Острая кровопотеря представляет собой самое распространённое повреждение организма человека на всём пути эволюции.

Определение острой кровопотери, требующей трансфузионной коррекции, сопряжено с рядом обязательно оговариваемых условий, поскольку именно эти условия дают трансфузиологу право выбора (проведение или отказ) весьма ответственной и небезопасной манипуляции - переливание компонентов крови.

Острую кровопотерю следует считать массивной, если в течение 1-2 часов ориентировочно оцененная потеря крови составила не менее 30% её первоначального объёма и при этом регистрируются стойкое снижение артериального и пульсового давления (разность между систолическим и диастолическим АД), спадение периферических вен (симптом пустых сосудов), уменьшение почасового диуреза, одышка, выраженная бледность кожных покровов и конъюнктив.

Вследствие массивной кровопотери в организме развиваются патологические явления, важнейшими из которых являются уменьшение объёма циркулирующей крови с последующим развитием гипотонии, гипоксемии и гипоксии, органной гипоперфузии и метаболического ацидоза, а также активация всех звеньев системы свёртывания с возможным развитием диссеминированного внутрисосудистого микротромбирования (ДВС синдрома).

В порядке физиологической защиты на своё самое частое повреждение организм отвечает гемодилюцией, улучшающей текучесть крови и снижающей её вязкость, мобилизацией из депо эритроцитов, резким сокращением потребности как в объёме циркулирующей крови, так и в доставке кислорода (вследствие мышечного покоя, когда почти в 20 раз уменьшается площадь функционирующих капилляров в покоящейся мышце по сравнению с работающей), увеличением частоты дыхания, сердечного выброса, отдачи и утилизации кислорода в тканях, перераспределением органного кровотока (централизацией кровообращения - доставка кислорода обеспечивается в "порядке важности”: сердце, головной мозг, лёгкие, печень, почки).

Особое значение при острой массивной кровопотере имеет синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания, который осложняет многие тяжёлые заболевания, имея соответствующие клинические особенности.

При острой массивной кровопотере, всегда так или иначе связанной с повреждением сосудистой стенки, происходит резкая активация тромбоцитов и активация плазменного гемостаза. Связанное с кровопотерей и травмой уменьшение объёма циркулирующей крови, падение артериального давления может привести к остановке периферического кровотока, стазам крови в системе микроциркуляции с последующим развитием диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС синдрома).

Острый ДВС синдром вследствие массивной кровопотери протекает двуфазно из-за патогенетически обусловленного самоограничения тромбообразования. Выпавший в микротромбах фибрин подвергается ферментативному распаду (фибринолизу), а продукты распада (деградации) фибрина (ПДФ), в свою очередь, обладают фибринолитическими свойствами. Поэтому при массивном микротромбообразовании (фаза гиперкоагуляции ДВС синдрома, которая во временном интервале может быть как короткой, так и длинной) вскоре в крови оказывается большое количество ПДФ, активно растворяющих ранее образовавшиеся тромбы - возникает повсеместная кровоточивость, характерная для гипокоагуляционной фазы ДВС синдрома.

При массивной кровопотере, когда одновременно имеет место существенное снижение количества циркулирующих тромбоцитов и плазменных факторов свёртывания и их быстрое и массивное потребление в образующихся тромбах, восстановить нарушенное равновесие, купировать патологическую кровоточивость, предупредить органное нарушение микроциркуляции вследствие микротромбирования, другими словами, предотвратить развитие полиорганной недостаточности, можно только с помощью интенсивного восполнения недостающих факторов свёртывания, источником которых сегодня является донорская свежезамороженная плазма (СЗП).

Стратегия трансфузионной терапии острой массивной кровопотери

Целью переливания жидкостей и компонентов крови являются: восстановление нормоволемии и органного кровотока (перфузии); поддержание уровня плазменных факторов свёртывания в количествах, достаточных для гемостаза; восполнение количества циркулирующих эритроцитов (переносчиков кислорода) до уровня, обеспечивающего минимально достаточную доставку и потребление кислорода в тканях.

Характеристика трансфузионных сред

При проведении трансфузионной терапии острой массивной кровопотери используются СЗП, кристаллоиды, коллоиды (альбумин, препараты гидрооксиэтилкрахмала и декстраны), компоненты крови - эритроциты и тромбоциты.

Вводимые внутривенно жидкости различаются по осмолярности, тоничности, онкотическому давлению, степени распределения и длительности циркуляции в водных пространствах тела, способности переноса кислорода.

Осмолярность раствора указывает на количество осмотически активных молекул, которые могут удерживать или "привлекать” воду для уравновешивания осмотического давления между внутрисосудистым и интерстициальным пространствами.

Термин "тоничность” используется для сравнения осмотического давления плазмы и внутривенно переливаемого раствора - если они одинаковы, то раствор называется изотоничным (например, 0,9% раствор NaCl или раствор Рингер-лактата).

Онкотическое давление определяется концентрацией белка в растворе. Гиперонкотические растворы (10 или 25% раствор альбумина) способны длительно (период полувыведения 16 часов) циркулировать во внутрисосудистом пространстве, существенно увеличивая его объём (50мл 25% раствора альбумина увеличивают внутрисосудистый объём на 200мл благодаря сорбированию жидкости из интерстициального пространства).

Каждый переливаемый компонент крови решает свою специфическую задачу. Переливание СЗП необходимо с целью восполнения или предупреждения дефицита плазменных факторов свёртывания при развившемся остром ДВС синдроме или неминуемо ожидаемом вследствие планируемой обширной операции. Эритроциты переливаются только с целью восполнения дефицита переносчиков кислорода. Тромбоциты назначаются при необходимости восполнения развившейся "тромбоцитопении потребления”, когда их уровень резко снижен (менее 100*109/л) и имеет место тромбоцитопеническая петехиальная кровоточивость или при доказанной гипокоагуляционной фазе острого ДВС синдрома.

Одной идеальной трансфузионной среды для решения всех задач, стоящих перед трансфузиологом, проводящим интенсивную терапию острой массивной кровопотери, не существует. Каждая среда имеет свои достоинства и недостатки. Тип и количество переливаемой жидкости определяется сочетанием многих факторов: тяжестью травмы или операции, длительностью кровотечения до достижения гемостаза, объёмом кровопотери, наличием сопутствующих заболеваний, полом и возрастом пациентов, а также уровнем обеспеченности трансфузионными средами и местом её проведения (догоспитальный этап или операционная).

острая кровопотеря трансфузионная терапия

Сравнение кристаллоидов и коллоидов (табл. N 1) показывает, что и те и другие с разной степенью эффективности увеличивают объём циркулирующей жидкости в организме реципиента. Однако диагносцирование "шокового лёгкого”, для которого характерна повышенная проницаемость лёгочных капилляров, должно ограничить назначение коллоидов из-за опасности развития интерстициального отёка лёгких.

Таблица N 1. Сравнение растворов кристаллоидов и коллоидов

Переливание цельной крови в плановой хирургической деятельности с целью восполнения острой массивной кровопотери не только не показано, но и противопоказано из-за возможности углубления тяжести ДВС синдрома, циркуляторной перегрузки, особенно у детей и лиц пожилого возраста. Быстрое и адекватное восстановление нормоволемии и органной перфузии с помощью переливания солевых и коллоидных растворов при условии адекватной доставки кислорода и объёме кровопотери менее 30% исходного циркулирующего объёма крови позволяет, как правило, не прибегать к переливанию донорских эритроцитов, не говоря уже о цельной крови.

V. Критерии оценки адекватности трансфузионной терапии острой массивной кровопотери

Расчёт потребности в трансфузионных средах, их количестве и структуре определяется объёмом кровопотери, её скоростью и длительностью, а также полом, возрастом и сопутствующими заболеваниями пациента. Подход к больному с наружным кровотечением, которое может быть остановлено временным сдавлением или наложением жгута, отличается от подхода к больному с внутрибрюшным или внутриплевральным кровотечением. Пострадавшему с переломом костей таза вследствие автокатастрофы (кровопотеря обычно до 2000мл), до этого бывшему абсолютно здоровым, переливание коллоидов в дозе 15мл/кг массы тела должно быть назначено скорее, чем больному 70 лет с аналогичной кровопотерей вследствие кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода на фоне цирроза печени. Наличие приобретенных заболеваний сердца существенно снижает компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы по увеличению сердечного выброса и уменьшает толерантность к острой кровопотере, требуя более интенсивной трансфузионной поддержки.

Практически при всех обстоятельствах ведущими остаются непрямые методы измерения объёма циркулирующей крови и объёма кровопотери - артериальное давление, пульсовое давление, среднее артериальное давление (сумма систолического и двух диастолических АД, делённая на три), пульс, центральное венозное давление, почасовой диурез, давление в лёгочной артерии, давление заклинивания лёгочной артерии, пульсовая оксиметрия (показатель насыщения гемоглобина кислородом - сатурация - позволяет оценивать уровень оксигенации периферических тканей).

Необходимость контроля центральной гемодинамики, обеспечения достаточной скорости трансфузий и предупреждения возможной циркуляторной перегрузки требует обязательной катетеризации одной из центральных вен и постоянного измерения центрального венозного давления (ЦВД).

Следует подчеркнуть, что концентрационные показатели, такие как уровень гемоглобина и гематокрита, в начале массивной кровопотери не являются достоверными, не отражают тяжесть кровопотери и всегда опаздывают. Лишь через 1,5-2 часа после острой массивной кровопотери отмечается снижение вследствие гемодилюции показателей гемоглобина и гематокрита, хотя и в этом случае они не отражают объёма кровопотери.

Катетеризация мочевого пузыря и контроль почасового диуреза - обязательное условие адекватной трансфузионной терапии больным с острой массивной кровопотерей. Почасовой диурез позволяет судить о степени волемии и состоянии ренальной перфузии, его снижение менее 0,5мл/кг массы тела/час является простым и надёжным индикатором неадекватной трансфузионной терапии.

При выборе трансфузионных сред трансфузиолог должен принимать во внимание, что солевые растворы не столь значительно увеличивают объём циркулирующей жидкости во внутрисосудистом пространстве по сравнению с коллоидами. Переливание 1л раствора Рингер-лактата лишь на 300мл увеличивает циркулирующий внутрисосудистый объём, тогда как переливание 100мл 25% раствора альбумина уже через 2 часа увеличивает циркулирующий объём на 450мл.

Растворы глюкозы не должны использоваться в терапии острой массивной кровопотери, так как глюкоза быстро метаболизируется и образующаяся свободная вода покидает внутрисосудистое и интерстициальное пространство, переходя во внутриклеточное. Только 10мл из каждых перелитых 100мл глюкозы остаются в циркуляции. Кроме того, возможная гипергликемия может потенцировать повреждение центральной нервной системы вследствие травмы, ишемии и гипоксии.

Гипертонический солевой раствор (7,5%) в большей степени повышает внутрисосудистый объём, чем изотонический вследствие быстрого перехода жидкости из интерстициального и внутриклеточного пространства во внутрисосудистое русло. Переливание 250мл 7,5% раствора NaCl повышает внутрисосудистый объём примерно на 1л. Переливание гипертонических солевых растворов показано на догоспитальном этапе трансфузиологической помощи (при отсутствии указаний на черепно-мозговую травму).

Коллоидные растворы (альбумин, препараты гидрооксиэтилкрахмала или декстрана) в наибольшей степени пригодны для повышения внутрисосудистого объёма. Альбумин является вирусбезопасным препаратом, получаемым из плазмы крови донора. Его единственным недостатком является высокая стоимость. Аллергические реакции на введение альбумина крайне редки, а имеющиеся в литературе указания на отрицательное влияние переливаний альбумина на гемостаз наблюдаются лишь при превышении разумных доз.

6% раствор гидрооксиэтилкрахмала (инфукол, волекам, HES) по своему действию подобен альбумину. Эффект увеличения внутрисосудистого объёма сохраняется в течение 24 часов. Примерно 40% экскретируется с мочой в течение первых суток после переливания. Метаболизируется препарат в макрофагальной системе. Препараты HES существенно дешевле альбумина. Однако недостатком HES является его влияние на гемостаз. Переливание HES может сопровождаться удлинением времени кровотечения, снижением уровня плазменных факторов свёртывания, особенно фактора VIII, удлинением активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). В то же время многочисленные исследования показали, что проблемы с гемостазом не возникают, если соблюдаются рекомендуемые дозы переливания HES - не более 20мл/кг массы тела в сутки или не более 1500мл для взрослых пациентов. Анафилактические реакции крайне редки.

Растворы декстранов состоят из полимеризированных молекул глюкозы, чей молекулярный вес находится в пределах 40-70 тыс. дальтон. Их волемическое действие подобно переливанию альбумина и растворов HES, однако воздействие на гемостаз более выражено и частота анафилактических реакций более высокая. Кроме того, декстраны противопоказаны при острой почечной недостаточности.

Порядок действий трансфузиолога при острой массивной кровопотере

Прежде чем излагать рекомендуемый порядок действий трансфузиолога, необходимо отметить следующее.

Не может быть универсального рецепта трансфузионной терапии на всё многообразие клинической картины массивной кровопотери. Возможно лишь изложение принципиальных действий врача, конкретные действия которого определяются конкретной ситуацией и особенностями клинической картины.

Действия трансфузиолога во многом зависят от причины острой массивной кровопотери, его технической оснащённости, исходного состояния пациента.

При наружном кровотечении, сопровождающемся травмой, наряду с восполнением кровопотери решающее значение имеет быстрое её прекращение с помощью механически достигаемого гемостаза (прижатие сосуда, его перевязка или наложение жгута выше места повреждения) и адекватное обезболивание.

Тактика трансфузиолога при остановленном и неостановленном (продолжающемся, чаще всего внутреннем) кровотечении существенно различается. В первом случае важнейшая задача - восстановить нормоволемию и органную перфузию, стабилизировать АД, предупредить развитие инфекционных осложнений, ДВС синдрома и полиорганной недостаточности. Во втором - поддерживать умеренную гипотонию и гемодилюцию с целью недопущения увеличения кровопотери, обеспечить повышенную доставку кислорода на этапах транспортировки (быстрейшей!) пострадавшего и проведения операции.

Особо следует сказать об акушерской кровопотере, особенностью которой является массивность, внезапность, наличие у родильницы исходных изменений в системе гемостаза, быстрое развитие гипокоагуляционной фазы ДВС синдрома. В этой клинической ситуации первостепенная роль принадлежит переливанию СЗП, поддержанию гемодинамики и газообмена. Подробнее о трансфузиологической тактике трансфузиолога в акушерстве сказано в "Методических рекомендациях МЗ РФ” (1997г., 1999г).

Необходимо подчеркнуть, что при оказании помощи больному с острой массивной кровопотерей трансфузиолог работает в тесном контакте с хирургом, травматологом или акушером-гинекологом, анестезиологом-реаниматологом. От их совместной сочетанной работы зависит судьба пациента. Можно рекомендовать следующую принципиальную схему действий трансфузиолога:

1. При наружном кровотечении осуществить временную остановку кровотечения сдавлением или наложением жгута.

2. Обеспечить адекватную подачу кислорода (интраназальные катетеры, масочная спонтанная или искусственная вентиляция, интубация трахеи и перевод на принудительную искусственную вентиляцию лёгких).

3. Оценить важнейшие жизненные показатели - пульс, АД, частота дыхания, уровень сознания и на их основе - степень тяжести кровопотери и её ориентировочный объём (табл. N 2).

Таблица N 2 Оценка степени тяжести острой массивной кровопотери

4. Пунктировать и катетеризировать вену, начав с локтевой вены. Взять кровь на исследование групповой принадлежности по эритроцитарным антигенам, общий клинический анализ (Hb,Ht, эритроциты, тромбоциты).

5. Отправить пробу крови на биохимическое исследование (креатинин, калий, натрий, хлориды, кислотно-щелочное равновесие, общий белок) и на коагулологическое исследование (протромбин, АЧТВ, тромбиновое время, фибриноген, время свёртывания).

6. Приступить к переливанию раствора кристаллоидов в объёме 1-2л со скоростью до 100мл/мин до повышения АД и его стабилизации на уровне среднего артериального давления не ниже 60мм рт. ст.

7. Катетеризировать мочевой пузырь.

8. При отсутствии стабилизации гемодинамики пунктировать и катетеризировать вторую вену, желательно центральную, начав переливание коллоидных растворов.

9. При продолжающемся кровотечении, отсутствии стабилизации показателей гемодинамики, нарастающей бледности и появлении загруженности приступить к переливанию эритроцитов (при отсутствии одногруппных эритроцитов возможно переливание эритроцитов 0 (I) Rh отр у женщин и 0 (I) Rh полож. у мужчин).

10. Предельно сократить время транспортировки больного в госпиталь (до 80% больных с острой массивной кровопотерей погибают в течение первого часа).

11. Все растворы переливаются тёплыми, необходимо поддерживать температуру тела пациента 37° С.

12. Ориентировочная схема количества и структуры трансфузионных сред приведена в таблице N 3.

Таблица ¦ 3 Объем и структура трансфузионных сред в зависимости от объема кровопотери.

13. Критерием адекватности восполнения дефицита жидкости в циркуляции является ЦВД и почасовой диурез. Пока ЦВД не достигнет 12-15 см. водного столба и почасовой диурез не станет более 30мл/час - больной нуждается в проведении инфузионной терапии.

14. Соотношение объёмов переливания СЗП и эритроцитов составляет, как правило, 3:

1. Уровень гемоглобина 70-80 г/л при адекватной доставке кислорода и обеспечении систолического АД на уровне 90 мм рт. ст. в условиях нормоволемии, отсутствия гипотермии и прекращении активного кровотечения позволяет уменьшить интенсивность трансфузионной терапии (при сохранении контроля за показателями гемодинамики, коагулограммы и транспорта кислорода).

15. Переливание концентрата тромбоцитов показано при снижении их уровня ниже 100*109/л. и появлении петехиальной кровоточивости (терапевтической дозой является переливание 4-6 доз концентрата тромбоцитов, возможно использование полидонорского концентрата тромбоцитов).

16. Если пациент до развития острой массивной кровопотери имел дефицит циркулирующих эритроцитов, плазмы, тромбоцитов или плазменных факторов свёртывания, их восполнение надо начинать одновременно с переливанием солевых растворов, контролируя степень гемодилюции.

17. Периодический контроль показателей коагулограммы, количества тромбоцитов, концентрационных показателей крови, ЭКГ, кислотно-щелочного равновесия, транспорта кислорода и гемодинамики необходим для корректировки трансфузионной терапии.

18. При переливании более 4 доз эритроцитной массы со скоростью более 1 доза за 5 мин показано введение 5мл 10% раствора хлористого кальция для предупреждения цитратной интоксикации и гипокальциемии.

Приведенный алгоритм работы врача, оказывающего трансфузиологическую помощь при острой массивной кровопотере, требует нескольких дополнений.

Прежде всего, необходимо повторить, что переливание эритроцитов показано только при установленном дефиците переносчиков кислорода при условии его адекватной доставки. Более того, в условиях развития "шокового” лёгкого (респираторного дистресс синдрома взрослых), когда имеет место стаз эритроцитов в альвеолярных мембранах и "заболачивание" лёгочной паренхимы, переливание донорских эритроцитов будет способствовать углублению этого синдрома и ухудшению доставки кислорода.

Во-вторых, переливание СЗП (15-20мл/кг массы тела) должно, как правило, предшествовать переливанию эритроцитов, так как только оно может быстро и качественно пополнить израсходованные и выбывшие из циркуляции плазменные факторы свёртывания и восстановить текучесть и вязкость крови. Не количество циркулирующих эритроцитов определяет возможность предотвращения блокады микротромбами микроциркуляторного звена кровообращения. Именно это положение лежит в основе современной трансфузиологической тактики.

В-третьих, нередко однократной трансфузии 1-2л СЗП оказывается недостаточно, так как перелитые факторы свёртывания быстро потребляются и кровоточивость может рецидивировать, что требует повторной трансфузии СЗП (обычно через несколько часов), объём которой будет зависеть от динамики показателей коагулограммы, стабильности гемостаза. Критерии - уровень протромбина, фибриногена, активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ).

Изложенная тактика трансфузионной терапии острой массивной кровопотери предполагает наличие хирургического гемостаза или, во всяком случае, достаточно быстрое его достижение. В то же время при продолжающемся кровотечении (чаще всего внутреннем) объёмная трансфузионная терапия, особенно на догоспитальном этапе, стремление "стабилизировать АД на нормальных цифрах” приводит к циркуляторным перегрузкам, увеличению объёма кровопотери, срыву "первичной тромбоцитарной пробки”, снижению уровня тромбоцитов и плазменных факторов свёртывания. Умеренная артериальная гипотония (среднее АД 60 мм рт. ст.), мало объёмная инфузионная терапия, обеспечивающая достаточную органную перфузию (критерий - почасовой диурез и сатурация крови), является физиологически оправданной, необходимой и достаточной для адекватной терапии острой массивной кровопотери в период до остановки кровотечения.

Итак, тяжесть острой массивной кровопотери определяется больше возникающим дефицитом объёма циркулирующей крови и плазменных факторов свёртывания, чем дефицитом массы циркулирующих эритроцитов или гемоглобина. Следовательно, адекватное и быстрое восполнение объёма циркулирующей крови является наиболее важным фактором трансфузиологической тактики. При этом назначение солевых растворов и коллоидов обеспечивает достижение нормоволемии и адекватной оксигенации тканей при условии, что уровень гемоглобина не ниже 70-80 г/л. Переливание СЗП, не являясь средством восполнения дефицита объёма циркулирующей крови, имеет целью восполнение плазменных, прежде всего лабильных (V и VIII) факторов свёртывания. Переливание эритроцитов назначается только при наличии циркуляторной гипоксии при условии обеспечения адекватной доставки кислорода и достигнутой нормоволемии.

Современное трансфузиологическое пособие при острой массивной кровопотере должно не только обеспечить выздоровление пациента, но и предупредить возможность развития посттрансфузионных осложнений, прежде всего гепатита и СПИДа. Поэтому использование вирусбезопасных трансфузионных сред - один из основных принципов современной трансфузиологии.

Размещено на Allbest.ru