ОРВИ средней степени тяжести
Изучение анамнеза настоящего заболевания, эпидемиологического анамнеза и анамнеза жизни. Оценка состояния пациента и составление плана обследования и лечения. Приведение данных лабораторных методов исследования, обоснование клинического диагноза.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | история болезни |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 06.04.2015 |
| Размер файла | 21,4 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра инфекционных болезней
Курс детских инфекций
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Пациент: Семчук Владислава Денисовна
Возраст: 2 года и 11 месяцев
Клинический диагноз: ОРВИ средней степени тяжести
Осложнения: -.
Сопутствующие заболевания: -.
Куратор:
студент 5 курса 22 группы
Леневич Н.А.
Период курации:
с 09.02.2015 по 10.02.2015
Витебск, 2015
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Дата заболевания: 07.02.2015.
Дата поступления в стационар: 07.02.2015.
Фамилия, имя, отчество: Семчук Владислава Денисовна.
Возраст (дата рождения): 2 года и 11 месяцев (11.03.2012).
Место жительства:
Место работы, детский коллектив, № школы, сада: воспитывается в семье.
Диагноз направившего учреждения: ОРВИ.
Клинический диагноз: 09.02.2015: ОРВИ средней степени тяжести, ринит.
Осложнения: -.
Сопутствующие заболевания: -.
ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА
анамнез лечение клинический лабораторный
В день курации пациентка жалоб не предъявляет.
АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Со слов матери: пациентка заболела остро 07.02.2015; предъявляла жалобы на повышение температуры тела (до 39,9°C), сонливость, вялость; тянула ручки к голове (интерпретируется матерью как головная боль). Мать вызвала бригаду СМП; до её приезда состояние дочери не купировала. Госпитализирована бригадой СМП в ВОКИБ.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Члены семьи/окружение здоровы.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Пациентка родилась 11.03.2012 от первой беременности в первые роды кесаревым сечением с весом 3680 грамм, на грудном вскармливании не была, выписана на 7 сутки, плохо набирала вес.
Перенесённые заболевания: ОРВИ.
Наследственный анамнез не отягощён.
Аллергологический анамнез не отягощён.
Прививалась по возрасту, а также привита от гриппа.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ПАЦИЕНТА
Общее состояние средней степени тяжести; сознание ясное; настроение спокойное; сон не наруушен.
Слёзы есть, жажда есть.
Телосложение нормостеническое, состояние подкожно-жировой клетчатки удовлетворительное. Вес 15,5 кг.
Кожный покров бледно-розовый, удовлетворительного тургора; зуда, сыпи, отёков, пастозности нет; видимые слизистые бледно-розовые, чистые. Симптом белого пятна отрицательный.
Лимфоузлы не увеличены.
Костно-мышечная и суставная система без отклонений от нормы.
Система органов дыхания
ЧДД=26 в минуту. Одышки нет. Наблюдается обильные выделения из носа.
Перкуссия лёгких:
а) сравнительная: ясный лёгочный звук по всем полям.
б) топографическая перкуссия лёгких:
|
правое легкое |
левое легкое |
||
|
l. medioclavicularis |
VI ребро |
||
|
l. axillaris media |
VIII ребро |
IX ребро |
|
|
l. scapularis |
IX-X ребро |
X ребро |
|
|
l. paravertebralis |
на уровне остистого отростка ThXI |
Аускультативно: везикулярное дыхание над всеми полями, хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система
Пульс 122 удара в минуту, ритмичный. Дефицита пульса нет. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов нет.
Система пищеварения
Аппетит снижен. Рвоты нет. Язык обложен белым налётом, зев не гиперемирован, налётов в зеве нет. Печень и селезёнка не увеличены. Желчный пузырь не определяется. Перистальтика кишечника обычна.
Живот мягкий, доступен для глубокой пальпации, безболезненный.
Перитонеальные симптомы отрицательны.
Стул ежедневный, 1 раз в день, патологических примесей в кале нет.
Мочеполовая система
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочилась менее 4 часов назад.
Нервная система
Рефлексы, движения и чувствительность сохранены в полном объёме. Патологии не обнаружено. Менингеальных симптомов нет.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ
План обследования: ОАК, БАК, ОАМ.
План лечения:
стол Б;
режим постельный;
Арбидол, 50 мг внутрь 1 раз в день;
Спрей назальный: 0,65% раствор NaCl по 1 дозе в каждый носовой ход 3-4 раза в день;
0,025% раствор по 1-2 капли в каждый носовой ход 2-3 раза в день.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ (согласно плану обследования)
Общий анализ крови (07.02.2015):
Эритроциты 4,5x1012/л
Гемоглобин 105 г/л
Цветовой показатель 1,0
Лейкоциты 11x109/л
Эозинофилы 1%
Палочкоядерные 3%
Сегментоядерные 28%
Лимфоциты 62%
Моноциты 6%
СОЭ 4 мм/ч.
Заключение: лимфоцитоз.
Биохимический анализ крови (07.02.2015):
Мочевина 4,1 ммоль/л,
Глюкоза 5,9 ммоль/л,
Заключение: норма.
Общий анализ крови (09.02.2015):
Эритроциты 4,5x1012/л
Гемоглобин 105 г/л
Цветовой показатель 1,0
Лейкоциты 6,8x109/л
Эозинофилы 1%
Палочкоядерные 5%
Сегментоядерные 36%
Лимфоциты 52%
Моноциты 6%
СОЭ 4 мм/ч.
Заключение: норма.
Общий анализ мочи (09.02.2015): моча соломенно-жёлтая, прозрачная, среда кислая, относительная плотность: 1006. Лейкоциты 2-3 в поле зрения. Заключение: показатель в норме.
ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТОМ
|
09.02.2015 10:00 t=37,1єС Ps=122/мин АД 110/70 |
Общее состояние средней степени тяжести. Жалобы на вялость ребёнка, насморк. Объективно: кожный покров бледно-розовый, чистый; периферические л/у не пальпируются. Зев не гиперемирован; дыхание везикулярное с обеих сторон, хрипов нет; ЧД=26/мин; сердечные тоны ясные, ритмичные; ЧСС=122/мин; живот мягкий, безболезненный; перитонеальные симптомы отрицательны; акты мочеиспускания и дефекации - в норме. |
ОАК (07.02.2015): эр. 4,5x1012/л; Hb 105 г/л; ЦП 1,0; лейк. 11x109/л: эоз. 1%; ПЯЛЦ 3%; СЯЛЦ 28%; лимфоциты 62%; моноциты 6%. СОЭ 4 мм/ч. Заключение: лимфоцитоз. Биохимический анализ крови (07.02.2015): мочевина 4,1 ммоль/л; глюкоза 5,9 ммоль/л. Заключение: норма. |
|
|
10.02.2015 10:00 t=36,6єС Ps=115/мин АД 100/65 |
Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на насморк. Объективно: кожный покров бледно-розовый, чистый; периферические л/у не пальпируются. Зев не гиперемирован; дыхание везикулярное с обеих сторон, хрипов нет; ЧД=22/мин; сердечные тоны ясные, ритмичные; ЧСС=115/мин; живот мягкий, безболезненный; перитонеальные симптомы отрицательны; акты мочеиспускания и дефекации - в норме. |
Общий анализ крови (09.02.2015): эр. 4,5x1012/л; Hb 105 г/л; ЦП 1,0; лейк. 6,8x109/л: Эоз. 1%; ПЯЛЦ 5%; СЯЛЦ 36%; лимфоциты 52%; моноциты 6%. СОЭ 4 мм/ч. Заключение: норма. Общий анализ мочи (09.02.2015): моча солом.-жёлт., прозр., среда кисл., отн. плотность: 1006. Лейк. 2-3 в поле зрения. Заключение: показатель в норме. |
ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
Наличие насморка, головных болей, вялости ребёнка, продолжительного субфибрилитета, лимфоцитоз позволяет поставить диагноз (основной): ОРВИ ср. ст. тяжести, ринит.
ЭПИКРИЗ
Пациентка Семчук Владислава Денисовна заболела остро 07.02.2015; предъявляла жалобы на повышение температуры тела (до 39,9°C), сонливость, вялость; тянула ручки к голове (интерпретируется матерью как головная боль). Госпитализирована бригадой СМП в ВОКИБ. При поступлении предъявляла жалобы на повышение температуры тела (до 39,9°C), сонливость, вялость. Объективно: отмеченся насморк, t=37,9°C. Предварительный диагноз: основной: ОРВИ, острый бронхит. Было назначено лечение: стол Б; режим постельный; Арбидол, 50 мг внутрь 1 раз в день; cпрей назальный: 0,65%, раствор NaCl по 1 дозе в каждый носовой ход 3-4 раза в день, 0,025% раствор по 1-2 капли в каждый носовой ход 2-3 раза в день.
Результаты лаб. исследований:
ОАК (07.02.2015): эр. 4,5x1012/л; Hb 105 г/л; ЦП 1,0; лейк. 11x109/л: эоз. 1%; ПЯЛЦ 3%; СЯЛЦ 28%; лимфоциты 62%; моноциты 6%. СОЭ 4 мм/ч. Заключение: лимфоцитоз.
Биохимический анализ крови (07.02.2015): мочевина 4,1 ммоль/л; глюкоза 5,9 ммоль/л. Заключение: норма.
Общий анализ крови (09.02.2015): эр. 4,5x1012/л; Hb 105 г/л; ЦП 1,0; лейк. 6,8x109/л: Эоз. 1%; ПЯЛЦ 5%; СЯЛЦ 36%; лимфоциты 52%; моноциты 6%. СОЭ 4 мм/ч. Заключение: норма.
Общий анализ мочи (09.02.2015): моча солом.-жёлт., прозр., среда кисл., отн. плотность: 1006. Лейк. 2-3 в поле зрения. Заключение: показатель в норме.
Выставлен клинический диагноз:
основной: ОРВИ ср. ст. тяжести, трахеобронхит;
осложнения: -;
сопутствующие заболевания: АГ II риск 2.
На 3-й день лечения нормализовалась температура тела, улучшилось общее состояние пациентки.
10.02.2015 Продолжает лечение.
Размещено на Allbest.ru
Подобные документы
Изучение жалоб пациента, общего и эпидемиологического анамнеза заболевания. Характеристика общесоматического статуса. Анализ результатов лабораторных исследований и установление клинического диагноза. План лечения острого гастроэнтерита и эксикоза.
история болезни [23,7 K], добавлен 24.04.2014На основании жалоб больного, данных анамнеза, которые отражают типичное развитие заболевания, эпидемиологического анамнеза и результатов физикального и лабораторных исследований постановка клинического диагноза: сальмонеллез, гастроинтестинальная форма.
история болезни [16,4 K], добавлен 17.11.2015Постановка клинического диагноза - сахарный диабет 2 типа средней степени тяжести на основании анамнеза заболевания и жалоб больного, его физикального обследования, лабораторных и инструментальных данных. Прогноз жизни, профилактика и лечение болезни.
история болезни [37,6 K], добавлен 20.05.2012На основании жалоб пациента, анамнеза жизни, результатов лабораторно-инструментальных исследований постановка предварительного диагноза бронхиальной астмы смешанной формы средней степени тяжести. Обоснование клинического диагноза. Лечение заболевания.
презентация [267,2 K], добавлен 26.08.2015Схема изучения анамнеза жизни заболевшего ребенка, результаты осмотра систем организма. Обоснование клинического диагноза "нижнедолевая пневмония", результаты проведенных лабораторных исследований, план лечения и дневник протекания заболевания.
история болезни [28,6 K], добавлен 29.03.2010Анкетные данные пациента. Описание жалоб при поступлении. Изучение анамнеза жизни и настоящего заболевания, лабораторных и инструментальных исследований. Обоснование предварительного диагноза - пищевой токсикоинфекции. Особенности лечения заболевания.
история болезни [55,0 K], добавлен 28.02.2015Анамнез заболевания и жизни. Объективный статус и предварительный диагноз на основании жалоб больного и анамнеза. План обследования и диагностика. Результаты лабораторных анализов и установление клинического диагноза. Назначение лечения и его результаты.
история болезни [16,9 K], добавлен 11.03.2009Изучение жалоб, истории жизни больного и анамнеза заболевания. Установление диагноза на основе анализа состояния основных органов и систем, данных лабораторных и инструментальных методов исследования. План лечения стенокардии и гипертонической болезни.
история болезни [33,7 K], добавлен 16.01.2013Жалобы пациента на момент курации и анамнез его жизни. Проведение осмотра и назначение планов обследования и лечения. Лабораторные и инструментальные методы исследования. Обоснование клинического диагноза: лакунарная ангина средней степени тяжести.
история болезни [22,5 K], добавлен 19.10.2015Обоснование клинического диагноза (острого лимфобластного лейкоза) на основании жалоб, анамнеза жизни и болезни, лабораторных данных, объективного исследования органов больного. Причины возникновения болезни. Этапы лечения, диспансеризация и реабилитация.
история болезни [40,0 K], добавлен 16.03.2015
