Виды резекции печени

Размещено на http://www.allbest.ru/

Анатомия печени

Печень - один из наиболее крупных органов человеческого тела, играющий важную роль в пищеварении и обмене веществ. Трудно назвать другой орган со столь же большим разнообразием функций, каким обладает печень.

Относительные размеры и масса печени подвержены значительным колебаниям в зависимости от возраста. Масса печени взрослого человека 1300 - 1800 г. Печень новорожденных и детей первого месяца жизни занимает 1/2 или 1/3 брюшной полости, составляя в среднем 1/18 массы тела, а у взрослых она составляет лишь 1/36 массы тела. Однако уже у трехлетних детей печень имеет такие же соотношения с органами брюшной полости, как и у взрослых, хотя ее край больше выступает из-под реберной дуги в связи с короткой грудной клеткой ребенка.

Печень покрыта брюшиной со всех сторон, за исключением ворот и части задней поверхности. Паренхима органа покрыта тонкой прочной фиброзной оболочкой (глиссонова капсула), которая входит в паренхиму органа и разветвляется в ней.

Скелетотопия печени

Печень расположена непосредственно под диафрагмой в правом верхнем отделе брюшной полости, небольшая часть органа у взрослого человека заходит влево от средней линии. Орган имеет устойчивые ориентиры по отношению к скелету, которые используют при определении границ. Верхняя граница печени справа при максимальном выдохе располагается на уровне 4-го межреберного промежутка по правой сосковой линии, верхняя точка левой доли достигает 5-го межреберного промежутка по левой парастернальной линии. Верхний край печени имеет несколько косое направление, проходящее по линии от IV правого ребра до хряща V левого ребра. Передненижний край печени справа по подмышечной линии находится на уровне 10-го межреберного промежутка, его проекция совпадает с краем реберной дуги по правой сосковой линии. Здесь передний край отходит от реберной дуги и тянется косо влево и кверху, по средней линии он проецируется на середине расстояния между пупком и основанием мечевидного отростка. Далее передний край печени перекрещивает левую реберную дугу и на уровне VI реберного хряща по левой парастернальной линии переходит в верхний край.

Определение проекции переднего края печени очень важно при выполнении чрескожной пункционной биопсии печени. Передняя проекция печени имеет вид почти прямоугольного треугольника, большей частью прикрытого грудной стенкой, только в эпигастральной области нижний край печени выходит за пределы реберных дуг и прикрывается передней брюшной стенкой. Задняя проекция печени занимает сравнительно узкую полосу. Верхний край печени проецируется на уровне нижнего края IX грудного позвонка, а нижняя граница проходит по середине XI грудного позвонка.

Печень, располагаясь справа под диафрагмой, спереди защищена реберной дугой. В этом положении ее фиксируют к нижней поверхности диафрагмы и к передней брюшной стенке пять связок. По ходу венечной связки (lig. coronarium hepatis) печень по всей ширине сращена с диафрагмой. Оба конца этой связки расширяются, образуя правую и левую треугольные связки (lig. triangu-lare dext. et sin.). В срединной сагиттальной плоскости печень делится на две половины с серповидной связкой печени (lig. falciforme hepatis), но формирующиеся таким образом части, названные по наружному описанию правой и левой долями, не соответствуют действительной правой и левой долям, выделенным на основании внутренней, билио-васкулярной структуры. И наконец, в той же срединной сагиттальной плоскости ворота печени соединяются с пупком круглой связкой печени (lig. teres hepatis, остаток эмбриональной пупочной вены). Расположение печени изменяется в зависимости от положение тела. В вертикальном положении печень несколько опускается, а при горизонтальном поднимается. Смещение печени при дыхании используется во время ее пальпации: в большинстве случаев удается определить ее нижний край в фазе глубокого вдоха.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 1. Проекция печени на переднюю грудную стенку.

Важно помнить о вариантах положения печени по отношению к сагиттальной плоскости тела; различают правостороннее и левостороннее положение печени. При правостороннем положении печень лежит почти вертикально и имеет сильно развитую правую долю и уменьшенную левую. В некоторых случаях весь орган не переходит за среднюю линию, располагаясь в правой половине брюшной полости. При левостороннем положении орган лежит в горизонтальной плоскости, имеет хорошо развитую левую долю, иногда заходящую даже за селезенку. Эти варианты положения печени нужно учитывать при оценке результатов сканирования и эхолокации органа.

Сегментарное деление печени

По внешним признакам печень разделяется на неодинаковые по величине правую и левую доли. На верхней выпуклой поверхности границей между долями служит место прикрепления серповидной связки, на нижней поверхности границей являются левая и правая продольные борозды. Кроме того, выделяют квадратную и хвостовую доли, которые раньше принято было относить к правой доле. Квадратная доля заключена между передними отделами двух продольных борозд. Между задними отделами продольных борозд расположена хвостовая доля печени. В переднем отделе углубления на нижней поверхности правой до ли печени расположен желчный пузырь. В глубокой поперечной борозде на нижней поверхности правой доли находятся ворота печени. Через ворота в печень входят печеночная артерия и портальная вена с сопровождающими их нервами, выходят общий печеночный желчный проток, лимфатические сосуды.

В основу современного анатомо-функционального деления положено учение о сегментарном строении печени. Долей, сектором, сегментом принято называть участки печени различной величины, имеющие обособленное крово- и лимфообращение, иннервацию и отток желчи. В печени разветвляются воротная вена, печеночная артерия, желчные протоки и печеночные вены. Ход ветвей воротной вены, печеночной артерии и желчного протока внутри органа относительно совпадает. Эти сосуды и желчные протоки принято называть глиссоновой, или портальной, системой в отличие от печеночных вен, которые называются кавальной системой. Сегментарное деление печени проводится по портальной и кавальной системам. Деление печени по портальной системе чаще используется в хирургической практике, так как имеет больше анатомических обоснований.

Внутрипеченочная архитектоника воротной вены лежит в основе большинства схем сегментарного деления. Современное анатомическое представление о печени базируется на сегментарности ее строения. Участки печени, имеющие обособленные кровоснабжение, отток желчи, иннервацию и лимфообращение, называются долями, секторами, сегментами. Были предложены различные схемы сегментарного строения печени, в основу которых легли особенности внутриорганного расположения печеночных вен, желчевыводящих путей или портальных сосудов. В хирургической практике нашли применение те из них, которые основаны на внутрипеченочном ветвлении воротной вены, оказавшемся наименее вариабельным, сравнительно с архитектоникой других трубчатых структур печени. Наибольшее признание и распространение получила классификация сегментарного строения, разработанная Куино. Эта схема позволяет выделить участки печени, имеющие независимые от соседних участков кровоснабжение, желче- и лимфоотток, к каждому из которых, в зависимости от размеров, сектор, сегмент, доля) подходит глиссонова ножка, состоящая из ветвей воротной вены, печеночной артерии, лимфатического сосуда и желчного протока. По схеме Куино в печени выделяют две анатомические половины (доли) -- правую и левую, 5 секторов и 8 весьма постоянно встречающихся сегментов. Сегменты печени принято нумеровать против хода часовой стрелки вокруг портальных ворот, начиная с хвостатой доли. Хвостатая доля, будучи I сегментом, в то же время, исходя из порядка ветвления кровоснабжающего ее сосуда, является отдельным сектором, называемым дорсальным. II сегмент, занимающий задний отдел классической левой доли печени, также является моносегментарным сектором и называется левым латеральным сектором. III сегмент расположен в переднем отделе классической левой доли. Квадратная доля является IV сегментом и вместе с III сегментом образует левый парамедианный сектор. V и VI сегменты занимают передние отделы правой половины печени, VII и VIII сегменты -- ее задние отделы. При этом V и VIII сегменты, имеющие общую сосудистую ножку, рассматриваются как правый парамедианный сектор, а VI и VII сегменты -- правый латеральный сектор. Имеется значительная вариабельность в протяженности отдельных сегментов строения, а следовательно и секторов. В конкретных наблюдениях они могут существенно отличаться по форме и размерам. Наиболее изменчивы IV и VI сегменты.

В долях печени разветвляются соответствующие ветви воротной вены («воротный принцип»). В левой доле выделяют 3 сектора и 4 сегмента, в правой - 2 сектора и 4 сегмента. Каждый сектор представляет собой участок печени, в который входит ветвь воротной вены 2-го порядка и соответствующая ей ветвь печеночной артерии, а также нервы и выходит секторальный желчный проток. Под печеночным сегментом понимают участок печеночной паренхимы, окружающий ветвь воротной вены 3-го порядка, соответствующая ей ветвь печеночной артерии и желчный проток. Следует заметить, что в разных странах для обозначения этих частей печени используют различные термины и до настоящего времени портальная сегментация строения не нашла отражения в Анатомической номенклатуре.

Несмотря на многообразие анатомических вариантов строения (число стволов печеночных вен обычно составляет от 3 до 8), в печени можно выделить 3 венозных сегмента -- левый, правый и срединный, дренируемые соответствующими основными стволами печеночных вен. Хвостатая доля (I сегмент) имеет, как правило, обособленный венозный отток. Широкого практического применения венозная сегментация строения печени не нашла, но особенности строения венозного оттока всегда необходимо учитывать при резекциях печени.

Ориентиры, позволяющие определить границу между обособленно кровоснабжаемыми правой и левой половинами печени, были описаны Рексом, а затем Кантли. Этой границей является плоскость, рассекающая печень по линии Рекса-Кантли. На висцеральной поверхности печени плоскость проходит через ямку нижней полой вены и середину ложа желчного пузыря, пересекая хвостатый отросток. На диафрагмальной поверхности линия протягивается от середины желчнопузырного ложа к устью срединной печеночной вены у левой полуокружности нижней полой вены. Границы секторов и сегментов могут быть уточнены в ходе операции путем пережатия соответствующей сосудисто-секторальной ножки, что сопровождается изменением цвета ишемизированной части оргона.

Правая и левая половины печени обычно кровоснабжаются ветвями воротной вены первого порядка, секторы -- второго порядка, а сегментарными являются ветви третьего порядка. Однако у 10% людей имеется трифуркация воротной вены, и в правую половину печени входят две ее ветви, т.е. секторальные сосуды являются ветвями первого порядка деления, а сегментарные -- второго. Изредка встречаются анатомические варианты, не укладывающиеся в схему Куино. Прежде всего, к ним следует отнести случаи так называемой транспозиции сосудов, когда ветви, кровоснабжающие правую половину печени, отходят от левой воротной вены.

Кровеносные сосуды

Кровь поступает в печень из воротной вены и печеночной артерии; 2/з объема крови поступает через воротную вену и только '/з - через печеночную артерию. Однако значение печеночной артерии для жизнедеятельности печени велико, так как артериальная кровь богата кислородом.

Артериальное кровоснабжение печени осуществляется из общей печеночной артерии (a. hepatica communis), являющейся ветвью truncus coeliacus. Ее длина 3 - 4 см, диаметр 0,5 - 0,8 см. Печеночная артерия непосредственно над привратником, не доходя 1-2 см до общего желчного протока, делится на a. gastroduodenalis и a. hepatica propria. Собственная печеночная артерия (а. hepatica propria) проходит вверх в печеночно-двенадцатиперстной связке, при этом она располагается влево и несколько глубже общего желчного протока и впереди от воротной вены. Длина ее колеблется от 0,5 до 3 см, диаметр от 0,3 до 0,6 см. Собственная печеночная артерия в своем начальном отделе отдает ветвь - правую желудочную артерию и прежде чем вступить в ворота печени или непосредственно в воротах делится на правую и левую ветви. В некоторых случаях от печеночной артерии отходит ветвь - квадратной доле печени. Обычно левая печеночная артерия кровоснабжает левую, квадратную и хвостовую доли печени.

Правая печеночная артерия снабжает в основном правую долю печени и дает артерию к желчному пузырю.

Артериальные анастомозы печени разделяются на две системы: внеорганную и внутриорганную. Внеорганную систему образуют в основном ветви, отходящие от a. hepatica communis, aa. gastroduodenalis и hepatica dextra. Внутриорганная система коллатералей образуется за счет анастомозов между ветвями собственной артерии печени.

Венозная система печени представлена приводящими и отводящими кровь венами. Основной приводящей веной является воротная. Отток крови из печени происходит по печеночным венам, впадающим в нижнюю полую вену. Воротная вена (vena portae) формируется чаще всего из двух крупных стволов: селезеночной вены (v. lienalis) и верхней брыжеечной вены (v. mesenterica superior).

Рис. 2. Схема сегментарного деления печени: А- - диафрагмальная поверхность; Б - висцеральная поверхность; В - сегментарные ветви воротной вены (проекция на висцеральную поверхность). I - VIII - сегменты печени, 1 - правая доля; 2 - левая доля.

Самые крупные притоки - вены желудка (v. gastrica sinistra, v. gastrica dextra, v. prepylorica) и нижняя брыжеечная вена (v. mesenterica inferior) (рис. 3). Воротная вена чаще всего начинается на уровне II поясничного позвонка сзади головки поджелудочной железы. В ряде случаев она располагается частично или полностью в толще паренхимы железы, имеет длину от 6 до 8 см, диаметр до 1,2 см, в ней нет клапанов. На уровне ворот печени v. portae разделяется на правую ветвь, которая снабжает правую долю печени, и левую ветвь, снабжающую левую, хвостовую и квадратную доли.

Воротная вена связана многочисленными анастомозами с полыми венами (портокавальные анастомозы). Это анастомозы с венами пищевода и венами желудка, прямой кишки, околопупочными венами и венами передней брюшной стенки, а также анастомозы между корнями вен портальной системы (верхней и нижней брыжеечных, селезеночной и др.) и венами забрюшинного пространства (почечными, надпочечными, венами яичка или яичника и др.). Анастомозы играют важную роль в развитии коллатерального кровообращения при нарушениях оттока в системе воротной вены.

Особенно хорошо выражены портокавальные анастомозы в области прямой кишки, где связаны между собой v. rectalis superior, впадающая в v. mesenterica inferior, и vv. rectalis media et inferior, относящиеся к системе нижней полой вены. На передней брюшной стенке имеется выраженная связь между портальной и кавальной системами через vv. paraumbilicales. В области пищевода посредством связей v. gastrica sinistra и v.v. oesophagea создается анастомоз воротной вены с v. azygos, т. е. системой верхней полой вены (рис. 4).

Печеночные вены (v.v.hepaticae) являются отводящей сосудистой системой печени. В большинстве случаев имеется три вены; правая, средняя и левая, но их число может сильно увеличиваться, достигая 25. Печеночные вены впадают в нижнюю полую вену ниже того места, где она проходит через отверстие в сухожильной части диафрагмы в грудную полость.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 3. Воротная вена и ее крупные ветви (по L. Schiff). Р - воротная вена; С - вена желудка; IM - нижняя брыжеечная вена; S - селезеночная вена; SM - верхняя брыжеечная вена.

В большинстве случаев нижняя полая вена проходит через задний отдел печени и окружена паренхимой со всех сторон.

Воротная гемодинамика характеризуется постепенным перепадом от высокого давления в брыжеечных артериях до самого низкого уровня в печеночных венах. Существенно, что кровь проходит две капиллярные системы: капилляры органов брюшной полости и синусоидальное русло печени. Обе капиллярные сети соединены между собой воротной веной.

Кровь брыжеечных артерий под давлением 120 мм рт. ст. поступает в сеть капилляров кишечника, желудка, поджелудочной железы. Давление в капиллярах этой сети составляет 15 - 10 мм рт. ст. Из этой сети кровь поступает в венулы и вены, образующие воротную вену, где в норме давление не превышает 10 - 5 мм рт. ст. Из воротной вены кровь направляется в междольковые капилляры, оттуда попадает в систему печеночных вен и переходит в нижнюю полую вену. Давление в печеночных венах колеблется в пределах от 5 мм рт. ст. до нуля. Таким образом, перепад давления в портальном русле составляет 120 мм рт. ст. Кровоток может увеличиваться или уменьшаться при изменениях градиента давления. Г. С. Магницкий (1976) подчеркивает, что портальный кровоток зависит не только от градиента давления, но и от гидромеханического сопротивления сосудов портального русла, величина которого определяется суммарным сопротивлением первой и второй капиллярных систем. Изменение сопротивления на уровне хотя бы одной капиллярной системы приводит к изменению суммарного сопротивления и увеличению или уменьшению портального кровотока.

Важно подчеркнуть, что перепад давления в первой капиллярной сети составляет ПО мм рт. ст., а во второй - всего 10 мм рт. ст.

Следовательно, основную роль в изменении портального кровотока играет капиллярная система органов брюшной полости, которая является мощным физиологическим краном.

Значительные колебания гидромеханического сопротивления происходят в результате изменения просвета сосудов под влиянием нервной и гуморальной регуляции. Через портальное русло у человека кровь протекает со скоростью в среднем 1,5 л/мин, что составляет почти 7 з общего минутного объема крови человеческого организма.

Такие анатомические особенности затрудняют, но не делают невозможной, резекцию печени. За резекцию печени может браться только хирург, который досконально знает анатомическое строение печени.

Резекция печени

Резекция печени, главным образом удаление большой правой доли ее, и в наши дни крупное и сложное вмешательство, и даже при использовании полного арсенала средств современной медицины оно сопровождается высокой смертностью. У опытных хирургов смертность при левосторонней лобэктомии составляет примерно 10°/о, в то время как при правосторонней она достигает 33°/о. Печень является топографическим центром сложнейших сосудистых систем (Reif-ferscheid), именно поэтому оперированному больному угрожает прежде всего кровотечение.

Виды резекций печени

Различают атипичные (краевая, клиновидная, поперечная) и типичные (анатомическая) резекции печени. К краевой и клиновидной резекции печени прибегают при необходимости удаления периферических участков печени.

Типичные резекции целесообразнее всего подразделять, исходя из анатомических особенностей ветвления сосудов воротной системы. Наиболее употребительна следующая классификация (В. С. Шапкин), которой мы также придерживаемся. Типичные резекции печени:

1) гемигепатэктомия правосторонняя;

2) гемигепактэктомия левосторонняя;

3) латеральная правосторонняя лобэктомия;

4) латеральная левосторонняя лобэктомия;

5) парамедианная правосторонняя лобэктомия;

6) парамедианная левосторонняя лобэктомия;

7) сегментэктомия.

От этой схемы возможны отклонения в тех случаях, когда иссекается не одна, а 2 или 3 расположенные рядом анатомические части. Такие оперативные вмешательства называются расширенными. К ним относятся: 1) расширенная правосторонняя гемигепатэктомия (удаление правой половины печени и 4-го сегмента); 2) расширенная левосторонняя гемигепатэктомия (удаление левой половины печени вместе с парамедианной долей или 5-м сегментом); 3) расширенная лобэктомия (удаление доли с сегментом соседней доли); 4) бисегментэктомия (удаление 2 соседних сегментов, относящихся к различным долям).

Гемигепатэктомия - вариант типичной резекции с удалением анатомически изолированной половины печени при массивных и распространенных поражениях органа. Различают левостороннюю (1-4 сегменты), правостороннюю (5-7 сегменты) и расширенную правостороннюю (4-8 сегменты) гемигепатэктомию. Правосторонняя гемигепатэктомия выполняется из клюшкообразного разреза в подреберье справа, левосторонняя - путем срединной лапаротомии. Основными этапами гемигепатэктомии являются: мобилизация удаляемой половины печени, пересечение фиксирующих ее связок, выделение и перевязка глиссоновых элементов и печеночных вен, рассечение печени по границе срединной щели и удаление резецированного участка.

Резекция доли печени (лобэктомия) - разновидность типичной резекции печени, при которой удаляется левая или правая пораженная доля печени по анатомической границе. Показаниями лобэктомии служат травмы, гемангиомы, аденомы, гранулемы, кисты, внутрипеченочный холангиолитиаз, первичные и метастатические злокачественные опухоли. В соответствии с удаляемой долей печени различают левостороннюю и правостороннюю лобэктомию. После вскрытия брюшной полости мобилизуют долю печени, подлежащую удалению, пересекают удерживающие ее связки, обрабатывают соответствующие доле артерию, проток и ветвь воротной вены.

Рассекают паренхиму печени по всей толщине и удаляют измененную долю; дренируют околопеченочное пространство.

Сегментарная резекция печени (сегментэктомия) - разновидность типичной резекции, при которой удаляется один или несколько анатомических сегментов печени, выделяемых с учетом внутренней билио-васкулярной структуры.

В зависимости от числа удаляемых сегментов различают моносегментарную (1 сегмент), бисегментарную (2 связанных сегмента), трисегментарную (3 связанных сегмента), многосегментарную (удаление нескольких, анатомически несвязанных сегментов) сегментарную резекцию печени. Сегментарная резекция печени выполняется после предварительной перевязки элементов глиссоновой ножки (печеночного протока, ветвей воротной вены и печеночной артерии) и печеночных вен удаляемого участка.

Показания для резекции печени

Во всей хирургии в целом нет таких расхождений между мнениями в различных частях света в отношении показаний к проведению операций, как это имеет место в отношении резекции печени. В полосе умеренного климата, в Европе и Америке резекция печени -- редкая операция, многие хирурги в этих странах за всю свою практику так и ни разу не производят это вмешательство. В известной крупной клинике Ochsner, например, за минувшие 22 года было проведено 20 лобэктомии печени. В тропиках и на Дальнем Востоке, прежде всего в Азии (Индокитай, Китай, Индия, Япония) и меньше в Африке, резекция печени -- операция частая, любой крупный хирургический центр может привести данные о сотнях подобных вмешательств. Ниже мы попытаемся объяснить причину этих особенностей для различных стран.

Показания к проведению резекции печени в странах умеренного климата

Гемангиома - частая опухоль печени, иногда она множественная, но чаще всего имеет размеры с чечевичное зернышко или горошину и обнаруживается случайно в ходе других брюшных операций. Поскольку особого значения эта опухоль не имеет, никаких мероприятий в отношении нее не требуется. Крупная гемангиома может «спонтанно», очевидно, под влиянием небольшой травмы, разорваться и, если она располагается на поверхности печени, вызвать тяжелое внутрибрюшное кровотечение. Если опухоль располагается на периферии, лучше всего ее резецировать. Lorand (1962) сообщил об успешной резекции громадной гемангиомы, заполнявшей всю левую долю печени. Если источник кровотечения обнаруживается примерно в середине выпуклости печени в форме опорожненного, неровного образования губчатой структуры, со спавшимися краями, то рекомендуется туго тампонировать эту полость. В одном из таких наблюдавшихся нами случаях кровотечение после тампонады тотчас же прекратилось, спустя две недели тампон можно было удалить без всяких осложнений.

Первичный рак печени, по данным крупных статистик, чаще встречается у представителей развивающихся стран, чем, скажем, у европейцев, к тому же он чаще отмечается у больных циррозом, чем у людей со здоровой печенью. Чаще обнаруживается гепатоцеллюлярный, реже холангиоцеллюлярный рак. В Европе первичный рак печени редко оперируется, согласно Burghele (Румыния) всего в 6,4% случаев.

Аденома печени потенциально представляет собой злокачественную опухоль, которая встречается в основном у детей и у женщин.

Вторичный рак печени может возникнуть двумя путями. В результате непосредственного распространения обычно на левую долю печени. Может перейти на печень рак желудка, реже -- толстой кишки. В таких случаях левая доля печени должна быть резецирована вместе с первичной опухолью одним блоком. Раковые клетки могут попасть в печень и через воротную вену в форме обычных метастазов. Как правило, стремятся к тому, что резецировать первичную опухоль (желудка, толстой кишки) и если при этом в печени обнаруживается всего несколько метастазов. Вмешательство производят, когда считают, что больной перенесет операцию и никакого местного препятствия для ее проведения нет. Это трудно доказать, но многие хирурги считают, что после удаления первичной опухоли развитие метастазов в печени (и других местах) замедляется.

Общепринята такая тактика операции, что одновременно с удалением раковой опухоли желудка или толстой кишки целесообразно произвести резекцию печени, если в печени, на хорошо доступном месте обнаружен один-единственный метастаз. Главным образом рекомендуется резекция, если речь идет о двух латеральных сегментах левой доли печени. Описан ряд случаев, когда много лет спустя после операции больной находился в хорошем состоянии. Foster сообщает о 20% выживания в течение 5 лет. Абсцесс печени в странах умеренного климата совсем иное заболевание, чем в тропиках. В последние 10--20 лет абсцесс печени стал в этих странах очень редким заболеванием. Ранее это осложнение сопровождало в основном два воспалительных процесса в животе. При запущенном аппендиците печень инфицировалась через воротную вену, в результате чего в ней возникал один или несколько абсцессов. Второй источник инфекции - это застой в желчных протоках, вызванный камнями, и их инфицирование. Септический холангит приводил к образованию множества мелких абсцессов, которые были способны претерпевать обратное развитие, если застой -- а вместе с ним и инфицирование -- в желчных протоках прекращалось.

В случае многократного возникновения абсцессов в печени Szecseny рекомендует длительное перфузионное лечение через канюлю, введенную в правую желудочно-сальниковую вену. Чтобы осуществить прицельное антибиотическое лечение, соответствующий антибиотик добавляют к жидкости для перфузии.

В Европе практически не было и речи о проведении резекции печени по поводу ее абсцесса. Очень редко может возникнуть необходимость резекции печени в целях удаления эхинококка.

Техника выполнения резекции печени

К резекции печени следует тщательно подготовиться. Прежде всего в верхнюю конечность следует ввести две венозные канюли для быстрого переливания крови. Канюли вводятся в вены верхней, а не нижней конечности потому, что кровь, перелитая в нижнюю конечность, во время операции через нижнюю полую вену выливалась бы в брюшную полость.

Для проведения резекции левой доли больного укладывают на спину. Брюшная полость вскрывается правосторонней парамедиальной лапаротомией. В случае надобности разрез в правом VI межреберье может быть продолжен в форме клюшки и на правую сторону грудной стенки. Для правой лобэктомии больного немного поворачивают влево. Брюшная полость вскрывается правосторонней верхней трансректальной или же широкой правосторонней паракостальной лапаротомией. Разрез продолжается и на реберную дугу, в VIII или IX межреберье выполняется торакотомия, немного рассекается и диафрагма. Брюшной и грудной разрезы образуют в целом Т-или Y-образную форму.

После ориентации в брюшной полости мобилизуют подлежащую резекции долю, отсекая фиксирующие ее связки. Для освобождения левой доли следует перерезать круглую, серповидную, треугольную левую венечную связки печени до нижней полой вены, а также печеночно-желудочную связку. Захватывая за отсеченную круглую связку, левую долю можно хорошо поднять из глубины брюшной полости.

Освобождение правой доли печени значительно сложнее. Большая доля вращается влево и к средине. Отсекается правая треугольная связка печени, и в ходе вращения к средине печень отделяется от диафрагмы, до полой вены. Нужно следить за тем, чтобы в ходе этого не повредить правый надпочечник и его сосуды, а также нижнюю полую вену, в которую независимо от крупной печеночной вены вливается 6--8 коротких парных вен (диаметр их достигает 2-4 мм).

Между «восточной» и «западной» школами существует коренное расхождение в отношении метода проведения собственно резекции.

Резекция печени по «западному» методу

Современную хирургическую технику, основывающуюся на современной концепции анатомического строения печени, разработали во Франции Lortat-Jacob, в США Ochsner, Beattie и многие другие хирурги. Суть метода состоит в анатомическом препарировании и в экстрапеченочной перевязке билио-васкулярных образований. Этот метод отвечает принципу, действующему во всех отделах хирургии: перед резекцией органа его нужно скелетировать, анатомически отпрепаровывать подходящие к нему сосуды, дважды перевязать их и после этого перерезать. И все-таки нельзя быть уверенным, что в хирургии печени именно эта техника даст наилучшие результаты. Суть вмешательства такова.

Левосторонняя лобэктомия. Тщательно отпрепаровываются образования ворот печени. Слева проходит печеночная артерия, справа от нее -- печеночный проток, между ними и позади них -- воротная вена. Все три образования в воротах печени образуют бифуркации. Идущая к левой доли печени печеночная артерия и главные ветви воротной вены, а также выходящий оттуда желчный проток отсекаются между двумя лигатурами. После перевязки сосудов цвет печени меняется, коричневая окраска переходит в лиловую. Граница между двумя видами окраски и есть линия резекции, которая проходит справа от серповидной связки печени и тянется от дна желчного пузыря до левого края нижней полой вены.

По этой линии скальпелем отсекают Глиссонову капсулу. Затем по старому классическому методу «гильотинной» резекцией отсекают одну долю от другой. Несмотря на тщательную обработку ворот печени в таком случае возникает большое кровотечение, которое можно остановить только прошиванием крупными стежками. Именно поэтому и сторонники классической резекции заимствовали у восточных хирургов часть их методики. Согласно этому ход операции таков: после отсечения Глиссоновой капсулы паренхиму печени ручкой скальпеля или пальцами отделяют путем отдавливания (finger fracture method). Ручка скальпеля или палец хирурга наталкивается на крупные сосуды и желчные пути, которые перед перерезкой перевязывают внутри паренхимы. Продвигаясь спереди назад, приближаются к нижней полой вене и левой печеночной вене, которая открывается в нижнюю полую вену еще в паренхиме печени. Самой трудной частью операции является перевязка печеночной вены. Предложено несколько способов резекции левой доли печени. К ним относятся способы П. Г. Корнева и В. А. Шаака, А. Н. Великорецкого и Г. Н. Касаикиной и др. Операцию производят под общим обезболиванием. Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. При необходимости можно применить разрез Рио-Бранка или другие доступы.

Способ П. Г. Корнева и В. А. Шаака. Левую долю печени мобилизуют путем пересечения левой треугольной связки. Основание иссекаемой доли окружают широкой (3--5 см) полоской фасции так, чтобы она охватывала печень в виде муфты. Концы фасции сшивают отдельными узловыми швами. После этого прямой или изогнутой тупоконечной иглой накладывают узловой или непрерывный шов через край фасциальной пластинки и всю толщу печени. Швы следует накладывать так, чтобы после завязывания их получилось полное стягивание и отшнурование участка печени, подлежащего иссечению. Свободные края фасциальной пластинки отворачивают и параллельно наложенному шву отсекают левую долю печени. Затем свободные края верхней и нижней фасциальных пластинок сшивают непрерывным швом и таким образом прикрывают культю печени.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 4. Резекция левой доли печени. Прошивание краев фасциальной пластинки и ткани печени матрацными швами.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 5. Резекция левой доли печени. Способ П. Г. Корнева и В. А. Шаака. Сшивание краев фасциальной пластинки поверх культи левой доли печени.

Способ А. Н. Великорецкого и Г. Н. Касаикиной. Участок левой доли печени по месту предполагаемой резекции окутывают сальником на ножке, через который прошивают ткань печени на всю толщу двумя--тремя матрацными швами. На удаляемую часть печени также накладывают матрацные швы. Между наложенными швами участок печени рассекают. Затем вновь подводят сальник, поочередно накладывают такие же швы и постепенно отсекают левую долю. Таким образом одновременно с прошиванием культи печени производится перитонизация ее сальником на ножке.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 6. Резекция левой доли печени. Прошивание участка левой доли печени через подведенный сальник.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 7. Резекция левой доли печени Поэтапное наложение швов и отсечение левой доли печени.

Правосторонняя лобэктомия

Образования ворот печени здесь тщательно отпрепаровываются.

Желчный пузырь подлежит удалению вместе с правой долей печени, поэтому он также отпрепаровывается, между лигатурами перерезается артерия желчного пузыря и пузырный проток. Затем в воротах печени одну за другой перевязывают и перерезают артерию правой доли печени, ветвь воротной вены и печеночный проток. После перевязки сосудов становится четко видимой демаркационная линия, по которой и нужно разделить две доли. Глиссонова капсула отсекается скальпелем, а печеночная паренхима отделяется ручкой скальпеля или пальцем хирурга. За огромной правой долей препаровка правой печеночной вены еще более затруднена, как и ее перевязка и перерезка. Все это можно выполнить двумя путями. После обработки образований ворот печени и отделения выпуклой поверхности печени от диафрагмы вся печень переводится влево и к средине, при этом стремятся получить доступ к правой печеночной вене справа-снаружи. Правая печеночная вена открывается в нижнюю полую вену наиболее высоко из всех трех печеночных вен: непосредственно под верхним краем печени. Это и самая толстая из трех печеночных вен.

При отведении печени влево нужно следить за тем, чтобы не перегнуть нижнюю полую вену, так как при таком перегибе мы закрыли бы путь почти половине крови, поступающей в сердце, что в ходе и без того очень тяжелой операции могло бы привести к шоковому состоянию. Если отведение печени наталкивается на трудности, что бывает главным образом при огромных плотных опухолях на правой доле, то поступают иначе. После перевязки образований ворот печени спереди назад тупо проникают в печень по демаркационной линии, и приближаются к правой печеночной вене из глубины печени. Средняя печеночная вена, если она мешает, перевязывается, но лучше ее пощадить.

«Восточный» метод резекции печени

Ton That Tung (Ханой) описывает, что видел в крупной западной клинике резекцию печени, которая продолжалась 9 часов, и видел такую резекцию, при которой больному в ходе операции перелили 14 литров крови. Им в 1961 году был описан метод, основанный на сжатии ворот печени и внутрипаренхимной диссекции. Этот метод с большими или меньшими изменениями был принят всеми восточными хирургами. Суть метода такова.

Отпрепаровываются образования ворот печени в печеночно-двенадцатиперстной связке. Рассекая Глиссонову капсулу, намечают линию предстоящей резекции, которая не должна точно соответствовать внутреннему анатомическому строению печени, а лишь в целом следовать ему.

Затем следуют быстрые действия. Шадящим инструментом, не размозжающим ткани, зажимают образования ворот печени. Разъединяя печень по намеченной линии, продвигаясь спереди назад, разделяют две доли. Наталкиваясь на сосуды и желчные пути, пересекающие линию разъединения, зажимают их инструментами и перерезают в периферийной части. После разделения долей перевязывают зажатые образования, затем с образований ворот печени снимается зажим.

По описанию Ton That Tung, правая лобэктомия длится 6 минут, что кажется невероятным, но соответствует все же факту. Во всяком случае, этим хирургом по такому методу проведено множество резекций печени с замечательными результатами, в ходе операций нужно было перелить по 800--1000 мл крови. Китайский хирург Tien У и Lin применяет этот же метод, у него был такой случай, когда в ходе операции нужно было перелить всего лишь 500 мл крови.

Японский хирург Nakayama вместо разъединения печени с помощью пальца применяет сконструированный им специально для этой цели инструмент, который проникает через паренхиму, но не перерезает сосудов и желчных путей, а наталкивается на них. По ходу инструмента накладывается непрерывный шов, чем обеспечивается совершенный гемостаз.

Опасности, с которыми сопряжена резекция печени

печень резекция кровоснабжение операция

Самой большой опасностью в ходе резекции является кровотечение, поэтому тщательнее всего следует подготовиться к борьбе с ним.

Печеночные вены имеют толщину с палец, через них в правую половину сердца внезапно может попасть много воздуха, что может привести к смертельной воздушной эмболии. У тяжелобольного в ходе такого большого вмешательства под действием большой потери крови может наступить и остановка сердца, синкопа, так что придется прибегнуть к реанимации.

В послеоперационный период также угрожает кровотечение, особенно, если на печень были наложены глубокие швы, захватывающие большие участки тканей, под которыми паренхима некротизируется и снова возникает кровотечение. Как при резекции легкого просачивание из бронхов, так и при резекции печени просачивание желчи представляет большую опасность. Кровь и желчь, попадающие в брюшную полость, служат хорошей питательной почвой для бактерий, легко возникает инфекция, тяжелый перитонит.

Значительное сокращение печеночной ткани в результате резекции и операционный шок, сопровождающийся тяжелой потерей крови, могут вызвать в послеоперационный период печеночную кому. Кроме обычного терапевтического лечения успешно бороться с ней в настоящее время можно и путем экстракорпоральной перфузией печени (Csiffdry, Oszvald, Vas).

Заключение

Резекция печени, главным образом удаление большой правой доли ее, и в наши дни крупное и сложное вмешательство, и даже при использовании полного арсенала средств современной медицины оно сопровождается высокой смертностью. Резекция печени показана при первичном раке, прорастании рака желудка в печень, краевом расположении эхинококкового пузыря и обширных ранениях и др.

Различают атипичные (краевая, клиновидная, поперечная) и типичные (анатомическая) резекции печени. К краевой и клиновидной резекции печени прибегают при необходимости удаления периферических участков печени.

Типичные резекции целесообразнее всего подразделять, исходя из анатомических особенностей ветвления сосудов воротной системы. Наиболее употребительна следующая классификация (В. С. Шапкин), которой мы также придерживаемся.

Типичные резекции печени:

1) гемигепатэктомия правосторонняя;

2) гемигепактэктомия левосторонняя;

3) латеральная правосторонняя лобэктомия;

4) латеральная левосторонняя лобэктомия;

5) парамедианная правосторонняя лобэктомия;

6) парамедианная левосторонняя лобэктомия;

7) сегментэктомия.

Большие и предельно большие резекции печени технически сложны и подготовка к ним хирургов-гепатологов должна быть самой серьезной. Известно также, что показатель операбельности при очаговых заболеваниях печени довольно высок, если большие и предельно большие резекции выполняются в анатомическом варианте. Этот метод резекции печени позволяет предельно расширять показания к радикальным операциям при поражении кавальных и глиссоновых ворот, нижней полой вены, механической желтухе и т.д. Несомненно, анатомическая резекция стала современным стандартом операции на печени. Она привлекательна и для молодых хирургов, осваивающих основы хирургической гепатологии.

Размещено на Allbest.ru