Опущение и выпадение внутренних половых органов (пролапс гениталий)

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Опущение и выпадение внутренних половых органов (пролапс гениталий)

Опущения и выпадения внутренних половых органов относятся к той патологии, с которой врач встречается часто, но не всегда правильно и своевременно решает вопрос о лечении и реабилитации таких больных. 15% гинекологических операций производятся именно по поводу этой патологии.

Распространенность пролапса гениталий поражает: в Индии это заболевание носит, можно сказать, характер эпидемии, а Америке около 15 миллионов женщин страдают от этого недуга.

Бытует общепринятое мнение, что пролапс гениталий - болезнь пожилых людей. Это совсем не так, если считать, что из 100 женщин в возрасте до 30 лет данная патология имеет место у каждой десятой. В возрасте от 30 до 45 лет она встречается в 40 случаях из 100, а после 50 лет диагностируется у каждой второй женщины.

Заболевание нередко начинается в репродуктивном возрасте и носит всегда прогрессирующий характер. Причем по мере развития процесса углубляются и функциональные нарушения, которые часто вызывают не только физические страдания, но и делают этих больных частично или полностью нетрудоспособными.

Для удобства понимания, опущение и выпадение внутренних половых органов следует рассматривать как «грыжу», которая образуется тогда, когда замыкающий аппарат -- тазовое дно -- утратил способность к сокращению настолько, что отдельные органы или их части не попадают в проекцию поддерживающего аппарата.

Принято считать, что при нормальном положении матка расположена по проводной оси таза. При этом тело матки наклонено кпереди, дно ее не выступает выше плоскости входа в малый таз, шейка матки находится на уровне межостистой линии. Угол между телом матки и шейкой больше прямого и открыт кпереди. Второй угол между шейкой и влагалищем также обращен кпереди и равен 70-100°. В норме матка и ее придатки сохраняют определенную физиологическую подвижность, что способствует созданию условий для нормального их функционирования, а также сохранению архитектоники органов малого таза.

С причинами возникновения данного заболевания, клиническими проявлениями и вариантами лечения пролапса гениталий Вы ознакомитесь, полистав страницы нашего сайта. В разделе «Сделать» широко и наглядно представлены методики проведения пластических операций, проводимых при опущении и выпадении внутренних половых органов.

2. Причины пролапса гениталий

Пролапс генталий -- заболевание полиэтиологичное и в его развитии важную роль играют физические, генетические и психологические факторы.

Из причин, оказывающих влияние на состояние тазового дна и связочного аппарата матки, можно особенно выделить следующие: возраст, наследственность, роды, родовые травмы, тяжелую физическую работу и повышение внутрибрюшинного давления, рубцы после перенесенных воспалительных заболеваний и хирургических вмешательств, изменения в продукции половых стероидов, оказывающих влияние на реакцию гладкой мускулатуры, неспособность поперечнополосатой мускулатуры обеспечить полноценность тазового дна и т.п. Всегда присутствующим фактором при развитии этой патологии является повышение внутрибрюшного давления и несостоятельность мышц тазового дна, в возникновении которого можно выделить 4 основные причины, хотя возможно и их сочетание.

Посттравматическое повреждение тазового дна (наиболее часто возникающее в процессе родов).

Несостоятельность соединительнотканных структур в виде «системной» недостаточности (проявляющаяся наличием грыж других локализаций, опущением других внутренних органов).

3. Нарушение синтеза стероидных гормонов

Хронические заболевания, сопровождающиеся нарушением обменных процессов, микроциркуляции.

Под влиянием одного или нескольких из перечисленных факторов наступает функциональная несостоятельность связочного аппарата внутренних половых органов и мышц тазового дна. При повышении внутрибрюшинного давления органы начинают выдавливаться за пределы тазового дна. Если какой-либо орган находится целиком внутри предельно расширившегося тазового дна, то он, лишившись всякой поддержки, выдавливается через тазовое дно. Если же часть органа лежит внутри, а часть -- вне грыжевых ворот, то первая часть его выдавливается, другая же прижимается к поддерживающему основанию. Таким образом, часть, лежащая еще вне грыжевых ворот, удерживает от вытеснения другую -- и тем больше, чем сильнее внутрибрюшное давление.

Тесные анатомические связи между мочевым пузырем и стенкой влагалища способствуют тому, что на фоне патологических изменений тазовой диафрагмы, включающей, естественно, и мочеполовую, происходит опущение передней стенки влагалища, которая влечет за собой и стенку мочевого пузыря. Последняя становится содержимым грыжевого мешка, образуя цистоцеле.

Цистоцеле увеличивается и под влиянием собственного внутреннего давления в пузыре, в результате чего образуется порочный круг. Аналогичным образом формируется и ректоцеле. Однако если опущению передней стенки влагалища практически всегда сопутствует цистоцеле, выраженное в той или иной степени, то ректоцеле может отсутствовать даже при выпадении стенок влагалища, что обусловлено более рыхлой соединительнотканной связью между стенкой влагалища и прямой кишкой.

Грыжевой мешок в определенных случаях при широком прямокишечно-маточном или пузырно-маточном пространстве может включать в себя и петли кишок.

4. Классификация смещения влагалища и матки

Смещение влагалища книзу:

опущение передней стенки влагалища, задней или обеих вместе; во всех случаях стенки не выходят за пределы входа во влагалище;

частичное выпадение передней влагалищной стенки и части мочевого пузыря, задней и части передней стенки прямой кишки или комбинация обоих выпадений; стенки выходят кнаружи от влагалищного входа;

полное выпадение влагалища, сопровождающееся часто выпадением и матки.

Смещения матки книзу:

опущение матки или ее шейки -- шейка матки опущена до уровня входа во влагалище;

частичное (начинающееся) выпадение матки или ее шейки; шейка матки при натуживании выступает за пределы половой щели, причем подобное начинающееся выпадение матки чаще всего проявляется при физическом напряжении и повышении внутрибрюшного давления (потуживание, кашель, чиханье, поднятие тяжестей и др.);

неполное выпадение матки: вне половой щели определяется не только шейка, но и часть тела матки;

полное выпадение матки: вне половой щели (между выпавшими стенками влагалища) определяется вся матка, при этом можно свести указательный и средний пальцы обеих рук над дном матки.

Симптомы пролапса гениталий

Течение опущения и выпадения влагалища и внутренних половых органов характеризуется медленным прогрессированием процесса, хотя может наблюдаться сравнительно быстрое его течение. В последнее время отмечается некоторое «омоложение» больных.

Почти во всех случаях имеются функциональные нарушения практически всех органов малого таза, что в обязательном порядке требует их выявления и лечения.

При опущении половых органов часто развивается симптомокомплекс, где наряду с нарушениями функций половых органов на первый план выступают урологические, проктологические осложнения, которые и заставляют больных в ряде случаев обращаться за помощью к врачам смежных специальностей (к урологам, проктологам). Но основным симптомом выпадения матки или ее шейки, стенок влагалища и соседних органов является обнаруживаемое самой больной образование, выбухающее из половой щели.

Поверхность выпавшей части половых органов принимает вид матово-блестящей, сухой кожи с трещинами, ссадинами, а затем у ряда больных появляются глубокие изъязвления (пролежни). Происходит это вследствие постоянного травмирования, которому подвергается при ходьбе выпавшая стенка влагалища.

При наличии трофических язв возможно инфицирование прилегающей клетчатки с вытекающими отсюда последствиями. При смещении матки книзу нарушается нормальное кровообращение в малом тазе, возникают застойные явления, затем развиваются боли, чувство давления внизу живота, дискомфорт, боли в пояснице, крестце, усиливающиеся во время и после ходьбы. Застойные явления характеризуются изменением окраски слизистой оболочки вплоть до цианоза, отеком подлежащих тканей.

Характерным являются изменение менструальной функции (альгодисменорея, гиперполименорея), а также гормональные нарушения. Нередко эти больные страдают бесплодием, хотя наступление беременности считается вполне возможным.

При выпадении половых органов половая жизнь возможна только после вправления выпавшего органа.

Крайним разнообразием отличаются сопутствующая урологические нарушения, которые охватывают практически все виды нарушений мочевыделения. При выраженных степенях опущений и выпадений половых органов с образованием цистоцеле наиболее характерным является затрудненное мочеиспускание, наличие остаточной мочи, застой в мочевыделительной системе и, как следствие, -- инфицирование сначала нижних, а при прогрессировании процесса -- верхних ее отделов. Длительно существующее полное выпадение внутренних половых органов может быть причиной обструкции мочеточников, гидронефроза, гидроуретера. Особое место занимает развитие недержания мочи при напряжении. Чаще развиваются, уже вторично, пиелонефрит, цистит, мочекаменная болезнь и др. Урологические осложнения наблюдаются практически у каждой второй больной.

Достаточно часто болезнь проявляется проктологическими осложнениями, которые развиваются у каждой третьей больной. Наиболее частые из них -- запоры, причем в одних случаях они являются причиной заболевания, в других -- следствием и проявлением болезни. К характерным симптомам относятся нарушения функции толстой кишки в основном по типу колита. Тягостным проявлением болезни является недержание газов и кала, которые возникают или в результате травматического повреждения тканей промежности, стенки прямой кишки и ее сфинктера, или в результате глубоких функциональных нарушений тазового дна.

У данной группы больных часто встречается варикозное расширение вен, особенно нижних конечностей, что объясняется, с одной стороны, нарушением венозного оттока в результате изменения архитектоники малого таза, с другой -- нестаточностью соединительнотканных образований, проявляющейся как «системная» недостаточность.

Чаще, чем при других гинекологических болезнях отмечаются патология органов дыхания, эндокринные нарушения, что можно рассматривать как предрасполагающий фон.

5. Диагностика опущения и выпадения внутренних половых органов

Обязательным является кольпоскопическое исследование.

Определяется наличие цисто- или ректоцеле. Проводится предварительная оценка функционального состояния сфинктера мочевого пузыря и прямой кишки (т.е. имеется ли недержание мочи, газов при напряжении, например при кашле).

Исследования должны включать:

общий анализ мочи;

бактериологическое исследование мочи;

экскреторную урографию;

уродинамическое исследование.

Больным с опущением и выпадением внутренних половых органов должно проводиться ректальное исследование, при котором обращается внимание на наличие или выраженность ректоцеле, состояние сфинктера прямой кишки.

В тех случаях, когда предполагается провести органосохраняющую пластическую операцию, а также при наличии сопутствующей патологии матки в комплекс исследования нужно включать специальные методы:

гистероскопия с проведением диагностического выскабливания,

УЗИ,

гормональные исследования,

исследование мазков для определения флоры и степени чистоты, а также атипических клеток,

анализ посевов отделяемого из влагалища и т.д.

6. Профилактика пролапса гениталий

Рациональный режим труда и воспитания, начиная с детского возраста, особенно пубертатного.

Рациональная тактика ведения беременности и родов. Известно, что не только число родов, но и их характер оказывает решающее влияние на возникновение опущений и выпадений внутренних половых органов и недержания мочи при напряжении. В родах происходят различные внутритазовые повреждения пояснично-крестцового сплетения, вызывающие паралич запирательного, бедренного и седалищного нервов и, как следствие, недержание мочи и кала. Следует стремиться к применению такой методики родоразрешения, при которой мускулатура тазового дна и ее иннервация были бы защищены от повреждения во время родов. Нельзя допускать затяжных родов, особенно II периода. Анатомо-физиологически обосновано своевременное производство медио-латеральной эпизиотомии, преимущественно правосторонней, при которой сохраняется целостность пудендального нерва и, следовательно, в меньшей степени нарушается иннервация мышц тазового дна. Вторым важным моментом является восстановление целостности промежности с правильным сопоставлением тканей.

Профилактика гнойно-воспалительных осложнений и проведение реабилитационных мероприятий, направленных на более полное восстановление функционального состояния тазового дна и органов малого таза в послеродовом периоде - специальные физические упражнения, лазеротерапия, электростимуляция мышц тазового дна с применением анального электрода.



7. Лечение опущения и выпадения внутренних половых органов

Особую сложность представляет выбор тактики лечения, определение рационального способа оперативного пособия. Он определяется рядом факторов:

степенью опущения внутренних половых органов;

анатомо-функциональными изменениями органов половой системы (наличием и характером сопутствующей гинекологической патологии);

возможностью и необходимостью сохранения или восстановления детородной, менструальной функции;

особенностями нарушения функции толстой кишки и сфинктера прямой кишки;

возрастом больных;

сопутствующей экстрагенитальной патологией и степенью риска хирургического вмешательства и анестезиологического пособия.

Консервативное лечение опущения и выпадения внутренних половых органов

При опущениях внутренних половых органов, когда последние не достигают преддверия влагалища и при отсутствии нарушения функций соседних органов возможно консервативное ведение больных, включающее:

упражнения Кегеля,

лечебную физкультуру по Юнусову (произвольное сокращение мышц тазового дна во время мочеиспускания до прекращения тока мочи),

смазывание слизистой оболочки влагалища мазью, содержащей эстрогены, метаболиты,

использование пессариев, лечебного бандажа.



8. Хирургическое лечение опущения и выпадения внутренних половых органов

При более тяжелых степенях опущения и выпадения внутренних половых органов методом лечения является хирургический. Следует отметить, что ни при какой другой патологии не предложено столько способов хирургического пособия, как при данной. Они исчисляются несколькими сотнями, причем каждый имеет, наряду с определенными преимуществами, недостатки, что в основном выражается в рецидивах заболевания. Последние чаще всего возникают в течение первых 3 лет после вмешательства и достигают 30-35%.

Все методы лечения можно объединить в группы по одному главному признаку - какое анатомическое образование используется и укрепляется для исправления положения внутренних половых органов.

Наиболее распространенные варианты хирургического вмешательства.

I группа. Операции, направленные на укрепление тазового дна-- кольпоперинеолеваторопластика. Учитывая, что мышцы тазового дна патогенетически всегда вовлекаются в процесс, то кольпоперинеолеваторопластику следует проводить во всех случаях хирургического вмешательства как дополнительное или основное пособие. Сюда же можно отнести пластические операции на передней стенке влагалища, направленные на укрепление пузырно-влагалищной фасции.

II группа. Операции с применением различных модификаций укорочения и укрепления круглых связок матки и фиксация матки с использованием указанных образований. Наиболее типичным и часто используемым является укорочение круглых маточных связок с их фиксацией к передней поверхности матки. Укорочение круглых связок с их фиксацией к задней поверхности матки по Вебстеру -- Банди -- Дартигу, укорочение круглых связок матки через паховые каналы по Алексендеру -- Адамсу, вентросуспензия матки по Долери--Джильямсу, вентрофиксация матки по Кохеру и др.

Однако эта группа операций считается малоэффективной, поскольку именно после них наблюдается наибольший процент рецидивов заболевания. Это обусловлено тем, что в качестве фиксирующего материала используется заведомо несостоятельная ткань -- круглые связки матки.

III группа. Операции, направленные на укрепление фиксирующего аппарата матки (кардинальных, крестцово-маточных связок) за счет сшивания их между собой, транспозиции и т.д. Однако и эти операции, несмотря на то, что они подразумевают закрепление матки за счет наиболее мощных связок, задачу до конца не решают, так как устраняют одно звено в патогенезе заболевания. К этой группе можно отнести «манчестерскую операцию», которая считается одним из наиболее эффективных методов хирургического лечения. Операция травматична, так как лишает больных репродуктивной функции.

IV группа. Операции с так называемой жесткой фиксацией выпавших органов к стенкам таза (к лобковым костям, к крестцовой кости, сакроспинальной связке и т.д.).

V группа. Операции с использованием аллопластических материалов для укрепления связочного аппарата матки и ее фиксации. Они недостаточно себя оправдали, поскольку не уменьшили число рецидивов заболевания в результате нередкого отторжения аллопласта, а также привели к развитию свищей.

VI группа. Операции, направленные на частичную облитерацию влагалища (срединная кольпорафия Лефора--Нейгебауэра, влагалищно-промежностный клейзис -- операция Лабгардта).

VII группа. К радикальным способам хирургического лечения выпадения внутренних половых органов относится влагалищная экстирпация матки.

Все вышеперечисленные операции производятся через влагалище или через переднюю брюшную стенку.

В последние годы чаще используют комбинированное хирургическое лечение, которому отдают предпочтение большинство гинекологов. Эти вмешательства предусматривают укрепление тазового дна, пластику стенок влагалища и проведение фиксации матки, культи шейки матки или купола влагалища в основном одним из вышеперечисленных методов. Но, к сожалению, это не всегда способствует полному выздоровлению больных, так как иногда сохраняются функциональные нарушения соседних органов, особенно органов мочевыделительной системы.

Передняя кольпорафия - операция, проводимая при опущении передней стенки влагалища.

Передняя кольпорафия с репозицией мочевого пузыря

При значительном опущении передней стенки влагалища со временем опускается и мочевой пузырь, образуя цистоцеле, поэтому с помощью только передней кольпорафии нельзя достичь хорошего результата.

9. Кольпоперинеорафия

При опущении задней стенки влагалища и прямой кишки, при давних разрывах промежности нарушена целость тазового дна, а иногда и наружного сфинктера заднего прохода и прямой кишки. У таких больных половая щель зияет, задняя стенка влагалища, а со временем и прямая кишка опускаются. В запущенных случаях влагалище выворачивается и матка опускается за пределы половой щели, выпадает. Опущению и выпадению половых органов способствуют тяжелая физическая работа (поднятие тяжестей), быстрое и резкое похудение, истощение и старение организма. По мере опущения половых органов, а также мочевого пузыря и прямой кишки у некоторых больных развивается недержание мочи, особенно при кашле, чиханье, смехе, при натуживании, а также появляются обильные выделения из влагалища. Выделения (бели), вытекая на наружные половые органы, могут вызывать раздражение прилегающих участков кожи. При нарушении целости наружного сфинктера заднего прохода больные страдают частичным или полным недержанием газов и кала. Эти страдания еще более усиливаются, если разорвана и прямая кишка.

Следовательно, оперативное восстановление целости промежности целесообразно у одних больных для профилактики тягостных симптомов опущения и выпадения половых органов, а у других -- для устранения этих страданий.

Обычно опущение передней и задней стенок влагалища происходит одновременно с опущением мочевого пузыря и прямой кишки; при этом опускается матка. Оперативное лечение при опущении половых органов должно слагаться, как правило, из трех этапов: передней кольпорафии, кольпоперинеорафии и одной из операций, исправляющих положение матки: вентросуспензии, вентрофиксации или укорочения маточных связок.

10. Фиксация матки с помощью прямокишечно-маточных связок

Операцию фиксации матки с помощью прямокишечно-маточных связок производят в дополнение к передней кольпорафиикольпоперинеорафии.

Срединная кольпорафия Лефора-Нейгебауэра

Проведение этой операции рационально при полном выпадении матки у женщин старческого возраста, не живущих половой жизнью, которым более сложная операция не показана по состоянию здоровья.

Сущность операции срединной кольпорафии, о чем говорит и ее название, сводится к сшиванию симметричных раневых поверхностей передней и задней стенок влагалища после иссечения из них лоскутов одинакового размера и формы.

Операция технически несложна, ее в значительной мере облегчает правильно проведенная инфильтрационная анестезия.

11. Операция Лабгардта (неполный влагалищно-промежностный клейзис)

пролапса матка смещение опущение

Эту операцию проводят женщинам старческого возраста, не живущим половой жизнью, как при полном, так и при неполном выпадении матки; она дает более стойкие результаты и более физиологична, чем срединная кольпорафия.

Основными моментами операции Лабгардта после подготовки операционного поля и тщательной анестезии являются следующие:

выкраивание лоскута из стенок влагалища;

послойное зашивание обширной раны (сшивание около-влагалищной и околопрямокишечной клетчатки) и соединение мышц, поднимающих задний проход;

соединение краев разреза кожи промежности.

Влагалищная экстирпация матки с одновременной передней кольпографией и кольпоперинеографией

Эту операцию производят женщинам пожилого возраста при выпадении матки, удлиненной гипертрофированной шейке и вывернутом влагалище, а также при неполном выпадении матки, если по каким-либо причинам другие способы оперативного лечения нежелательны или ненадежны (ожирение, железисто-мышечная гиперплазия, эрозия и другие предраковые состояния шейки матки). При полном выпадении матки экстирпация органа показана женщинам в возрасте 45-50 лет, если сохранение матки нерационально (эрозия, железисто-мышечная гиперплазия шейки матки, эктропион, полипоз эндометрия и другие предраковые заболевания тела и шейки матки).

Основными моментами операции влагалищной экстирпации матки при ее выпадении после подготовки операционного поля являются следующие:

максимальное низведение шейки матки щипцами и инфильтрация околовлагалищной и околопузырной клетчатки 0,25% раствором новокаина с целью гидропрепаровки;

проведение очерчивающих разрезов и отсепаровка треугольного лоскута из передней стенки влагалища;

отсепаровка краев влагалища в стороны и мочевого пузыря от шейки матки;

вскрытие брюшины пузырно-маточного углубления;

выведение матки из брюшной полости;

одномоментное пережатие и перерезание маточных труб, собственных связок яичника и круглых связок матки сначала с одной, затем с другой стороны;

пережатие и перерезание маточных сосудов с обеих сторон;

пережатие и перерезание прямокишечно-маточных связок и прямокишечно-маточной складки брюшины;

рассечение стенки задней части свода влагалища;

замена зажимов лигатурами;

закрытие брюшной полости с внебрюшинным расположением культей;

ушивание задней стенки мочевого пузыря;

соединение краев раны передней стенки влагалища;

выкраивание и отсепаровка треугольного лоскута из задней стенки влагалища;

ушивание передней стенки прямой кишки и наложение погружных швов на околовлагалищную и околопрямокишечную клетчатку;

соединение мышц, поднимающих задний проход, двумя лигатурами;

соединение краев раны влагалища и промежности узловатыми кетгутовыми швами.



12. Влагалищная экстирпация матки с одновременной экстирпацией влагалища по Фейту-Окинчицу

Пангистерэктомию с предварительной полной экстирпацией влагалища производят при полном выпадении матки у женщин пожилого возраста, не живущих половой жизнью. Она показана при рецидивах после пластических операций.

Технически операция несложна.

Основными моментами пангистерэктомии с одновременной полной экстирпацией влагалища после подготовки операционного поля являются следующие:

фиксация шейки матки щипцами и низведение ее;

тщательная инфильтрационная анестезия раствором новокаина в дополнение к основному способу обезболивания;

циркулярный очерчивающий разрез стенки влагалища по границе его отверстия и отсепаровка его вплоть до шейки матки;

отсепаровка мочевого пузыря и вскрытие брюшины пузырно-маточного углубления;

выведение матки из брюшной полости;

рассечение на зажимах связок матки и сосудов;

рассечение прямокишечно-маточной складки брюшины и удаление матки;

замена зажимов лигатурами;

закрытие брюшной полости с внебрюшинным расположением культей;

сшивание околовлагалищной клетчатки накладываемыми пунктиром кетгутовыми узловатыми круговыми швами в 4-5 этажей;

соединение краев раны.

Размещено на Allbest.ru