Сестринская история курации пациента

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Красноярского края

Краевое государственное бюджетное образовательное учреждение

Среднего профессионального образования

Лесосибирский медицинский техникум

Сестринская история курации пациента

Курировал студент Абдуллаева А.А.

Группа 304 (1)

1. Субъективное обследование

Наименование лечебного учреждения КГБУЗ ЛМБ №1

Дата поступления 12.11.2014

Отделение терапевтическое палата № 8

Возраст 18 лет

Постоянное место жительства г. Лесосибирск, ул. Промышленная, 2 кв. 1

Место работы, профессия студент технологического института, 1 курс

Клинический диагноз: Внегоспитальная правостороння нижнедолевая пневмония. ДН0.

Приоритетные проблемы пациента: Биологическая - кашель ;

Психологическая -

Социальная - утрата соц. связей.

1.Дата осмотра: 12.11.14

2.Жалобы на момент курации: кашель с отделением небольшого количества светлой мокроты, температура 38 0С

3. Анамнез настоящего заболевания

Заболел остро, 1.11.14. поднялась температура до 39, 5С, появилась головная боль, сухой кашель. На следующий день температура оставалась высокой, сухой кашель сохранялся, вызвал врача на дом. После осмотра врач поставил диагноз «ОРВИ». Было назначено лечение -амоксициллин. Принимал ежедневно, температура снизилась до 38 0С, кашель сохранялся. На туловище появилась мелкоточечная сыпь. 8.11.14. температура 38С, сохранился малопродуктивный кашель, осмотрен врачом, рекомендовано продолжить лечение амоксициллином, также назначен мукалтин. Состояние не улучшалось, температура и кашель сохранялись. 12.11.14. повторно осмотрен врачом. При осмотре участковый терапевт установил наличие жёсткого дыхания и мелкопузырчатых хрипов у пациента и направил его на Rtg ОГК.

На снимке от 12.11.14 «В нижней доле правого лёгкого снижение пневмотизации за счёт инфильтрации легочной ткани, без чётких границ и контуров. Легочной рисунок усилен в н/доле S9S10 правого лёгкого. Корни структурны. Сердце норма. Заключение: правосторонняя S9S10 н/долевая пневмония». Пациент направлен в ВОКИБ.

При поступлении предъявлял жалобы на температуру 38 0С, малопродуктивный кашель.

После обследования было назначено лечение (цефтриаксон в/в, амброксол, фитоингаляции, электрофорез). Наблюдалась положительная динамика, температура снизилась до 36, 6С, кашель стал более продуктивным.

4.Анамнез жизни

Родился в срок. Рос и развивался соответственно возрасту. Бытовые условия благоприятные.

Из перенесённых заболеваний отмечает простудные, острый аппендицит (в 2002г.), эпидемический паротит (в 2004г.).

На данный момент учиться в технологическом институте на 1 курсе, действия вредных факторов не отмечает.

Вредных привычек нет.

Наследственных заболеваний нет. Венерические заболевания, вирусный гепатит, туберкулёз у себя и у родственников отрицает.

Аллергологический анамнез не отягощён.

Непереносимость лекарственных веществ: амоксициллин (мелкоточечная сыпь на туловище).

Гемотрансфузий не было.

2. Объективное обследование

1.Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное;

2.Положение активное.

3.Температура тела 38 0С

4.Телосложение нормостеническое, рост 180см., вес 65кг.

5.Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Кожный покров бледно-розового цвета, без патологических высыпаний, кожные покровы чистые, сухие. Тургор кожи сохранен. Расчёсов, объёмных образований не определяется. Отёков не выявлено.

Поднижнечелюстные, передние шейные, над- и подключичные, подмышечные лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена.

6.Мышцы развиты хорошо, симметрично, тонус мышц сохранен, сила достаточная. Суставы обычной конфигурации, симметричные, безболезненные, движения в них в полном объеме. Кости не деформированы.

7.Система органов дыхания.

Дыхание через нос свободное, отделяемого из носа нет, тембр голоса не изменён. Кашель влажный, малопродуктивный, с небольшим количеством светлой мокроты. Болей в груди и одышки нет. Миндалины, задняя стенка глотки не гиперемированы.

Грудная клетка симметричная, обе половины участвуют в акте дыхания. При пальпации безболезненная.

При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук, притупление перкуторного звука в нижних отделах лёгких справа.

При топографической перкуссии границы лёгких в норме.

При аускультации в лёгких дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах. Патологических шумов нет.

8.Сердечно-сосудистая система.

Болей в области сердца нет. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева, на 1,5см кнутри от срединно-ключичной линии, умеренной силы, резистентный, площадью 2х2см2.

Пульс ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, одинаковый на обеих руках. Частота 70 ударов в минуту. Дефицита пульса нет.

Артериальное давление 120/80 мм. рт. ст..

Видимой пульсации в области сердца и крупных сосудов не определяется.

При перкуссии границы сердца в пределах нормы.

При аускультации тоны сердца ритмичные, ясные, шумов нет.

9.Система органов пищеварения.

Слизистая оболочка полости рта чистая, бледно-розового цвета. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют.

Язык розового цвета, влажный, не обложен. Глотание свободное, безболезненное.

Живот округлой формы, симметричный, мягкий, не вздут, участвует в акте дыхания, при поверхностной и глубокой пальпации мягкий, безболезненный. Перистальтика удовлетворительная.

Нижний край печени при пальпации не выступает за край реберной дуги, безболезненный, ровный, мягкоэластической консистенции. Селезенка не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины нет.

10.Система органов мочевыделения.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Диурез достаточный. Цвет мочи с/ж.

11.Нервная система и органы чувств.

При осмотре пациента парезы, параличи, мышечная атрофия, фибриллярные подёргивания, судороги отсутствуют. Менингеальные симптомы не определяются. Зрачки D=S, фотореакция сохранена. Лицо симметричное, язык по средней линии. Мышечная сила, сухожильные рефлексы одинаковые со всех сторон. Глотание не нарушено, тазовых расстройств не отмечается. В позе Ромберга устойчив, пальценосовую пробу выполняет хорошо. Обоняние и вкус не нарушены. При пальпации по ходу нервных стволов болезненность не определяется.

12.Эпидемиологичекий анамнез

Причиной заболевания, со слов пациента, является переохлаждение. Контакта с инфекционными больными не было.

3. Нарушенные потребности на момент первичного осмотра

Физиологические: дышать;

Безопасность: быть здоровым;

Социальные: общение, разлука с семьей;

4. Проблемы пациента

Настоящие: Кашель с трудноотделяемой мокротой, повышенная температура.

Приоритетная: Биологическая - кашель ;

Социальная - утрата соц. связей.

Потенциальная - абсцесс легкого, плеврит, острая дыхательная недостаточность.

5. Цели

Краткосрочная - Снизить температуру тела; Облегчить отделение мокроты;

Долгосрочная - К моменту выписки пациент будет здоров.

6. План сестринских вмешательств

Оценка: 1.Субъективная - Пациент отмечает улучшение состояния;

2. Объективная - Температура снижена, отхождение мокроты улучшилось.

7. Дневник сестринского наблюдения

8. Оценка принимаемых препаратов

сестринский вмешательство препарат реабилитация

1.Цефтриаксон.

Фармакология: Антибактериальное, широкого спектра действия, бактерицидное.

Показания: бактериальные инфекции, в т.ч. инфекции верхних и нижних дыхательных путей.

Побочные эффекты: головная боль, сердцебиение, тошнота или рвота, лихорадка, зуд, обильное потоотделение.

Способы применения: в/м и в/в взрослым и детям старше 12 лет 1-2г 1раз в сутки, при необходимости до 4г

Помощь при передозировке: симптоматическая терапия, антидота нет.

9. Реабилитация

Комплексное восстановление после пневмонии должно включать в себя мероприятия направленные на:

Обеспечение полноценного жизненного объема легких;

Предупреждение развития склерозированных участков.

Профилактику туберкулеза.

Развитие устойчивости легочной ткани к неблагоприятному воздействию внешних факторов с помощью гимнастики, дых. Упражнений;

Восстановление жизненного тонуса в профильных санаториях и на специализированных курортах.

Повышение защитных сил организма.

Специальная гимнастика после пневмонии включает в себя три блока:

Упражнения для восстановления развития межреберных и диафрагмальных мышц. Дыхательные упражнения для увеличения объема легких и насыщения крови кислородом. Общеукрепляющая физкультура.

Размещено на Allbest.ru