она ни принимала, была и остается превращенной формой убийства и самоубийства одновременно.

Социальное и юридическое признание эвтаназии не сможет освободить человечество от болезней и страданий. Но стать мощной и самостоятельной причиной роста самоубийств, и не только по мотиву физических страданий, может.

Библейское "не убий" неразрывно связано с отрицательным отношением христианства к самоубийству. Церковь говорит об обреченности самоубийц на вечную гибель, отказывает им в погребении по христианскому обряду. Жесткость христианского отношения к самоубийству вообще и к эвтаназии в частности связана с жизнеобеспечивающими основаниями социального бытия человека. Даже такой противник христианства, как Ф.Ницше, признавал, что одна из причин социального признания христианства коренилась именно в его бескомпромиссной борьбе с "неуемной жаждой самоубийства, ставшей столь распространенной ко времени его (христианства - И.С.) возникновения".

Язычество, буддизм и атеизм "питали" эту жажду. Тит Ливии описывал то величавое спокойствие, с которым галльские и германские варвары кончали собой. В языческой Дании воины считали позором закончить свои дни от болезни в постели. Известна истории и готская "Скала предков", с которой бросались вниз немощные старики. Об испанских кельтах, презирающих старость, известно, что как только кельт вступал в возраст, следующий за полным физическим расцветом, он кончал жизнь самоубийством. Обычаи, которые предписывали престарелому или больному человеку покончить с собой, в случае их неисполнения лишали его уважения, погребальных почестей и т.п. Это "свободное", на первый взгляд, действие было на самом деле достаточно жестко регламентировано в языческих сообществах. Исследуя явление самоубийства в древних культурах, Э. Дюркгейм приходит к выводу о его чрезвычайной распространенности, при этом на первом месте среди всех возможных мотивов самоубийства стоит самоубийство по причине преклонного возраста и болезней.

В буддизме же, где отречение от жизни само по себе считается "образцовым", возрастные и физиологические "критерии" для самоубийства практически отсутствуют. Самоубийство в буддийской культуре является видом религиозного обряда, и это не удивительно, ибо высшее блаженство и желанная цель жизни находится вне этой жизни - в "небытии" (нирвана). Виды самоубийства, принятые в буддийской культуре, различны. Их выбор зависит от конкретной секты, страны, эпохи. Это и голодная смерть, и утопление в водах "священных рек", и вспарывание живота своего своими собственными руками.

Атеизм - еще одна мировоззренческая система, находясь в рамках которой невозможно не признать правомерность самоубийства, если строго следовать ее исходным принципам. Среди них: человек создан для счастья, исполнения желаний, наслаждений и т.п., человек не должен страдать. В условиях невозможности их реализации трудно отказать человеку в праве на самоубийство. Тем более, что человек - самодержавный властелин собственного тела. А его право на предельную самодетерминацию - высшая ценность атеистического мировоззрения. Принцип "прав человека" не содержит никаких препятствий, которые сдерживали бы людей от самоубийства. Современное атеистическое мировоззрение определяет себя как прогрессивное. Но в случае с "правом на достойную смерть" это прогрессивное "движение вперед" явно меняет свое направление, возвращаясь к языческим, варварским принципам "достоинства". Выход самоубийства с уровня более или менее часто повторяющихся индивидуальных случаев на уровень морально допустимой социальной практики в рамках социального института здравоохранения может принять эпидемические параметры, особенно, если принять во внимание известную всем культурам "заразительность" идеи самоубийства.

При этом нельзя не учитывать ту динамику, с которой возрастает число самоубийств в современном прогрессивном обществе. Э.Дюркгейм сообщает, что за 50 лет (2-й половины XIX века) оно утроилось, учетверилось, даже упятерилось, смотря по стране. Он полагает, что можно зафиксировать "связь между прогрессом просвещения и ростом числа самоубийств, что одно не может развиваться без другого". Анализируя статистику самоубийств, он приходит к выводу, то общепринятые предполагаемые мотивы самоубийств (нищета, семейное горе, ревность, пьянство, физические страдания, психические расстройства, отвращение к жизни и т.п.), которым приписывается самоубийство, "в действительности не являются его настоящими причинами". К настоящим причинам, превращающим человека в добычу монстра самоубийства, Дюркгейм относит вполне определенные черты общества, а именно: состояние морального распада, дезорганизации, ослабление социальных связей человека, разрушение коллективного состояния сознания, т.е. религиозности.

Христианское вероисповедание, а также иудаизм и ислам дают меньший во всех отношениях процент самоубийств. При этом среди самих христианских вероисповеданий характерны такие числа: "Католические кантоны независимо от национальности их населения дают в 4 или в 5 раз меньше самоубийств, чем протестантские. Следовательно, влияние религии так велико, что превышает всякое другое". При этом Дюрктейм объясняет это число не степенью интенсивности веры в Бога или бессмертие души. Определяющими оказываются два фактора: интенсивность организации церковной коллективной жизни (в протестантизме она практически сведена к минимуму) и принцип автономии и личной свободы (в протестантизме он явно доминирует не только по отношению к индивидуальной мысли, но и по отношению к индивидуальной воле, к установившимся обычаям).

В 1925 году А.К. Горский и Н.А. Сетницкий в работе "Смертобожество" пришли к выводу, что "вообще же в вопросе о жизни и смерти возможно или совместное с жизнью наступление на смерть, или индифферентное отступление от жизни". Степень и мера отступления - различны в разные времена и в разных странах. Исторический же путь отступления схематично выглядит так:

· от православия - католицизм, от Церкви - протестантизм, от Христа - мистика и рационализм, от религии - атеизм,

· от всякого долженствования - аморализм, от самой жизни - самоубийство.

Постепенный отказ от общего дела человечества по борьбе со слепыми силами распада приводит к "окончательной стадии отступления", коей является "принципиально провозглашаемое индивидуальное или коллективное самоубийство как отказ отжизни".

Не является ли современная либеральная борьба за социальное и юридическое признание эвтаназии если не формой "коллективного самоубийства", то, по крайней мере, формой влияния на человеческую волю, внушая человеку, что жить надо возможно меньше? Не призвано ли современное религиозное возрождение Православия в России если не остановить, то, по крайней мере, сдержать натиск надвигающейся "духовной эпидемии" "рацио-гуманно-милосердных" форм (приемов) оправдания "права на достойную смерть" (?) и спасти по крайней мере своих чад? "Ибо восстанут лжехристы и лжепророки, и дадут знамения и чудеса, чтобы прельстить, если возможно, и избранных. Вы же берегитесь" (Мк. 13, 22). Между словами Симеона Богоприимца "Ныне отпускаешь раба Твоего, Владыко, по слову Твоему, с миром" (Лк. 2, 29) и требованием современного либерала "права на достойную смерть" - дистанция огромного размера. Речь идет прежде всего не о исторической, а о смысловой дистанции. Но именно история помогает нам понять происходящую в современной культуре подмену смысла "мирной и непостыдной" смерти "правом на достойную смерть" Сделать это не всегда просто. Как же отличить подлинное милосердие от либерального суррогата?

Право на смерть. Человеческая жизнь - высшая ценность. Право на жизнь - неотъемлемое право каждого человека, закрепленное во «Всемирной декларации прав человека». Но поскольку двумя ипостасями бытия человека выступают жизнь и смерть, постольку постоянно возникает философско-этический вопрос: имеет ли человек и право на смерть? Вопрос далеко не праздный и ответ далеко не очевидный. Пока ученые, представители разных конфессий ломают копья, оспаривая или признавая право человека на собственную смерть, оно утверждает себя как факт в социальных феноменах: суицид, эвтаназия, паллиативная медицина (хосписы).

Феномен суицида становится предметом научного исследования уже с XIX века. И ныне, в конце XX века, его острота не снижается. По данным ВОЗ, в мире совершается ежегодно около 7млн попыток самоубийства, из них свыше 500 тысяч завершаются самоубийством. Реализация права на смерть обладает тенденцией к росту. Если в странах Западной Европы показатели колеблются от 10 до 15 суицидов на сто тысяч населения, то в России этот показатель равен 38 (1993г.), а в Екатеринбурге - 46 (1997г.) (См.: «Глобус». 1999. №7. С.10). Абстрактное право на смерть в своем драматическом процессе мотивируется вполне земными причинами: семейные проблемы, потеря близких, производственные конфликты, безработица, банкротство. С философско-этической точки зрения вышеперечисленные причины объединяет одно: утрата смысла жизни.

В медицинской практике право безнадежного пациента на собственную смерть порождает биоэтическую проблему - эвтаназию («убийство из милосердия»). Термин «эвтаназия» был введен английским философом Фр. Бэконом в XVI веке, но лишь с XIX века эвтаназия как специфическая медицинская процедура становится предметом дискуссий. В середине XX века уровень развития медицинской теории и практики (аппараты искусственного дыхания, кровообращения, питания, диализа и др.) уже позволяет весьма длительно поддерживать жизнь человека даже при серьезных повреждениях тех или иных органов. Тем самым новейшие медицинские технологии не только спасают здоровье и жизнь пациентов, но и ставят острые вопросы, например, о медицинской целесообразности длительного поддержания жизни особых категорий больных.

Зарубежная медицинская практика выявила категории больных, смысл жизни для которых становится проблематичным: неизлечимо больные, постоянно испытывающие страдания; больные, находящиеся в длительной коме; больные с безнадежно поврежденным мозгом; новорожденные с серьезными аномалиями; хронические больные с необратимыми возрастными изменениями; больные, по каким-либо причинам отказывающиеся от лечения (Уиклер Д. и др. На грани жизни и смерти. Краткий очерк современной биоэтики в США. Перевод с англ. - М., 1989; - Вопросы философии. 1984. №12. С.111-122).

Реализация пациентом своего права на смерть в больничных условиях имеет свою особенность. Если в обычных условиях человек совершает суицид самостоятельно, используя подручные средства (медпрепараты, химические вещества и др.), то в больничных условиях безнадежный страдающий пациент обращается с подобной просьбой к медицинскому персоналу, чаще всего к лечащему врачу. Если врач помогает пациенту в его праве на смерть, то можно ли его считать убийцей, или это определенного рода услуга? В зарубежной медицине отношение к эвтаназии неоднозначно: в одних странах она запрещена (Германия, Испания), в других - допускается пассивная эвтаназия (Голландия, США). Например, в США одиннадцать штатов приняли «Закон о естественной смерти», суть которого состоит в уважении права пациента на смерть через пассивную эвтаназию (Уолкер А.Э. Смерть мозга. М., 1988. С.208,209). Право на смерть в форме эвтаназии имеет всегда ценностную мотивацию: религия (казус с Карен Куинлан), родительские чувства (казус с Бэби Доу), чувства сострадания (казус с доктором Краай).

Право на смерть в форме эвтаназии даже в странах, где эвтаназия допускается, остается дискуссионным (например, суд над доктором Кеворкяном Д. в США). В странах же, запрещающих эвтаназию, право пациента на смерть реализуется «теневым» или причудливым образом (казус с испанским моряком Рамоном Сампедро).

Право на смерть в отечественной медицине находится в положении гомеровского героя, проплывающего между Сциллой и Харибдой. «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (1993г.) статьей 45-ой запрещают медицинскому персоналу «удовлетворение просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо действиями или средствами, в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни». Этический кодекс и клятва российского врача так же не допускают эвтаназию. С другой стороны, клиническая медицина требует решения вопроса о праве пациента на смерть. Профессор Долецкий С.Я., комментируя данные анонимного опроса американских врачей, 60% которых принимали решение об эвтаназии, утверждает, что «и наши врачи поступают так же». Далее он справедливо подчеркивает, что «мы понуждаем врачей совершать незаконную эвтаназию, иначе говоря - убийство» (Вопросы философии. 1992. №10. С.7).

Сталкиваясь с правом пациента на смерть, врач попадает в заколдованный круг: следуя законодательству и этическим нормам, он обрекает пациента на длительное страдание и игнорирует его просьбу; если же врач откликается на просьбу пациента, то он превращается в убийцу и клятвопреступника.

Поставим вопрос: безупречны ли нормативно-этические документы для подобных ситуаций?

Да, этические кодексы и клятвы, уходящие корнями в клятву Гиппократа, утверждают гуманистические принципы и нормы и требуют от медицинского персонала неукоснительного выполнения, что способствует успешной защите здоровья и жизни пациентов. Но все же этические нормы и принципы оставляют без внимания очень серьезный вопрос: соотношение временных длительностей страдания и жизни пациента. Ведь обычно время боли и страдания пациента неизмеримо меньше, нежели продолжительность самой жизни. Вспомним поговорку: "До свадьбы заживет!» Однако, в медицинской практике немало случаев, когда страдания и мучения пациентов по времени совпадают с оставшейся жизнью. По данным ВОЗ, в мире страдают от боли 3,5 млн онкобольных, в России - примерно 300 тысяч человек. Для таких пациентов оставшаяся жизнь полностью поглощается страданием. С этим связано и другое упущение этических кодексов: их нормы сводят качество жизни к ее количеству, т.е. к количеству проживаемых лет, считая последние высшей ценностью человека.

Вполне вероятно, что воля к смерти у пациента и рождается в этих противоречиях между страданием и жизнью, качеством и количеством лет жизни.

Небезупречны этические кодексы и с исторической точки зрения: включают ли они опыт многообразных учений относительно права на смерть? Ряд этических доктрин прошлых времен и настоящих допускают самоубийство, а тем самым и эвтаназию. Вспомним школы киников, эпикурейцев, стоиков, восточные учения, представители которых (не все, конечно) уходили из жизни через самоубийство. Конечно, современного врача, помогающего пациенту реализовать право на смерть, не оправдают ссылки на все эти этические школы. Но, врач вправе поставить не риторический вопрос: почему этика вообще считает главным пунктом моральную автономию личности, а специальная (врачебная) игнорирует этот принцип? Разве больной не личность?!

Разумеется, что коррекция этических кодексов относительно пассивной эвтаназии не решает окончательно вопроса, так как его решение упирается в законодательство. История отечественного законодательства свидетельствует о том, что уже в 20-е годы был предложен организационно-правовой механизм применения эвтаназии: сознательная и устойчивая просьба больного; невозможность облегчить страдания больного имеющимися средствами; несомненная доказанность невозможности спасти жизнь, установленная коллегией врачей при обязательном единогласии; предварительное уведомление органов прокуратуры (Малеина М.Н. Человек и медицина в современном праве. М., 1990. С.74). Несколько иной механизм предлагает профессор Долецкий С.Я.: необходима комиссия из четырех человек (реаниматолог, лечащий врач, врач-эксперт, администратор) и наличие письменного заявления больного (или его законного представителя).

Право пациента на смерть может быть реализовано не только через эвтаназию, но, в определенных случаях, и средствами паллиативной медицины. Хосписы, как специальные медицинские учреждения, в которых ухаживают за безнадежными страдающими пациентами, уже действуют в нашей стране. Хосписов пока недостаточно, они весьма затратны, но, обеспечивая право человека на достойную смерть, выступают своего рода альтернативой эвтаназии. По мнению некоторых специалистов, практика хосписов (паллиативной медицины) может способствовать гуманизации не только медицинской практики, но и общества в целом.

По нашему мнению, необходимо и этические, и правовые нормы корректировать с учетом потребностей современной медицинской практики. Однако, право на смерть обретет легитимную и этическую форму лишь пройдя через открытое гласное всестороннее обсуждение заинтересованных сторон: медперсонал, пациенты, общественность, ученые, представители различных религиозных конфессий, политики.

Тест

1. Необоснованность эвтаназии с медицинской точки зрения определяется:

1) Шансом на выздоровление и возможностью изменения решения пациента;

2) Нарушением предназначения врача спасать и сохранять человеческую жизнь;

3) Нарушением моральной заповеди «не убий»;

4) Блокированием морального стимула развития и совершенствования медицинского знания и медицинских средств борьбы со смертью;

5) Со всеми перечисленными факторами;

Ответ: 5

2. Активная эвтаназия отличается от пассивной:

1) Отсутствием согласия или просьбы пациента о лишении жизни;

2) Приоритетностью решения врача перед решением пациента о прекращении жизни пациента;

3) Активным, деятельным вмешательством врача в процесс прекращения жизни по просьбе пациента;

4) Умышленным или преднамеренным лишением жизни человека

Ответ: 3

3. Использование реанимационного оборудования для пациента, находящегося в критическом состоянии, является:

1) Злоупотреблением терапевтическими средствами;

2) Реализация принципа «борьбы за человеческую жизнь до конца»;

3) Признаком низкой квалификации специалиста;

4) Отсутствием у врача нравственного чувства и этической культуры;

5) Обязательным наличием у пациента страхового полиса.

Ответ: 2

Практическое задание:

К провизору приходит его друг, страдающий онкологическим заболеванием, и просит сильнодействующее обезболивающее средство. Провизор знает, что его друг страдает от сильных болей, однако он же знает, что средство, которое просит друг, может быть использовано им для ухода из жизни.

Вопрос: каким образом должен поступить провизор согласно основным принципам биоэтики?

Ответ: Провизор по закону не имеет права выдавать сильнодействующее лекарство без рецепта врача. По принципам биоэтики провизор так же не должен давать онкологическому больному лекарство, которое может не помочь ему, а наоборот нанести вред здоровью и даже убить его. Необходимо вызвать скорую помощь.

Литература

1. Введение в биоэтику. Иванюшкин А. Я., Игнатьев В. Н., Коротких Р. В. 1998--М.

2. Rosminzdrav.ru

3. ПРАВО НА СМЕРТЬ: ЭТИКО-ПРАВОВОЙ АСПЕКТ. Киселев В.А. УГМА

4. Учебное пособие/Биоэтика. Киселев В.А. Екатеринбург--2014, 228 с

5. Биоэтика. Лопатин П. В., Карташов О.В. -М., 2009

Размещено на Allbest.ru