Хронический калькулезный холецистит

Размещено на http://www.allbest.ru/

Запорожский государственный медицинский университет

История болезни

Студент Ляшко И.В.

Преподаватель: Вакуленко В.В.

Запорожье 2015

Паспортные данные.

1. Ф.И.О. больного: *****

2. Пол: мужской

3. Возраст:59

4. Дата рождения: 12.02.1956

5. Образование: Высшее.

6 Работа: главный электрик.

7 Домашний адрес: ****

8 Время поступления: 10.03.15 09.15мин.

9 Направлен: Городская многопрофильная больница №9.

10 Диагноз при госпитализации: хронический калькулезный холецистит.

Клинический диагноз.

Основной: Желчекаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит.

Сопутствующие заболевания: Хронический рецидивирующий панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью. Хронический эрозивный гастрит, НР-негативный, с повышенной кислотообразующей функцией желудка.

Жалобы.

На момент госпитализации предъявлял жалобы на неинтенсивные боли в правом подреберье, распространяющиеся в эпигастральную область, появляющиеся после приема жирной пищи и физической нагрузки, купирующиеся после инъекции но-шпы и в положении лежа на левом боку; тошноту; ощущение горечи, сухости во рту; слабость, быструю утомляемость.

Анамнез заболевания.

Считает себя больным с августа 2014 года, когда впервые после физической нагрузки появились аналогичные боли в правом подреберье и после УЗИ был поставлен диагноз калькулезного холецистита. В дальнейшем наблюдалось рецидивирующее течение заболевания с периодическими обострениями, сменявшимися периодами полного отсутствия симптомов.

С 21.01.2015 по 31.01.2014г. находился на стационарном лечении в 9 ГБ с диагнозом хронический рецидивирующий панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью. Хронический эрозивный гастрит, НР-негативный, с повышенной кислотообразующей функцией желудка. Желчекаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит. Ожирение ІІ ст.

Анамнез жизни.

Детских болезней не помнит. В зрелом возрасте - ОРВИ 1-2 раза в год.

Психические заболевания, вирусный гепатит, заболевания, передающиеся половым путем, туберкулез отрицает.

Наследственность не отягощена.

Условия труда и быта нормальные.

Гемотрансфузий не было.

Аллергических реакций нет.

Вредных привычек нет.

Контакты с инфекционными больными, пребывание в районах, эндемичным по инфекционным заболеваниям, кишечные инфекции отрицает.

Данные объективного исследования.

На момент курации состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.

Телосложение гиперстеническое, подкожная жировая клетчатка - ожирение ІІ ст, рост 179 см, вес 117 кг. Кожные покровы бледно-розовые, тургор кожи сохранен.

Отеков не наблюдается. Лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены, плотноэластической консистенции, безболезненны, подвижны, не спаяны между собой и с окружающей клетчаткой, кожа над ними не изменена. Кости и суставы не деформированы. Мышцы хорошо развиты, тонус нормальный.

Дыхательная система.

Дыхание нормальное, одышки не наблюдается, ЧДД 20 в минуту, тип дыхания брюшной. Грудная клетка гиперстеническая

Органы пищеварения. Местный статус.

Слизистая оболочка ротовой полости обычной окраски, без дефектов и высыпаний, язык влажный, у корня обложен желтоватым налетом. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания.

Перкуссия печени:

Топографические линии	Верхняя граница	Нижняя граница	Размер печеночной тупости
Окологрудинная	5 межреберье	2 см ниже реберной дуги	9 см
Среднеключичная	6 ребро	по краю реберной дуги	10 см
Передняя подмышечная	7 ребро	10 ребро	11 см

Размеры печени по Курлову 10 см, 8 см, 10 см

Перкуссия селезенки:

Верхняя граница 9 ребро

Нижняя 11 ребро

Размеры селезенки: верхненижний 6 см

переднезадний 8 см

При пальпации живот мягкий, наблюдается болезненность в эпигастральной области и правом подреберье. При глубокой пальпации: сигмовидная кишка - гладкая, безболезненная, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2,5 см, подвижность 4 см; нисходящий отдел толстой кишки - гладкий, безболезненный, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2 см; слепая кишка - гладкая, безболезненная, плотноэластической консистенции, урчит, диаметр 2,5 см, подвижность 4 см; восходящий отдел толстой кишки - гладкий, безболезненный, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2 см; терминальный отрезок подвздошной кишки, большая кривизна желудка, пилорический отдел желудка не пальпируются; поперечно-ободочная кишка - гладкая, безболезненная, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2,5 см; нижний край печени на уровне нижнего края реберной дуги, мягкий, закругленный, при пальпации наблюдается болезненность; селезенка, поджелудочная железа, желчный пузырь не пальпируются. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Симптом Мерфи положительный, симптомы Ортнера, Кера, Мюсси- Георгиевского - отрицательные.

При аускультации - перистальтические шумы.

Предварительный диагноз и его обоснование.

На основании жалоб больного на неинтенсивные распирающие боли в правом подреберье, распространяющиеся в эпигастральную область, появляющиеся после приема жирной пищи и физической нагрузки и купирующиеся после инъекции но-шпы и в положении лежа на левом боку; тошноту, ощущение горечи, сухости во рту; анамнеза заболевания: появление подобных болей с августа 2014 после физической нагрузки, после чего диагноз калькулезного холецистита был установлен при УЗИ, рецидивирующее течение заболевания с периодическими обострениями, сменяющимися периодами полного отсутствия симптомов; появление постоянных неинтенсивных болей в правом подреберье с 20.01.2015, в связи с чем больной был госпитализирован в клинику; данных объективного обследования: болезненность при пальпации в эпигастрии и правом подреберье, положительный симптом Мерфи можно предположить у больного хронический калькулезный холецистит.

План обследования.

1. ОАК

2. ОАМ

3. RW

4. Флюорография грудной клетки

5. Группа крови, резус фактор

6. HbS

7. Свертываемость, ПТИ

8. Биохимический анализ крови: глюкоза, мочевина, билирубин, амилаза, АСТ, АЛТ

9. ЭФГДС

10. УЗИ брюшной полости

11. ЭКГ

Результаты лабораторных и инструментальных исследований.

ЭФГДС 10.03.15

Гастродуоденит

УЗИ брюшной полости. 26.01.15.

Эхо признаки диффузных изменений паренхимы печени. Желчекаменная болезнь. Калькулезный холецистит. Диффузное поражение поджелудочной железы по типу хронического воспалительного процесса.

ЭКГ.

Электрическая ось сердца отклонена влево. Ритм синусовый. Изменение предсердного компонента по типу "p mitrale". Признаки изменения миокарда, возможно, вследствие метаболических сдвигов.

10.03.15;

Резус-фактор положительный

11.03.15

Билирубин общий 11,7 мкмоль/л

АСТ 0,16 мкмоль/(ч.мл); АЛТ 0,14 мкмоль/(ч.мл)

ОАМ 10.03.15

Количество 120 мл

Цвет соломенно-желтый

Прозрачность неполная

Удельный вес 1015

Реакция кислая

Микроскопия осадка:

Лейкоциты 3-5 в поле зрения

Эпителий мочевых путей 1-2 в поле зрения

ОАК 11.03.15

Гемоглобин 153 г/л

Эритроциты 5,0 x 1012 /л

ЦП 0,92

Лейкоциты 7,1 x 109 /л

Эозинофилы 2%, базофилы 1%, миелоциты 1%, юные -, палочкоядерные нейтрофилы 6%, сегментоядерные нейтрофилы 65%, лимфоциты 19%, моноциты 6%.

СОЭ 10 мм/час

10.03.15

Свертываемость: начало 3ґ 5ґґ, конец 4ґ 20ґґ

ПТИ 90%

Дифференциальный диагноз.

На основании жалоб больного на неинтенсивные распирающие боли в правом подреберье, распространяющиеся в эпигастральную область, появляющиеся после приема жирной пищи и физической нагрузки и купирующиеся после инъекции но-шпы и в положении лежа на левом боку; тошноту, ощущение горечи, сухости во рту; анамнеза заболевания: появление подобных болей с августа 2014 после физической нагрузки, после чего диагноз калькулезного холецистита был установлен при УЗИ, рецидивирующее течение заболевания с периодическими обострениями, сменяющимися периодами полного отсутствия симптомов; появление постоянных неинтенсивных болей в правом подреберье с 20.01.2015, в связи с чем больной был госпитализирован в клинику; данных объективного обследования: болезненность при пальпации в эпигастрии и правом подреберье, положительный симптом Мерфи позволяют предположить у данного больного Желчекаменную болезнь. Калькулезный холецистит.

Боли в эпигастрии, наличие диффузных изменений в поджелудочной железе, обнаруженных при УЗИ позволяют думать об остром панкреатите, но поскольку отсутствует болезненность при пальпации в области проекции поджелудочной железы, уровень амилазы крови не повышен диагноз острого панкреатита может быть отвергнут.

Исключить рак головки поджелудочной железы позволяет быстрое развитие заболевания, наличие в анамнезе ЖКБ, отсутствие синдрома малых признаков, относительно молодой возраст больного, отсутствие признаков очаговых изменений поджелудочной железы при УЗИ, отсутствие повышения уровня амилазы в крови.

Заключительный клинический диагноз, его обоснование.

На основании жалоб больного на неинтенсивные распирающие боли в правом подреберье, распространяющиеся в эпигастральную область, появляющиеся после приема жирной пищи и физической нагрузки и купирующиеся после инъекции но-шпы и в положении лежа на левом боку; тошноту, ощущение горечи, сухости во рту; анамнеза заболевания: появление подобных болей с августа 2014 после физической нагрузки, после чего диагноз калькулезного холецистита был установлен при УЗИ, рецидивирующее течение заболевания с периодическими обострениями, сменяющимися периодами полного отсутствия симптомов; появление постоянных неинтенсивных болей в правом подреберье с 20.01.2015, в связи с чем больной был госпитализирован в клинику; данных объективного обследования: болезненность при пальпации в эпигастрии и правом подреберье, положительный симптом Мерфи. На основании данных лабораторного и инструментальгого обследования: УЗИ брюшной полости. 26.01.15. желчнокаменный холецистит калькулезный

Эхо признаки диффузных изменений паренхимы печени. Желчекаменная болезнь. Калькулезный холецистит. Диффузное поражение поджелудочной железы по типу хронического воспалительного процесса.

11.03.15

Билирубин общий 11,7 мкмоль/л

АСТ 0,16 мкмоль/(ч.мл); АЛТ 0,14 мкмоль/(ч.мл)

ОАМ 10.03.15

Количество 120 мл

Цвет соломенно-желтый

Прозрачность неполная

Удельный вес 1015

Реакция кислая

Микроскопия осадка:

Лейкоциты 3-5 в поле зрения

Эпителий мочевых путей 1-2 в поле зрения

ОАК 11.03.15

Гемоглобин 153 г/л

Эритроциты 5,0 x 1012 /л

ЦП 0,92

Лейкоциты 7,1 x 109 /л

Эозинофилы 2%, базофилы 1%, миелоциты 1%, юные -, палочкоядерные нейтрофилы 6%, сегментоядерные нейтрофилы 65%, лимфоциты 19%, моноциты 6%.

СОЭ 10 мм/час

Можно поставить заключительный диагноз: ЖКБ. Калькулезный холецистит.

Наличие калькулезного холецистита является показанием к хирургическому лечению (холецистэктомии).

Предоперационный эпикриз.

Больной, 59 лет, поступил в хирургическое отделение 10.03.15 с жалобами на неинтенсивные боли в правом подреберье, распространяющиеся в эпигастральную область, появляющиеся после приема жирной пищи и физической нагрузки, купирующиеся после инъекции но-шпы и в положении лежа на левом боку; тошноту; ощущение горечи, сухости во рту; слабость, быструю утомляемость.

Считает себя больным с августа 2014 года, когда впервые появились вышеперечисленные жалобы. На УЗИ: признаки ЖКБ, Калькулезный холецистит.

При пальпации живот мягкий, наблюдается болезненность в эпигастральной области и правом подреберье. Селезенка, поджелудочная железа, желчный пузырь не пальпируются. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Симптом Мерфи положительный, симптомы Ортнера, Кера, Мюсси-Георгиевского - отрицательные.

ФГДС (10.03.15): Гастродуоденит

На основании всего вышеперечисленного больному поставлен диагноз 6 ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит.

Больному показано оперативное лечение - Планируется выполнение лапароскопической холецистэктомии под ЭТН.

План лечения.

І. Предоперационная терапия:

1. Режим полупостельній.

2. Диета: стол №5

3. Ненаркотические анальгетики (анальгин, баралгин) при болях.

4. Спазмолитики (платифиллин, но-шпа).

5. Инфузионная терапия 2 л/сутки (неогемодез, 0,9% раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы).

6. Азитромицин.

7. Местно на область желчного пузыря при усилении болей грелку.

8. Ограничить прием пищи, щелочное питье.

ІІ. Планируется выполнение лапароскопической холецистэктомии под ЭТН.

11.03.2015 выполнена лапароскопическая холецистэктомия, дренирование брюшной полости под ЭНТ.

ІІІ. В послеоперационный период, с момента разрешения приема внутрь жидкости, параллельно назначаются:

· Дюспаталин 400 мг/сут внутрь в 2 приема за 20 мин до еды, 4 недели.

· Креон по 25?000-40?000 Ед, 3 раза в день во время еды 8 недель, затем по 1 капсуле в максимальный прием пищи 1 раз в день и по требованию - 4 недели.

· Секретолитик по показаниям.

Поддерживающая терапия, включает:

· Урсосан по 4-10 мг/кг/сут, курсы 2 раза в год по 1-3 месяца.

· Дюспаталин по 400 мг/сут - 4 недели.

· Дюфалак по 2,5-5 мл в день 200-500 мл на курс.

Диспансерное наблюдение за больными, перенесшими холецистэктомию, проводится в течение не менее 12 месяцев и направлено на профилактику и своевременную диагностику рецидивов ЖКБ и сопутствующих заболеваний органов панкреато-гепатодуоденональной системы. Диспансерное наблюдение должно включать регулярные осмотры терапевта и не менее 4 раз в год осмотр гастроэнтеролога с полугодовым контролем лабораторных показателей (АЛТ, АСТ, билирубин, ЩФ, ГГТП, амилаза, липаза), УЗИ органов брюшной полости. По показаниям возможно проведение фиброгастродоуденоскопии (ФГДС), МРТ и т. д.

Выписной эпикриз.

Больной, 59 лет, поступил в хирургическое отделение 10.03.15 с жалобами на неинтенсивные боли в правом подреберье, распространяющиеся в эпигастральную область, появляющиеся после приема жирной пищи и физической нагрузки, купирующиеся после инъекции но-шпы и в положении лежа на левом боку; тошноту; ощущение горечи, сухости во рту; слабость, быструю утомляемость.

Считает себя больным с августа 2014 года, когда впервые появились вышеперечисленные жалобы. На УЗИ: признаки ЖКБ, Калькулезный холецистит.

При пальпации живот мягкий, наблюдается болезненность в эпигастральной области и правом подреберье. Селезенка, поджелудочная железа, желчный пузырь не пальпируются. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Симптом Мерфи положительный, симптомы Ортнера, Кера, Мюсси-Георгиевского - отрицательные.

ФГДС (10.03.15): Гастродуоденит

На основании всего вышеперечисленного больному поставлен диагноз ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит.

Выполнена лапароскопическая холецистэктомия, дренирование брюшной полости под ЭНТ. Послеоперационный период протекал без осложнений. На момент окончания курации наблюдалось улучшение состояния больного. Прогноз благоприятный.

Рекомендовано: диета (регулярное питание, снижение калорийности пищи, ограничение употребления богатых холестерином продуктов).

Этиология и патогенез.

Предрасполагающие факторы:

Ш генетическая предрасположенность;

Ш нерациональное питание (нерегулярное питание, высокая

калорийность пищи, употребление богатых холестерином продуктов);

Ш нарушение обмена веществ;

Ш малоподвижный образ жизни;

Ш инфекция;

Ш стаз желчи.

При снижении холатохолестеринового индекса желчь становится литогенной. Гемолиз приводит к повышению билирубина в желчи и увеличивает вероятность образования пигментных конкрементов. Образовавшиеся камни нарушают отток желчи и приводят к механическому повреждению слизистой оболочки, что замыкает порочный круг.

Дневник.

10.03.15

Больной предъявляет жалобы на постоянные боли в правом подреберье.

Объективно: Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледно-розовые, ЧДД=20 в мин, при аускультации легких - везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС-PS-76 уд/мин, при пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области и правом подреберье, симптом Мерфи отрицательный, стул оформлен, газы отходят, мочеиспускание свободное, диурез достаточный. Температура 36,7°С.Края послеоперационной раны гипиремированы. Отделяемого по дренажам нет. Заживление без особенностей.

11.03.15

Жалобы прежние: на постоянные боли в правом подреберье.

Объективно: Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледно-розовые, ЧДД=20 в мин, при аускультации легких - везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС-PS-76 уд/мин, при пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области и правом подреберье, симптом Мерфи отрицательный, стул оформлен, газы отходят, мочеиспускание свободное, диурез достаточный. Температура 36,7°С.Края послеоперационной раны гипиремированы. Отделяемого по дренажам нет. Заживление без особенностей.

Литература

1. "Основы ухода за хирургическими больными" Глухов А.А.

2. "Хирургия Печени и желчных путей" Альперович Б.И.

3. "Холедохолитиаз и острый билиарный панкреатит" Лысюк Ю.С.

Размещено на Allbest.ru