Размещено на http://www.allbest.ru/

РНИМУ им. Н.И. Пирогова

ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ

КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ФИО: Лопатинский Дмитрий Владимирович

Диагноз основного заболевания: Тромбоз левой бедренной вены

Диагноз осложнений основного заболевания: Двусторонняя тромбоэмболия легочных артерий

Диагноз сопутствующих заболеваний: Консолидирующие переломы лодыжек левой голени, состояние поле остеосинтеза

Студентка

Педиатрического факультета

339 группа Сидько Аксинья

Дата курации: 9 декабря 2013 г.



I. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество: Лопатинский Дмитрий Владимирович

2. Возраст: 34

3. Пол: мужской

4. Профессия: сотрудник МВД

5. Место постоянного жительства: г. Москва, ул. Бедного Демьяна д.17 к1 кв. 7

6. Дата поступления в стационар: 04.12.2013 г.

7. Дата курации: 09.12.2013 г.

II. Жалобы

На момент курации больной не предъявляет жалобы по основному заболеванию.

На момент госпитализации были жалобы на одышку, кашель, общую слабость, интенсивную распирающую боль в левой бедренной области, сильные головные боли, головокружение.

III. История настоящего заболевания (Аnamnesis morbi)

В результате ДТП 22.10.13 сломал малую берцовую кость на правой ноге, после чего был сделан остеосинтез. После чего больной восстанавливался дома. Вечером 22.11.13 г. резко появилась одышка и ощущение сердцебиения при нагрузке, повышенная потливость, тошнота, однократная рвота. Врач скорой помощи померял давление - 130/90 вкололи обезболивающее. Больной до утра пребывал в холодном поту и мучала одышка. В 9 утра приехал врач, который зарегистрировал давление 90/60. В этот ж день скорая приезжала 2 раза, после чего поставили диагноз - тромбоэмболия легочной артерии, но больной отказался от госпитализации. После этого оставался дома, под присмотром жены. По словам больного ему стало лучше, была небольшая одышка, давление было в норме, головной боли, головокружения, тошноты не наблюдалось. В среду 27.11.2013 вечером стало плохо, давление -90/60 пульс-100 ударов/м. головокружение, сильная боль за грудиной. Приехала бригада скорой помощи, в результате чего, больной был госпитализирован в НИИ им Склифосовского в отделение реанимации, где проводилась комплексная консервативная терапия, инфузионаая, антикоагулянтная, антибактериальная, витаминотерапия.

По стабилизации состояния 02.12.13 переведен в отделение сосудистой хирургии. тромбоз вена лабораторный лечение

При осмотре выявлено состояние больного средней тяжести. Кожные покровы физиологической окраски. Нормального телосложения. Периферические узлы не увеличены. Область сердца не изменена, Тоны сердца приглушены, ритмичные, патологических шумов нет, АД- 130/80. Пульс ритмичный, хорошего наполнения 89 ударов в минуту.

При аускультации - дыхание жесткое,проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД - 21-23 в минуту. Живот не вздут, мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Область почек не изменена. Дизурии нет.Диурез адекватный.

Правая стопа и голень холодные, мраморной окраски. Движения в голеностопном су\ставе ограничены, чувствительность сохранена. Икроножные мышцы мягкие, при пальпации болезненные. Подкожные вены слабо заполнены. Пульсация отсутствует на всех уровнях. Постоперационный рубец в бедренном треугольнике заживает вторичным натяжением. Левая конечность теплая, чувствительность и движения сохранены. Пульсация в бедренном треугольнике.

Рентгенография грудной клетки от 28.11.13 Легочные поля прозрачные. Корни структурные. Свободный газ и жидкость не обнаружены.Контуры диафрагмы ровные и четкие.

ЭКГ - ритм синусовый с ЧСС 88 с в минуту.

Сцинтиграфия легких 28.11.13. Двусторонняя тромбоэмболия легочных артерий с суммарным дефицитом перфузии 35-50%

УЗДГ вен н/конечностей - признаки неокклюзионного тромбоза бедренно- подколенного сегмента вен слева

Осмотр травматолога - Консолидирующиеся переломы лодыжек левой голени ,состояние после остеосинтеза.

Клинический анализ крови от 02.12.12г. Гемоглобин - 62г/л; Эритроциты - 5,5 10¹² /л; Гематокрит 46%;Лейкоциты 6,57 10 ⁶ /л нейтрофилы 42% ; базофилы 0,5% ; Эозинофилы 2,6% Тромбоциты 252; СОЭ 9 мм/час

Родственники больного от дальнейшего лечения отказались. Выписан в относительно удовлетворительном состоянии. 09.12.13 добровольно госпитализировался в 4 ГКБ, в которой ему проводится консервативное лечение тромбоза глубоких вен нижних конечностей и профилактика ТЭЛА.

IV. История жизни (Аnamnesis vitae)

Краткие биографические данные: родился в Москве.

Семейно-половой анамнез: В браке состоит. 3 ребенка, все девочки.

Трудовой анамнез: Профессия - полицейский. Работает в МВД

Бытовой анамнез: Семья состоит из пяти человек и в настоящее время занимает благоустроенную трехкомнатную квартиру общей площадью более 70 м². В течение всей жизни проживал в г. Москве, в зонах экологических бедствий не был.

Питание: калорийное, разнообразное. В последние годы не соблюдает режим питания. Выявлено ожирение 2 степени.

Вредные привычки: не курит, алкоголь пьет редко, наркотики не употребляет.

Перенесенные заболевания: перелом малой берцовой кости 22.10.2013г.

Аллергологический анамнез не отягощен.

V. Наследственность

Сердечно-сосудистых, психических заболеваний, геморрагических диатезов, алкоголизма, наличие туберкулеза, сифилиса, ВИЧ-инфекции у ближайших родственников отрицает.

VI. Настоящее состояние (Status praesens)

ОБЩИЙ ОСМОТР:

Общее состояние больной: средней тяжести.

Сознание: ясное.

Положение: активное.

Телосложение: гиперстенический конституциональный тип, рост 175 см, масса тела кг. Передвигается при помощи костыля.

Температура тела: 36,7єС.

Выражение лица: нормальное.

Кожные покровы, ногти и видимые слизистые. Кожные покровы чистые, бледноватые. Высыпаний нет.

Кожа сухая, ее тургор в норме.

Ногти: форма правильная (изменения формы ногтей в виде «часовых стекол» или койлонихий отсутствуют). Цвет ногтей розовый, исчерченности нет.

Видимые слизистые: бледно-розовые, влажные; высыпаний на слизистых (энантемы), язв, эрозий нет.

Подкожно-жировая клетчатка: развита чрезмерно. Болезненность и крепитация при пальпации подкожно-жировой клетчатки отсутствует.

Лимфатические узлы: не увеличены.

Зев: чистый.

Мышцы: развиты удовлетворительно. Остается небольшая болезненночть при пальпации икроножных мушц.

Кости: деформаций нет. После операции остеосинтеза малая берцовая кость восстановилась недостаточно, из-за чего больной не может всей массой тела наступать на ногу, поэтому передвигается при помощи костылей.

Суставы: конфигурация суставов не изменена. Припухлости и болезненности суставов при их ощупывании, а также гиперемии, изменения температуры кожи над суставами нет. Активные и пассивные движения в полном объеме во всех суставе, кроме голеностопного, из-за недавно перенесенной операции.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Жалобы

Осмотр

Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос свободное. Отделяемого из носа нет.

Гортань: деформаций и припухлости в области гортани нет. Голос тихий.

Грудная клетка: гиперстеническая форма грудной клетки. Над- и подключичные ямки выражены. Ширина межрёберных промежутков умеренная. Эпигастральный угол тупой.Грудная клетка симметрична.

Дыхание: тип дыхания - везикулярное. Число дыхательных движений - 22 в минуту. Дыхание ритмичное.

Пальпация:

При пальпации межреберных промежутков и ребер болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки в норме. Голосовое дрожание в норме на всей поверхности грудной клетки.

Перкуссия лёгких:

При сравнительной перкуссии ясный легочный звук на всей поверхности. Топографическая перкуссия:



Топографические ориентиры	Правое лёгкое	Левое лёгкое
Верхняя граница легких
Высота стояния верхушек спереди	3 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади	Остистый отросток VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига	5 см
Нижняя граница легких
Окологрудинная линия	V ребро	--
Срединно-ключичная линия	Vребро	--
Передняя подмышечная линия	VI ребро	VII ребро
Средняя подмышечная линия	VI ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная линия	VI ребро	IX ребро
Лопаточная линия	VI ребро	X ребро
Околопозвоночная линия	Остистый отросток III грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Аускультация:

Основные дыхательные шумы: Патологий не выявлено. Над симметричными участками остальных отделов грудной клетки отмечается везикулярное дыхание.

Побочные дыхательные шумы: Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Жалобы:

Жалобы на появление отеков и боли в голени.

Осмотр:

Осмотр шеи: наружные яремные вены и сонные артерии без видимых патологических изменений. Набухания вен шеи или усиленной пульсации сонных артерий нет.

Осмотр области сердца: верхушечный толчок виден в V межреберье слева, на 2 см. кнаружи от срединно-ключичной линии. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация визуально не определяются.



Пальпация:

Верхушечный толчок: пальпируется на 2 см. кнаружи от срединно-ключичной линии в 5 межреберье, несколько усиленный, занимает площадь 2-х концевых фаланг среднего пальца правой руки.

Сердечный толчок: не определяется.

Эпигастральная пульсация: отсутствует.

Дрожание в области сердца (систолическое или диастолическое) не определяется.

Перкуссия:

Относительная тупость сердца:
Границы	Ориентиры
Правая	Правый край грудины
Левая	На 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии на уровне V межреберья
Верхняя	Верхний край III ребра

Поперечник относительной тупости сердца 17 см.

Ширина сосудистого пучка 6 см.

Конфигурация сердца нормальная.

Абсолютная тупость сердца
Границы	Ориентиры
Правая	Левый край грудины
Левая	3 см кнутри от среднеключичной линии на уровне V межреберья
Верхняя	IV ребро

Аускультация:

Тоны сердца ритмичные. Число сердечных сокращений (ЧСС) - 90 уд/мин.

Первый тон на верхушке громкий, расщепления или раздвоения нет.

Отмечается акцент второго тона на аорте. Расщеплений или раздвоений второго тона нет.

Дополнительных тонов нет.

Шумы: отсутствуют.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

Жалобы:

Боли в животе отсутствуют.

Диспепсические явления, в том числе затруднения глотания, тошноты, рвоты, отрыжки, изжоги и вздутия живота нет.

Аппетит сохранен, отвращения к пище (жирной, мясной и т.п.) нет.

Стул: обычно 1 раз в сутки, количество умеренное. Кал оформленный, коричневого цвета, обычного запаха. Примеси крови и слизи в кале нет.

Кровотечения: Признаков пищеводного, желудочного, кишечного и геморроидального кровотечений (рвота кровью, «кофейной гущей», алая кровь в кале, мелена) нет.

Осмотр:

Полость рта: язык розового цвета с небольшим цианотичным оттенком, влажный, без налётов.Дёсны, мягкое и твёрдое небо обычной окраски, геморрагий и изъязвлений нет. Запах изо рта отсутствует.

Живот: обычной формы, подкожно-жировой слой развит чрезмерно. Живот симметричный, выбухания или втяжения отсутствуют. Живот участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика кишечника отсутствует. Венозных коллатералей передней брюшной стенки нет.

Перкуссия:

Перкуторный звук - тимпанический над всей поверхностью живота. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости нет.

Пальпация:

Поверхностная ориентировочная: передняя брюшная стенка не напряжена, безболезненна во всех отделах. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Образцова, Мерфи, Ортнера, френикус-симптом отрицательны.

Расхождения прямых мышц живота нет, пупочной грыжи, грыжи белой линии живота нет. Поверхностно расположенных опухолевидных образований нет.

Методическая глубокая скользящая пальпация по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 2 см. Подвижная, не урчащая, безболезненная.

Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная.

Поперечная ободочная кишка не пальпируется.

Восходящая ободочная кишка не пальпируется.

Нисходящая ободочная кишка не пальпируется.

Илеоцекальный угол не пальпируется.

Желудок: большая кривизна методом аускульто-перкуссии и методом определения шума плеска - на половине расстояния между пупком и мечевидным отростком. Большая и малая кривизна желудка и привратник не пальпируются.

Аускультация:

Выслушивается нормальная перистальтика кишечника. Шума трения брюшины нет. Сосудистые шумы в области проекции брюшной аорты, почечных артерий не выслушиваются.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Жалобы:

Жалоб на боли в правом подреберье, тошноту.

Выпячивания в области правого подреберья нет.

Ограничение этой области в дыхании отсутствует.



Перкуссия:

Границы печени по Курлову

Линии	Верхняя граница	Нижняя граница
Правая срединно-ключичная линия	VI ребро	На 1 см ниже края рёберной дуги
Передняя срединная линия	--	Средняя треть расстояния от пупка до мечевидного отростка
Левая рёберная дуга	--	Левая парастернальная линия

Симптом Ортнера отрицательный.

Пальпация:

Нижний край печени выступает из-под рёберной дуги на 1 см, при пальпации безболезненный, эластичной консистенции с закруглённым краем.

Размеры печени по Курлову

Линии	Размеры
Правая среднеключичная	10 см
Передняя срединная	9 см
Левая рёберная дуга	7 см

Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Керра и френикус-симптом отрицательны. Симптомы Ортнера, Василенко не выявляются.

Аускультация:

Шума трения брюшины в области правого подреберья нет.

СЕЛЕЗЕНКА

Жалобы на боль в левом подреберье отсутствуют.

Осмотр:

Выпячивания в области левого подреберья нет, ограничения этой области в дыхании нет.

Перкуссия:

Продольный размер селезенки по X ребру - 7 см, поперечный - 5 см.



Пальпация:

Селезенка не пальпируется.

Аускультация:

Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Жалоб на опоясывающие боли в поясничной области, по ходу мочеточников или внизу живота нет.

Мочеиспускание: количество мочи за сутки около 1,5 л. Полиурии, олигурии, анурии или ишурии нет.

Дизурические явления отсутствуют. Мочеиспускание не затруднено. Резь, жжение, боль во время мочеиспускания, ложные позывы на мочеиспускание отсутствуют. Поллакиурии или ночного мочеиспускания нет.

Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная. Примесей крови в моче нет.

Перкуссия:

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Над лобком притупления перкуторного звука (после опорожнения мочевого пузыря) нет.

Пальпация:

Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. При пальпации в рёберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников болезненности нет.

Нервная система

Сознание ясное. Зрение и слух не нарушены. Вкус и обоняние не изменены. Контактен. Речь внятная. В пространстве и времени ориентирован адекватно. Память сохранена. Походка без особенностей.Мышечные тонус и сила равномерно незначительно снижены.

Общая чувствительность и мышечно-суставное чувство не нарушены.

Поверхностные и глубокие рефлексы сохранены. Патологические рефлексы отсутствуют.

Дермографизм красный, появляется на первой минуте.

VII. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

План дополнительного обследования

1. Клинический анализ крови.

2. Клинический анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови: общий белок, глюкоза крови, мочевина, креатинин, билирубин, общий холестерин, калий, натрий, кальций, АсТ, АлТ, ЛДГ..

4. ЭКГ.

1. Клинический анализ крови: 02.12.13

Показатель	Результат исследования	Норма
Гематокрит
Мужчины	0.450	0.407-0.503
Женщины		0.361-0,443
Гемоглобин
мужчины	162	138 - 172 г/л
женщины		121 - 151 г/л
Эритроциты
Мужчины	5,2 1012/л	4.5-5.7 Ч 1012/л
Женщины		3.9-5.0 Ч 1012/л
Лейкоциты
Число лейкоцитов	9,7 Ч 109/л	3.8-9.80 Ч 109/л
Лимфоциты	20%	1.2-3.0 Ч 109/л или 19-37%
Моноциты	6%	0.1-0.6 Ч 109/л или 3-11%
Гранулоциты	5,5 Ч 109/л	1.8-6.6 Ч 109/л
Палочкоядерные	1%	0,04-0,3 Ч 109/л или 1-6%
Сегментоядерные	72%	2,0-5,5 Ч 109/л или 47-72%
СОЭ	3 мм/ч	3 - 10 мм/ч
Тромбоциты	242 Ч 109/л	190-405 Ч 109/л



2. Биохимический анализ крови: 02.11.13.

Показатель	Результат исследования	Нормальные показатели
Белок общий	62,6 г/л	65-85 г/л
Глюкоза	5.8 ммоль/л	3.58-6.05 ммоль/л
Креатинин	98 мкмоль/л	44-120 мкмоль/л
Мочевина	7.0 ммоль/л	2.5 - 8.32 ммоль/л
Амилаза	28 ед/л	35-118 ед/л
АСТ	32 ед/л	11-47 ед/л
АЛТ	42 ед/л	7 -53 ед/л
ЛДГ	150 ед/л	90-280 ед/л
КФК	64 ед/л	30-220 ед/л
МВ-КФК*	7 ед/л	0-12 ед/л
К+	4.4 ммоль/л	3,4-5,3 ммоль/л
Na+	145 ммоль/л	135 - 155 ммоль/л
Cа++	2,2ммоль/л	2,2-2,75 ммоль/л

3. Анализ мочи

Общий анализ мочи	02.11.13	Нормальные показатели
Кол-во	0,02
Цвет	Светло-желтый	Соломенно-желтый
Прозрачность	Прозрачная	прозрачная
Реакция	5,0	слабо-кислая
Плотность	1004	1008-1025
Белок (кач.)	нет	нет
Белок (п/кол.)	нет	нет
Белок (кол.)	нет	нет
Глюкоза (кач/)	0	не определяется
Глюкоза (п/кол.)	0

4. ЭКГ от 28.11.13.

Ритм синусовые, ускоренный, отклонение ЭОС влево.



VIII. Клинический диагноз и его обоснование

Предварительный диагноз

Тромбоз глубоких вн нижних конечностей . ТЭЛА

Предварительный диагноз поставлен на основании:

I. Жалоб (длительное, нарастающее в течение нескольких дней и сильное ощущение удушья; одышка инспираторного характера при физическом движении; чувство тяжести в грудной клетке,боль в грудной клетке, кашель.

II. Анамнеза заболевания остро.22.11.13 г. внезапно появились одышка в покое и кашель, распирающие боли в левой области бедра, обратилася в скорую помощь.

III. Данные физикального обследования (тахикардия в покое, тахипное в покое, невозможность глубокого вдоха, гипертония)

ОБОСНОВАНИЕ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА:

Диагноз поставлен на основании жалоб больной и физикального осмотра:

· неиррадиирющие боли за грудиной распирабщего характера

· боль усиливается при дыхании

· тахикардия (ЧСС 100+ уд./мин)

· тахипное (22 в мин)

· гипертония (150\100 мм рт ст)

· одышка смешанного характера

· кашель при интенсивной физической нагрузке преимущественно в ночное время

· слабость, головокружение

· головные боли

· отеки голеней и болей в области бедра и голени



IX. Лечение

Коррекция гемодинамики и гипоксии

При остановке выполняют сердечно-лёгочную реанимацию. В случае возникновения гипоксии у пациента с ТЭЛА проводят оксигенотерапию (маски, носовые катетеры); реже требуется искусственная вентиляция лёгких. Для устранения гипотензии внутривенно вводят солевые растворы или вазопрессоры (адреналин, добутамин, допамин).

Антикоагулянтная терапия

Своевременная антикоагулянтная терапия снижает риск смерти и рецидивов тромбоэмболий, поэтому её рекомендуют начинать не только при подтверждённом диагнозе, но ещё в процессе диагностики при высокой вероятности ТЭЛА. Для этого применяют нефракционированный гепарин (внутривенно), фрагмин (далтепарин натрия), низкомолекулярный гепарин (подкожно) или фондапаринукс (подкожно).

Дозировку нефракционированного гепарина подбирают, учитывая массу пациента и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). Для этого готовят раствор гепарина натрия -- 20 000 МЕ/кг на 500 мл физиологичесого раствора. Вначале вводят внутривенно струйно 80 МЕ/кг, а затем проводят инфузию со скоростью 18 МЕ/кг/ч. Через 6 часов после струйного введения проверяют АЧТВ и корректирую скорость введения гепарина как указано в таблице. АЧТВ определяют через 3 часа после каждого изменения скорости; при достижении желаемого уровня (46--70 с, в 1,5--2,5 раза выше контроля) этот показатель контролируют ежедневно.

Реперфузионная терапия

Цель реперфузионной терапии -- удаление тромба и восстановление нормального лёгочного кровотока. Чаще всего для этого применяют тромболитическую терапию. Её рекомендуют проводить больным высокого риска. Некоторые авторы допускают применение тромболизиса при умеренном риске, однако польза такой терапии в этой группе больных в настоящее время не ясна. Применяют следующие препараты:

Стрептокиназа -- нагрузочная доза 250 000 МЕ в течение 30 минут, затем 100 000 МЕ в час в течение 12-24 ч или ускоренная схема 1,5 млн МЕ в течение 2 ч

Урокиназа -- нагрузочная доза 4400 МЕ/кг массы тела в течение 10 мин, затем 4400 МЕ/кг массы тела в час в течение 12--24 ч или ускоренная схема 3 млн МЕ в течение 2 ч

Альтеплаза -- 100 мг на протяжении 2 ч или ускоренная схема 0,6 мг/кг массы тела на протяжении 15 мин (максимальная доза 50 мг)

Хирургические методы

Хирургическое удаление тромба (тромбэктомия) рассматривают как альтернативный метод лечения ТЭЛА высокого риска, когда тромболитическая терапия противопоказана. Больным с высоким риском рецидива и при абсолютных противопоказаниях к антикоагулянтной терапии возможна установка кава-фильтров.

Обязательное ношение компресионного трикотажа. Соблюдать рациональные ортостатические нагрузки.

Размещено на Allbest.ru