Гипертоническая болезнь

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДИАГНОЗ основной: Гипертоническая болезнь II ст., 1 степени по АД, риск-3. СССУ III. Нарушение ритма сердца по типу транзиторной AV блокады до 2 степени, 2 тип с эпизодами полной блокады, персистирующая форма фибрилляции предсердий. Атеросклероз церебральных сосудов. Дислипидемия.

Осл: Н-1.

Соп: Дорсопатия поясничного отдела позвоночника. Протрузия межпозвонкового диска L4-L5, L5- SI. Узость спинального канала. С-м хронической люмбоишиалгии слева. Эпизодическая головная боль напряжения.

Остеоартроз суставов стоп, правого голеностопного сустава с его подвивихом, компенсированный, II стадия. ФНС-0. Гиперурикемия.

Хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы вне обострения. Стеатоз печени. Неспецифический язвенный колит в стадии ремиссии. Дисбиоз кишечника.

Алиментарное ожирение III.

МКБ. Камень правой почки. Диффузная гиперплазия предстательной железы. Хронический простатит.

ОБСЛЕДОВАНИЕ:

- ОАК (07.06.10) СОЭ- 8 мм/ч, Лц-6,62 х 109/л, Эр-5,83 млн., HB-163 г/л, Тр-344х 109/л, н-54,6 %, л-33,2 %, м-9,8%, э-2,1 %, б- 0,3 %.

- ОАМ (08.06.10) уд вес-1017, цв- с-желт, прозр., р-я-кисл., белок-отр, эр.- ед в п/зр, лц- 0-1 в п/зр, эп.пл.- ед в п/зр, слизь+.

- БхАК (07.06.10) альфа-амилаза 39,11 МЕ/л (норма 28,0-100,0 МЕ/л), общ. белок-84,78 г/л (норма 65-85 г/л), билирубин общий-14,06 мкмоль/л (норма 8,20-20,50 мкмоль/л), билирубин прямой-3,84 мкмоль/л (норма 0-5,2 мкмоль/л), гамма-ГТП-107,33 ед/л (норма 11.00-49.00 ед/л), глюкоза-5,3 ммоль/л (норма 3,3-6,1 ммоль/л), креатинин сыворотки-75,85 мкмоль/л (норма 44,0 -116 мкмоль/л), мочевая кислота-545,93 мкмоль/л (норма 142-340 мкмоль/л), АлАТ-67,66 ед/л (норма 0-42 ед/л), АсАТ-39,78 ед/л (норма 0-37 ед/л),

СРП-11,11мг/л (норма 0-6), индекс атерогенности-4,69 (норма 0-3,40), холестерин ЛПОНП-1,01 ммоль/л (норма 0,10-0,50 ммоль/л), холестерин-5,4 ммоль/л (норма 3,30-5,20 ммоль/л), холестерин ЛПВП-0,95 ммоль/л (норма 1.40-1.70 ммоль/л), холестерин ЛПНП-3,6 ммоль/л (норма 0,0-3,50 ммоль/л), триглецириды-2,2 ммоль/л (норма 0,5-1,7),

- Форез белков (07.06.10) Альбумины-59,78%. Глобулины: альфа1-2,32 %, альфа2-8,52 %, бета-14,27 %, гамма-15,12 %.

- Анализ крови на ТТГ (07.06.10) ТТГ - 2,88 мМЕ/л (норма 0,17-4,0).

- PSA сыворотки крови (07.06.10) 4,23 нг/мл (норма 0-4).

- Анализ крови на антитела к описторхису (07.06.10) не выявлены

- Анализ крови на антитела Ig G к Helicobacter Pylori (07.06.10) не выявлены.

- ЭКГ (07.06.10) Закл: фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма

- ЭКГ (11.06.10) Закл: Ритм синусовый, брадикардия с ЧСС 57-58 уд/мин. AV блокады до 2 степени, 2 тип.

- Эхо-КГ (09.06.10) Л.П: Пс-4.5 см(норма до40мм), Ао: d-3.5(норма до 3.6 см), П.Ж: парастерн-3,3(норма до 3см), ЛЖ: КДР-55 см(норма до 56мм); КСР-31 см(норма до 37мм); КДО-149 мл(норма 75-145мл); КСО-36 мл(норма 35-60мл); ударный обьем-112 мл(норма от 60мл); фракция выброса-75%(норма более 55%), МЖП-10 см(норма до1.2см), ЗС-12 см(норма до 1.2см); Заключение: расширено левое предсердие, правый желудочек. Глобальная сократимость миокарда удовлетворительная. Клапаны функционируют нормально.

- УЗИ органов брюшной полости (10.06.10) Печень: диффузно умеренно увеличена. Эхогенность повышена. Очаговых образований нет. V.P. 1,2 см. Желчный пузырь овальной формы, объем нормальный. Содержимое однородное. Холедох 6 мм. Просвет свободен, не расширен. Конкременты не лоцируются. Селезенка не увеличена, структура не изменена. V. Lienalis - 0,6 см. Поджелудочная железа нормальных размеров, контуры не четкие, эхогенность неравномерно повышена. Очаговых образований нет.

Закл: Диффузные изменения печени и поджелудочной железы.

- УЗИ органов мочевыводящей системы (10.06.10) Почки: правая - 12,0 х 6,0 см справа, левая - 11,9х 6,1 см слева. Контуры четкие, ровные. Паренхима коркового слоя сохранена. ЧЛС не расширена. В среднем сегменте правой почки камень о5 см. Мочевой пузырь: 420 мл куб. Контуры четкие, ровные. Форма овоидная. Стенки не утолщены, средней эхогенности. Камней не выявлено. Очаговых изменений не выявлено. Остаточной мочи- 1-200 мл, 2-70 мл куб. Предстательная железа: размеры 5,0 х 5,2 х 5,0 = 65 см3 (норма до 30 см3). Контуры ровные. Паренхима увеличена диффузно, умеренный интрапузырный компонент. Паренхима долей неоднородной эхогенности, с гиперэхогенными включениями. Закл: Камень правой почки Диффузная гиперплазия предстательной железы.

- УЗИ щитовидной железы (10.06.10) объем правой доли 5,1 см3, объем левой доли 5.8 см3 (норма пр.+ лев. долей до 18,0 см3), перешеек 0,4 (норма до 0,5). Общий объем 10.9 см3.Железа нормальных размеров. Обычно расположена. Контуры ровные, четкие. Эхогенность обычная. Васкуляризация в норме. В верхнем полюсе правой доли гипоэхогенный узел диаметром до 0,5 см. Регионарные лимфоузлы не визуализируются. Закл: узел правой доли щитовидной железы.

- УЗДГ БЦА (08.06.10) Закл: Снижена ЛСК по обеим ОСА и ВСА с выраженным снижением справа и деформацией спектров кровотока по правым ОСА и ВСА, но без паттернов гемодинамически значимых стенозов. Кровоток по обеим НБА антеградный. Умеренно симметрично снижены ЛСК по СМА и ПМА в большей степени справа. Симметрично умеренно снижены ЛСК по обеим ПА на уровне 4 сегмента. Показатели кровотока по ПКА и ЗМА с обеих строн в пределах нормы.

- УЗДГ артерий нижних конечностей (09.06.10 Закл: Артериальный кровоток нижних конечностей магистрального типа на всех уровнях.

-R-графия поясничного отдела позвоночника (07.06.10) Закл: на рентгеновертеброграммах поясничного отдела в двух проекциях сколиоз влево с ротацией позвонков. Определяются признаки спондилёза LII-LIV и Д11-Д12 позвонков. Высота м/п дисков сохранена.

- R-графия голеностопных суставов (07.06.10) На рентгенограмме голеностопных суставов в двух проекциях выраженные признаки деформирующего артроза левого голеностопного сустава.

- Компьютерная томография межпозвонковых дисков L3-L4, L4-L5, L5-S1 (09.06.10) Получены взвешенные изображения Т1,Т2 поясничного отдела позвоночника в двух проекциях. Поясничный лордоз сглажен, умеренная левосторонняя сколиотическая деформация. Тела позвонков имеют обычную структуру и неоднородную интенсивность МР сигнала за счет дистрофических изменений. Высота тел позвонков и м/п дисков значимо не снижены. Замыкательные пластинки неровные. МР сигнал от дисков L4-L5 и L5-S1 снижен за счет дегидратации . На уровне L4-L5 определяется левосторонняя, дорсо-фораминальная протрузия межпозвонкового диска до 4,5 мм с признаками компрессии дурального мешка в левых парасагитальных отделах и левого корешка. На уровне L5-S1 - определяется дорзальная протрузия межпозвонкового диска до 5 мм с тенденцией к формированию грыжи, с признаками умеренной компрессии дурального мешка. Выстояние задних контуров дисков остальных сегментов в просвет позвоночного канала не превышает физиологических размеров. Определяется деформация дугоотросчатых суставов, гипертрофия желтых связок. Позвоночный канал сужен на уровне грыж дисков. Заключение: дегенеративно-дистрофические изменения поясничного отдела позвоночника. Протрузии дисков L4-L5, L5-S1.

- Холтеровское (24 часа) ЭКГ-мониторирование (08.06.10) Закл: Основной ритм синусовый 44-119 (среднее 66) уд. в минуту. Нормальных комплексов QRS-72662, аберрантных-0. Динамика ST-сегмента: эпизодов депрессии сегмента ST более (-0.7) мм не обнаружено. Эпизодов элевации сегмента ST более (2.0)мм не обнаружено. Желудочковая эктопическая активность-ЖЭС-1. Наджелудочковая эктопическая активность: одиночных НЖЭС-165, парных НЖЭС-2, пробежек НЖТ-3, общей продолжительностью 137 мин, макс. Длительность эпизода 118 мин со средней ЧСС 86 уд в мин, макс ЧСС 178 уд в мин. Паузы: в количестве 261. Макс. 3,525 с. Серии пауз образовали 7 эпизодов брадикардии с мин. ЧСС 22 уд. В мин. Синусовая аритмия, эпизоды AV блокады до 2 степени, 2 тип с эпизодами полной блокады, 1 эпизод синус-арест-полная блокада.

- Суточное (24 часа) АД-мониторирование (07.06.10)

Дневные часы

Ночные часы

Общие по 24/48 часам

- Велоэргометрия (..10) Заключение: Проба отрицательная. Толерантность к физической нагрузке высокая/ незначительно снижена. Восстановительный период не замедлен.

Проба была прекращена: Достижение систолического АД до 220 мм. рт. ст. В отношении стенокардии проба отрицательная. Толерантность к физической нагрузке снижена. Максимальная мощность: 1,2 Вт/кг. Суммарная работа: 3526 кгм. Расчетная субмаксимальная ЧСС: 140 уд/мин. Достигнута ЧСС 130 (92 %) уд/мин на 7 минуте при нагрузке 130 Вт. Максимальное потребление кислорода::2,7 л/мин =8 МЕТ. Макс АД: 220/115 мм. рт. ст. на 7 минуте при нагрузке 130 Вт. На мониторе на протяжении всей пробы регистрировались единичные желудочковые экстрасистолы. Период восстановления не удлинен.

- Глазное дно (08.06.10) ДЗН бледно-розовые, очерчены. Артерии извиты, вены в норме. Очаговой патологии нет. Ангиопатия сетчатки обоих глаз.

- Тонометрия (внутриглазное давление) (08.06.10) OD 24, OS 23.

- Тонометрия (внутриглазное давление) (09.06.10) OD 25, OS 26.

- Тонография (11.06.10) OD OS

C 0,25 0,07

F 3,96 5,96

К.Б. 90 28

OD=5,5 OS=5.5

Ро=22,3 Ро=18,3

Pt=14,3 Pt=7,2

КОНСУЛЬТАЦИИ

а) кардиолог

б) гастроэнтеролог

в) эндокринолог

з) урологаг) невропатолог

д) окулист

е) кардиохирург

ж) ревматолог

ЛЕЧЕНИЕ

Физиотерапевтические процедуры:

ванна мануальная+подводный душ массаж №10.

массаж поясничной области и левой ноги №10

ИРТ №10

Самочувствие больного улучшилось. Выписан в удовлетворительном состоянии. АД при выписке 120/80 мм рт ст (при поступлении 130/80 мм рт ст). заболевание обследование физиотерапевтический консультация

РЕКОМЕНДАЦИИ:

Наблюдение кардиолога, невропатолога, окулиста, гастроэнтеролога.

Диета гипокалорийная с ограничением животных жиров, легкоусвояемых углеводов, продуктов богатых пуринами, поваренной соли. Снижение массы тела.

ЛФК ежедневно. Ходьба в 3 км в сутки. Ношение фиксирующего пояса при физической нагрузке, не более 2 часов в день.

Рациональный режим труда и отдыха (8-часовой сон, прогулки).

Лекарственные препараты:

а) постоянно:

нолипрел А 5/1,,25 мг 1 т утром

б) курсом:

омакор 1 капс. 2 раза-1 мес, затем 1 капс х 1 раз-3-6 мес.

аллопуринол 0,1 х 3 раза в день-1 мес., затем по 0,1 х 2 раза-1 мес.

алфлутоп 1,0 в/м №20

катадолон 0,1 х 3раза в день-2 мес.

детралекс 1 т х 2 раза в день-2 мес.

предуктал МВ 35 мг по 1 т х 2 раза -2 мес, затем магне В6 1 т. Х 3 раза в день- 3 недели, затем милдронат 250 мг по 1 к. 2 раза в день - 14 дней, затем 1 к. 1 раз в день - 14 дней.

простамол уно 320 мг 1 капс. х1 раз-3 мес.

в) при

вздутии живота, расстройстве стула - креон 10 по1 капс. 3 раза в день во время еды; бактисубтил 1 кап. х 2 раза в день-10 дней, затем бифиформ 1 кап. х 2 раза в день - 2 недели.

обострении кишечной инфекции: альфа-нормикс (рифаксимин) 400 мг х 3 раза в день-7 дней

при обострении НЯКа сульфасалазин ЕН по 2 т х 3 раза в день до стабилизации процесса, затем 1 т х 4 раза (или пентаса 500 мг х 4 раза в день, поддерживающая доза 500 мг х 3 раза в день)

г) гепатопротекторы:

-урсосан 2 капс. на ночь-1 мес.

-гептрал 400 мг по 1 капс. х 3 раза-3-4 недели

д) местно на суставы долобене-гель, аппликации с 50% димексидом на 30 мин.

Обследование:

Биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, г-ГТП через 1 мес

Липидный спектр крови через 6 мес

УЗИ сердца ежегодно

ХМ через 6 мес.,

контроль АД.

ДС МАГ

Кровь и суточная моча на мочевую кислоту для исключения подагры.

Показана имплантация электрокардиостимулятора в плановом порядке и на фоне ИВР консервативная антиаритмическая терапия.

Консультации:

-окулиста через 6 мес.

-уролога через 6 мес.

Размещено на Allbest.ru