Стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы

Размещено на http://www.allbest.ru/

Бронхиальная астма - это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, особенно по ночам или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкции дыхательных путей в легких, которая часто бывает обратимой либо спонтанно, либо под действием лечения.

Проблемы лечения больных бронхиальной астмой (БА) на сегодняшний день остаются в центре внимания практикующих врачей, фармацевтов, эпидемиологов, экономистов. БА является одним из самых распространенных хронических заболеваний. В среднем распространенность БА в мире колеблется в пределах 1-18%. По России этот показатель составляет 5,6-7,3% для взрослого населения и 5,6-12,1% у детей.

Наличие БА значительно влияет на качество жизни больных. Частые обострения и недостаточный контроль БА не только ухудшают качество жизни пациентов, но и увеличивают экономические затраты (стационарное и амбулаторное лечение, дополнительные больничные листы). Поэтому целью лечения БА является достижение и поддержание контроля над клиническими проявлениями заболевания.

Американское сообщество пульмонологов и Европейское респираторное общество разработали рекомендации, включающие наиболее важные моменты, необходимые для достижения контроля над астмой. Во-первых, всем пациентам рекомендуется проходить анкетирование и вести дневник симптоматики для оценки тяжести астмы в момент подбора терапии и осуществления дальнейшего контроля эффективности проводимого лечения. Вторым базовым моментом является соблюдение выбранной схемы терапии пациентом- только высокий уровень приверженности к лечению позволит достичь желаемых результатов. В - третьих, необходимо адекватно подобрать препарат для каждого конкретного пациента. У некоторых пациентов, несмотря на оптимальные дозы получаемой медикаментозной терапии, уровень контроля над БА остается недостаточным, и сохраняется высокий риск развития обострения. В общей популяции такие пациенты встречаются в 5-10% случаев среди всех пациентов с астмой. В этом случае необходимо провести фенотипирование астмы с учетом характера воспаления, атопического статуса для получения дополнительной информации и коррекции проводимого лечения.

В качестве базисной терапии БА используют следующие группы препаратов: кортикостероиды (системные и ингаляционные), антилейкотриеновые препараты, в2-агонисты длительного действия, комбинированные препараты, теофиллины пролонгированного действия. Препараты для облегчения симптомов принимают по потребности. Эти лекарственные средства действуют быстро, устраняя бронхоспазм и купируя его симптомы. К этой группе относятся ингаляционные в2-агонисты быстрого действия, ингаляционные антихолинергические средства, теофиллин короткого действия и пероральные в2-агонисты короткого действия.

В настоящее время «золотым стандартом» поддерживающей терапии БА считают препараты группы ИГКС. Они эффективно снижают выраженность и активность симптомов БА, нормализуют функцию легких за счет уменьшения бронхиальной гиперреактивности и активности воспалительного процесса в бронхах, снижают частоту возможных обострений, улучшают качество жизни пациентов. ИГКС обладают высокой степенью сродства к рецепторам, что обеспечивает высокую противовоспалительную активность и небольшое системное влияние. Также они обладают высокой степенью липофильности, что способствует лучшему проникновению в мембрану клетки. Объем принимаемой дозы, размер вдыхаемых частиц, вид ингалятора напрямую влияют на эффективность препарата и активность побочных эффектов. Таким образом, при подборе препарата нужно учитывать как безопасность, эффективность и удобство его применения, так и его влияние на все отделы бронхиального дерева.

По размерам частиц выделяют крупнодисперсные и мелкодисперсные аэрозоли. Крупнодисперсные аэрозоли, попадая в бронхиальное дерево, оказывают свое влияние на уровне крупных и средних бронхов. Большой процент мелкодисперсных частиц достигает мелкокалиберных бронхов, роль которых в развитии аллергического воспаления и течения астмы неоспорима. В тот момент, когда противовоспалительный эффект ИГКС оказывает влияние на верхние и средние отделы бронхиального дерева, в дистальных продолжаются развитие персистирующего воспалительного процесса и формирование воздушных ловушек.

Таким образом, рациональным представляется использование экстрамелкодисперсных частиц для достижения контроля на всех уровнях бронхиального дерева. В таком случае предпочтительным размером частиц является 1-5 мкм, что делает распределение частиц в бронхах на всех уровнях равномерным.

Антилейкотриеновые препараты могут использоваться как препараты второго ряда для лечения взрослых пациентов с легкой персистирующей БА, кроме того, некоторые больные с аспириновой БА хорошо отвечают на терапию антилейкотриеновыми средствами. Дополнение антилейкотриенов к ИГКС может улучшить контроль над БА у пациентов с недостаточной эффективностью низких или высоких доз ИГКС.

Ингаляционные в2-агонисты быстрого действия должны применяться только по потребности, как средства неотложной помощи. Дозы и кратность ингаляций должны быть по возможности наименьшими.

Кромоны ( кромогликат натрия и недокромил натрия) играют ограниченную роль в длительном лечении БА у взрослых. Они обладают слабым противовоспалительным действием и менее эффективны, чем низкие дозы ингаляционных глюкокортикоидов.

Теофиллины замедленного высвобождения (длительного действия), являясь бронхолитиками, обладают и небольшим противовоспалительным эффектом, но не могут в полной мере обеспечить лечебное воздействие в монотерапии. Кроме того, побочные эффекты теофиллина, особенно при его применении в высоких дозах, могут быть значительными, что ограничивает применение препарата.

Ингаляционные в2-агонисты длительного действия, к которым относятся формотерол и сальметерол, не должны использоваться в качестве монотерапии БА, так как нет данных о том, что эти препараты угнетают воспаление при БА. Они наиболее эффективны, если применяются в комбинации с ИГКС. Добавление ингаляционных в2-агонистов длительного действия к регулярной терапии ингаляционными ГКС уменьшают выраженность симптомов днем и ночью, улучшают функцию легких, снижают потребность в быстродействующих ингаляционных в2- агонистах и количество обострений и позволяет достигнуть контроля над БА у большего числа больных, быстрее и при меньшей дозе ГКС по сравнению с монотерапией ингаляционными ГКС.

В настоящее время наиболее современными препаратами, обеспечивающими выраженный противовоспалительный эффект, считают фиксированные комбинации длительно действующего в2-агониста ( сальметерол или формотерол) с ингаляционными глюкокортикоидами ( флутиказон или будесонид).

Комбинация сальметерола с флутиказоном, называемая серетидом и выпускаемая в дозе 25/250 мкг или 50/250 мкг, как и комбинация будесонида с формотеролом, называемая симбикортом турбухалером и выпускаемая в дозе 80/4,5 мкг или 160/4,5мкг, по своей эффективности превышает сумму эффектов каждого из компонентов. Этот эффект обусловлен синергизмом их действия.

Поскольку БА- хроническое заболевание, основной целью его лечения считают не излечение самого заболевания, а достижение полноценного контроля над его течением. Для этого используют ступенчатый подход к лечению и достижению контроля над БА.

Ступени терапии.

Ступень 1. Применение препаратов неотложной помощи по потребности. Данные препараты применяются у пациентов раннее не получавших поддерживающей терапии и эпизодически испытывающие кратковременные симптомы, характерные для контролируемой БА. У таких пациентов в межприступный период отсутствуют проявления заболевания, ночные пробуждения, а функция легких в пределах нормы. На данной ступени рекомендуемыми препаратами неотложной помощи являются ингаляционные в2-агонисты быстрого действия.

Ступень2 . К препаратам неотложной помощи добавляют ИГКС в низкой дозе, в качестве начальной поддерживающей терапии БА. Так же на этой ступени можно использовать антилейкотриеновые препараты, как альтернативные средства у пациентов, которые не способны или не желают использовать ИГКС, а так же у пациентов с сопутствующим аллергическим ринитом.

Ступень3. На данной ступени назначают ингаляторы с фиксированной комбинацией препаратов ИГКС с в2-агонистом длительного действия или с помощью разных ингаляторов. Благодаря аддитивному эффекту такой комбинации обычно оказывается достаточно назначение низких доз ИГКС. Увеличение дозы требуется только если контроль над БА не был достигнут через 3-4 мес терапии в данном режиме. Ингалятор, содержащий комбинацию формотерола и будесонида, можно использовать как для поддерживающей терапии, так и для неотложной помощи. Такой подход обеспечивает уменьшение частоты обострений и улучшение контроля над БА. Еще одним вариантом терапии на ступени 3 является комбинация ИГКС в низкой дозе с антилейкотриеновым препаратом.

Ступень 4. На данной ступени предпочтительно применение комбинации ИГКС в средней или высокой дозе с ингаляционными в2-агонистом длительного действия. Однако, у большинства пациентов увеличение дозы ИГКС со средней до высокой обеспечивает лишь небольшое увеличение эффекта. Применение высоких доз рекомендовано только в качестве пробной терапии длительностью 3-6 мес, когда контроль над БА не достигается с помощью комбинации ИГКС в средней дозе и в2-агониста. Добавление антилейкотриеновых препаратов к средним и низким дозам ИГКС увеличивает эффект терапии. Добавление низких доз теофиллина замедленного высвобождения к ИГКС в средних и низких дозах и в2-агонисту длительного действия так же может повышать эффективность лечения.

На пятой ступени лечения рекомендовано добавить к терапии, назначаемой на четвертой ступени, минимально возможные дозы глюкокортикоидов для приема внутрь только у больных с тяжелой неконтролируемой БА. Применение антител к иммуноглобулину Е (anti-IgE) в дополнение к другим препаратам поддерживающей терапии улучшает контроль над аллергической БА в тех случаях, когда контроль не достигается на фоне лечения комбинациями других препаратов, включающими высокие дозы ингаляционных или пероральных ГКС.

Если же достигнут стойкий контроль за БА, то не раннее чем через 3 мес. можно уменьшить объем медикаментозного лечения, доведя его со временем до минимального, обеспечивающего контроль за заболеванием. Уровень контроля над БА должен оцениваться врачом, а также, желательно, и самим пациентом через регулярные промежутки времени.

Для этой цели выделяют следующие критерии контроля над БА:

ь отсутствие дневных симптомов (или ? 2 эпизодов в неделю);

ь отсутствие ограничений повседневной активности, включая физические нагрузки;

ь отсутствие ночных симптомов или пробуждений из-за БА;

ь отсутствие потребности в препаратах неотложной помощи ( или ? 2 эпизодов в неделю);

ь нормальные или почти нормальные показатели функции легких;

ь отсутствие обострений.

Профилактика развития симптомов и обострений БА.

Обострения БА могут быть вызваны многими факторами риска, которые иногда называют триггерами. К ним относятся аллергены, вирусные инфекции, поллютанты и лекарственные препараты. По возможности следует избегать данных факторов риска. Улучшить контроль над БА и снизить потребность в лекарственных препаратах способствует уменьшение воздействия на пациента некоторых факторов риска: отказ от курения, уменьшение или исключение воздействия профессиональных факторов, вызывающих симптомы БА, отказ от продуктов, пищевых добавок или лекарственных препаратов, вызывающих симптомы БА. Многие пациенты реагируют на разнообразные факторы, широко распространенные в окружающей среде; поэтому полное исключение контакта с этими факторами обычно невозможно и слишком сильно ограничивает жизнь пациентов. Поэтому важную роль играют лекарственные препараты для поддержания контроля над БА, так как хороший контроль над БА сопровождается снижением чувствительности пациентов к факторам риска.

бронхиальный астма лекарственный терапия

Список литературы

1. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2007г)/Под ред. Чучалина А.Г.- М.: Издательский дом «Атмосфера», 2008г.

2. Внутренние болезни : учебник- 6-е изд. Перераб. и доп. / В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко, В.А. Сулимов.-М. : ГЭОТАР- Медиа, 2012г.

3. «Современный подход к выбору терапии бронхиальной астмы» / Курбачева О.М., Павлова К.С., Козулина И.Е.// «РМЖ» №29 2013г, стр. 1452-1459.

Размещено на Allbest.ru