Хронический вирусный гепатит

Размещено на http://www.allbest.ru/

Ставропольский государственный медицинский университет

Кафедра инфекционных болезней и фтизиатрии с курсом ПДО

История болезни

Выполнила:

Бояхчян А.С.

Пациент.

Возраст: 53 года.

Место работы: летчик на пенсии.

Дата поступления:12.03.2015.

Кем направлен: Грачевская ЦРБ.

Клинический диагноз: Хронический вирусный гепатит С 1в,с,с исходом в цирроз.

Жалобы.

На общую слабость, быструю утомляемость, снижение аппетита, периодически возникающие боли и тяжесть в правом подреберье.

Анамнез заболевания.

Считает себя больным с 2014 года, когда в ходе медицинского обследования по поводу ухудшение общего состояния, был выявлен ХВГС.

Анамнез жизни.

Больной оперативные вмешательства отрицает, гемотрансфузии отрицает. Отмечает ОРВИ - сезонно. Аллергологический анамнез, со слов, не отягощен.

Эпидемиологический анамнез.

Прямые контакты с инфекционными больными отрицает. Случаев заболевания гепатитом среди окружающих больного, со слов, не было. Имеется татуировка, сделанная в1998 году.

Вредные привычки отрицает. Связывает свое заболевание с частым лечением зубов у стоматолога.

Общий осмотр.

Состояние больного средней тяжести, положение активное, сознание ясное, выражение лица обычное, больной общителен, телосложение правильное.

Кожные покровы: обычной окраски.

Слизистая ротоглотки не гиперемирована.

Подкожная жировая клетчатка хорошо развита.

Лимфатические узлы: затылочные, подчелюстные, подбородочные, шейные, над - и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные не пальпируются, в проекции безболезненны.

Костно-мышечная система без особенностей.

Носовое дыхание свободное, кашля нет. Дыхание глубокое ритмичное. Одышки нет.ЧДД-18 в мин. Отставания в акте дыхания нет. Перкуторно ясные легочной звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Органы кровообращения: область сердца не изменена, границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Тоны сердца ритмичные, звучные. PS 80 в мин, удовлетворительных свойств. АД-125/80 мм. рт. ст.

Органы пищеварения: Язык влажный, не обложен. Живот мягкий чувствителен в правом подреберье. Область печени внешне не изменена. Нижний край печени острый, ровный, плотноэластичный, выходит из под края реберной дуги на 2 см.

Границы печени по Курлову: по правой седнеключичной линии 13 см., по передней срединной линии 10 см., по левой реберной дуге 8 см.

Селезенка не пальпируется. Поколачивание по реберной дуге безболезненное.

Стул оформленный,1 раз в сутки. Мочеиспускание безболезненное. Моча светлая.

Предварительный диагноз.

Хронический вирусный гепатит С.

План обследования:

1) ОАК, ОАМ;

2) Биохимический анализ крови;

3) Коагулограмма; эпидемиологический гепатит инфекционный

4) Кровь на маркеры гепатита;

5) Кровь на маркеры ВИЧ;

6) УЗИ органов брюшной полости;

7) Эластография.

Результаты лабораторно инструментальных исследований:

1) ОАК от 13.03.15;

2) Биохимический анализ от 13.03.15;

3) Коагулограмма от 13.03.15;

4) Маркеры гепатита;

5) УЗИ печени от 19.03.15. Печень: выступает из-под края реберной дуги, правая доля 157,1 (N150) мм. Левая доля -85,2 (N-100).Контур ровный, четкий. Эхогенная структура диффузно повышена, однородна;

6) Эластометрия печени от 20.03.15.

Полученные значения эластичности ткани печени при ультразвуковой эластометрии могут соответствовать степени фиброза F-1 по шкале Метавир.

Клинический диагноз и его обоснование.

Клинический диагноз.

Основное заболевание: Хронический вирусный гепатит С 1 в, с, с исходом в цирроз.

Обоснование диагноза.

Результат определения РНК вируса гепатита С в сыворотке крови методом ПЦР - положительно. Генотип 1 в. Вирусная нагрузка - 1,0 х10^6 ме HCV/мл. От 16.03.15 ИФА: анти HСV igM - положительно, анти HCV сумм. - положительно, от 17.03.15. Цитолитический и холестатический синдромы - отражает биохимический анализ крови (повышение АЛТ, ГГТ). Цирроз на основании эластометрии.

Лечение.

1. Режим П/П. Диета ОВД №5;

2. Этиотропная терапия.

Комбинация пегилированного интерфирона - альфа, рибаверина.

ПегИФН-альфа2а п/к 1 раз в неделю 180 мкг, 48 недель.

Рибавирин в/в 1000 мг. в сутки, 48 недель.

Размещено на Allbest.ru