Методические рекомендации по написанию истории болезни с элементами пропедевтики

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ РФ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ТУЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

Методические рекомендации по написанию истории болезни с элементами пропедевтики

Ревматология

Составитель к.м.н., доцент Беляева Е.А.

Тула 2007

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АС - анкилозирующий спондилоартрит

ГКС - глюкокортикостероиды

ДЗСТ - диффузные заболевания соединительной ткани

ДМ - дерматомиозит

КФК - креатинфосфокиназа

ОА - остеоартроз

ОП - остеопороз

РА - ревматоидный артрит

РФ - ревматоидный фактор

СКВ - системная красная волчанка

ССД - системная склеродермия

ТЭЛА - тромбэмболия легочной артерии

ЦС - цитостатические иммунодепрессаны

ЩФ - щелочная фосфатаза

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О.

Возраст (молодой возраст - СКВ, реактивные артриты и т.д., пожилой возраст - РА, ОА, ОП и т.п.)

Пол (женщины предрасположены к развитию СКВ, РА, смешанного заболевания соединительной ткани, мужчины - анкилозирующего спондилоартрита и т.п.)

Национальность (имеет значение для болезни Бехчета, периодической болезни и т.д.)

Место жительства (эндемичные зоны по лайм-боррелиозу, йерсиниозу и т.д.)

Место работы, профессия (уход за домашним скотом, птицей, воздействие вибрации, длительная микротравматизация суставов, статические и динамические перегрузки опорно-двигательного аппарата, профессиональный спорт и т.д.)

Дата поступления в стационар

ЖАЛОБЫ

Общего характера:

Слабость, повышенная утомляемость, недомогание, озноб, потливость, потеря массы тела и др.

Повышение температуры (до каких цифр и в какие часы).

Со стороны опорно-двигательного аппарата:

Интенсивность и характер боли.

Локализация и иррадиация боли.

Ритм боли в течение суток (дневные, ночные боли).

Какие факторы усиливают и облегчают боль.

Связь болей с физической активностью

Утренняя скованность (от нескольких минут при ОА до нескольких часов при РА).

Общая скованность (при АС).

Изменение формы сустава.

Нарушение подвижности сустава.

«Хруст» в суставе.

Нарушение функции ходьбы и самообслуживания (не может одеться, обуться, держать чашку, ложку и т.д.).

Наличие мышечной слабости.

Боли в мышцах.

Уплотнение мышц.

Мышечная атрофия.

Со стороны кожи и слизистых оболочек:

Изменение окраски и плотности кожных покровов.

Изменения ногтей и волос.

Высыпания на коже, их характер.

Повышенная кровоточивость.

Поражение слизистых полости рта и глаз.

Со стороны центральной нервной системы и органов чувств:

Наличие парестезий.

Судорожные припадки.

Синкопальные состояния.

Признаки нарушения мозгового кровообращения.

Односторонняя интенсивная мигренеподобная головная боль с внезапной потерей зрения и т.д.

Нарушения со стороны органа зрения (зуд, слезотечение, светобоязнь, сухость (ксерофтальмия), нарушение зрения).

Со стороны сердечно сосудистой системы:

Боли и перебои в работе сердца.

Артериальная гипертензия.

Одышка и сердцебиение при физической нагрузке.

Отеки нижних конечностей, генерализованные отеки.

Тромбофлебиты.

Артериальные тромбозы.

Со стороны системы органов дыхания:

Кровянистые выделения из носа.

Кашель, кровохарканье.

Боли в грудной клетке при дыхании.

Прогрессирующая одышка.

Со стороны системы пищеварения:

Нарушение глотания, поперхивание при глотании, затруднение проглатывания твердой и жидкой пищи (дисфагия).

Боли в животе, рвота, поносы, запоры, примесь крови в кале.

Со стороны мочеполовой системы:

Рези и боли при мочеиспускании (дизурия).

Выделения из уретры.

Высыпания на наружных половых органах.

Боли в поясничной области.

Отеки лица, генерализованные отеки.

ANAMNESIS MORBI

Впервые ли возникло заболевание или имеет хроническое течение.

В течение какого времени существует заболевание (менее 3 мес. - острое, от 3 до 6 мес. - подострое, 6-12 мес. - затяжное, более 12 мес. - хроническое).

При впервые возникшем заболевании необходимо определить особенности начала:

- при остром начале патологические изменения достигают максимума в течение часов или дней;

- при постепенном начале изменения медленно прогрессируют в течение недель или месяцев.

При суставном поражении определить:

- какие суставы вовлекались и в какой последовательности;

- оценить симметричность поражения;

- выявить наличие экстраартикулярных (внесуставных) проявлений;

- уточнить связь с инфекцией (носоглоточной, кишечной, урогенитальной за 1-1,5 мес. до возникновения артрита), выявить наличие очагов хронической инфекции или хронических инфекционных заболеваний (туберкулез, гепатит, ВИЧ-инфекция и т.д.);

- уточнить наличие предшествующих суставному синдрому кожных высыпаний.

При хроническом течении заболевания выяснить изменение симптоматики за прошедший период (прогрессирование, стабилизация, улучшение), появление новых признаков (каких и когда).

Какие препараты больной принимал, в каких дозах и в течение какого промежутка времени. Было ли выявлено побочное действие терапии и какое.

ANAMNESIS VITAE

Условия проживания.

Миграции, путешествия.

Питание (уптребление молочных продуктов, продуктов питания без достаточной термической обработки).

Профессиональный анамнез.

Перенесенные заболевания, оперативные вмешательства (в том числе имплантация силикона и других полимеров), травмы, гемотрансфузии.

Наследственность (наличие аналогичных заболеваний у близких родственников).

Гинекологический анамнез: аменорея, метроррагия, беременности, роды, самопроизвольное прерывание беременности (сколько раз и в каком сроке), климакс (с какого возраста). Гинекологические операции. Последняя менструация (дата). Последний осмотр гинеколога (дата).

Аллергологический анамнез: лекарственная непереносимость (высыпания, удушье, шок, другие варианты). Связь артрита с введением сывороток, вакцинацией.

Вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем, наркотическая зависимость).

STATUS PRAESENS

Последовательность осмотра:

1. Сознание, положение, телосложение, питание.

Тяжелые нарушения сознания могут наблюдаться у больных системными заболеваниями при развитии цереброваскулита.

Похудание бывает связано с активностью ревматического процесса, онкологическим заболеванием и др.

2. Осмотр кожных покровов, ногтей и волос, лица и слизистых оболочек.

Цвет кожных покровов:

- желтушность (гепатиты, онкозаболевания, гемолиз и др.);

- гиперемия (лихорадка, фотодерматит и др.);

- бронзовый оттенок кожи (гемохроматоз, болезнь Адиссона);

- бледность (анемия, аортальная недостаточность) и т.д.

Высыпания на коже:

- эритематозная сыпь - округлые пятна диаметром от 1-2 до 5 мм (розеолы), более крупные пятна диаметром до 2 мс (макулы) или обширный участок однородного покраснения кожи с четко очерченными границами (эритема), цвет их от бледно-розового до пурпурного. Элементы не возвышаются над поверхностью кожи.

- папулы - мелкие (3-5 мм) гиперемированные мягкие образования конусовидной или сферической формы, возвышающиеся над поверхностью кожи и болезненные при пальпации.

- многоформная экссудативная эритема - округлые розовато-красные с цианотичным оттенком пятна или папулы, симметрично расположенные на тыле кистей, стоп, разгибательной поверхности предплюсны и голени, иногда сливающиеся в причудливые формы.

- пустулы - нагнаившиеся папулы, могут вскрываться с образованием округлых поверхностных язвочек, после заживления остается рубчик.

- бугорки - внешне похожи на папулы, но значительно более плотные, могут изъязвляться, оставляют после себя рубчик.

- волдыри (крапивница или уртикарная сыпь) - круглые или овальные безболезненные плотноватые образования розового цвета от 5 мм до нескольких сантиметров в диаметре, возвышающиеся над окружающей кожей, сопровождающиеся зудом и иногда сливающиеся между собой. Характерно внезапное их появление и быстрое (в течение 1 - 3 дней) исчезновение.

- везикулы - мелкие пузырьки (1-5 мм), возвышающиеся над поверхностью кожи, заполненные серозным или кровянистым содержимым. Могут засыхать, покрываться корочкой, нагнаиваться, изъязвляться.

- геморрагическая сыпь - кожные кровоизлияния в виде одиночных или сливающихся точек (петехии), мелких до 5 мм пятнышек (пурпура) или более крупных пятен (экхимозы). При надавливании на кожу стеклянной пластинкой геморрагии сохраняются, а сыпь исчезает или блекнет.

- телеангиэктазии - «сосудистые звездочки», слегка возвышающиеся над кожей багрово-красные узелки диаметром 2-3 мм, от которых лучеобразно отходят тонкие сосудистые веточки длиной до 5 мм.

- сетчатое ливедо - чередование цианотичных пятен различной величины и очертаний с участками побледнения кожи, рисунок которой при этомнапоминает древовидное разветвление, сетку или ячеистую структуру («мраморная кожа»).

- узелки - ограниченные плотные образования круглой или овальной формы диаметром несколько миллиметров, расположенные в глубоких слоях кожи или в подкожной клетчатке. Аналогичные образования диаметром более 1 см называют узлами.

- узловатая эритема - вариант панникулита, багрово-красные или синевато-фиолетовые болезненные узлы тестоватой консистенции, локализующиеся преимущественно на передней поверхности голеней и последовательно изменяющие свою окраску по типу цветения синяка.

- панникулит - узлы (внешне похожие на узловатую эритему) различных размеров. Плотной консистенции, болезненные при пальпации, кожа над ними гиперемирована, горячая на ощупь. Чаще располагаются на передней поверхности голеней и в области лодыжек, реже - на ягодицах, груди, лице;

- язвы, некрозы в области голеней могут встречаться при РА, системных васкулитах.

Осмотр слизистых оболочек:

- энантема верхнего неба (эритематозные участки с геморрагическими вкраплениями и эрозированием на слизистой оболочке рта);

- болезненные язвы полости рта (при болезни Бехчета);

- сухость слизистых полости рта и конъюнктивы (при болезни Шегрена);

- грибковый стоматит (у лиц, длительно получающих ГКС и ЦС);

- хейлит (застойная гиперемия с плотными сухими сероватыми чешуйками, иногда корочками и эрозиями, с исходом в атрофию на красной кайме губ);

- ангулярный стоматит и др.

Осмотр лица:

- «бабочка» - эритема с четкими контурами на спинке носа и скуловых областях при СКВ;

- «маскообразное лицо» - амимичное лицо с туго обтягивающей кости лицевого черепа кожей, заостренным носом, «кисетообразным ртом» при ССД;

- телеангиэктазии;

- «гелиотропные очки» - периорбитальный отек в сочетании со своеобразной лиловой окраской кожи век при ДМ;

- двусторонне увеличение околоушных желез при болезни Шегрена;

- одностороннее увеличение околоушных желез при лимфоме, других злокачественных процессах, лимфадените;

- седловидная деформация носа при гранулематозе Вегенера, туберкулезе, сифилисе;

- воспалительные и склеротические изменения ушных раковин при рецидивирующем полихондрите;

- тофусы в области ушных раковин при подагре;

- синюшная окраска ушей при охронозе;

- поражение органа зрения при ревматических заболеваниях:

1) конъюнктивит - отечность и гиперемия слизистой оболочки, распространяющаяся на бульбарную поверхность. Зуд и резь в глазах, наличие слизистого или гнойного отделяемого.

2) эписклерит - склера окрашена в светло-красный цвет, часто видны отдельные сосуды.

3) склерит - склера окрашена в темно-красный или пурпурный цвет,боль в глазных яблоках.

4) кератит - светобоязнь, блефароспазм, ощущение «песка в глазах», слезотечение, дефект поверхности роговицы при окраске флюоресцином.

5) иридоциклит - сильная пульсирующая боль, светобоязнь, затуманенность зрения. Слезотечение, зрачок маленький спастически сокращенный или неправильной формы из-за задних спаек (синехий), возможно скопление гноя в передней камере глаза (гипопион)

6) ретинит - диффузное или очаговое помутнение на глазном дне, в выраженных случаях отек и гиперемия сетчатки, кровоизлияния в ней, тромбофлебит, возможен тромбоз центральной артерии сетчатки. Страдает зрение и цветоощущение.

7) поражение зрительного нерва - бледный отек зрительного нерва, ватообразные очаги в перипапиллярной области сетчатки, быстро снижающаяся острота зрения.

Осмотр ногтей и волос:

- алопеция;

- симптом «обломанных волос»;

- «наперстковидная истыканность» ногтей;

- «часовые стекла» и др.

3. Пальпация щитовидной железы.

Выявление увеличения размеров, узловых образований.

4. Пальпация периферических лимфоузлов.

Генерализованная лимфоаденопатия (системные заболевания соединительной ткани, гемобластозы, лимфогранулематоз, инфекционные лимфоаденопатии и т.д.).

Локальное увеличение лимфоузлов (каких, размеры).

5. Пальпация молочных желез у женщин и грудных - у мужчин;

Уплотнения, изменения кожи, выделения из молочных желез - у женщин.

Уплотнения, гинекомастия - у мужчин.

6. Исследование сердечно-сосудистой системы;

Выявление признаков кардиомегалии.

Выявление сердечных шумов.

Выявление артериальной гипертензии.

Неодинаковое наполнение пульса на симметричных артериях конечностей может быть признаком неспецифического аортоартериита (болезни Такаясу).

Воспалительные изменения височных артерий с ослаблением или исчезновением пульсации могут быть признаком височного артериита (болезни Хортона).

7. Исследование системы органов дыхания;

О поражении интерстициальной ткани легких свидетельствуют нарушение дыхания по рестриктивному типу, наличие крепитации в нижних отделах легких.

Для СКВ характерны:

- сухой и выпотной плеврит;

- инфаркт-пневмония;

- ТЭЛА и др.

При ДМ дыхательные нарушения связаны с поражением дыхательной мускулатуры.

При ДМ и ССД - риск аспирационной пневмонии.

8. Исследование органов брюшной полости;

Явления асептического перитонита характерны для периодической болезни.

Нарушения глотания (дисфагия) встречаются при ССД, ДМ.

Синдром мальабсорбции характерен для ССД.

Токсическое поражение печени может быть следствием терапии иммунодепрессантами.

9. Исследование мочеполовой системы;

Слизисто-гнойные выделения из уретры - признак уретрита.

Болезненные язвы гениталий характерны для болезни Бехчета.

Цирцинарный баланопостит - безболезненные воспалительные высыпания на головке полового члена и крайней плоти при Болезни Рейтера.

10. Исследование опорно-двигательного аппарата.

STATUS LOCALIS

Оценка походки (хромота, неравномерность длины шага, раскачивание туловища из стороны в сторону, замедленный темп ходьбы, ходьба на прямых ногах (симптом аутоиммобилизации коленного сустава), использование приходьбе вспомогательных средств (трость, костыли, «ходунки»).

Последовательная оценка суставов плечевого (плечевые, локтевые, лучезапястные, 1 запясно-пястный, межпястные, пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые, дистальные межфаланговые суставы) и тазового (тазобедренные, коленные, голеностопные, межплюсневые, плюснефаланговые, проксимальные межфаланговые, дистальные межфаланговые суставы) пояса.

Оценка формы сустава:

1) припухлость - сглаженность контуров;

2) дефигурация - утрата характерной формы сустава вследствие скопления в полости экссудата (транссудата, крови, гноя), пролиферативных изменений синовиальной оболочки;

3) деформация - необратимая утрата формы сустава вследствие, в том числе, и костных изменений.

Оценка периартикулярных структур:

1) атрофия мышц, обеспечивающих движения в пораженном суставе;

2) наличие ревматоидных узелков;

3) наличие подагрических тофусов;

4) гиперемия кожи над суставом (подагра, гнойный артрит);

5) лиловая гиперемия на разгибательной поверхности пальцев кисти у больных дерматомиозитом («рука механика»).

Количество пораженных суставов:

- моноартрит (один сустав);

- олигоартрит (до 3 суставов);

- полиартрит (более 3 суставов).

Пальпация суставов:

Определение кожной температуры тыльной поверхностью кисти.

Тест поперечного сжатия: определяет болезненность сустава пациента.

Выявление свободной жидкости в суставе:

- надавливание на один участок припухлости приводит к появлению выпячивания в других отделах сустава;

- в местах скопления жидкости определяется феномен флюктуации (ощущение колебания жидкости);

- при прижатии надколенника к передней поверхности бедра при наличии жидкости ощущается легкий стук хряща надколенника о хрящ бедра («симптом баллотирования надколенника).

Определение амплитуды движений в суставе:

Оценка «активных» (выполняемых пациентом) и «пассивных» (выполняемых врачом при нахождении пациента в состоянии покоя) движений в суставе.

Сначала больной самостоятельно выполняет все возможные движения (сгибание, разгибание, отведение, приведение, ротация).

Для изучения пассивных движений врач захватывает конечность больного, просит его максимально расслабить мышцы и начинает двигать ею в том направлении, в котором было выявлено ограничение движений, до тех пор пока не появится боль или препятствие движению.

Возможно измерение амплитуды движений при помощи специального прибора - гониометра.

Обратимое ограничение движений в суставе обусловлено воспалительными изменениями.

Необратимое ограничение движений обусловлено дегенеративными изменениями, разрушением суставных поверхностей.

Анкилоз сустава - отсутствие движений в суставе в результате разрушения суставных концов костей и заполнения суставной щели фиброзной или костной тканью.

Избыточная подвижность суставов:

- врожденная (гипермобильность) вызвана врожденной слабостью связочного аппарата и ассоциируется с синдромом дисплазии соединительной ткани;

- приобретенная (нестабильность) возникает вследствие травм или заболеваний суставов.

Исследование отдельных суставов:

Суставы плечевого пояса.

Суставы кисти.

При артрите суставов кисти припухлость заметна на тыльной поверхности.

Одновременное вовлечение в процесс дистального и проксимального межфаланговых суставов - осевой артрит или «сосискообразный палец».

Атрофия червеобразных мышц на тыльной поверхности кисти приводит к западению межкостных промежутков.

Для выявления боли в пястно-фаланговых суставах выполняется поперечное сжатие кисти на уровне головок II - V пястных костей.

При синдроме гипермобильности возможно переразгибание мизинца до 90? и более, а также приведение большого пальца к предплечью.

Чтобы определить функцию кисти больного просят сжать ее в кулак и пожать руку врача.

Лучезапястный сустав

Припухлость.

Пальпация сустава.

Поперечное сжатие.

Объем движений в норме: сгибание 80-90?, разгибание 70?, локтевое отведение 50-60?, лучевое отведение 30-40?.

Локтевые суставы.

Осматриваются при выпрямленных и опущенных руках.

При накоплении экссудата - припухлость над головкой плечевой кости.

При артрите - равномерная припухлость всей области локтя.

Над разгибательной поверхностью могут определяться ревматоидные узелки или тофусы, псориатические бляшки.

В норме сгибание в локтевом суставе 150-160?. Пронация и супинация (исследуется при согнутом под прямым углом и приведенном к туловищу суставе) составляет 90?. При синдроме гипермобильности - переразгибание более 10?.

Плечевые суставы.

При артрите плечо обычно приведено и ротировано внутрь (рука поперек живота), определяется припухлость в переднее-медиальной части сустава.

Пальпация сустава.

Объем движений в норме:

- сгибание (поднимание руки вперед и вверх при фиксированной лопатке - 90?, в сочетании с движением лопатки - 180?);

- разгибание (отведение руки назад как при маршировке 65?);

- отведение при фиксированной лопатке - 90?, вместе с движением лопатки - 180?.

- приведение (заложить кисть спереди за противоположное плечо - 50?);

- наружная ротация 60?;

- внутренняя ротация (заложить руку за спину и достать тыльной ее стороной угол противоположной лопатки - 90?).

При артрите наиболее ограничены и болезненны отведение и наружная ротация.

Ключично-акромиальные и грудинно-ключичные суставы.

Подвижность суставов определяют попросив больного пожать плечами.

При артрите припухлость - в месте прикрепления дельтовидной мышцы.

Суставы тазового пояса

Суставы стоп

При артрите межфаланговых суставов припухлость определяется по заднебоковой поверхности, при артрите плюснефаланговых суставов припухлость определяется на тыльной стороне переднего отдела стопы, при артрите межплюсневых суставов - над средней частью стопы.

Для выявления боли в плюснефаланговых суставах стоп осуществляют поперечное сдавление переднего отдела стопы.

Пальпацию межфаланговых суставов стоп проводят большим и указательным пальцем.

С целью определения подошвенного фасциита сильно надавливают на середину пятки.

Голеностопный сустав

Об артрите свидетельствует равномерная припухлость по передней поверхности и сглаженность ямочек под лодыжками.

Пальпация сустава проводится по передней поверхности на всем протяжении суставной щели.

Выпот выявляется при тыльном сгибании стопы и одновременном надавливании на задний отдел сустава позади лодыжек и ниже их.

Объем активных движений в голеностопном суставе определяют при умеренно согнутом коленном суставе и исходном положении стопы под прямым углом к голени. В норме тыльное сгибание 20?, подошвенное - 50?.

Пальпация ахиллова сухожилия проводится в положении больного лежа на животе со свисающими за край кушетки стопами.

Для выявления повреждений ахиллова сухожилия врач просит больного выполнить подошвенное сгибание, оказывая при этом сопротивление движению.

Коленные суставы.

В положении больного стоя может определяться варусная или О-образная деформация (возникает при поражении медиального отдела и характерна для остеоартроза) или вальгусная Х-образная деформация деформация (возникает при поражении хряща во всех отделах сустава и характерна для хронических артритов).

При осмотре определяется припухлость и/или деформация сустава. При наличии выпота появляется выпячивание над верхним краем надколенника и вдоль его боковых краев.

Пальпация коленного сустава проводится в положении лежа с выпрямленными ногами.

Длительное течение хронического артрита приводит к атрофии четырехглавых мышц. Для выявления односторонней атрофии четырехглавой мышцы бедра сравнивают окружность нижней трети обеих бедер на 15-20 см от верхнего края надколенника.

В норме амплитуда сгибания в коленном суставе 135-150?. Переразгибание более чем на 10?, может быть свидетельством гипермобильности либо следствием энтезопатии.

Тазобедренные суставы.

Характерные для артрита изменения тазобедренного сустава при осмотре и пальпации, как правило, не выявляются, так как сустав прикрыт большими группами мышц.

Активные и пассивные движения в тазобедренных суставах исследуют в исходном положении лежа с выпрямленными ногами.

Сгибание: в положении больного лежа на спине подтягивают к животу согнутую в коленном суставе ногу, в норме 90 - 120?.

Разгибание: в положении больного лежа на боку оттягивают лежащую сверху ногу кзади, в норме 15 - 30?.

Отведение и приведение: в положении больного лежа на спине врач одной рукой стабилизирует таз за гребень подвздошной кости с противоположной стороны, а другой рукой, захватив голень исследуемой ноги, осуществляет отведение, а затем перекрестив одну ногу над другой, определяют амплитуду приведения. В норме отведение составляет 40?, приведение 20 - 30?.

Внутренняя и наружная ротация: определяется в положении больного лежа на спине с согнутой под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах ногой. Врач одной рукой удерживает коленный сустав, а другой, захватив стопу, отклоняет ее сначала кнаружи, а затем кнутри. В норме оба движения составляют 45?.

Самый ранний и постоянный признак поражения тазобедренного сустава - нарушение внутренней ротации.

При подозрении на укорочение ноги, сравнивается истинная длина нижних конечностей (от медиальной лодыжки до передней верхней ости подвздошной кости). Об укорочении конечности вследствие деструкции тазобедренного сустава говорит уменьшение истинной длины более, чем на 1 см.

сустав ревматологический позвоночник синдром

Позвоночник

Внешний осмотр позвоночника:

1) оценка физиологических изгибов - грудного кифоза и поясничного лордоза («поза просителя»

2) при АС - туловище фиксировано в положении сгибания вперед, наблюдается выраженный шейный лордоз и грудной кифоз, поясничный лордоз сглажен, мышцы спины атрофированы;

3) выявление отклонения линии остистых отростков в какую-либо сторону при вертикальном положении и медленном наклоне вперед (признаки сколиоза);

4) оценка симметричности конфигурации областей плечевых суставов (несимметричность - признак сколиоза).

Пальпация позвоночника:

Пальпация остистых отростков в норме безболезненна.

Приемы измерения подвижности позвоночника:

Симптом Томайера.

Больному предлагается, не сгибая ног в коленных суставах, достать кончиками пальцев до поверхности пола. Измеряется расстояние от кончиков пальцев кистей до пола. Сокращение этого расстояния свидетельствует об эффективности проводимой терапии.

Симптом Шобера.

Определяется остистый отросток 5 поясничного позвонка и помечают его проекцию ручкой. Далее вверх откладывают 10 см и маркуруют это расстояние. При наклоне пациента вниз с выпрямленными ногами от 5 поясничного позвонка вновь откладывают расстояние 10 см. В норме разница между первой и второй точками составляет 4-5 см. Уменьшение разницы свидетельствует о нарушении подвижности поясничного отдела позвоночника.

Симптом Отта.

Определяется остистый отросток 1 грудного позвонка, помечается на коже его проекцию. От этой точки вниз отмеряется расстояние 30 см и помечается. В состоянии максимального сгибания спины вновь от 1 точки отмеряется 30 см. В норме расстояние между нижними точками - 2-5 см. Уменьшение расстояния свидетельствует о нарушении подвижности в грудном отделе.

Исследование подвижности в шейном отделе:

- сгибание и разгибание (в норме подбородок достигает грудины, амплитуда разгибания 50-60?);

- ротация - посмотреть максимально, насколько возможно через правое и левое плечо или достать подбородком правый и левый плечевые суставы при фиксированном плече (в норме 60-80?);

- наклоны в сторону - наклонить голову поочередно в обе стороны, пытаясь дотронуться ухом до надплечья (в норме 40?);

- симптом Форестье - уплощение физиологического лордоза в шейном отделе. Клинически такой больной не может прижать затылок год\ловы к стене при одновременном прижатии к стене лопаток, крестца и пяток. Оценивается при измерении расстояния от затылка до стены.

Крестцово-подвздошные сочленения.

Выявление сакроилеита (воспалительного поражения крестцово-подвздошных сочленений) возможно вызыванием болезненности в этой области при проведении нагрузочных тестов:

- симптом Кушелевского 1 - в положении больного лежа на спине врач сильно рывком надавливает на гребни подвздошных костей обеими руками;

- симптом Кушелевского 2 - в положении больного лежа на боку врач надавливает на гребень подвздошной кости;

- симптом Кушелевского 3 - больной лежит на спине максимально отведя в сторону одну ногу, согнув ее в коленном суставе и положив пятку на другую выпрямленную ногу, а врач, опираясь на согнутое колено, другой рукой надавливает на гребень подвздошной кости с противоположной стороны;

- симптом Меннеля - положение больного такое же, как и при предыдущей пробе; врач, опираясь на вытянутую ногу, другой рукой надавливает на согнутое колено;

- проба Макарова - в положении больного лежа на спине с расслабленными мышцами выпрямленных нижних конечностей врач захватывает его голени над голеностопными суставами и затем рывком разводит ноги в стороны.

Височно-нижнечелюстные суставы.

Осмотр места локализации сустава - перед козелками ушных раковин. При артрите выявляется припухлость, болезненность этой зоны при надавливании. При артрозе возможны крепитация и щелчки при открывании рта. Объем движений определяется при открывании и закрывании рта и движениях нижней челюстью из стороны в сторону.

Рот должен открываться и закрываться по вертикальной линии. При поражении сустава челюсть при открывании рта отклоняется в пораженную сторону, а при закрывании - в противоположную. В норме при максимальном открывании рта расстояние между верхними и нижними резцами равно ширине 2-3 поперечно поставленных пальцев, а смещение выдвинутой челюсти в сторону 1-2 см.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Основывается на данных жалоб, анамнеза и физикального исследования.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общеклинический анализ крови

Возможности метода

Выявление

-анемии (ассоциируется с активностью системных заболеваний);

- эритремии;

- тромбоцитопении (типична для СКВ и др.);

- тромбоцитоза (может быть признаком злокачественного новообразования и др.);

- лейкопении (СКВ, терапия ЦС, синдром Фелти и др.);

- лейкоцитоза (бактериальный артрит, лейкоз, системные заболевания, синдром Стилла, терапия ГКС и др.);

- эозинофилии (лекарственная болезнь, грибковые заболевания, диффузный эозинофильный фасциит и др.);

- лимфопении (СКВ, терапия ГКС и др.);

-лимфоцитоза;

- ускорение СОЭ (воспалительные и инфекционные процессы, злокачественные образования и др.);

- замедление СОЭ (болезни печени и др.).

Общеклинический анализ мочи

Возможности метода:

- выявление протеинурии;

- выявление микро- и макрогематурии;

- выявление лейкоцитурии и др.

Биохимический анализ крови

Возможности метода:

- дифференциация острого (повышение альфа-2 и гамма глобулинов) и хронического воспаления (повышение гамма-глобулинов более чем в 2 раза);

- верификация воспаления (СРБ, фибриноген, серомукоид и др.);

- дифференциальный диагноз нозологических форм (гиперурикемия - подагра, повышение КФК (креатинфосфокиназы) - дерматомиозит, повышение ЩФ (щелочной фосфатазы) - болезнь Педжета, остеомаляция и др.)

Рентгенография

Возможности метода:

- позволяет верифицировать нозологическую форму и стадию заболевания при суставных поражениях;

- выявляет травматические повреждения и нетравматические (компрессионные переломы при остеопорозе);

- позволяет провести дифференциальную диагностику нозологических форм;

- помогает выявить причину вторичных поражений суставов (туберкулез, саркоидоз, онкозаболевания) и др.

- диагностика висцеральной патологии (идентификация плеврального выпота, легочного фиброза, поражения ЖКТ при ССД и др.).

Сцинтиграфия скелета

Возможности метода:

При стандартной сцинтиграфии используются дифосфонаты, меченные технецием. Степень адсорбции изотопов пропорциональна местной активности остеобластов и степени васкуляризации скелета.

Чувствительный, но неспецифичный метод выявления костной патологии.

Накопление радиоактивного изотопа пропорционально активности воспалительного процесса в суставах.

Метод выбора при костных метастазах и остеомиелите (выявляет очаги до появления изменений на рентгенограммах).

Позволяет на ранних этапах диагностировать нагрузочные переломы (компрессионные переломы позвонков при остеопорозе).

Возможно раннее выявление асептических некрозов и инфарктов кости.

Артроскопия

Возможности метода:

- установление диагноза в тех случаях, когда другими методами установить диагноз не удается;

- выявление внутрисуставных травматических повреждений;

- выявление опухолевого поражения сустава;

- забор биоптатов из выявленных очагов поражения.

Противопоказания для артроскопии: бактериальный артрит, анкилоз или контрактура сустава, сирингомиелия.

УЗИ суставов

Возможности метода:

Метод позволяет изучить поверхностные мягкотканые структуры, выявить выпот в суставе, а также патологию сухожилий, связок и мышц.

УЗИ органов брюшной полости

Возможности метода

Выявление органной патологии (гепато-, спленомегалия, нефрокальциноз и др.)

ЭХО-КГ

Возможности метода

Выявление клапанных пороков, инфекционного эндокардита, оценка сократительной функции и др.

ЭГДС

Возможности метода

Позволяет выявить патологию верхних отделов ЖКТ.

Костная денситометрия

Возможности метода

Применяется для диагностики остеопороза. Согласно рекомендациям ВОЗ оценивается Т-критерий (Т более (- 2,5 стандартных отклонений) свидетельствует об остеопорозе; Т в интервале от( - 1 до - 2,5 стандартных отклонений) - об остеопении.

Рентгеновская компьютерная томография.

Возможности метода

Позволяет уточнить состояние костных структур.

Позволяет выявлять и дифференцировать остеомиелит и туберкулез, используется для дифференциальной диагностики артритов с опухолями.

Магнитно-резонансная томография.

Возможности метода

Позволяет выявлять поражение хрящей, менисков, внутрисуставных связок, синовиальной оболочки, сухожилий, синовиальной сумки.

Иммунологические исследования

Возможности метода:

Верификация диагноза.

Проведение дифференциальной диагностики.

Оценка степени активности процесса.

Определение прогноза.

Контроль эффективности терапии.

К иммунологическим тестам относятся те, которые прямо или косвенно отражают функции иммунной системы.

Оценка гуморального иммунитета:

Одним из характерных признаков иммуновоспалительной патологии служит повышение в сыворотке крови Ig классов A, M и G. Увеличение концентрации одновременно всех классов иммуноглобулинов коррелирует с активностью воспалительного процесса при ревматических заболеваниях. Преимущественное повышение IgА характерно для геморрагического васкулита, а возрастание IgМ может быть проявлением моноклональной гаммапатии (миеломная болезнь). Резкое снижение иммуноглобулинов при болезни Шегрена может говорить о присоединении лимфомы (злокачественного лимфопролиферативного заболевания).

Антинуклеарные антитела (АНА) представляют собой семейство аутоантител, связывающихся с нуклеиновыми кислотами и ассоциированными с ними белками. Они встречаются у 90% больных ДЗСТ. К настоящему времени описано более 100 разновидностей АНА.

Общее содержание АНА в сыворотке крови больных измеряется лабораторным показателем, который называется антинуклеарный фактор (АНФ).

Клиническое значение АНФ зависит от типа иммунофлюоресценции (характера распределения флюорисцентной метки в клетках). Этот тип неодинаков при различных заболеваниях и определяет направление дальнейшего установления специфичности АНА.

Равномерное окрашивание - неспецифический тип (СКВ, лекарственная волчанка, другие аутоиммунные заболевания, пожилые пациенты);

Гомогенное окрашивание говорит о преобладании АТ к двуспиральной ДНК (СКВ).

Крапчатое окрашивание говорит о преобладании АТ к экстрагируемым ядерным антигенам (синдром Шегрена, лекарственная волчанка, смешанное заболевание соединительной ткани).

Ядрышковое или нуклеолярное окрашивание обусловлено АТ к рибонуклеопротеиду (ССД).

Клиническое значение имеют:

- АТ к нативной двуспиральной ДНК (при СКВ);

- антигистоновые АТ (при лекарственной волчанка);

- АТ к ядерному нуклеопротеину (при смешанном заболевании соединительной ткани);

- АТ к центромерам и реже к Scl-антигену (при системной склеродермии);

- АТ к Ro- и La-антигенам (при синдроме Шегрена с васкулитом).

Нельзя забывать, что транзиторное умеренное повышение АТ может быть в пожилом возрасте, у ВИЧ-инфицированных, при гепатите, сепсисе и т.д.

ЦИК (циркулирующие иммунные комплексы)

Клиническое значение имеет только кратное (в 2, 3 раза и более) повышение их содержания. Уровень ЦИК дает представление об активности иммунного воспаления и эффективности проводимой терапии.

РФ (ревматоидный фактор)

Аутоантитела классов IgA, IgM, IgG и IgЕ, реагирующие с Fc-фрагментом . IgG. Наибольшее клиническое значение имеет определение РФ IgM. Обнаружение РФ при наличии соответствующей клинической картины подтверждает диагноз РА. Также РФ может определяться при СКВ, синдроме Шегрена, билиарном циррозе печени, у здоровых лиц старше 70 лет и т.д.

АЦЦП (антитела к циклическому цитрулинированному пептиду).

Относятся к классу IgG. Используются для ранней диагностики РА, так кА частота их обнаружения выше у пациентов с непродолжительным анамнезом заболевания. Встречаются у больных серонегативных по РФ.

АСЛ-О (антистрептолизин О).

Антитела против стрептококкового гемолизина О. Уровень АСЛ-О повышается через 7-14 после инфицирования и снижается в период реконвалесценции и выздоровления.

Повышение уровня АСЛ-О характерно для ревматизма, острой стрептококковой инфекции (ангины, скарлатины, хронического тонзиллита, гломерулонефрита).

Антитела к кардиолипину.

Антитела к фосфолипидам клеточных мембран. Ведущий показатель наличия антифосфолипидного синдрома.

Криоглобулины.

Гетерогенная группа иммуноглобулинов, характеризующаяся способностью к аномальному охлаждению или образованию геля при температуре ниже 37 градусов. В основе феномена криопреципитации лежит образование комплекса антиген-антитело-РФ.

Встречаются при системных заболеваниях, лимфопролиферативных заболеваниях, циррозе печени, сифилисе и т.д.

АНЦА (антинейтрофильные цитоплазматические антитела).

Обнаруживаются при гранулематозе Вегенера, микроскопическом полиангиите и синдроме Чарджа-Стросса.

Антисинтетазные антитела.

К антисинтеназным АТ относятся АТ к гистидин- (Jo-1), треонин-(PL-7), глицин- (EJ), изолейцин- (OJ)-тРНК-синтеназам.

АТ Jo-1 обычно встречаются при дерматомиозите и при системной склеродермии с миозитом.

Исследование синовиальной жидкости.

Возможности метода:

- позволяет дифференцировать воспалительные и дегенеративные поражения суставов;

- позволяет уточнить характер бактериальных и микрокристаллических артритов.

Характер синовиального выпота:

- мутный серовато-зеленый или серовато-желтый выпот с белыми хлопьями и кровянистой примесью характерен для гнойных артритов;

- молочно-белый выпот может наблюдаться при подагре, хондрокальцинозе, скоплении в полости сустава холестерина;

- геморрагический выпот может встречаться при гемофилии, травме сустава, виллезонодулярном синовите, метастазах рака в эпифиз кости и др.

- мутновато-желтый серозный выпот характерен для большинства артритов.

Методы исследования синовиальной жидкости:

- окраска мазка по Грамму;

- посев на микрофлору;

- подсчет общего числа лейкоцитов и выявление других клеточных форм;

- поляризационная микроскопия.

Цитологическое исследование синовиальной жидкости:

- выделение кристаллов моноурата натрия в виде тонких игл с тенденцией к образованию «букетов» при подагре;

- обнаружение кристаллов дигидрата пирофосфата кальция в форме палочек, прямоугольных или ромбовидных пластин (растворяются при добавлении этилендиаминтетраацетата);

- кристаллы холестерина обнаруживаются при хронических артритах различной природы;

- рагоциты (фагоциты, содержащие иммунные комплексы, включающие различные иммуноглобулины, в том числе РФ и комплемент). При РА количество рагоцитов составляет 10-40 на 100 лейкоцитов. Единичные рагоциты могу встречаться при псориатическом и реактивном артрите.

Гистологические исследования

Возможности метода

Дифференциальная диагностика.

Верификация диагноза.

Например:

Биопсия синовиальной оболочки позволяет отличать изменения воспалительного характера от дегенеративно-дистрофических.

Биопсия кожно-мышечного лоскута позволяет выявить специфические для узелкового полиартериита изменения артерий.

Биопсия слизистой оболочки прямой кишки и десны позволяет диагностировать амилоидоз и т.д.

Рекомендации по формированию плана обследования при различных нозологиях:

Ревматоидный артрит

1. Общеклинический анализ крови и мочи.

2. АЦЦП, РФ

3. Б/х анализ крови: СРБ, холестерин, АСТ, АЛТ, креатинин, мочевина.

4. Рентгенография кистей и стоп в прямой проекции.

5. УЗИ суставов по показаниям.

6. Рентгентовская денситометрия по показаниям.

7. Соматическое обследование по показаниям.

Реактивный артрит

1. Общеклинический анализ крови и мочи.

2. Б/х анализ крови

3. Выявление очагов инфекции (носоглоточной, мочеполовой, кишечной) или специфических инфекций.

4. Рентгенография таза, пяточных костей в боковой проекции, других суставов по показаниям.

5. Соматическое обследование по показаниям

Анкилозирующий спондилоартрит.

1. Общеклинический анализ крови и мочи.

2. Б/х анализ крови

3. Рентгенография таза, грудного и поясничного отделов позвоночника в прямой и боковой проекциях.

4. Аксиальная рентгеновская денситометрия.

5. Соматическое обследование по показаниям

Системная красная волчанка

1. Общеклинический анализ крови + тромбоциты, общеклинический анализ мочи.

2. Б/х анализ крови.

3. Иммунологическое обследование: АНФ, АТ к ДНК, АТ к кардиолипину, ЦИК.

4. Соматическое обследование по показаниям (рентгенография грудной клетки, суставов, УЗИ органов брюшной полости, ЭХО-КГ, доплерография сосудов и т.д.).

Системная склеродермия

1. Общеклинический анализ крови и мочи.

2. Б/х анализ крови.

3. Иммунологическое обследование: АНФ, АТ центромере, к Scl-антигену, ЦИК.

4. Соматическое обследование по показаниям (рентгеноскопия пищевода с хронометрией, рентгенография грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, ЭХО-КГ и т.д.)

5. Капилляроскопия.

Синдром Шегрена

1. Общеклинический анализ крови и мочи.

2. Б/х анализ крови.

3. Иммунологическое обследование: АНФ, РФ, криоглобулины, ЦИК.

4. Сиалография.

5. Тест Ширмера.

6. Рентгенография кистей и стоп в прямой проекции.

Дерматомиозит

1. Общеклинический анализ крови и мочи.

2. Б/х анализ крови (КФК, АСТ, АЛТ, ЛДГ).

3. Иммунологическое обследование: АНФ, криоглобулины, ЦИК, Jo-1 АТ.

4. Электромиография.

5. Соматическое обследование по показаниям.

6. Мышечная биопсия.

Системные васкулиты

1. Общеклинический анализ крови и мочи.

2. Б/х анализ крови.

3. Иммунологическое обследование: АНФ, криоглобулины, ЦИК, АНЦА.

4. Соматическое обследование по показаниям.

5. Биопсия кожно-мышечного лоскута.

Остеоартроз

1. Общеклинический анализ крови и мочи.

2. Б/х анализ крови.

3. Рентгенография пораженных суставов.

4. УЗИ суставов по показаниям.

ОСОБЕННОСТЬ СЛУЧАЯ

Отражается типичность или нетипичность клинической картины, развития и прогрессирования заболевания. Обсуждаются сложности в установлении диагноза и их причины. При хроническом течении заболевания отражается переносимость и эффект терапии. При присоединении новых осложнений - их описание.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

Рекомендации по формированию плана лекарственной терапии

Ревматоидный артрит

1. НПВС (инъекции, таблетки, саше, суппозитории, мази).

2. ГКС (внутрь, внутрисуставно, пульс-терапия).

3. Базисная противовоспалительная терапия (гидроксихлорохин, сульфасалазин, метотрексат, лефлюномид, соли золота).

4. Химерные моноклональные АТ к фактору некроза опухоли- альфа (ремикейд, мабтера, хумера).

Реактивный артрит

1. НПВС (инъекции, таблетки, саше, суппозитории, мази).

2. ГКС (внутрь, внутрисуставно).

3. Сульфасалазин (редко метотрексат, соли золота).

4. Антимикробная терапия.

Системная красная волчанка

1. ГКС (внутрь, пульс-терапия).

2. Цитотоксические лекарственные средства (циклофосфамид, азатиоприн и др.)

3. Мофетила микофенолат (вариант терапии при люпус-нефрите)

4. В\в иммуноглобулин (при аутоиммунной тромбоцитопении).

5. Гидроксихлорохин ( при кожном синдроме)

6. НПВС (инъекции, таблетки, саше, суппозитории, мази) - при суставном синдроме.

7. Симптоматическая терапия.

Системная склеродермия

1. Антифиброзные средства (Д-пеницилламин)

2. НПВС (инъекции, таблетки, саше, суппозитории, мази) - при выраженном суставном синдроме.

3. ГКС (внутрь) - при прогрессирующем поражении кожи и выраженной воспалительной активности.

4. Циклофосфамид (пульс-терапия) - при интерстициальном поражении легких

5. Сосудистая терапия направлена на лечение синдрома Рейно и его последствий (антиагреганты, алпростадил, силденафил блокаторы Са каналов, симпатолитики, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина)

6. Терапия легочной гипертензии (варфарин, блокаторы Са каналов, илопрост, силденафил)

7. Ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов к АТ - при поражении почек.

Дерматомиозит

1. ГКС (внутрь, реже пульс-терапия)

2. Метотрексат (реже азатиоприн, циклоспорин)

3. В/в иммуноглобулин

4. Гидроксихлорохин (при выраженных кожных проявлениях)

Системные васкулиты

1. ГКС (внутрь, пульс-терапия)

2. Циклофосфамид ( реже метотрексат, азатиоприн)

3. В/в иммуноглобулин

4. Антиагреганты

Остеоартроз

1. НПВС (инъекции, таблетки, саше, суппозитории, мази).

2. Хондропротекторы (хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат)

3. ГКС (внутрисуставно) - при выраженном выпотном синовите, не более 2-3 раз в год.

4. Производные гиалуроната (внутрисуставно)

5. Алфлутоп (внутрисуставно)

Остеопороз

1. Бифосфонаты

2. Стронция ранелат

3. Кальцитонин

4. Альфакальцидол

5. Соли кальция

6. Нативный витамин D

ПРОГНОЗ

Для здоровья

Для трудоспособности

Для жизни

ЭПИКРИЗ

НЕКОТОРЫЕ ревматологические симптомы и синдромы

Артралгии - боли в суставах, не сопровождающиеся изменением их формы.

Афты, афтозный стоматит - изъязвления слизистой полости рта.

Ахиллоденит - воспаление ахиллова сухожилия.

Бурсит - воспаление синовиальных сумок, сопровождающееся накоплением экссудата в их полостях.

Васкулит - синдром, характеризующийся воспалением и некрозом сосудистой стенки, приводящий к ишемическим изменениям тканей.

Гемартроз - кровоизлияние в полость сустава.

Гипермобильность - аномальная подвижность в суставе.

Гиполакримия - снижение продукции слезы за счет аутоиммуноого поражения слезных желез.

Гипосаливация - снижения образования слюны в результате поражения слюнных желез.

Дактилит - «сосискообразная» деформация пальцев при псориатическом и реактивном артрите.

Дигитальные артерииты - околоногтевые или подногтевые инфаркты как проявление кожного васкулита.

Капилляриты - отечная эритема с телеангиэктазиями и атрофией на подушечках пальцев, ладонях и подошвенной поверхности стоп.

Кератодермия ладоней и подошв - эритематозные пятна, трансформирующиеся в пустулы, а затем в конусовидные роговые пустулы или в толстые покрытые корками бляшки.

Киста Бейкера - скопление жидкости в заворотах синовиальной оболочки в задней части коленного сустава.

Крепитация - слышимый или пальпируемый «скрежет», исходящий из сустава при его движении.

Ксеростомия - сухость слизистых оболочек ротовой полости.

Миалгии - мышечные боли.

«Осевой» артрит - одновременное поражение пястно-фалангового, проксимального и дистального межфаланговых суставов одного и того же пальца.

Остеофиты - краевые костные разрастания при ОА.

Перекрестный синдром - любые проявления ССД в сочетании с признаками других ДЗСТ.

Сакроилеит - воспаление в крестцово-подвздошных сочленениях.

Серозит - аутоиммунное воспаление серозных оболочек (плевры, перикарда, брюшины).

Сиалография - рентгенконтрастное исследование слюнных желез.

Синдром Рейно - сосудистая патология вазоспастического характера, при которой наблюдается трехфазная смена окраски кожи: белая (ишемическая бледность), синяя (застойный цианоз), красная (реактивная гиперемия).

Склеродактилия - уплотнение кожи дистальных фаланг кистей.

Телеангиэктазии - локальное расширение капилляров и мелких сосудов, обычно напоминающее по форме звездочку.

Тендовагинит - воспаление сухожилий и их влагалищ.

Тофусы - локальные тканевые скопления мочекислых соединений, имеют различную глубину залегания. Через свищ может выделяться белая крошковатая масса.

Узелки Гебердена - утолщения в области дистальных межфаланговых суставов кистей вследствие вследствие остеофитов эпифизов фаланг и гипертрофии прилегающих костных тканей.

Фасциит - воспаление глубокой фасции.

Фотосенсибилизация - появление сыпи после пребывания на солнце.

Фотофобия (светобоязнь) - повышенная чувствительность к свету.

Энтезопатии - воспалительные изменения в местах прикрепления сухожилий и связок к костям.

Литература

1. Ревматические болезни под ред. В.А. Насоновой, Н.В. Бунчука, М., «Медицина», 1997

2. Клиническая ревматология под ред. В.И. Мазурова, Санкт-Петербург, Фолиант, 2001

3. Рациональная терапия ревматологических заболеваний под ред. В.А. Насоновой, Е.Л. Насонова, М., «Литтерра», 2003

4. Е.Л. Насонов - Классификационные и диагностические критерии ревматических заболеваний, 1997

5. Лечение ревматических заболеваний под ред. Я.А. Сигидина, М., 2005

6. Е.Л. Насонов - Клиника и иммунопатология ревматических болезней, М., 1994

7. Е.В. Бенесон - Синдромы и алгоритмы в ревматологии, Киров, 1992

8. Ревматология, клинические рекомендации под ред Е.Л. Насонова, М., «ГЭОТАР-Медиа», 2005

9. С. В. Лапин, А.А. Тотолян - Иммунологическая лабораторная диагностика ревматологических заболеваний, Санкт-Петербург, изд-во «Человек», 2006

10. А.А. Кишкун - Иммунологические и серологические исследования в клинической практике, М., МИА, 2006

11. В. Т. Ивашкин, В. К. Султанов - Болезни суставов, М., «Литтерра», 2005

Размещено на Allbest.ur