Диагностирование узлового зоба справа

Размещено на http://www.allbest.ru/

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

При поступлении девочка жаловалась на слабость, удушье, чувство кома в горле при волнениях и главное наличие опухолевидное образование на шее справа.

ANAMNESIS MORBI

В течении года, близкие отмечали изменения шеи в области щитовидной железы. Затем в сентябре мать заметила увеличение образования на шее. Мать с дочерью обратились в поликлинику по месту жительству, где заподозрили кисту щитовидной железы. Девочку обследовали и сделали УЗИ щитовидной железы.

ANAMNESIS VITAE

клинический диагноз лечение исследование

Девочка родилась в 2000 году. В семье трое детей, она третья по счету. Со слов матери, беременность протекала без токсикозов и отеков. Роды прошли без осложнений. Находилась на грудном вскармливании. В физическом развитии ребенок не отстает от сверстников. Профилактические прививки получала соответственно возрасту, после них патологических реакций не было. В психическом и умственном развитии соответствует возрасту.

Менструальный цикл с 12 лет, нерегулярные, болезненные.

Эпидемиологический анамнез:

- контакт с инфекционными больными за последние 3 недели, включая грипп, острые респираторные заболевания, мать отрицает;

- наличие в семье больных туберкулезом мать отрицает.

- брат девочки болел гепатитом А в 13 лет.

Перенесенные заболевания: Корь, ветряная оспа, в 2010 г. - операция по поводу гемангиомы волосистой части головы.

Вредных привычек нет.

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ

В семье 3 детей вместе с больной. Никто не умирал. Семья проживает в частном доме. Условия проживания удовлетворительные. Режим дня, отдыха соблюдает, дополнительных нагрузок не имеет. Питание полноценное, регулярное. Девочка учится в 7 классе.

Наследственность отягощена: бабушка и тетя оперировались по поводу узлового зоба.

Аллергологический анамнез

Непереносимость эритромицина.

Общее состояние больной относительно удовлетворительное. Положение активное, вялое. Сознание ясное. Настроение нормальное, аппетит хороший, сон нормальный. Выражение лица обычное. В контакт с окружающими людьми входит. Телосложение правильное, среднее. Нормостенический тип конституции. Температура тела 36,7 *С, вес= 35 кг.

Кожные покровы и слизистые оболочки.

Кожные покровы обычной окраски, сухие, без внешних элементов. Имеется рубец после операционный, в следствии гемангиомы волосистой части головы.

Варикозных расширений вен нет. Видимые слизистые оболочки розовые.

Язык влажный, обложен белым налетом. Зев свободный, миндалины не увеличены.

Подкожная клетчатка.

Развита слабо, отеков нет. Лимфатические узлы не увеличены.

Опорно-двигательный аппарат.

Мышцы развиты соответственно возрасту, участков атрофий не выявлено, при пальпации безболезненны, без уплотнений. Тонус и сила мышц сохранены.

Степень развития мускулатуры нормальна. Суставы по конфигурации нормальные. Припухлости, деформаций, местной гиперемии кожи над суставом нет. Движения в полномобьеме, свободные.

Исследование органов дыхания

Грудная клетка цилиндрической формы, никакой видимой на глаз патологии нет. Искривлений позвоночника нет. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Тип дыхания грудной, ритм дыхания правильный. ЧД- 19в минуту. Пальпаторно грудная клетка безболезненна. Голосовое дрожание проводится симметрично с обеих сторон. Перкуторно над легкими легочной звук.

Аускультативно над легкими везикулярное дыхание, хрипов нет.

Исследование органов кровообращения.

Пальпаторно верхушечный толчок не пальпируется.

Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии, локализованный (шириной 1 см), не усиленный, не резистентный. Сердечный толчок отсутствует. Диастолическое, систолическое дрожание, симптом "кошачьего мурлыканья" не определяются. Надчревной пульсации не обнаружено. АД= 90/75 мм. рт. ст.

Перкуссия сердца.

Границы относительной тупости сердца. (в норме)

Правая - в 3 межр. На 1,5 см кнаружи от правого края грудины

Левая -5межеберье на 1,5см внутри от среднеключной линии

Верхняя - на III ребре. между линией стерналис и парастерналис

Аускультация. Тоны сердца сохранены, ритмичны, шумов нет. ЧСС= 70 ударов в минуту.

Исследование органов пищеварения.

Губы - розовые, влажные. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, язык обложен белым налетом, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов. Слизистая зева негиперемированна.

Миндалины не увеличены, налетов нет. Зубы кариозные. Слюнные железы не увеличены, безболезненны. Запаха изо рта не наблюдается.

Живот нормальной формы, симметричен. Вздутие живота не наблюдается.

Перистальтические движения не видны. Пупок втянутый. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены.

Рубец после аппендэктомии. Грыжи не выявлены.

При сравнительной перкуссии отмечается кишечный тимпанит разной степени выраженности. При перкуссии болезненности не обнаружено. Локальная перкуторная болезненность в эпигастрии не выявлена.

Живот не напряжен, мягкий. Симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный.

Болезненности не отмечается. Расхождение мышц живота, грыж белой линии не выявлено.

Глубокая пальпация. Пальпируются отдельные петли кишечника. При пальпации слышится небольшое урчание. Инфильтратов в брюшной полости при пальпации не выявлено.

При аускультации живота определяется (на слух) активная перистальтика кишечника. Стул без особенностей.

Гепатолиенальная система.

Пальпаторно печень у края реберной дуги, безболезненна. Селезенка не пальпируется.

Перкуторно границы печени по Курлову (в норме):

1. по среднеключичной линии справа -9см.

2. по парастернальной линии - 8см.

3. по левой реберной дуге - 7 см.

Желчный пузырь, поджелудочная железа не пальпируются.

Исследование мочевыделительной системы.

Область почек без особенностей. Симптом поколачивания по 12 ребру отрицательный с обеих сторон.. Мочеиспускание регулярное, без болезненное.

Исследование эндокринной системы.

Отклонений в росте и массе тела не наблюдается.

При осмотре области щитовидной железы: в нижней трети шеи, справа имеется опухолевидное образование. Пальпаторно размеры в пределах 3,0 х 2,0 см., гладкой консистенции, безболезненно. Подвижное при глотании. Левая половина щитовидной железы не изменена. Имеется мелкий тремор пальцев рук. Экзофтальма нет. Ладошки влажные. Девочка плаксивая, раздражительная, повышенная потливость с детства.

В позе Ромберга устойчива. Гиперпигментации нет. Оволосение по женскому типу. Наружные половые органы развиты. Голос обычный. Молочные железы развиты.

Органы чувств.

Зрение нормальное, реакция зрачков на свет живая. Снижение слуха не отмечается.

Локальный статус.

При осмотре области щитовидной железы: в нижней трети шеи, справа имеется опухолевидное образование. Пальпаторно размеры в пределах 3,0х2,0 см., гладкой консистенции, безболезненно. Подвижное при глотании. Кожа не изменена. Левая половина щитовидной железы не увеличена. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.

Клинический диагноз: Узловой зоб справа.

Лечение.

Под эндотрахеальным наркозом удаление узлового зоба Гемиструмэктомия.

Гемитиреоидоэктомия.

1. Анальгин 50% - 1,5

2. Димедрол 1% - 1,5(при болях) в/м

3. Пенициллин по 1 мл. 3 раза в день в/м

Размещено на Allbest.ru