Аллергические реакции

Размещено на http://www.allbest.ru/

Аллергические реакции. Для лекарственной аллергии не существует зависимости между дозой и выраженностью реакции. Малые дозы лекарственных средств у одних пациентов могут вызвать тяжёлые, угрожающие жизни аллергические реакции, в то же время высокие дозы у других -- лишь лёгкие проявления аллергии. Выраженность аллергических реакций определяют свойства лекарственных средств, пути введения, индивидуальная реактивность больного, наличие групповой или специфической чувствительности к лекарственных средств.

В основе аллергизирующего действия лекарственных средств лежит несколько факторов лекарственных средств с низкой молекулярной массой могут образовывать с белками сыворотки искусственные конъюгированные антигены (Аг). Эти простые химические соединения, связывающиеся с протеинами, известны как гаптены. Иммунологическая реактивность AT направлена не только на первоначально действующий гаптен, но и на другие химически сходные с ним вещества, что объясняет нередкое развитие поливалентной аллергии. Ацетилирование белков при воздействии лекарственных средств также придаёт им свойства Аг.

Высокой антигенной активностью обладают лекарственных средств, содержащие NН²⁺группы и Cl^-, связанные с бензольным кольцом (например, новокаин, ПАСК, стрептоцид, синтомицин). При метаболизме некоторых лекарственных средств, содержащих пиримидиновое ядро (например, производных фенотиазина, витаминов группы В), также образуются антигенные детерминанты.

Метаболиты лекарственных средств обладают способностью становиться Аг после взаимодействия с белками или другими макромолекулярными структурами. Аг могут образовываться также в результате трансформации лекарственных средств при хранении.

Различают 4 типа аллергических реакций (по Джему-Кумбсу).

Тип I (реагиновый) возникает при повторном введении в организм бензилпенициллина, стрептомицина, новокаина, витамина В₁, различных вакцин и сывороток и характеризуется развитием аллергической реакции немедленного типа (анафилактический шок, приступ бронхиальной астмы или крапивница). Независимо от лекарственных средств этот тип реакции реализуется с участием IgE, фиксирующегося на рецепторах тучных клеток и базофилов и вызывающего их дегрануляцию, сопровождающуюся высвобождением большого количества медиаторов: гистамина, брадикинина, серотонина, медленно реагирующей субстанции анафилаксии и др.

Тип II (цитотоксический) характеризуется тем, что некоторые лекарственных средств (например, хинидин, фенацетин, салицилаты, сульфаниламиды, пенициллины, цефалоспорины) или их метаболиты в комбинации с белками мембраны форменных элементов крови образуют антигенные комплексы. Последние стимулируют синтез AT, адсорбирующихся на поверхности клеток крови с последующим развитием цитотоксической иммунной реакции. Следствие реакций -- развитие анемии, если AT было связано с мембраной эритроцита, тромбоцитопении при аффинитете к тромбоцитам и агранулоцитоза при реакции лекарственных средств с гранулоцитами.

Тип III (иммунокомплексный) опосредуется через образование токсических иммунных комплексов, включающих иммуноглобулины (IgM, IgG), связывающие комплемент. Наиболее часто их обнаруживают в базальных мембранах сосудов и окружающих тканях. Активность иммунных комплексов и физиологическое состояние тканей определяют характер воспалительной реакции. Образование комплекса способно вызвать высвобождение гистамина, активацию кининовой системы, высвобождение вазоактивных аминов и агрегацию тромбоцитов с образованием микротромбов. В зависимости от локализации аллергического поражения могут развиться васкулиты, дерматиты, нефриты, альвеолиты. К лекарственных средств, вызывающим этот тип реакции, относят парацетамол, аймалин, ретинол, НПВС, изониазид, метотрексат, инсулин, пенициллины, сульфаниламиды, хинидин. При значительной активации комплемента возможно развитие даже анафилактического шока. III тип аллергической реакции является ведущим в развитии сывороточной болезни.

Тип IV (гиперчувствительность замедленного типа) характеризуется вовлечением клеточного звена иммунного ответа и проявляется аллергической реакцией, развивающейся через 24-48 ч после очередного введения лекарственных средств (по типу туберкулиновой реакции). Основные медиаторы реакции этого типа -- лимфокинины, представляющие собой макромолекулярные вещества полипептидной, белковой или гликопротеидной природы, образующиеся при взаимодействии сенсибилизированных Т-лимфоцитов с аллергеном. Наиболее часто развитие Т-клеточной реакции наблюдается при трансдермальном поступлении Аг. Этот тип аллергических реакций наблюдают при контактном дерматите, а также при отторжении трансплантированной ткани.

Аллергические реакции на вводимый препарат по быстроте развития клинических проявлений могут быть разделены на 3 типа.

Острые (острейшие) реакции -- реакции, возникающие остро, иногда мгновенно или в течение часа после введения лекарственных средств в организм, например острая крапивница, приступ бронхоспазма, гемолиз, анафилактический шок.

Подострые и замедленные аллергические реакции, развивающиеся через несколько часов или дней после применения лекарственных средств, могут проявляться поражением слизистых оболочек и кожных покровов (крапивница, дерматит, эксфолиативный дерматит, некротический эпидермолиз, конъюнктивит), коллагенозами [периартериит, системная красная волчанка (СКВ), артралгии], поражениями крови (гранулоцитопения, апластическая анемия, тромбоци-топения), лихорадкой, симптомами вовлечения дыхательной системы (ринит, бронхиальная астма), нарушениями функций почек, печени и ССС.

Трудно классифицировать, к какой группе аллергических реакций (ранней или поздней) принадлежит синдром сывороточной болезни. Этот синдром может развиться при введении в организм чужеродных белков или лекарственных средств и характеризуется лихорадкой, лимфаденопатией и артралгиями, иногда сопровождающимися крапивницей. Проявлениями синдрома могут быть диффузные поражения соединительной ткани.

Одно и то же лекарственных средств может вызвать различные аллергические реакции, в то же время один и тот же синдром может быть вызван различными лекарственных средств. И всё же для большинства лекарственных средств характерны определённые клинические проявления аллергических реакций.

Нередко причина побочного действия лекарственных средств (например, миорелаксантов, йодсодержащих контрастных веществ) -- включение псевдоаллергических механизмов, где ведущая роль принадлежит либераторному типу высвобождения медиаторов аллергических реакций. Вызывая прямое высвобождение гистамина либо включая альтернативный путь активации комплемента, они способны вызвать резкое снижение АД, повышение проницаемости сосудистой стенки, стаз крови. Большую роль в развитии псевдоаллергических реакций играет дефицит компонента комплемента С1. Также комплемент активируется по так называемому альтернативному типу.

В клинике к наиболее частым аллергическим реакциям относятся крапивница и ангионевротический отёк.

Кожные аллергические реакции -- достаточно частое проявление побочных действий лекарственных средств (табл. 4-1). Лекарственная сыпь варьирует от слабых высыпаний до эпидермального некролиза; проявления могут быть локальными и генерализованными и имитировать любой дерматоз. аллергический реакция иммунокомплексный острый

Пенициллины, сульфаниламиды, анальгин, ацетилсалициловая кислота часто вызывают крапивницу; сульфаниламиды, противодиабетические препараты, барбитураты -- пятнисто-папулёзные высыпания.

Кожно-слизистые высыпания наиболее часто наблюдают при применении препаратов пенициллина, барбитуратов, сульфаниламидов, цефалоспоринов, макролидов.

Угреподобные высыпания (отличаются от угревой сыпи отсутствием комедонов и внезапным развитием) могут быть вызваны применением йодидов, бромидов, реже глюкокортикоидов и гидантоинов.

Токсический эпидермалъный некролиз может быть вызван барбитуратами, антидепрессантами, сульфаниламидами, пенициллинами и клинически характеризуется обширными участками легко отслаивающегося эпидермиса. Прогноз зависит от площади поражения.

Эксфолиативный дерматит характеризуется гиперемией кожных покровов с формированием трещин и фликтен, быстро сменяющихся крупнопластинчатым шелушением. При обширных поражениях возможен смертельный исход.

Высыпания, связанные с фотосенсибилизацией, наблюдают при приёме производных фенотиазина, тетрациклинов, сульфаниламидов.

Фиксированную лекарственную сыпь наиболее часто вызывают тетрациклины, сульфаниламиды, фенолфталеин. Она характеризуется отграниченными тёмно-красными или лиловыми высыпаниями, появляющимися в одном и том же месте после приёма препарата.

Лихеноидные высыпания могут быть вызваны противомалярийными препаратами, хлорпромазином, тиазидными диуретиками и характеризуются полигональными папулами, сливающимися в шелушащиеся бляшки.

Пурпурозные высыпания наблюдают при применении хлортиазида, мепробамата, непрямых антикоагулянтов и характеризуются появлением чаще на нижних конечностях не исчезающих при надавливании лиловых или красноватых пятен различной величины.

Узловатую эритему могут вызывать апрессин, пероральные контрацептивы, йодиды, бромиды, сульфаниламиды. Она характеризуется появлением болезненных красных узлов чаще на передних поверхностях голеней, болями в суставах, повышением температуры тела.

По клинической картине не всегда можно разграничить токсические, аллергические или псевдоаллергические побочные действия, например холестатическая желтуха при лечении аминазином, апластическая анемия при лечении левомицетином.

Лекарственная зависимость. Согласно заключению Комитета экспертов ВОЗ, под понятием "лекарственная зависимость" следует понимать "состояние психическое, а иногда также физическое, являющееся результатом взаимодействия между живым организмом и препаратом и характеризующееся поведенческими и другими реакциями, которые всегда включают желание принимать препарат на постоянной или периодической основе, для того чтобы избежать дискомфорта, возникающего без приёма препарата. Человек может испытывать зависимость более чем от одного препарата. Толерантность -- снижение чувствительности к препарату после его повторного употребления; при этом требуется повышение дозы препарата, для того чтобы вызвать эффект такой же интенсивности, что и ранее при приёме меньшей дозы. Необходимость в повышении дозы может быть обусловлена изменениями в метаболизме препарата, клеточной, физиологической или поведенческой адаптацией к его действию".

Синдром психической зависимости -- состояние организма, характеризующееся патологической потребностью в приёме какого-либо психотропного вещества, с тем чтобы избежать нарушений психики или дискомфорта, возникающих при прекращении применения. Этот синдром протекает без явлений абстиненции.

Синдром физической зависимости -- состояние, характеризующееся развитием абстиненции при прекращении приёма лекарственных средств или после введения его антагонистов. Характеризуется развитием толерантности. Характерен, например, для опиомании.

Синдром отмены возникает, как правило, при внезапном прекращении приёма лекарственных средств. Например, внезапная отмена клофелина может привести к гипертоническому кризу, хинидина -- к тяжёлым аритмиям, антиангинальных препаратов -- к приступу стенокардии, антикоагулянтов -- к тромбоэмболии.

Лекарственная устойчивость нередко встречается во врачебной практике, хотя иногда бывает трудно провести границу между устойчивостью и сниженной чувствительностью к препарату. Лекарственную устойчивость следует считать побочным действием лишь в том случае, когда отсутствие эффекта от лекарственных средств не преодолевается увеличением дозы либо эффект проявляется лишь в дозе, вызывающей нежелательное и опасное побочное действие. В большинстве случаев речь идёт не об устойчивости, а о снижении индивидуальной чувствительности.

Термином "парамедикаментозные побочные действия" обозначают проявления, не связанные с действием самого лекарственного вещества. Они могут быть обусловлены свойствами наполнителя препарата, психогенными факторами (после знакомства с аннотацией препарата). Особенно часто парамедикаментозные побочные действия возникают после замены препарата известной фирмы на идентичный, выпускаемый в другой стране.

Нередко бывает трудно отличить побочные действия от осложнения самого заболевания или симптомов присоединившейся патологии.

С целью уменьшения риска развития побочного действия следует учитывать:

1. Принадлежность препарата к той или иной фармакологической группе, что определяет его возможные фармакологические эффекты.

2. Возраст пациента. У лиц пожилого возраста с целью уменьшения риска развития побочных действий дозу уменьшают на 30--50%, детям дозы препарата устанавливают в зависимости от возраста, массы тела и т.д.

3. Функциональное состояние органов и систем, участвующих в биотрансформации лекарственных средств.

4. Функциональное состояние органов выведения. У пациентов с выраженной ХПН выведение лекарственных средств и их метаболитов снижено, их связь с белками плазмы крови нарушена, что приводит повышению концентрации активных веществ в плазме крови и вероятности развития побочных действий.

5. Наличие сопутствующих заболеваний. Назначение, например, НПВС может стать причиной обострения гастрита, гастродуоденита, язвенной болезни.

6. Образ жизни (при интенсивной физической нагрузке скорость выведения лекарственных средств повышена), характер питания (у вегетарианцев скорость биотрансформации лекарственных средств снижена), вредные привычки (курение способствует ускорению метаболизма некоторых лекарственных средств).

Размещено на Allbest.ru