Микроскопическое исследование осадка мочи

Размещено на http://www.allbest.ru/

КУРСОВАЯ РАБОТА

МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОСАДКА МОЧИ



Содержание

Введение

1. Исследование осадка мочи

2. Элементы организованного осадка

2.1 Эритроциты

2.1.1 Топическая диагностика гематурии

2.2 Лейкоциты

2.2.1 Активные лейкоциты

2.2.2 Топическая диагностика лейкоцитурии

2.2.3 Провакационные тесты

2.3 Эпителий

2.3.1 Плоский

2.3.2 Переходный

2.3.3 Почечный

2.4 Цилиндры

3. Бактерии

4.Атипичные клетки

5. Количественные методы подсчета осадка мочи

6. Неорганизованный осадок мочи

6.1 Редко встречающиеся осадки мочи

Заключение



Введение

Микроскопическое исследование осадка мочи - неотъемлемая и важнейшая часть общеклинического исследования. Заболевания почек и мочевыводящих путей на протяжении длительного периода времени часто протекают бессимптомно и могут быть вызваны заболеваниями других органов и систем, особенно сердечно - сосудистой. Анализ мочи проводится с целью раннего выявления таких кардинальных симптомов заболеваний как лейкоцитурия, протеинурия, гематурия и бактериурия, для этого необходим клинический и морфологический анализ. В комплекс общего анализа мочи входит морфологическое исследование осадка, которое обязательно при положительном результате любого из показателей тест-полосок и у больных с диагностированными заболеваниями почек, мочевых путей и другими нозологическими формами. Исследование мочевого осадка является заключительным этапом проведения клинического анализа мочи и характеризует состав клеточных элементов (эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров, эпителиальных клеток), а также солей и бактерий в анализе мочи. Исследование осадка мочи имеет важное значение, при таких заболеваниях как: гломерулонефриты (острые и хронические), пиелонефриты(острые и хронические), циститы, мочекаменная болезнь, злокачественные опухоли почек, амилоидоз почек, инфаркт почек, туберкулез почек и др.



1. Исследование осадка мочи

Из тщательно перемешанной исследуемой мочи, берут 10 мл переносят в цетрифужную пробирку. После центрифугирования в течение 10 минут при 2000 об/мин, надосадочную жидкость сливают, осадок переносят на предметное стекло и покрывают покровным стеклом, микроскопируют сначала под малым увеличением с целью общего ознакомления, а затем под большим увеличением микрокопа для изучения форменных элементов, цилиндров, солей. Количество клеток эпителия, кристаллов оценивают словами: большое, умеренное, небольшое или незначительное.

Различают элементы организованного осадка и неорганизованного. Элементы организованного осадка: эритроциты, лейкоциты, эпителий, цилиндры; неорганизованного: соли.



2. Элементы организованного осадка

2.1 Эритроциты

В норме у здорового взрослого и ребенка в моче при ориентировочном исследовании осадка эритроциты обнаруживаются в количестве 1 - 2 в поле зрения.

Эритроциты в мочевом осадке могут быть неизмененными, желтовато-зеленоватого цвета за счет содержания гемоглобина, имеющими форму диска или двояковогнутой линзы (рис. 1). Реакция такой мочи обычно слабокислая (рН 6,5), нейтральная (рН 7,0) или слабощелочная (рН 7,5). При высокой относительной плотности мочи эритроциты сморщиваются, становятся похожими на плоды дурмана.

Эритроциты измененные, лишенные гемоглобина, не имеют окраски, одноконтурные или двухконтурные, обычно значительно меньше нормального эритроцита. Такие эритроциты встречаются в моче с низкой относительной плотностью, кислой реакции (рН 5 - 6) или при длительном их пребывании вмоче.

Гематурии по количеству эритроцитов в осадке или по окраске мочи делят на микро - и макрогематурии.

Микрогематурия- моча имеет нормальную окраску, а в осадке обнаруживаются эритроциты в большем или меньшем количестве, их количество можно сосчитать в поле зрения микроскопа на большом увеличении.

Макрогематурия - моча окрашена в розовый или красный цвет, а в осадке эритроциты покрывают все поля зрения микроскопа. Такое количество эритроцитов не подлежит подсчету ни в поле зрения микроскопа, ни в камере.

При остром очаговом гломерулонефрите наблюдается микрогематурия или скрытая эритроцитурия. При диффузном ГН моча может быть цвета мясных помоев.

Гематурии делят также на почечные и внепочечные. Почечные гематурии связаны с органическим поражением почек (острые и хронические нефриты, геморрагический диатез, нефропатии, злокачественные новообразования и др.). Почечные гематурии могут быть функциональными, связанными с повышением проницаемости фильтра, наблюдаются при физическом перенапряжении (после тяжелых походов, спортивных соревнований и т. д.).

Внепочечные гематурии появляются при заболеваниях мочевого пузыря, лоханок, мочеточников, уретры, предстательной железы, травмах гениталий у женщин.

2.1.1 Топическая диагностика гематурии

Для топической диагностики гематурии используется трехстаканная проба. Больной последовательно собирает мочу в три стакана. Интерпретация результатов пробы:

* выделение крови до мочеиспускания свидетельствует об ее происхождении из уретры;

* преобладание эритроцитов в первой порции мочи наблюдается при поражении уретры;

* преобладание эритроцитов в первой и третьей порции мочи - при поражении простатической части уретры;

* преобладание эритроцитов в третьей порции мочи характерно для поражения мочевого пузыря; иногда кровь появляется только в последних каплях мочи;

* равномерное распределение эритроцитов во всех трех порциях обнаруживается при поражении почек; при этом наличие эритроцитарных цилиндров подтверждает почечное происхождение цилиндров.

2.2 Лейкоциты

В норме при микроскопии осадка мочи лейкоциты встречаются в количестве до 10 в поле зрения (рис. 1).

Выделение с мочой лейкоцитов в количестве, превышающем норму, носит название лейкоцитурия. Если моча мутная, а количество лейкоцитов в препарате не поддается подсчету, т.е. лейкоциты густо покрывают все поля зрения, используется термин массивная лейкоцитурия или пиурия. В такой моче подсчет клеточных элементов в камере невозможен. Менее выраженная лейкоцитурия может быть оценена количественно в стандартном объеме, например в 1 мл мочи (по Нечипоренко) или в сутки (по Каковскому-Аддису). Количественные методы позволяют более точно определить наличие и степень лейкоцитурии (особенно умеренной, минимальной и скрытой), ее динамику, например при антибактериальной терапии.

Увеличение в моче количества лейкоцитов (лейкоцитурия или пиурия) свидетельствует о воспалительных процессах в почках или мочевыводящих путях (туберкулез почек, пиелит, цистит, пиелонефрит и др.) Стойкая лейкоцитурия при рН 5-5,5 подозрительна на туберкулез почек. Лейкоцитурия наблюдается при инфекционных заболеваниях, и в частности при инфекционном гепатите. При длительном нахождении в моче, содержащей билирубин, лейкоциты погибают и окрашиваются в ярко- желтый цвет.

Моча, содержащая большое количество лейкоцитов и бактерий, обычно имеет щелочную рН (вплоть до 9,0) и характерна для цистита. Пиурия, сочетающаяся с бактериурией, свидетельствует об инфекционно-воспалительном процессе в почках или мочевыводящей системе.

Умеренная лейкоцитурия может быть асептической, в частности при подостром течении или обострении хронического гломерулонефрита, особенно с нефротическим компонентом. У таких больных в осадке мочи обнаруживают до 30 - 40 лейкоцитов в п/зр микроскопа без бактериурии (отрицательные результаты посевов). Для бактериальной лейкоцитурии (волчаночный нефрит, хронический гломерулонефрит) характерно увеличение содержания лимфоцитов (до 20% и более в лейкоцитарной формуле мочи). У больных атопической формой нефрита и лекарственным интерстициальным нефритом в моче появляются эозинофилы. В осадке мочи больных хроническим миелолейкозом можно обнаружить молодые формы гранулоцитов (метамиелоциты, миелоциты, бласты).

Для оценки лейкоцитарной формулы осадка мочи готовится препарат, который окрашивается азур-эозином. Для этого к осадку добавляют 1 - 2 капли сыворотки крови. Осадок аккуратно смешивается с сывороткой. Капля осадка наносится на предметное стекло и распределяется по нему в виде тонкого мазка с помощью шлифованного стекла или пластикового шпателя. Препарат фиксируется и красится, как кровь, любыми гематологическими красителями, изучается под микроскопом на иммерсии (объектив х90, окуляр х 7, х 10).

Считают 200 клеток, ответ выдают в процентах. Например: нейтрофилы - 70%, лимфоциты - 20%, эозинофилы - 10%.

Рис. 1. 1 - эритроциты; 2 - лейкоциты; 3 - клетки почечного эпителия.

2.2.1Активные лейкоциты

Для лучшего выявления морфологических особенностей лейкоцитов, Штернгеймер и Мальбин в 1951 г. предложили специальную окраску, представляющую собой водно - алкогольную смесь геницианвиолета и шафранина. При этой окраске мочевого осадка можно обнаружить лейкоциты двух видов - окрашенные в розовый и бледно - голубой цвет. Среди лейкоцитов, окрашенных в голубой цвет, различают клетки обычных размеров и форм с грубой зернистостью в цитоплазме и клетки увеличенные в размерах в 2 - 3 раза, иногда с вакуолизацией цитоплазмы и с зернистостью в ней, находящейся в состоянии броуновского движения. Эти лейкоциты получили название клеток Штернгеймера - Мальбина.

Обнаружения клеток Мальбина зависит в основном от снижения удельного веса мочи (ниже 1015) и от изменения осмотической резистентности лейкоцитов. В настоящее время эти клетки известны как активные лейкоциты. Наличие активных лейкоцитов в моче является свидетельством воспалительного процесса любой локализации в мочеполовой системе и говорит об активности воспалительного гнойного процесса.

Одновременное исследование мочи по Нечипоренко и окраска осадка мочи для выявления активных лейкоцитов дает возможность определить одновременно лейкоцитурию и количество активных лейкоцитов, выражаемое или абсолютным их числом, или соотношением активных и неактивных форм лейкоцитов. Особую ценность эти исследования приобретают при динамическом исследовании.

2.2.2 Топическая диагностика лейкоцитурии

Для топической диагностики лейкоцитурии в урологической практике используют трехстаканную пробу. Утреннюю мочу больной последовательно собирает в три емкости. Начальную порцию в объеме 50 - 60 мл собирают в первый сосуд, остальную во второй и третий. Степень мутности и интенсивность окраски определяют на глаз, с последующей микроскопией.

В результате исследования:

* помутнение и лейкоциты в первом стакане свидетельствуют о воспалительном процессе в мочеиспускательном канале и наблюдается при уретрите;

*помутнение и лейкоциты во втором стакане подтверждают поражение предстательной железы или семенных пузырьков;

*при наличии гноя во всех порциях можно думать о воспалительном процессе в мочевом пузыре, лоханке или в почках (цистит, пиелонефрит).

2.2.3 Провакационные тесты

Преднизолоновый тест.

Принцип метода

Введение гормона активирует воспалительный процесс, и количество лейкоцитов в моче возрастает. Степень лейкоцитурии определяют по методу Нечипоренко до и после внутривенного введения преднизолона.

Ход исследования

Утром больной опорожняет мочевой пузырь, и мочу выливают. Через час собирают мочу (контрольная порция), после чего внутривенно вводят 30 мг преднизолона в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

После вливания с интервалами в 1 ч собирают 3 порции мочи, подлежащие, как контрольная порция, исследованию по Нечипоренко (собирая мочу, берут при мочеиспускании только среднюю порцию). Еще раз исследуют мочу через 24 ч после вливания преднизолона.

Тест расценивают как положительный, если хоть в одной из порций мочи количество лейкоцитов увеличивается по сравнению с исходным в 2 раза и при этом выявляют активные лейкоциты.



2.3 Эпителий

Эпителиальные клетки в моче имеют различное происхождение. Они попадают в нее при прохождении мочи по мочевыводящим путям. Отдельные клетки плоского эпителия мочевого пузыря и эпителия влагалища бывают в моче в норме.

При патологических состояниях создаются условия для более обильной десквамации эпителия, в связи с чем его количество в моче увеличивается.

При этом могут изменяться физико-химические свойства мочи, в результате чего эпителий подвергается дегенеративным изменениям и теряет свой нормальный вид - разбухает, приобретает зернистость, в нем появляются капельки жира.

Ориентировочно разграничивают эпителий мочевых канальцев и эпителий мочевыводящего тракта. Однако эпителий мочевых канальцев очень похож на эпителий глубоких слоев мочевого пузыря и с уверенностью можно говорить о клетках почечного эпителия только в том случае, если одновременно с ним имеются белок и цилиндры, встречающиеся при остром и хроническом поражении почек.

2.3.1 Плоский

Клетки плоского эпителия, характерного для нижних отделов мочеполовой системы, встречаются в моче у здоровых людей и их присутствие обычно имеет небольшое диагностическое значение. Количество их увеличивается при простатитах и уретритах у мужчин. Также их увеличение их присутствия может говорить о лекарственной нефропатии, цистите, дисметаболической нефропатии.

2.3.2 Переходный

Клетки переходного эпителия полиморфные по величине (в 3 - 6 раз больше лейкоцита) и форме (округлые цилиндрические), окрашены мочевыми пигментами в более или менее интенсивный желтый цвет. В цитоплазме переходного эпителия обнаруживаются дистрофические изменения в виде голубой зернистости, вакуолизации и капель жира. Переходный эпителий попадает из мочевых чашечек, лоханок, мочеточников, мочевого пузыря, крупных протоков предстательной железы и начальной части простатического отдела мочеиспускательного канала у мужчин. На морфологию клеток влияют длительность пребывания в моче, рН среды, относительная плотность, амиачно - бактериальное брожение. Клетки переходного эпителия в моче здоровых людей встречаются в виде единичных экземпляров в препарате. Повышение количества клеток переходного эпителия может говорить о почечно - каменной болезни, цистите, пиелонефрите.

2.3.3 Почечный

В моче здоровых людей клетки почечного эпителия не встречаются. Клетки почечного эпителия неправильной округлой, угловатой или четырехугольной формы, в 1,5 - 2 раза больше лейкоцита, окрашены мочевыми пигментами в светло - желтый, желтый или коричневый цвет (рис. 2). В цитоплазме клеток присутствуют дистрофические изменения в виде мелкозернистого белкового, жирового перерождения, вакуолизации, ядра клеток обычно не видно. В нативных препаратах располагаются группами, цепочками и накладываются на гиалиновые цилиндры. При усиленном отторжении образуют эпителиальные цилиндры. Почечный эпителий обнаруживается в моче больных нефротической формой хронического гломерулонефрита, липоидным, липоидно - амилоидным нефрозом.



Рис. 2. Почечный эпителий, окрашенный в желтый цвет.

2.4 Цилиндры

Цилиндры - образования белкового или клеточного происхождения цилиндрической формы различной величины. Белковые цилиндры (слепки почечных канальцев) образуются в просвете извитой, узкой части дистального канальца в кислой среде (рН 4,0 - 5,0) при наличии плазменного белка, и мукопротеина Томма - Хорсфилла, продуцируемого почечным эпителием. В нормальной моче он содержится в растворенном виде.

Осаждается в канальцах с образованием гиалиновых цилиндров при избытке мукопротеинов и изменении физико - химических свойств мочи (рН, вязкости). Образование цилиндров способствует уменьшение почечного кровотока, интоксикация, обезвоживание организма, переохлаждение, присутствие желчных кислот в моче. В щелочной моче цилиндры не образуются, при высокой концентрации уропротеина - растворяются. Величина цилиндров зависит от размеров канальцев.

Цилиндры в моче явление патологическое и называется цилиндрурией. Цилиндрурия является верным признаком органического поражения почек (нефриты, нефрозы).

В мочевом осадке различают следующие виды цилиндров: гиалиновые, гиалиновые с наложением клеток почечного эпителия, эритроцитов, лейкоцитов и кристаллов, зернистые, гиалиново-капельные, восковидные, эпителиальные, эритроцитарные, лейкоцитарные, пигментные.

Гиалиновые цилиндры

Гиалиновые цилиндры образуются в дистальных канальцах в результате коагуляции профильтровавшегося через почечный фильтр растворенного белка. Они могут быть прямые и извитые, но всегда прозрачные, нежные и однородные. Длина, ширина и форма цилиндров варьируют в значительных пределах в зависимости от состояния дистальных канальцев и собирательных трубок почек.

Гиалиновые цилиндры обычно бесцветные, несмотря на окраску мочи, но в желтушной моче они могут окрашиваться в желтоватый или желтый цвет, в зависимости от концентрации в ней билирубина (рис. 3).

3. Гиалиновые цилиндры нежной структуры. Из осадка мочи при застойной почке.

Если на гиалиновых цилиндрах видны наслоившиеся клетки почечного эпителия, лейкоциты, эритроциты или осели кристаллы уратов, оксалата кальция, кислого мочекислого аммония и др., но при этом просматривается их гиалиновая основа, они описываются как гиалиновые цилиндры с наложением соответствующих элементов осадка мочи. Гиалиновые цилиндры постоянно встречаются в моче практически при всех заболеваниях почек в умеренном или большом количестве. О гломерулярной патологии и воспалении свидетельствуют гиалиновые цилиндры с наложением дисморфных эритроцитов (акантоцитов), клеток почечного эпителия или лейкоцитов.

Восковидные цилиндры

Восковидные цилиндры образуются из гиалиновых, длительное время находившихся в дистальных канальцах и собирательных трубках. Это плотные, гомогенные, напоминающие по структуре воск, четко контурированные, прямые и извитые, короткие и длинные образования цилиндрической формы. Они обычно шире гиалиновых, но могут быть очень узкие и очень широкие, окрашены мочевыми пигментами в желтый или желтоватый цвет (рис. 4). Если моча бесцветная, то и восковидные цилиндры бесцветны, а при длительной почечной гематурии окрашиваются гемоглобином и продуктами его распада.

Рис. 4. Восковидные цилиндры.

Широкие восковидные цилиндры образуются при застое гиалиновых и зернистых цилиндров в расширенных дистальных канальцах и собирательных трубках почек. Эти цилиндры получили название терминальных. Наличие в осадке мочи восковидных, и особенно очень широких терминальных цилиндров указывает на тяжесть заболевания.

Восковидные цилиндры обнаруживаются обычно при нефротическом синдроме различной этиологии (хронический нефрит, скарлатинозный нефрит, волчаночный нефрит, хронический пиелонефрит, липоидный нефроз, амилоидоз, диабетическая нефропатия). Присутствие в осадке мочи терминальных цилиндров характерно для хронической почечной недостаточности.

Иногда в одном поле зрения можно увидеть сочетание восковидных, гиалиново-капельных и зернистых цилиндров.

Зернистые цилиндры

Зернистые (грубозернистые) цилиндры образуются в канальцах при дистрофии клеток почечного эпителия. Это образования цилиндрической формы с неровным, шероховатым контуром за счет составляющей их зернистой массы. Располагаются в нативном препарате на фоне разрозненно лежащих клеток и пластов почечного эпителия в состоянии грубозернистой белковой дистрофии. Обнаружение среди зернистой массы, составляющей цилиндр, зернисто перерожденных клеток почечного эпителия указывает на процесс формирования этого цилиндра. В обычной моче зернистые цилиндры бесцветные (серые) или слегка желтоватые, в желтушной - окрашены билирубином в более интенсивный желтый или темно-желтый цвет, гемоглобин окрашивает зернистые цилиндры в красно-бурый или бурый цвет (рис. 5).



Рис. 5. Зернистые цилиндры с мелкой зернистостью белкового распада

Зернистые цилиндры встречаются в осадке мочи при нефротическом синдроме в сочетании с глиановыми и восковидными, гиалиново-капельными цилиндрами, а при тяжелой острой интоксикации различной этиологии - в сочетании с гиалиновыми цилиндрами. При нефротическом компоненте зернистые цилиндры могут содержать капли жира (холестерина) и большое количество агрегированного белка. Широкие зернистые цилиндры, образовавшиеся в собирательных трубках, могут рассматриваться как терминальные.

Гиалиново-капельные цилиндры

Гиалино-капельные цилиндры образуются из клеток почечного эпителия при их распаде в период гиалиново-капельной дистрофии. Это бесцветные или бледно-серые грубые, с неровным контуром цилиндрические образования, состоящие из плоских капель одинакового или размера с характерным матовым блеском. В препарате всегда можно обнаружить круглые клетки почечного эпителия, содержащие в цитоплазме такие же включения (клетки в состоянии гиалиново-капельной дистрофии). Гиалиново-капельные цилиндры встречаются в моче больных хроническими заболевания почек, такими как хронический гломерулонефрит и пиелонефрит с нефротическим компонентом, амилоидоз, парапротеинемический нефроз. Иногда встречаются гиалиновые цилиндры с наложением гиалиново-капельных масс из разрушенных клеток почечного эпителия. В таких препаратах можно обнаружить также и свободно лежащие гиалиново-капельные массы больших размеров.

Жировые цилиндры

Жировые цилиндры образуются из жироперерожденного почечного эпителия. Они состоят из капель жира (липоидов) различного размера. Располагаются эти цилиндры на фоне почечногоэпителияв состоянии жировой дистрофии.

Капли липоидов, составляющие жировой цилиндр, могут быть мелкие, напоминающие зернистые массы, образовавшиеся в результате белой зернистой дистрофии почечного эпителия. Обнаружение в препарате клеток почечного эпителия в состоянии жировой дистрофии и свободно лежащих капель жира дает возможность называть такие цилиндры жировыми

При просмотре препарата на малом увеличении микроскопа цилиндры, состоящие из мелких и крупных капель жира, в результате резкого преломления света будут черными. Это надежный способ обнаружения в препарате клеток в состоянии жировой дистрофии и жировых цилиндров

Жировые цилиндры обнаруживаются в осадке мочи больных липоидным нефрозом, липоидно-амилоидным нефрозом, диабетической нефропатией, гломерулонефритом и пиелонефритом с нефротическим компонентом.

Эпителиальные цилиндры

Эпителиальные цилиндры - это образования цилиндрической формы, состоящие из клеток почечного эпителия (рис. 6).



Рис. 6. Эпителиальные цилиндры, состоящие из десквавмированных клеток почечного эпителия.

На поверхность гиалиновых цилиндров обычно наслаивается зернисто перерожденный почечный эпителий, и если на протяжении цилиндра среди клеток почечного эпителия не видна его гиалиновая основа, он дифференцируется как эпителиальный. Обычно рядом с такими цилиндрами можно видеть клетки почечного эпителия в состоянии зернистой белковой дистрофии. Такие цилиндры обнаруживаются в моче при остром и хроническом гломерулонефрите.

Эритроцитарные цилиндры

Эритроцитарные (кровяные) цилиндры - это цилиндрические образования, состоящие из измененных (дисморфных) эритроцитов, преимущественно акантоцитов. Такие эритроциты прошли через пораженный воспалительным процессом почечный фильтр и канальцы, Гломерулярный генез гематурии подтверждается тем, что как эритроцитарные цилиндры, гак и фон препарата сформированы дисморфными, дегемоглобинизированными эритроцитами, преимущественно акантоцитами. Это характерно для гломерулонефритов различной этиологии.

Эритроцитарные цилиндры могут состоять из неизмененных гемоглобинизированных эритроцитов и лежать на фоне таких же клеток. Подобная цитологическая картина характерна для острого почечного кровотечения (острый гломерулонефрит, некротизирующий артериит). Травма почки сопровождается кровотечением, при этом обычно в препарате на фоне неизмененных эритроцитов располагаются эритроцитарные цилиндры, также образованные неизмененными эритроцитами. Эти цилиндры имеют яркую желтовато-розовую окраску (рис. 7).

Рис. 7. Эритроцитарный цилиндр.

При кровотечении из мочевыводящих путей цилиндров не бывает, на фоне измененных (в резкокислой моче) и неизмененных (в слабокислой, нейтральной или слабощелочной моче) эритроцитов можно обнаружить кровяныемикросгустки.

Гемоглобиновые цилиндры

Гемоглобиновые цилиндры - образования цилиндрической формы, состоящие из «коагулированного» в канальцах гемоглобина. Они обычно желтовато-коричневого или бурого цвета, мелкозернистой структуры, часто располагаются на фоне мелкозернистого коричневого детрита того же происхождения. Эти цилиндры обнаруживаются в моче больных ночной пароксимальной гемоглобинурией и при длительно протекающих почечных кровотечениях.

Лейкоцитарные цилиндры

Лейкоцитарные цилиндры - слепки канальцев, состоящие из лейкоцитов (нейтрофилов). Они обнаруживаются в осадке мочи больных острым пиелонефритом, при обострении хронического пиелонефрита и интерстициального нефрита. Как правило, такие же клеточные элементы составляют фон препарата. При тщательном микроскопическом исследовании хорошо видны сегментированные ядра нейтрофилов, составляющих цилиндры, и нейтрофилов, окружающих лейкоцитарные цилиндры. При длительном течении воспалительного процесса происходит дистрофия нейтрофилов, тогда из их продуктов распада образуются мелкозернистые цилиндры серого цвета. Эти зернистые цилиндры дают положительную реакцию на неспецифическую эстеразу и пероксидазу, что подтверждает их лейкоцитарное происхождение. При лейкоцитурии лейкоциты накладываются на гиалиновые цилиндры и располагаются в препарате в виде дорожек.



3. Бактерии

В норме в моче бактерий быть не должно. Появление бактерий вмоче называется бактериурия. Выявление бактерий в моче свидетельствует о возможной инфекции органов мочевыделительной системы (цистит, уретрит, пиелонефрит и т.д.). При исследовании мочи обычно обнаруживается только один вид бактерий. Но если обнаруживается несколько их видов, то в первую очередь необходимо исключить попадание бактерий в мочу вследствие неправильно собранного анализа.

К бактериям имеющим диагностическое значение относятся:

Гонококки являются грамотрицательными кокками. Имеют форму кофейных зерен или почек. Паразитируя только у человека, они вызывают у мужчин в острых случаях поражение уретры, а в хронических - поражение предстательной железы и семенных пузырьков. У женщин первично поражаются влагалище, уретра и бартолиниевы железы, а в хронических случаях - слизистая оболочка шейки матки, прямая кишка.

Стафилококки, стрептококки. Как самостоятельные возбудители в моче бывают редко, но часто характеризуют смешанную инфекцию, мочевыводящих путей. Являются грамположительными. Стафилококки располагаются в виде гроздей винограда, а стафилококки - в виде цепочек и венков. . И стреатококки, и стафилококки являются грамотрицательными кокками. При циститах и пиелитах, вызываемых этими кокками моча имеет слабокислую, реже слабощелочную реакцию.

Кишечная палочка. Встречается в моче при различных заболеваниях мочевого аппарата, чаще всего является причиной цистита, пиелонефрита. То короткая тонкая палочка, различной длины с закругленными концами. Кишечная палочка грамотрицательна. С достоверностью кишечная палочка распознается только путем высеивания чистой культуры.



4. Атипичные клетки

При наличии в мочевом тракте злокачественного образования клеточные элементы опухали под влиянием механического воздействия, кровоизлияния, изъязвления отторгаются и вымываются мочой.
Основным свойством злокачественных клеток является их морфологическаяанаплазия, т.е. клеточный и тканевой атипизм строения, которых характеризуется изменением величины и формы клеточных элементов. Они достигают 40-50 мкм, а иногда 150 мкм. В клетке бывает одно или несколько крупных ядер, иногда расположенных эксцентрично. В ядрах часто наблюдается по нескольку ядрышек. Протоплазма клеток подвержена жировой дегенерации, часто вакуолизирована. Клетки могут лежать изолировано, но в большинстве случаях располагаются в виде округлых групп тяжей и луковиц. Иногда клетки лишаются протоплазмы сливаются между собой и получается синцитий с большим количеством ядер (рис. 8).

Рис.8. Большие группы плоского атипического эпителия.

Для обнаружения атипичных клеток С.Л. Эрлих предложил метод послойного исследования. Свежевыпущенную утреннюю мочу отстаивают не более 1-2 ч. Пипеткой собирают осадок со дна сосуда и центрифугируют. Из осадка центрифугированной мочи приготавливают препараты и рассматривают их сначала под малым, затем под большим увеличением микроскопа. Остальную мочу разливают небольшими порциями в чашки Петри и просматривают на черном и белом фоне. При обнаружении плотноватых частиц красноватого и сероватого цвета их помещают на предметное стекло при помощи тонких препаровальных игл, осторожно растягивают и готовят тонкие препараты, накрывают их покровным стеклом и микроскопируют.



5. Количественные методы подсчета осадка мочи

Самыми распространенными методами количественного исследования осадка мочи является подсчет количества лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров в суточном объеме мочи по Каковскому - Адиссу, порции мочи собранной в течение 3 часов с вычислением результата за 1 мин - по Амбурже, в 1 мл мочи по Нечипоренко. Подсчет проводится с помощью счетной камеры под малым увеличением микроскопа.

В норме при исследовании мочи по методу Каковского - Адисса обнаруживают до 2 000 000 лейкоцитов, 1 000 000 эритроцитов, до 20 000 цилиндров. По методу Амбурже в норме в минутном объеме мочи до 2 000 лейкоцитов и до 1 000 эритроцитов. По Нечипоренко в норме в 1мл мочи содержится до 2 000 лейкоцитов и до 1 000 эритроцитов, цилиндров до 20.

Приведенные методы количественного исследования элементов мочевого осадка могут быть использованы для распознавания скрытой (не обнаруживаемой при ориентировочной микроскопии осадка) лейкоцитурии; для выяснения вопроса о преобладании лейкоцитурии или гематурии и оценки их степени, а также при динамическом наблюдении за этими симптомами для определения эффективности проводимой терапии.

При отрицательных результатах количественного исследования лейкоцитурии у пациентов с подозрением на латентно текущий хронический пиелонефрит повторный подсчет лейкоцитов следует проводить после провокационных проб (наиболее распространен преднизолоновый тест).



6. Неорганизованный осадок мочи

В зависимости от реакции мочи в осадок выпадают те или другие соли. Одни встречаются преимущественно в кислой моче, другие - в щелочной.

Осадки кислой мочи

Мочевая кислота

В физиологических условиях мочевая кислота (C5H4N4O3) встречается при большой концентрации мочи, после обильной мясной пищи, после обильного потоотделения. В патологических условиях осадок мочевой кислоты наблюдается при усиленном распаде ядер клеток - при лейкозах, разрешающейся пневмонии, при облучении рентгеновыми лучами.

Обычно мочевая кислота бывает в виде желтых, желто- зеленых и бурых или буро-фиолетовых кристаллов. Наличие большого количества мочевой кислоты определяется макроскопически в виде буро-желтого или золотисто-желтого песка.

Мочекислые соли

Синоним: ураты.

Уратами называются встречающиеся в кислой моче соли мочевой кислоты. В основном это натриевые и калиевые соли (C₅H₃NaN40₃; C5H3KN4O3), реже - соли кальция и магния. Кислый мочекислый аммоний [C₅H₃(NH₄) N₄0₃] является единственной солью мочевой кислоты, встречающейся в щелочной моче. Если при стоянии в моче образуется окрашенный осадок и реакция остается кислой, то это осадок мочекислых солей -уратов. Осадок окрашивается уроэритрином и уробилином в кирпично-красный, розовый, мясной, реже глинистый, желтый, серо-желтый цвет. Отсюда и его название Sedimentumlateritium. Редко осадок уратов бывает бесцветный.

Иногда ураты бывают в таком количестве, что делают невозможной микроскопию осадка, закрывая собой все остальные форменные элементы. Для растворения их пользуются реактивом Селена.

Осадок уратов особенно часто встречается при лихорадочных заболеваниях, при больших потерях воды (понос, рвота, потение), при лейкозах, кислом брожении мочи.

Фосфорнокислый кальций

Синонимы: кристаллический фосфат кальция, фосфорнокислая известь.

Фосфорнокислый кальций (СаНР0₄-2Н₂0) встречается в слабокислой и амфотерной моче, а иногда даже в начале щелочного брожения. Кристаллы имеют вид клина или копьялежат иногда изолированно, иногда группируясь в розетки, в которых острые концы обращены к центру, а тупые к периферии. Причудливо склеиваясь, они образуют друзы, веера, букеты, снопы, розетки. Иногда фосфорнокислый кальций бывает в виде иглообразных кристаллов группирующихся в пучки, похожие на тирозин, но в отличие от последнего легко растворяется в уксусной кислоте. Кристаллы фосфорнокислого кальция легко растворяются и в соляной кислоте. Фосфорнокислый кальций встречается также в форме тонких пластинок с неправильными краями.

Эти соли обнаруживаются иногда у здоровых людей, но чаще наблюдаются при ревматизме, хлорозе и других видах малокровия.

Осадки, встречающиеся в кислой и щелочной среде

Щавеливокислый кальций

Синонимы: щавелевокислая известь, оксалат кальция.

Кристаллы щавелевокислого кальция (СгСа0₄-3 Н₂0) и другие оксалаты встречается при любой реакции мочи.

Кристаллы щавелевокислого кальция принадлежат к квадратной системе кристаллов. Они образуют сильно преломляющие свет октаэдры, одна ось которых длиннее двух других. При рассматривании их сверху виден прямоугольник с двумя перекрещивающимися диагоналями -- форма почтового конверта. Иногда эти кристаллы настолько малы, что для их рассмотрения нужно прибегать к более сильному увеличению. Реже встречаются формы кристаллов в виде четырехгранных призм с пирамидками на их концах. Иногда можно видеть более крупные кристаллы с радиальной исчерченностью -- сростки оксалатов.

В физиологических условиях оксалат кальция бывает в моче при употреблении в пищу продуктов, богатых щавелевой кислотой: щавеля, салата, томатов, зеленого горошка, спаржи, винограда, апельсинов, яблок.

В норме осадок кристаллов оксалата кальция появляется только после длительного стояния мочи. Если же осадок появляется в свежевыпущенной моче, то при соответствующих клинических симптомах можно думать о наличии оксалатных камней. В этом случае в моче чаще всего находят мелкие кристаллы в виде двойных пирамид и октаэдров неправильной формы.

В патологических случаях обильное количество кристаллов щавелевокислого кальция бывает при диабете, у реконвалесцентов после тяжелых заболеваний.

Выделение оксалата кальция с мочой при полном исключении из рациона продуктов, содержащих щавелевую кислоту, может указывать на щавелевокислый диатез.

6.1 Редко встречающиеся осадки мочи

В особую группу выделены осадки, редко встречающиеся в моче. Они появляются только в патологических случаях. Это кристаллы ксантина, лейцина, тирозина, цистина, холестерина и др.

Цистин

Цистин (C6H12N2S2O4) представляет собой наиболее труднорастворимую аминокислоту, которой богат протеин рогового вещества -- кератин.

В нормальной моче цистин встречается в виде следов. При патологии обнаруживается при цистинозе -- очень тяжелом врожденном заболевании, при котором цистин откладывается во всех тканях и органах. Причиной является нарушение ци-стинового обмена. Отложение цистина в почках ведет к образованию цистиновых камней и нарушению функции почек. Нарушается реабсорбирующая способность канальцев, в связи с чем цистин усиленно выделяется с мочой. При врожденном нарушении выделения аминокислот, особенно цистина, наблюдается так называемая цистинурия. Это заболевание является наследственным (отмечается у многих членов одной семьи). Цистинурия не ведет к отложению цистина в тканях.

Кристаллы цистина встречаются как в кислой, так и в щелочной моче. Характерно, что моча, содержащая цистин в значительном количестве, бледна и имеет наклонность к щелочному брожению (рис.9)

Рис. 9. Кристаллы цистина в виде шестиугольных табличек.

Ксантин

Ксантин (C5H4N4O2) является продуктом расщепления пуриновых оснований. Он представляет собой 2,6-диокси- пурин.

Кристаллы ксантина в моче встречаются чрезвычайно редко. Их наличие в моче приобретает диагностическое значение тогда, когда увеличение ксантиновых тел ведет к образованию пузырных и почечных камней. Кристаллы ксантина маленькие, почти одинаковой величины, имеют форму бесцветных ромбовидных табличек (рис. 10). Они похожи на кристаллы мочевой кислоты, но в отличие от последних не дают мурек-сидной пробы. Кроме того, кристаллы ксантина растворимы в аммиаке и соляной кислоте, а также при нагревании, что не свойственно кристаллам мочевой кислоты. Кроме того, имеется характерная реакция на ксантин.

Рис. 10. Мелкие бесцветные кристаллы ксантина в виде ромбических табличек.

Лейцин и тирозин

В моче здорового человека лейцин (C₆Hi3N0₂) - а-амино-изокапроновая кислота и тирозин (С₉НцЫОз) - пара - оксифенил - а - аминопропионовая кислота не встречаются. Они являются продуктами разложения белка и относятся к аминокислотам (рис. 11, рис. 12). В моче они обычно сопутствуют друг другу и указывают на выраженное расстройство обмена веществ. Они встречаются преимущественно при отравлении фосфором, при деструктивных заболеваниях печени, например при острой желтой атрофии печени, неукротимой рвоте беременных, при перни-циозной анемии, лейкозе.

Рис. 11. Лейцин в форме шаров разной величины с концентрической и продольной исчерченностью.

12.Кристаллы тирозина в виде изолированных игл и собранных в пучки и звезды.

Холестерин

В моче встречается редко. Появляется при хилурии, жировом перерождении почек, при эхинококке почек, цистите, холестериновых камнях. осадок моча эритроцит бактерия

Кристаллы холестерина С27Н46О бесцветны, имеют форму тонких ромбических табличек, лежащих рядом и друг над другом с обрезанными углами и ступенеобразными уступами (рис. 13).

Рис. 13.Кристаллы холестерина в виде бесцветных табличек со срезанными углами и уступками.

Билирубин

Билирубин (C32H36N4O6) является желчным пигментом и бывает в моче редко, но в моче, богатой желчными пигментами, чаще, чем предполагалось раньше. Он встречается в мочевом осадке при гепатитах, острой желтой атрофии печени, при желтухе, вызванной раком печени, при инфекционных заболеваниях, при отравлении фосфором. Билирубин представляет собой игольчатые кристаллы, лежащие изолированно или собранные в пучки. Некоторые иглы слегка изогнуты. Цвет их варьирует от зеленовато-желтого до рубиново-красного (рис. 14). Нередко кристаллы билирубина отлагаются на лейкоцитах и эпителиальных клетках. Билирубин бывает и в виде пигментных зерен различного цвета (вследствие его окисления).

Рис. 14. Кристаллы билирубина в виде игл, звездочек и аморфных пигментных зерен.

Гематоидин

Гематоидин -- производное кровяного пигмента. По форме кристаллов он похож на билирубин, но не образует таких компактных пучков, как последний, и окрашен более интенсивно, кристаллизуется в виде игл и ромбов (рис. 15).

В отличие от билирубина кристаллы гематоидина не встречаются внутри клеток

Гематоидин является одним из компонентов триады Эрлиха при некротическом типе мочевого осадка. Он образуется в центральных частях кровоизлияния вдали от живых тканей. В моче он встречается при хронических кровотечениях на протяжении мочевыводящего тракта, особенно, если кровь где- либо застаивается (калькулезный пиелит, абсцесс почки, простаты, новообразования, кровоизлияние и некроз после травмы).

Рис. 15. Кристаллы гематоидина иглообразной и ромбической формы, расположены внеклеточно, местами собраны в пучки.

Гемосидерин

Гемосидерин Сз4Н₃зК^т₄Ре0₅-- это железосодержащая часть гематина, образующаяся при отщеплении от гематина порфиринового кольца. Микроскопически он имеет вид пигментных зерен золотисто-желтого и золотисто-коричневого цвета, располагается большей частью внутри эпителиальных клеток, придавая им соответствующую окраску, и реже -- внеклеточно (рис. 16). Гемосидерин никогда не образует кристаллические формы.

Выявление гемосидерина в моче является важным моментом в диагностике болезни Маркиафава - особой формы хронической гемолитической анемии, характеризующейся внутрисосу-дистым гемолизом. Основным проявлением заболевания являются гемолитическая анемия, постоянная гемосидеринурия, периодические кризы ночной гемоглобинурии и сосудистые тромбозы. Однако часто наблюдаются случаи заболевания, когда единственным достоверным симптомом является почти постоянная гемосидеринур

Рис. 16. Гемосидерин



Заключение

Микроскопия осадка мочи имеет важное диагностическое значение и позволяет выявить увеличение клеточных элементов, присутствующих в норме и элементов которые появляются при патологии. Особенно важно обнаружение в моче лейкоцитов эритроцитов и цилиндров.

Эритроциты у здорового человека в осадке мочи встречаются не более 3 в поле зрения, их появление в моче более в большем количестве всегда говорит о какой - то патологии.

Когда примесь крови в моче определяется визуально, т.е. имеет красный цвет или оттенок (макрогематурия), то эритроциты при микроскопии будут занимать все поле зрения. Меньшая примесь крови, которая незаметна невооруженным глазом, называется микрогематурией и выявляется лишь при микроскопии, при этом возможен количественный подсчет в поле зрения. В таблице №1 указан перечень заболеваний, которые могут быть связаны с гематурией.

Таблица №1. Заболевания, связанные с гематурией.

*гломерулонефриты (острые и хронические);

*пиелонефриты (острые и хронические);

*злокачественные опухоли почек;

* циститы;

*аденома предстательной железы;

*мочекаменная болезнь;

*инфаркт почек;

*амилоидоз почек;

*нефрозы;

*токсические поражения почек (например, при приеме анальгина);

*туберкулез почки;

*травмы почек;

*геморрагический диатез;

*геморрагическая лихорадка;

*тяжелая недостаточность кровообращения;

*гипертоническая болезнь.

Как видно из таблицы №2 в этом перечне в основном заболевания связанные с почками и мочевыводящими путями, также заболевания не связанные с мочеполовой системой: тяжелая недостаточность кровообращения, гипертония.

Для практики важно знать, как ориентировачно определить место попадания крови в мочу лабораторными методами. Основным признаком, предположительно указывающим на попадание эритроцитов в мочу из почек, является сопутствующее появление белка и цилиндров, кроме того, для этих целей по - прежнему продолжает широко использоваться трехстаканная проба. Согласно этой пробе, выделение крови до мочеиспускания свидетельствует об ее происхождении из уретры; преобладание эритроцитов в первой порции мочи наблюдается при поражении уретры; преобладание эритроцитов в первой и третьей порции мочи - при поражении простатической части уретры; преобладание эритроцитов в третьей порции мочи характерно для поражения мочевого пузыря; иногда кровь появляется только в последних каплях мочи; равномерное распределение эритроцитов во всех трех порциях обнаруживается при поражении почек; при этом наличие эритроцитарных цилиндров подтверждает почечное происхождение цилиндров.

Так лейкоциты в мочевом осадке у здорового человека обнаруживаются до 10 в поле зрения. Повышенное содержание лейкоцитов в моче называется лейкоцитурией. Слишком выраженная лейкоцитурия, когда количество этих клеток превышает 60 в поле зрения, называется пиурией.

Главная функция лейкоцитов - защитная, поэтому их появление в моче, как правило, свидетельствует о каком - либо воспалительном процессе в почках или мочевыводящих путях. В этой ситуации остается справедливым правило «чем больше лейкоцитов в моче, тем более выражено воспаление и более острый процесс». Вместе с тем степень лейкоцитурии далеко не всегда отражает тяжесть заболевания. Так, может наблюдаться весьма умеренное повышение числа лейкоцитов в мочевом осадке у людей с тяжелым гломерулонефритом и достигает степени пиурии у людей с острым воспалением мочеиспускательного канала.

Основными причинами лейкоцитурии являются воспалительные заболевания почек и мочевыводящих путей (табл. №2).

Таблица №2. Заболевания, связанные с лейкоцитурией.

*острый пиелонефрит;

*хронический пиелонефрит;

*пиелит;

*цистит;

*уретрит;

*простатит.

Реже:

*туберкулез почек;

*острый гломерулонефрит;

*хронический гломерулонефрит;

*амилоидоз.

Лабораторными признаками, указывающими на воспалительный процесс в почках как причину лейкоцитурии, является сопутствующее появление в моче цилиндров и почечного эпителия. Кроме того для этих целей применяется так же трехстаканная проба. Помутнение и лейкоциты в первом стакане свидетельствуют о воспалительном процессе в мочеиспускательном канале и наблюдается при уретрите; помутнение и лейкоциты во втором стакане подтверждают поражение предстательной железы или семенных пузырьков; при наличии гноя во всех порциях можно думать о воспалительном процессе в мочевом пузыре, лоханке или в почках (цистит, пиелонефрит).

Цилиндры образуются из белка в канальцах почек, по сути являясь их слепком. В зависимости от того, входят ли в состав цилиндров клеточные элементы из мочи и какие именно, различают гиалиновые, восковидные, зернистые, эпителиальные, эритроцитарные и лейкоцитарные. Эпителиальные цилиндры всегда указывают на вовлечение в патологический процесс канальцев почек, что чаще всего бывает при пиелонефрите и нефрозах. Восковидные цилиндры, как правило, говорят о тяжелом поражении почек, а выявление эритроцитарных и лейкоцитарных цилиндров с высокой степенью достоверности свидетельствует, что гематурия обусловлена заболеванием почек.

Таким образом, в осадке мочи при микроскопии могут быть обнаружены определенные патологические элементы, характерные для заболеваний почек и мочеполовой системы. В таблице №3 перечислен состав характерных элементов при некоторых заболеваниях мочевыделительной системы.

Таблица №3 Состав характерных элементов при некоторых заболеваниях мочевыделительной системы.

Название заболеваний	Осадок мочи	Результаты микроскопического исследования
Хронический гломерулонефрит	1-зернистый цилиндр; 2-жирно-зернистый цилиндр; 3-клетки эпителия канальцев нефронов; 4-эритроциты; 5-гиалиновый цилиндр; 6-кровяные цилиндры; 7-эпителиальный цилиндр.	- Эритроциты дисморфные, эритроцитарные цилитндры из дисморфных эритроцитов - Гиалиновые цилиндры, гиалиновые цилиндры с наложением почечного эпителия, дисморфных эритроцитов, жироперерожденного почечного эпителия и капель жира - Почечный эпителий в состоянии зернистой белково1 и жировой дистрофии - Зернистые цилиндры - Жировые цилиндры - Восковидные цилиндры - Лейкоциты (нейтрофилы и лимфоциты окр. азур - эозином)
Хронический пиелонефрит	1-лейкоциты; 2-клетки эпителия почечных канальцев.	- Нейтрофилы (лейкоцитурия, при обострении - пиурия) - Лейкоцитарные цилиндры - Гиалиновые цилиндры, гиалиновые цилиндры с наложением нейтрофилов и клеток почечного эпителия в состоянии зернистой и гиалиново - капельной дистрофии - Широкие (терминальные) восковидные цилиндры - Зернистые цилиндры - Гиалиново - капельные цилиндры - Эпителиальные цилиндры - Эритроциты - немного - Бактерии при посеве
Нефротический синдром	1-восковидный цилиндр; 2-эпителиальный цилиндр; 3-жирно-перерожденные клетки эпителия почек; 4-жирно-зернистые цилиндры; 5-гиалиново-капельный цилиндр; 6-гиалиновый цилиндр.	- Жироперерожденный почечный эпителий в виде скоплений и пластов, капли жира - Жировые цилиндры - Гиалиновые цилиндры с наложением капель жира и жироперерожденного почечного эпителия - Зернистые цилиндры - Восковидные цилиндры
Цистит	1-эритроциты; 2-лейкоцит; 3-клетка эпителия мочевого пузыря; 4-кристаллы трипельфосфатов.	- Нейтрофилы (пиурия) - Переходный эпителий - Эритроциты - Бактерии - Гистиоциты, макрофаги, гигантские многоядерные клетки «инородных тел» (окр. азур - эозин).



Список литературы

1. Базарнова В. Т., Морозова В.Т. Руководство по клинической лабораторной диагностике. - Киев, Вища школа, 1990 г, - 112 - 132с.

2. Козловская Л. В, Николаев А. Ю. Учебное пособие по клиническим лабораторным методам исследования. - М.: Медицина, 1984 г, - 189 - 201с.

3. Колоколов Г.Р., Герасина Е. В., Анасьев О. Л. И др. Анализы. Полный справочник. - М.: Эксмо, 2009г, - 227 - 292с.

4. Краевский В. Я. Атлас микроскопии осадков мочи. - М.: Медицина, 1976г, - 127 - 161с.

5. Меньшиков В. В. Руководство по клинической лабораторной диагностике. - М.: Медицина, 1982г, - 32 - 51с.

6. Морозова В. Т., Миронова И. И., Марцишевская Р. Л. Мочевые синдромы. Лабораторная диагностика. - М., Лабиресс, - 2000г, - 62 - 72с.

7. Миронова И. И., Романова Л.В., Долгов В. В. Общеклинические исследования. - М. - Тверь: Триада, - 2005г, 41 - 72с.

8. Миронова И. И., Романова Л. А. Атлас осадков мочи. - М. - Т: ООО «Издательство Триада» - 2009г, - 189 - 201с.