Лучевая анатомия головного мозга

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Глава 1.Лучевая анатомия головного мозга

В те времена, когда медицина базировалась преимущественно на результатах физикального обследования человека, наименее доступным оставался головной мозг, скрытый черепной коробкой. Применение компьютерной и магнитно-резонансной томографии совершило переворот в медицине, позволив объективно оценивать состояние вещества головного мозга. Эти методы объединены понятием нейровизуализации. Их использование позволяет ответить на вопрос: есть ли изменения и где они локализуются, оценить состояние ликворсодержащей системы и прилегающих к патологическому очагу тканей и, наконец, определить природу патологического процесса. Ответить на поставленные вопросы невозможно без знания нормальной лучевой анатомии головного мозга. С учетом особенностей морфологии и физиологии головного мозга отдельно описана лучевая анатомия задней черепной ямки и структур, лежащих выше намета мозжечка.

Из лучевых методов диагностики в настоящее время достаточно широко применяются ультразвуковое исследование головного мозга (нейросонография), КТ, МРТ. Эти методы, имея свои достоинства и недостатки, взаимно дополняют друг друга. В отделении лучевой диагностики многопрофильной больницы наиболее целесообразно применение всех вышеперечисленных методик. Решение о выборе метода в каждом конкретном случае принимается коллегиально врачом-клиницистом и врачом лучевой диагностики.

Достоинствами нейросонографии являются доступность, простота применения, возможность использования у постели больного, отсутствие необходимости в специальной предварительной подготовке. Однако результаты нейросонографии существенно зависят от профессионализма исследователя, качества применяемой аппаратуры. Высока степень субъективности оценки получаемых данных. Несмотря на это, УЗИ головного мозга до сих пор является основным методом диагностики у новорожденных и детей раннего возраста.

КТ позволяет выявить изменения, более точно оценить динамику патологического процесса. Из особенностей КТ следует отметить действие ионизирующего излучения на пациента во время исследования, а у детей раннего возраста и у лиц, находящихся в состоянии психомоторного возбуждения -- необходимость применения анестезиологического пособия.

М РТ становится все более доступным методом лучевой диагностики, позволяя наиболее полно оценить процессы развития мозга, выявить изменения, провести дифференциальную диагностику и уточнить динамику течения заболевания. Это единственный метод, позволяющий наблюдать за процессами миелинизации головного мозга, дифференцировать стадии геморрагического процесса. Однако проведение МРТ требует специального оборудования для обследования больных, находящихся в реанимации, занимает много времени, в ряде случаев диктует необходимость применения анестезиологического пособия.

Головной мозг новорожденного относительно велик, его масса не превышает 10% от массы тела, в то время как у взрослого человека она составляет 2--2,5%. Крупные борозды и извилины выражены очень хорошо, но имеют малую глубину. Мелких борозд мало, они появляются только в первые годы жизни. Размеры лобной доли меньше, чем у взрослых, а затылочной, наоборот, больше. Мозжечок развит слабо, характеризуется малой толщиной, небольшими размерами полушарий и поверхностными бороздами. Боковые желудочки крупные, представляются растянутыми. Твердая мозговая оболочка у новорожденных тонкая, ее наружный листок на большой площади сращен с костями черепа. Венозные пазухи тонкостенные и уже, чем у взрослых. Мягкая и паутинная оболочки мозга тонкие, субдуральное и субарахноидальное пространство узкие. Цистерны, расположенные на основании мозга, напротив, относительно крупные. Водопровод мозга шире, чем у взрослых. К моменту рождения мозг содержит около 88% воды, к 2 годам этот показатель снижается до 82%. Это совпадает с растущей концентрацией липидов. Процесс миелинизации (формирования миелиновой мембраны вокруг аксона) к моменту рождения не завершен. Наиболее миелинизированы проводящие пути спинного и продолговатого мозга.

Развитие нервных путей и окончаний идет центростремительно, в цефалокаудальном направлении и поэтапно, в строгом соответствии с биологическим возрастом ребенка. Базаль-ные ганглии составляют гораздо большую часть мозга у недоношенного ребенка, чем у доношенного, и развиваются раньше коры головного мозга и белого вещества.

Ткань субэпендимального терминального матрикса, расположенного первоначально над головкой и телом хвостатого ядра, в основном снабжается кровью артерией Гейбнера (Heubner) с дополнительным кровоснабжением из конечных ветвей латеральных стриарных и хорио-идных артерий. Артерия Гейбнера и хориоидные артерии имеют особенно большой диаметр у недоношенных. В 80% случаев интравентрикулярные геморрагии связаны с терминальным матриксом. Субэпендимальный матрикс содержит незрелую сосудистую сеть, которая начиная с 32-й недели гестации преобразуется во вполне развитое капиллярное ложе. В это время роль артерии Гейбнера снижается до кровоснабжения маленькой области головки хвостатого ядра.

ЛУЧЕВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОЗГА НОВОРОЖДЕННОГО Ультразвуковая анатомия головного мозга новорожденного

Нейросонография, благодаря своей простоте, доступности и качеству получаемого изображения, является оптимальной методикой для выявления структурных изменений головного мозга детей на раннем этапе обследования.

Как при всяком ультразвуковом исследовании, все видимые структуры головного мозга по эхогенности можно подразделить на гипер-, гипо-, изо- и анэхогенные. Наиболее яркими -- гиперэхогенными -- выглядят кости черепа. Сосудистые сплетения желудочков также гипер-эхогенны. Особенно хорошо лоцируются сплетения боковых желудочков, которые, распространяясь в теле, височном роге и области треугольника, при сканировании в сагиттальной плоскости формируют «фигуру перстня». При исследовании во фронтальной и аксиальной плоскостях сплетения отчетливо визуализируются в виде ярких линейных структур на фоне анэхогенной -- темной -- спинномозговой жидкости в желудочках . Форма и симметричность сосудистых сплетений имеют большое диагностическое значение. Утолщение одного из них по отношению к другому позволяет заподозрить внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК I у доношенных детей). Кисты сосудистых сплетений также являются нередкими находками у новорожденных -- 3% по данным T.Riebel (1992).

Червь мозжечка, стенки мозговых артерий определяются как гиперэхогенные образования. Ярким выглядит и рисунок борозд, обусловленный мягкой мозговой оболочкой. Само серое вещество выглядит гипоэхогенным, и яркие борозды контурируют извилины большого мозга, формируя рисунок коры. В виде гипоэхогенных образований представлены полушария мозжечка и стволовые структуры. Подкорковые ядра имеют несколько большую акустическую плотность по сравнению с окружающим белым веществом. При получении срединного изображения в сагиттальной плоскости отчетливо визуализируется гипоэхогенное мозолистое тело, четко отграниченное от серого вещества коры гиперэхогенной поясной бороздой. Здесь же определяются структуры, расположенные строго по средней линии: III желудочек, водопровод мозга, IV желудочек. Пространства, заполненные спинномозговой жидкостью, а именно желудочки мозга, большая цистерна, субарахноидальные пространства по конвекситальной поверхности мозга, видны как анэхогенные образования. Исключением являются цистерны основания мозга, которые при сканировании в аксиальной плоскости формируют типичный гиперэхогенный рисунок. Эти пространства, содержащие спинномозговую жидкость, становятся гиперэхогенными вслед-

Рис. 1.1. Нейросонография. Изображения головного мозга в сагиттальной плоскости: а -- срединно-сагиттальный срез; б -- парасагиттальный срез через тела боковых желудочков.

I -- поясная борозда; 2 -- мозолистое тело; 3 -- межжелудочковое отверстие; 4 -- сосудистое сплетение нижнего рога; 5 -- клубок сосудистого сплетения; 6 -- III желудочек; 7 -- височная доля; 8 -- лобная доля; 9 -- теменная доля; 10 -- инфундибулярный карман; 11 -- водопровод среднего мозга; 12 -- четверохол-мная цистерна; 13 -- IV желудочек; 14 -- мозжечок; 15 -- межталамическая спайка.



Рис. 1.2. Нейросонография. Изображения головного мозга в корональной плоскости: а -- через передние рога боковых желудочков; б -- через структуры задней черепной ямки.

1 -- передний рог бокового желудочка; 2 -- мозолистое тело; 3 -- латеральная щель мозга; 4 -- островок; 5 -- лобная доля; 6 -- височная доля; 7 -- чешуя височной кости; 8 -- III желудочек; 9 -- цистерна промежуточного паруса; 10 -- четверохолмная цистерна; 11 -- охватывающая цистерна; 12 -- намет мозжечка; 13 -- червь мозжечка; 14 -- полушария мозжечка; 15 -- затылочная кость.

Рисунок базальных цистерн формирует расположенная над одноименной пластиной четверохолмная цистерна, которая сзади ограничена верхними отделами червя мозжечка, а по бокам -- краями вырезки намета мозжечка. Огибая с обеих сторон средний мозг, она переходит в охватывающую цистерну, которая располагается между латеральными краями среднего мозга и пара-гиппокампальными извилинами, сливаясь затем между ножками мозга в межножковую цистерну. В передней части межножковой цистерны расположена изоэхогенная мозгу воронка гипофиза с рисунком инфундибулярного кармана III желудочка в виде двух тонких гиперэхогенных полосок с анэхогенным промежутком между ними, который соответствует изображению спинномозговой жидкости III желудочка. Кпереди от межножковой цистерны располагается перекрест зрительных нервов, также окруженный ликвором супраселлярной цистерны. Цистерна латеральной щели отделяет задние отделы лобной доли от передних отделов височной доли.

Ультразвуковое исследование проводится в режиме реального времени и позволяет визуализировать пульсирующие сосуды головного мозга. При сканировании в аксиальной плоскости в области охватывающей цистерны можно увидеть заднюю мозговую артерию, латеральнее воронки гипофиза отмечаются поперечные сечения внутренних сонных артерий, между ножками мозга -- поперечник базилярной артерии (БА). При сканировании во фронтальной плоскости в проекции латеральных щелей мозга отчетливо визуализируются пульсирующие средние мозговые артерии, а в передних отделах межполушарной щели -- передние мозговые артерии.

Следует отметить, что при чрезродничковом сканировании у детей первого месяца жизни перивентрикулярное белое вещество в проекции треугольников боковых желудочков может выглядеть гиперэхогенным. Это изображение в литературе носит название перивентрикулярного «halo» [Grant E., 1983], или околотреугольникового «blush» [Di Pietro M.A., 1986]. Эти феномены пытаются объяснить большим содержанием макромолекул воды в мозге новорожденного из-за незавершенного процесса миелинизации, а также возможными артефактами отражения ультразвукового луча от сосудистых сплетений, расположенных в треугольниках боковых желудочков. Данное изображение следует дифференцировать от гипоксически-ишемического поражения белого вещества -- перивентрикулярной лейкомаляции, которое на раннем этапе характеризуется гиперэхогенными зонами, чаще всего в районе передних рогов и треугольников боковых желудочков. Ведущую роль при этом играет неврологическая симптоматика.

При нейросонографии обязательно измеряют ширину внутренних ликворсодержащих пространств. Чаще всего в практической деятельности пользуются схемой измерений, которая была предложена M.S.Leven (1985). Измерения осуществляются при сканировании во фронтальной плоскости на уровне отверстий Монро. Здесь измеряют ширину боковых желудочков -- как расстояние от средней линии до самой латеральной точки желудочка (13 мм), косой размер -- как дистанцию между самой выпуклой и самой вогнутой точками передних рогов (2--3 мм), и ширину III желудочка (до 5 мм). Допускается незначительная (в пределах 2 мм) асимметрия боковых желудочков. Между передними рогами может лоцироваться полость прозрачной перегородки (cavum septi pellucidi), ширина которой у доношенного ребенка не должна превышать 2 мм. У недоношенных детей она, как правило, шире и требует мониторирования, так как в случае ее роста, из-за сдавливания отверстий Монро, может развиться бивентрикулярная гидроцефалия.

Картина мозга новорожденного при КТ и МРТ значительно отличается от картины мозга детей других возрастных периодов и взрослых.

КТ-анатомия мозга новорожденного

Поскольку мозг новорожденного содержит относительно много воды и мало липидов, то плотность мозговой ткани новорожденного при КТ меньше и повышается с возрастом (табл. 1.1).

Разница в плотности между белым и серым веществом в любом возрасте более 10 HU должна рассматриваться как патология. Большая цистерна мозга у новорожденных имеет значительные размеры и составляет от 2 мм до 9--10 мм, в зависимости от индивидуальных особенностей. На обычных компьютерных томограммах, а особенно на постконтрастных изображениях задней черепной ямки, в некоторых случаях хорошо видны лентовидные уплотнения поперечного и сигмовидного синусов. Величина их индивидуальна у разных детей, встречается асимметрия правой и левой сторон. При значительном расширении венозных коллекторов можно заподозрить сосудистую патологию и рекомендовать проведение ангиографического исследования. Ширина III желудочка составляет 2--4 мм, боковых желудочков -- 6 мм. Субарахноидаль-ные щели конвекситальной поверхности мозга шире (около 2 мм), но менее глубоки. Латеральные и межполушарная щели также более широкие и короткие.

Таблица 1.1

Плотность мозговой ткани при компьютерной томографии в различные возрастные периоды (ед. HU)

Возрастной период	Белое вещество	Белое вещество после внутривенного контрастирования	Серое вещество	Серое вещество после внутривенного контрастирования
Недоношенные	16	--	28,3	--
0-2 года	26,3	28,5	32,7	36-37
2-15 лет	29,2	31	35,6	38-39

МРТ-анатомия головного мозга новорожденного

Различие изображений серого и белого вещества на Т1-ВИ определяется различными временами их релаксации. Серое вещество гиперинтенсивно по сравнению с белым. По мере развития мозга уменьшается количество воды и соответственно -- время релаксации серого вещества, оно становится гипоинтенсивным по отношению к белому. Изображение спинномозговой жидкости гипоинтенсивное. На Т2-ВИ изображение мозга противоположно изображению на Т1-ВИ (серое вещество и спинномозговая жидкость гиперинтенсивны).

Миелинизация -- это динамический процесс, который начинается с наиболее древних структур. Такие старые в филогенетическом отношении отделы, как ствол мозга, обычно полностью миелинизированы к моменту рождения. Кора, напротив, демонстрирует наибольшие изменения в течение первых двух лет жизни, в связи с тем, что часть волокон осталась немиелинизи-рованной в период нормального внутриутробного развития.

R.B.Dietrich описал три стадии процесса миелинизации.

1-я стадия -- младенческая -- от момента рождения до 6-го месяца жизни, характеризуется более интенсивным сигналом от белого вещества головного мозга по сравнению с серым веществом коры. Это взаимоотношение является обратным изображению мозга у взрослых.

2-я стадия -- от 8-го до 12-го месяца -- является переходной, интенсивность сигнала от белого и серого вещества практически одинакова.

В 3-й -- взрослой стадии -- выделяют раннюю взрослую. Она длится от 10-го до 31 -го месяца жизни, и в этот период миелинизация представляется в основном завершенной, за исключением области семиовальных центров.

K.Flechsig в 1920 г. предположил, что процесс миелинизации осуществляется в определенной последовательности, в зависимости от функции соответствующих отделов белого вещества. Начинается он с чувствительных или афферентных путей, затем переходит на эфферентные пути, распространяясь от коры к подкорковым зонам. Заканчивается процесс миелинизацией ассоциативного пути.

Процесс распространяется с каудального в краниальном и с дорсального в вентральном направлении таким образом, что затылочные зоны миелинизируются раньше, чем лобные, а ствол мозга -- раньше, чем полушария.

В первую очередь созревают основные чувствительные пути. Если к моменту рождения в продолговатом мозге, дорсальных отделах среднего мозга и мозжечке наблюдаются незначительные признаки миелинизации, то к 3 месяцам мозжечок уже имеет характерное для взрослого изображение, хотя процесс созревания в его полушариях еще продолжается. Появление признаков миелинизации в задней части внутренней капсулы и уменьшение интенсивности сигнала вокруг нее может быть расценено как завершение процесса в этой зоне. Вслед за этим в течение 2-- 3 месяцев появляются признаки зрелости передних отделов внутренней капсулы. Большинство описанных изменений визуализируются на Т1-ВИ. На Т2-ВИ интенсивность сигнала (ИС) от большинства глубоко идущих проводящих путей снижается в возрасте 6-- 12 месяцев, при этом процесс созревания продолжается в направлении от задних отделов мозга к передним.

Оценивая структуры внутренней капсулы, можно сказать, что заднее бедро созревает к 10-му, а переднее -- к 11-му месяцам жизни. Мозолистое тело также созревает в направлении от задних отделов мозга к передним. Очевидные признаки миелинизации задних отделов видны к 6-му месяцу, а колена -- к 8-му месяцу жизни.

В семиовальных центрах отмечаются наиболее отсроченные изменения ИС, что может быть обнаружено в течение первого и второго десятилетий жизни. Эта зона характеризуется большим количеством нейронов, вовлеченных в ассоциативный путь. Она может сохранять высокую интенсивность сигнала и в 20 лет, что должно быть расценено как норма, а не патологический демиелинизирующий процесс. В оценке развития белого вещества головного мозга наиболее значимыми являются изменения, которые происходят в течение первых двух лет жизни, позже -- с 3 до 20 лет -- отслеживается лишь незначительная динамика.

С точки зрения химического процесса созревание белого вещества заключается в том, что аксоны накапливают холестерол и гликолипиды в своей нейрональной оболочке. Эта оболочка, защищенная олигодендроцитами, крайне гидрофильна и связывает свободную воду. Количество молекул свободной воды уменьшается, изменяется время релаксации и уменьшается интенсивность сигнала на Т1- и Т2-ВИ.

Подводя итог вышесказанному, следует еще раз уточнить, что от момента рождения до 4-- 6-го месяцев жизни ИС от белого вещества является обратной той, которая типична для головного мозга взрослых. После переходной изоинтенсивной стадии определяется сначала ранняя взрослая стадия изображения головного мозга, и лишь за ней -- взрослая модель.

У доношенных младенцев задний край внутренней капсулы, центральная часть лучистого венца и ножки мозга миелинизированы уже при рождении. Созревание семиовальных центров продолжается в направлении от задних отделов мозга к передним. Мозолистое тело и передний лимб внутренней капсулы не миелинизированы у нормального младенца при рождении. В этих структурах можно проследить процесс созревания.

Ствол мозга и центральные ядра миелинизируются раньше, чем кора (т. е. лобные, височные, теменные и затылочные доли). Субкортикальные отделы белого вещества созревают позже. Очевидные признаки миелинизации затылочной области отмечаются между 9-м и 12-м месяцами жизни, а лобной -- между 11-ми 12-м. В основном этот процесс завершается к 2 годам.

ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ СТРУКТУР ЗАДНЕЙ ЧЕРЕПНОЙ ЯМКИ

Задняя черепная ямка представляет собой часть основания черепа, ограниченную центрально спереди спинкой турецкого седла и скатом, в переднебоковых отделах -- пирамидами височных костей, снизу -- базальной частью затылочной кости, по заднелатеральным поверхностям -- ее чешуей. Она сообщается через большое затылочное отверстие с просветом позвоночного канала.

Следует отметить, что в настоящее время оптимальным методом исследования структур задней черепной ямки является МРТ, которая, в отличие от КТ, лишена артефактов от костных структур.

Для удобства анализа на КТ- и МР-изображениях принято выделять несколько уровней получения изображений.

На КТ-срезе, выполненном по верхнему краю большого затылочного отверстия, дифференцируются продолговатый мозг, оболочки мозга, ликворсодержащие пространства, сосудистые структуры (рис. 1.3). Иногда можно видеть расположенные латерально нижние полюса миндалин мозжечка (рис. 1.4).

Мозжечок заполняет практически весь объем задней черепной ямки. Его поперечный размер (90-- 100 мм) значительно превышает переднезадний (до 50 мм). Спереди мозжечок прилежит к продолговатому мозгу, мосту и четверохолмию и соединен с ними посредством трех пар ножек. Верхняя пара ножек идет к четверохолмию, средняя -- к мосту, нижняя -- к продолговатому мозгу. Выявление зон патологической плотности (сигнала) в этих отделах позволяет говорить о возможном поражении той или иной ножки. Поскольку ножки мозжечка представлены белым веществом, они легко дифференцируются на фоне более плотной коры мозжечка. Мозжечок состоит из двух гемисфер, между которыми располагается червь, который хорошо визуализируется на КТ- и МРТ-срезах благодаря характерным коротким, идущим во фронтальной плоскости параллельно друг другу извилинам. Более того, червь мозжечка имеет относительно большую плотность, чем гемисферы. Червь идет косо снизу сзади вверх и вперед, что позволяет анализировать состояние его нижних и верхних отделов. Нижние отделы мозжечка вентрально прилежат к про долговатому мозгу, расположенному на нижних отделах ската. Его размеры в продольном направлении составляют до 30 мм, в поперечном -- до 20 мм. Он имеет округлую форму и срединную щель по передней и задней поверхности. На 2 см выше начинает визуализироваться мост, впереди которого проходит отчетливо различаемая на фоне передней цистерны моста БА (рис. 1.5).



Рис. 1.3. Уровень большого затылочного отверстия: а -- аксиальный срез КТ; б -- аксиальный срез МРТ (Т1-ВИ); в -- аксиальный срез МРТ (Т2-ВИ).

1 -- сошник; 2 -- затылочная кость; 3 -- продолговатый мозг; 4 -- мозжечок; 5 -- верхнечелюстная пазуха; 6 -- большая цистерна; 7 -- головка нижней челюсти; 8 -- сосцевидный отросток; 9 -- позвоночная артерия; 10 -- носоглотка; 11 -- височная кость (пирамида).



Рис. 1.4. Уровень над большим затылочным отверстием: а -- аксиальный срез КТ; б -- аксиальный срез МРТ (Т1-ВИ); в -- аксиальный срез МРТ (Т2-ВИ).

1 -- височная доля; 2 -- скат; 3 -- продолговатый мозг; 4 -- полушарие мозжечка; 5 -- бази-лярная артерия; 6 -- миндалина мозжечка; 7 -- основная пазуха; 8 -- височная кость; 9 -- вал-лекула; 10 -- большая цистерна.

По бокам от моста визуализируются вершины и задние поверхности пирамид височных костей, отделенные от последнего мостомозжечковыми цистернами. На срезах изображение моста напоминает квадрат с закругленными углами. Между стволом мозга спереди и мозжечком сзади расположен непарный IV желудочек. На аксиальных КТ- и МРТ-срезах он локализуется строго центрально, имеет полулунную форму. Его боковые карманы в норме должны быть строго симметричны (рис. 1.6). Отсутствие изображения IV желудочка, его смещение, деформация, шаровидная форма являются косвенными признаками патологического процесса и требуют дообследования. Размеры IV желудочка достаточно вариабельны и не играют существенной роли в отнесении наблюдений по этому признаку к норме или патологии. IV желудочек сообщается посредством водопровода мозга с III желудочком. В норме водопровод не визуализируется. Существует три отверстия, соединяющие IV желудочек с подпаутинным пространством -- ереинное и два латеральных, расположенных в боковых карманах (рис. 1.7.). Эти отверстия не удается дифференцировать ни в норме, ни при патологических процессах в головном мозге.

Рис. 1.5. Уровень четвертого желудочка:

а -- аксиальный срез КТ; б -- аксиальный срез МРТ (Т1-ВИ); в -- аксиальный срез МРТ (Т2-ВИ).

1 -- серп мозга; 2 -- лобная доля; 3 -- латеральная щель; 4 -- височный рог бокового желудочка; 5 -- мост; 6 -- четвертый желудочек; 7 -- червь мозжечка; 8 -- верхняя лунная долька; 9 -- орбита; 10 -- клиновидная пазуха; 11 -- мосто-мозжечковая цистерна; 12 -- средние ножки мозжечка; 13 -- межполушарная щель; 14 -- ба-зилярная артерия; 15 -- глазное яблоко; 16 -- височная доля; 17 -- полушарие мозжечка; 18 -- глазное яблоко.

Следует остановиться на анатомии подпаутинных пространств задней черепной ямки (рис. 1.8). Выделяют большую цистерну мозга (церебелломедуллярную цистерну). Она представляет собой пространство между продолговатым мозгом, дном IV желудочка и нижней поверхностью мозжечка. Ее ширина приближается к 30 мм, а переднезадний размер составляет 20 мм. Между основанием черепа и нижней поверхностью мозга от большого затылочного отверстия вдоль ската и спинки турецкого седла простирается задняя базальная цистерна. В зависимости от расположенных рядом анатомических структур выделяют медиальную, которая проходит между скатом и мостом (ширина до 10 мм), а в мостомозжечковых углах лежат парные латеральные (боковые) церебеллопонтийные цистерны. С ними связаны боковые карманы IV желудочка посредством боковых отверстий (Люшка). Верхняя порция задней базальной цистерны формирует межножковую цистерну, которая обязательно должна прослеживаться на соответствующем срезе и располагаться строго срединно. Кнаружи от ножек мозга лежит охватывающая цистерна, формирующая ликворсодержащее пространство в пределах тенториальной

Рис. 1.6. Уровень над четвертым желудочком:

а -- аксиальный срез КТ; б -- аксиальный срез МРТ

(Т1-ВИ); в -- аксиальный срез МРТ (Т2-ВИ).

1 -- лобная доля; 2 -- лобный рог бокового желудочка; 3 -- латеральная щель мозга; 4 -- третий желудочек; 5 -- ножка мозга; 6 -- цистерна четверохолмия; 7 -- височная доля; 8 -- верхний сагиттальный синус; 9 -- серп мозга; 10 -- головка хвостатого ядра; 11 -- кора островка; 12 -- скорлупа; 13 -- внутренняя вена мозга; 14 -- четверохолмие; 15 -- полушарие мозжечка; 16 -- зрительный нерв; 17 -- височный рог бокового желудочка; 18 -- гиппокамп; 19 -- передняя долька мозжечка; 20 -- хиазма; 21 -- внутренняя сонная артерия; 22 -- охватывающая цистерна; 23 -- четвертый желудочек; 24 -- прямая извилина; 25 -- ольфакторная борозда; 26 -- средняя мозговая артерия; 27 -- червь; 28 -- затылочная доля; 29 -- клетчатка орбиты; 30 -- передняя мозговая артерия; 31 -- межножковая цистерна.

вырезки (рис. 1.9). Она сообщается с межножковой цистерной, охватывает боковые поверхности ножек мозга и продолжается кзади в четверохолмную цистерну, а выше связана с перикал-лозной и парной межгемисферной цистернами.

Между наметом и передней поверхностью мозжечка находится верхняя мозжечковая цистерна. От затылочных долей большого мозга мозжечок отделен отростком твердой мозговой оболочки, которая дает на КТ-срезах характерную гиперденсивную тень, простирающуюся от верхних граней пирамид височных костей кверху и кнутри, повторяя форму палатки, и завершается тенториальной вырезкой, через которую проходит ствол мозга. Наличие в этой области ликворопроводящих путей позволяет уверенно оценивать ее состояние, что играет важную роль в диагностике дислокаций. На КТ-срезах сверху мост граничит со средним мозгом, а именно с четверохолмием. Задний контур нижних холмиков в виде изломанной линии, подчеркнутой четверохолмной цистерной, позволяет уверенно дифференцировать эту зону. Чуть выше и кпереди от четверохолмия располагаются ножки мозга в виде двух расходящихся коротких, достаточно толстых продолговатых образований, между которыми проходит меж-ножковая цистерна, имеющая треугольную форму с вершиной, обращенной кзади.

Рис. 1.7. Уровень позади боковых желудочков. Коронарные МРТ-срезы: а -- Т1-взвешенное изображение; б -- Т2-взвешенное изображение.

1 -- серп; 2 -- предклинье; 3 -- перикаллезная цистерна; 4 -- намет мозжечка; 5 -- верхняя теменная долька; 6 -- угловая извилина; 7 -- межтеменная борозда; 8 -- затылочный рог; 9 -- теменно-затылочная щель; 10 -- язычная извилина; 11 --верхняя полулунная долька; 12 -- горизонтальная щель; 13 -- передняя доля мозжечка.

Рис. 1.8. Срединный сагиттальный срез МРТ: а -- Т1-взвешенное изображение; б -- Т2-взвешенное изображение.

1 -- колено мозолистого тела; 2 -- свод; 3 -- воронка; 4 -- мост; 5 -- водопровод мозга; 6 -- четверохолмие; 7 -- продолговатый мозг; 8 -- спинной мозг; 9 -- поясная извилина; 10 -- мозолистое тело; 11 -- валик мозолистого тела; 12 -- межножковая цистерна; 13 -- четвертый желудочек; 14 -- большая цистерна; 15 -- поясная борозда; 16 -- перикаллезная цистерна; 17 -- боковой желудочек; 18 -- передняя мозговая артерия; 19 -- базилярная артерия; 20 -- парацентральная долька; 21 -- предклинье; 22 -- клин; 23 -- цистерна большой вены мозга; 24 -- прямой синус; 25 -- миндалина мозжечка.



Рис. 1.9. Уровень отверстия мозжечкового намета: а -- аксиальный срез КТ после контрастирования; б -- аксиальный срез МРТ (Т1-ВИ); в -- аксиальный срез МРТ (Т2-ВИ).

1 -- серп; 2 -- мозолистое тело; 3 -- лобный рог; 4 -- столбы свода; 5 -- третий желудочек; 6 -- шишковидная железа; 7 -- цистерна четверохолмия; 8 -- контрастированный намет мозжечка; 9 -- верхняя лобная извилина; 10 -- хвостатое ядро; 11 -- прозрачная перегородка; 12 -- поводок; 13 -- червь; 14 -- колено мозолистого тела; 15 -- скорлупа; 16 -- верхняя височная извилина; 17 -- свод; 18 -- край намета; 19 -- средняя лобная извилина; 20 -- нижняя лобная извилина; 21 -- кора островка; 22 -- полость прозрачной перегородки; 23 -- наружная затылочная извилина; 24 -- средняя мозговая артерия; 25 -- четверохолмие; 26 -- поясная борозда; 27 -- головка хвостатого ядра; 28 -- бледный шар; 29 -- височный рог бокового желудочка.



ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ СУПРАТЕНТОРИАЛЬНЫХ ОТДЕЛОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА

В латеральных отделах дно передней черепной ямки образовано крышами глазниц, а в центральном -- продырявленной пластинкой. Базальные отделы лобных долей представлены короткими, идущими продольно глазничными извилинами. На более высоких срезах удается дифференцировать, особенно у людей пожилого возраста, верхнюю, среднюю и нижнюю лобные извилины (рис. 1.10). Структуры средней черепной ямки ограничены спереди малым крылом основной кости, снизу -- большим крылом, сзади -- передней поверхностью пирамиды височной кости. На тонких срезах (толщина среза 1--2 мм, «edge» или «bone» -- алгоритм реконструкции изображения) отчетливо дифференцируются округлое, овальное и рваное отверстия. В верхнемедиальной части передней поверхности пирамиды височной кости прослеживается площадка узла тройничного нерва.

Рис. 1.10. Уровень третьего желудочка: а -- аксиальный срез КТ; б -- аксиальный срез МРТ (Т1-ВИ); в -- аксиальный срез МРТ (Т2-ВИ).

1 -- серп мозга; 2 -- верхняя лобная извилина; 3 --средняя лобная извилина; 4 -- нижняя лобная извилина; 5 -- головка хвостатого ядра; 6 -- внутренняя капсула; 7 -- наружная капсула; 8 -- третий желудочек; 9 -- четверохолмие; 10 -- межполушарная щель; 11 -- лобный рог бокового желудочка; 12 -- кора островка; 13 -- латеральная щель; 14 -- цистерна терминальной пластинки; 15 -- полушарие мозжечка; 16 -- верхняя полулунная долька; 17 -- лобная доля; 18 -- поясная извилина; 19 -- межжелудочковое отверстие; 20 -- таламус; 21 -- шишковидная железа; 22 -- зрительная лучистость; 23 -- затылочная доля; 24 -- треугольник бокового желудочка; 25 -- лобный рог; 26 -- внутренняя капсула; 27 -- передняя мозговая артерия; 28 -- валик мозолистого тела; 29 -- хвостатое ядро; 30 -- прозрачная перегородка; 31 -- верхняя височная извилина; 32 -- теменно-затылочная борозда; 33 -- шпорная борозда.

Рис. 1.11. Уровень третьего желудочка.

Коронарные МРТ-срезы: а -- Т1-взвешенное изображение;

б -- Т2-взвешенное изображение, в -- Т1-взвешенное изображение на уровне турецкого седла.

1 -- мозолистое тело; 2 -- боковой желудочек; 3 -- третий желудочек; 4 -- хиазмальная цистерна; 5 -- свод; 6 -- хвостатое ядро; 7 -- внутренняя капсула; 8 -- латеральная щель; 9 -- серп; 10 -- парагиппо-кампальная извилина; 11 -- поясная извилина; 12 -- перикаллезная цистерна; 13 -- воронка; 14 -- основная пазуха; 15 -- скорлупа; 16 -- наружная капсула; 17 -- кора островка.

Содержимое средней черепной ямки представлено базальными отделами височной доли. Самые нижние срезы в латеральных отделах позволяют оценить нижнюю височную извилину, а в медиальных -- парагиппокампальную, расположенную между височным (нижним) рогом бокового желудочка и кавернозным синусом. Височный рог бокового желудочка визуализируется в виде тонкого полумесяца. Кавернозный синус располагается параселлярно в виде гиперденсивной структуры с плоским, вогнутым или умеренно выбухающим контуром, которая после внутривенного контрастирования демонстрирует интенсивное и достаточно равномерное на копление контрастирующего вещества. Отдельные структуры параселлярной области (пещеристый синус с внутренней сонной артерией, черепно-мозговые нервы) дифференцировать на КТ-изображениях не удается, для их оценки используют МРТ (см. рис. 1.6, рис. 1.11). Центральные отделы основания черепа занимает турецкое седло. В полости турецкого седла визуализируется овальной или округлой формы гипофиз (4--6 мм).

Рис. 1.12. Уровень хиазмальной (супраселлярной цистерны): а -- аксиальный срез КТ; б -- аксиальный срез МРТ (Т2-ВИ).

1 -- внутренняя сонная артерия; 2 -- миндалевидное тело; 3 -- мост; 4 -- хиазма; 5 -- спинка турецкого седла; 6 -- базилярная артерия; 7 -- боковая цистерна моста; 8 -- передняя мозговая артерия; 9 -- средняя мозговая артерия; 10 -- задняя соединительная артерия; 11 -- ножка мозга; 12 -- четверохолмие; 13 -- бугорок турецкого седла; 14 -- воронка; 15 -- хиазмальная цистерна; 16 -- задние мозговые артерии; 17 -- межножковая цистерна; 18 -- охватывающая цистерна.

Сразу над турецким седлом расположена супраселлярная цистерна в виде правильной формы четырехугольника, а чаще пятиугольника (рис. 1.12). Весьма важной при анализе супраселлярной цистерны является оценка симметричности изображения ее крыльев. Малейшая асимметрия должна быть тщательно зафиксирована в протоколе, так как подобные изменения могут быть манифестацией развивающегося поперечного смещения. На тонких срезах в передних отделах супраселлярной цистерны удается проследить перекрест зрительных нервов. Еще вен-тральнее расположена линейной формы терминальная цистерна, ориентированная в передне-заднем направлении по срединной сагиттальной линии.

В верхнецентральных отделах супраселлярного региона часто удается проследить изображение гипоталамуса, имеющего вид двух треугольников, основаниями ориентированных кпереди. На этом уровне начинают прослеживаться нижние отделы III желудочка. Описанные выше ликворсодержащие структуры называют срединными. К ним также относят серповидный отросток твердой мозговой оболочки, прозрачную перегородку, эпифиз. III желудочек наиболее удачно представлен на следующем срезе (см. рис. 1.10). Его стенки должны быть расположены параллельно относительно друг друга, допускается их легкое выбухание или вогнутость, но ширина в норме не превышает 4 мм для обследуемых любого возраста. Впереди III желудочка в виде симметричных дугообразно изогнутых ликворсодержащих структур про слеживаются передние рога боковых желудочков, разделенные прозрачной перегородкой. В норме дистальные отделы передних рогов остроконечные. Это весьма важно в практическом отношении, так как развитие гидроцефалии ведет в первую очередь к баллонообразной деформации передних рогов боковых желудочков.

Рис. 1.13. Уровень нижних отделов боковых желудочков: а -- аксиальный срез КТ после контрастирования; б -- аксиальный срез МРТ

(Т1-ВИ); в -- аксиальный срез МРТ (Т2-ВИ).

1 -- серп; 2 -- верхняя лобная извилина; 3 -- средняя лобная извилина; 4 -- передняя мозговая артерия; 5 -- латеральная щель; 6 -- таламус; 7 -- треугольник бокового желудочка; 8 -- червь; 9 -- поясная борозда; 10 -- нижняя лобная извилина; 11 -- верхняя височная извилина; 12 -- шишковидная железа; 13 -- цистерна четверохолмия; 14 -- прямой синус; 15--лобный рог; 16 --головка хвостатого ядра; 17 --передний отдел латеральной щели; 18 -- внутренняя капсула; 19 -- боковой отдел латеральной щели; 20 -- валик мозолистого тела; 21 -- теменно-затылочная борозда; 22 -- шпорная борозда; 23 -- поясная извилина; 24 -- предцентральная извилина; 25 -- центральная борозда; 26 -- постцентральная извилина; 27-- средняя височная извилина; 28 -- затылочная доля; 29 -- внутренняя вена мозга; 30 -- затылочный рог; 31 -- поперечная височная извилина (извилина Гешле); 32 -- наружная затылочная извилина; 33 -- шпорная извилина; 34 -- мозолистое тело.

Рис. 1.14. Уровень тел боковых желудочков:

а -- аксиальный срез КТ; б -- аксиальный срез МРТ (Т1-ВИ); в -- аксиальный срез МРТ (Т2-ВИ).

1 -- серп; 2 -- мозолистое тело; 3 -- тело бокового желудочка; 4 -- верхний сагиттальный синус; 5 -- верхняя лобная извилина; 6 -- средняя лобная извилина; 7 -- предцентральная извилина; 8 -- постцентральная извилина; 9 -- надкраевая извилина; 10 -- угловая извилина; 11 -- поясная извилина; 12 -- мозолистое тело (колено); 13 -- хвостатое тело; 14 -- валик мозолистого тела; 15 -- теменно-затылочная борозда; 16 -- центральная борозда; 17 -- латеральная щель; 18 -- полуовальный центр; 19 -- затылочная доля.

По латеральному контуру каждого рога отчетливо дифференцируется более плотное анатомическое образование -- головка хвостатого ядра, латеральнее и чуть дорсальнее которой проходит линейной формы переднее бедро внутренней капсулы, идущее косо. Приближаясь к III желудочку, внутренняя капсула меняет направление хода, образуя при этом колено, и идет латерально кзади. Эта часть внутренней капсулы называется задним бедром. Оно разделяет зрительный бугор и лентикулярные ядра, которые имеют треугольную форму. Позади зрительного бугра идет ретроталамическая цистерна, ориентированная во фронтальной плоскости.

Центральное место в этом регионе занимает ретропинеальная цистерна с шишковидной железой, также относящаяся к срединным структурам головного мозга и располагающаяся позади III желудочка (рис. 1.13). Она имеет округлую форму, размеры не превышают 10 мм в диаметре. В передних отделах прослеживаются поводки, идущие в сагиттальной плоскости. Именно с них начинается обызвествление шишковидной железы. Латеральные отделы головного мозга на этом уровне представлены островком височной доли, который легко распознается благодаря обилию субарахноидальных пространств, отражающих короткие извитые бо-

Рис. 1.15. Уровень лобных рогов боковых желудочков. Коронарные МРТ-срезы: а -- Т1-взвешенное изображение; б -- Т2-взвешенное изображение.

1 -- межполушарная щель; 2 -- поясная борозда; 3 -- лобный рог; 4 -- прозрачная перегородка; 5 -- кора островка; 6 -- верхняя лобная извилина; 7 -- средняя лобная извилина; 8 -- центральная борозда; 9 -- мозолистое тело; 10 -- хвостатое ядро; 11 -- латеральная щель; 12 -- внутренняя сонная артерия; 13 -- внутренняя капсула; 14 -- хиазма.

Рис. 1.16. Уровень задних отделов тел боковых желудочков. Коронарные МРТ-срезы: а -- Tl-взвешенное изображение; б -- Т2-взвешенное изображение.

1 -- верхняя теменная долька; 2 -- поясная борозда; 3 -- цистерна большой вены мозга (вены Галена); 4 -- четвертый желудочек; 5 -- предцентральная извилина; 6 -- центральная борозда; 7 -- постцентральная извилина; 8 -- надкраевая извилина; 9 -- поясная извилина; 10 -- латеральная щель; 11 -- верхняя височная извилина; 12 -- нижняя височная извилина; 13 -- намет мозжечка; 14 -- зубчатое ядро; 15 -- спинной мозг; 16 -- треугольник бокового желудочка; 17 -- миндалина мозжечка.

Рис. 1.17. Уровень верхних отделов боковых желудочков:

а -- аксиальный срез КТ;

б -- аксиальный срез МРТ (Т1-ВИ);

в -- аксиальный срез МРТ (Т2-ВИ).

1 -- серп; 2 -- мозолистое тело; 3 -- боковой желудочек; 4 -- перивентрикулярные отделы белого вещества; 5 -- клин; 6 -- верхняя лобная извилина; 7 -- средняя лобная извилина; 8 -- предцент-ральная извилина; 9 -- центральная борозда; 10 -- постцентральная извилина; 11 -- латеральная щель; 12 -- надкраевая извилина; 13 -- угловая извилина; 14 -- поясная борозда; 15 -- теменно-за-тылочная борозда; 16 -- межтеменные борозды.

Над наметом мозжечка расположены затылочные доли, разделенные задней частью серповидного отростка твердой мозговой оболочки. Отдельные извилины затылочных долей не принято выделять, но по медиальной поверхности они короткие и характеризуются поперечным ходом.

Впереди затылочных долей располагается утолщение мозолистого тела с большими и малыми щипцами, латеральнее -- задние рога тел боковых желудочков, на фоне которых обычно хорошо прослеживаются сосудистые сплетения. На следующем срезе представлены тела боковых желудочков, разделенные мозолистым телом, которое в переднем отделе образует колено (рис. 1.14). Абсолютные и относительные размеры боковых желудочков в практической работе рассчитываются достаточно редко, как правило, вполне достаточна приблизительная оценка их размеров, конфигурации и симметричности (рис. 1.15, 1.16). Для оценки желудочковой системы разработаны специальные планиметрические критерии.

Параллельно латеральному контуру каждого бокового желудочка прослеживается более плотная, по сравнению с белым веществом перивентрикулярной области, линейная структура, обусловленная телом хвостатого ядра. На этом и на следующем уровне (рис. 1.17) удается

Рис. 1.18. Уровень перед боковыми желудочками. Коронарные МРТ-срезы: а -- Т1-взвешенное изображение; б -- Т2-взвешенное изображение.

1 -- лобная кость; 2 -- поясная извилина; 3 -- верхняя лобная извилина; 4 -- средняя лобная извилина; 5 -- нижняя лобная извилина; 6 -- зрительный нерв; 7 -- решетчатый лабиринт; 8 -- серп; 9 -- лобный рог; 10 -- ольфакторная борозда.

Рис. 1.19. Уровень тела бокового желудочка. Сагиттальные срезы МРТ: а -- Т1-взвешенное изображение; б -- Т2-взвешенное изображение.

1 -- верхняя лобная извилина; 2 -- хвостатое ядро; 3 -- латеральная щель; 4 -- глазное яблоко; 5 -- пред-центральная борозда; 6 -- центральная борозда; 7 -- постцентральная извилина; 8 -- верхняя теменная долька; 9 -- боковой желудочек; 10 -- язычная извилина; 11 -- парагиппокампальная извилина; 12 -- средняя лобная извилина; 13 -- боковая цистерна моста; 14 -- затылочная доля; 15 -- мозжечок.

Рис. 1.20. Уровень бокового отдела орбиты. Сагиттальные срезы МРТ: а -- Tl-взвешенное изображение; б -- Т2-взвешенное изображение.

1 -- средняя лобная извилина; 2 -- нижняя лобная извилина; 3 -- кора островка; 4 -- средняя мозговая артерия; 5 -- верхняя височная извилина; 6 -- средняя височная извилина; 7 -- нижняя височная извилина; 8 -- предцентральная извилина; 9 -- центральная борозда; 10 -- постцентральная извилина; 11 -- надкраевая извилина; 12 -- угловая извилина; 13 -- височный рог; 14 -- наружная затылочная извилина; 15 -- верхняя полулунная долька; 16 -- нижняя полулунная долька; 17 -- латеральная щель; 18 -- горизонтальная щель; 19 -- поперечная височная извилина (Гешле).

Отчетливо дифференцировать белое и серое вещество, благодаря существенным различиям в их денситометрических характеристиках (белое вещество -- 30--35 HU; серое -- 35--45 HU). Существует достаточное количество схем, на которых представлена топика отдельных извилин применительно к КТ- и МРТ-срезам (рис. 1.18).

Лобную и височную доли разделяет условная линия, проведенная между наиболее дистальной точкой переднего рога бокового желудочка и костями свода на том же срезе, а также по ходу латеральной борозды (рис. 1.19,1.20). Височная и затылочная доли могут быть разделены линией, проведенной от наиболее дистальной точки затылочного рога к костям свода черепа. Считается, что граница между затылочной и теменной долями проходит на уровне тел боковых желудочков, и структуры, расположенные выше, относятся к теменной доле, ниже -- к затылочной.

Граница между лобной и теменной долями проходит по центральной борозде, которая обычно достаточно хорошо прослеживается у людей любого возраста. Выше тел боковых желудочков расположен уровень семиовальных центров (рис. 1.21).

Обсуждая вопросы нормальной анатомии головного мозга, необходимо обратить внимание на структуры, в которых может наблюдаться физиологическая кальцификация. К ним относятся дериваты твердой мозговой оболочки -- серповидный отросток, намет мозжечка, пара-селлярные и петроклиноидные связки, сосудистые сплетения задних рогов тел боковых желудочков и боковых выворотов IVжелудочка. Очень рано начинает обызвествляться шишковидная железа. При гистологическом исследовании уже у трехлетних детей отмечается отложение солей кальция в толще эпифиза. С возрастом частота обызвествлений шишковидной железы возрастает, достигая 83--90% у обследуемых старше 30--40 лет. Очень нежное точечное обызвествление может наблюдаться в проекции бледного шара у людей пожилого возраста.

Рис. 1.21. Уровень над боковыми желудочками:

а -- аксиальный срез КТ; б -- аксиальный срез МРТ (Т1-ВИ); в -- аксиальный срез МРТ (Т2-ВИ).

1 -- краевая борозда; 2 -- верхняя лобная извилина; 3 -- средняя лобная извилина; 4 -- предцентраль-ная извилина; 5 -- центральная борозда; 6 -- постцентральная извилина; 7 -- латеральная щель; 8 -- надкраевая извилина; 9 -- угловая извилина; 10 -- теменно-затылочная борозда; 11 -- семиовальные центры.



ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ТУРЕЦКОГО СЕДЛА

Турецкое седло сверху ограничено диафрагмой, а по бокам -- пещеристыми пазухами. Над седлом расположена цистерна перекреста зрительных нервов, которая содержит верхнюю часть воронки, зрительные нервы, надклиновидные части сифонов внутренней сонной артерии и артериальный круг большого мозга (виллизиев круг) (см. рис. 1.12).

Форма турецкого седла у новорожденных чашеобразная, с широким входом. Эта форма -- кажущаяся, ибо верхняя половина спинки седла еще хрящевая и не видна на обзорном снимке. К. 1-му году спинка седла окостеневает, но сагиттальный диаметр его остается больше, чем глубина. На 2--3-м году жизни турецкое седло становится круглым и остается таким до предпубер-татного возраста.

С начала полового развития и до климактерического периода турецкое седло приобретает постоянную форму с отчетливыми индивидуальными чертами, что может служить основой для идентификации личности по ранее выполненным краниограммам при судебно-медицинском исследовании. У большинства взрослых людей турецкое седло имеет слегка удлиненную форму, поскольку переднезадний его размер преобладает над глубиной. Сохранение у взрослого человека круглого седла является одним из признаков инфантилизма.

У людей пожилого возраста несколько нарастает переднезадний размер седла за счет истончения (очень легкого) центрального и нижнего отделов спинки вследствие умеренной гиперплазии аденогипофиза.

На форму турецкого седла оказывает влияние и размер клиновидной пазухи: при выраженной ее пневматизации оно становится плоским.

Размеры седла измерялись различными методами, однако внедрение в практику КТ и МРТ остановило совершенствование систем измерения седла по рентгенограммам. Для практических целей площадь и объем турецкого седла не оценивают, а пользуются определением его сагиттального размера и глубины по боковой краниограмме или по прицельному снимку седла. Для измерения сагиттального размера находят максимальное расстояние между наиболее удаленными точками переднего ската и передней поверхности спинки седла. При современных условиях съемки (фокусное расстояние не менее 1 метра) средний размер составляет 10,5--11 мм, максимальный -- 14,5--15 мм. При обычной форме седла максимальный сагиттальный размер находится посередине его высоты.

Для измерения глубины турецкого седла требуется построение вспомогательных линий: реконструируют вход в седло, т. е. соединяют бугорок с вершиной спинки, затем проводят линию, касательную к дну турецкого седла и параллельную клиновидному возвышению (planum), из точки касания этой линии вверх восстанавливают перпендикуляр до пересечения с линией входа. Отрезок этого перпендикуляра между дном седла и его входом соответствует глубине. Средний показатель составляет 8 мм, максимальный -- 11 мм.

КТ и МРТ обеспечивают хорошую визуализацию и анализ патологических процессов в области турецкого седла. Относительное взаиморасположение анатомических структур в этой области делает фронтальную проекцию оптимальной для визуализации (см. рис. 1.11).

Потребность в КТ-цистернографии снизилась с техническим развитием КТ и МРТ. Обычная рентгенография и линейная томография области турецкого седла постепенно уходят в прошлое.

Денситометрические характеристики гипофиза достаточно вариабельны (при нативном исследовании они составляют 24--40 HU, после внутривенного контрастирования не превышают 50 HU). Дифференцировать переднюю и заднюю доли гипофиза иногда бывает достаточно трудно, но в ряде случаев удается, так как последняя имеет более высокую денситомет-рическую плотность, чем передняя. При денситометрии гипофиза необходимо выбирать возможно более центрально расположенные изображения. Это позволяет избежать попадания в зону интереса сосудистых структур (внутренняя сонная артерия, кавернозные синусы) и избежать гипердиагностики микроаденом гипофиза. Над задней и интермедиарной частями гипофиза расположена его воронка, идущая параллельно спинке турецкого седла вверх к гипоталамусу. Диафрагма турецкого седла достаточно отчетливо прослеживается в сагиттальной плоскости. В норме она может быть плоская, выпуклая и вогнутая, но допустимая девиация не превышает 1--2 мм (см. рис. 1.8).

Размеры гипофиза несколько отличаются от размеров турецкого седла. Нормальная высота гипофиза составляет 3--8 мм, а ширина -- 10--17 мм. Верхняя поверхность его обычно плоская или несколько вогнутая, реже выпуклая. Выпуклая поверхность гипофиза чаще встречается у женщин молодого возраста.

АНАТОМИЯ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА И ИХ ИЗОБРАЖЕНИЕ ПРИ ЛУЧЕВЫХ ИССЛЕДОВАНИЯХ

Артерии головного мозга

Кровоснабжение головного мозга осуществляется через две сонные и две позвоночные артерии. Располагаясь в толще шеи, эти сосуды достигают основания черепа и проникают в его полость, образуя на основании мозга замкнутое артериальное кольцо.

С анатомической и клинико-рентгенологической точки зрения целесообразно выделять экстра- и интракраниальные отделы артерий.

Мы разберем «классический» вариант строения, а затем остановимся на ряде основных анатомических вариантов, учитывая, что морфологическая организация сосудов головного мозга более чем в 50% случаев отличается от того типа, который принято считать нормальным: отдельные артерии иногда отсутствуют или бывают резко гипоплазированы, отмечаются особенности их отхождения, ветвления и анастомозирования, присутствие дополнительных и пер-систирующих сосудов. Это играет важную роль, поскольку от особенностей строения артериальной системы головного мозга во многом зависит, разовьется ли в создавшихся патологических условиях поражение мозга, какова будет его степень, локализация и клиническая симптоматика.