Аллергические заболевания

Размещено на http://www.allbest.ru/

Актуальность темы аллергических заболеваний.

Проблема аллергий приобретает в мире все большее значение.По различным экспертным оценкам считается, что не менее 10-15% населения Земли страдает аллергическими заболеваниями. Основными нозологическими формами аллергических болезней являются: анафилактический шок, крапивница, отек Квинке.

Аллергия. Определение.

Под аллергией понимают специфическую вторичную повышенную иммунную реакцию на аллерген, возникающую в сенсибилизированном организме и сопровождающуюся выделением медиаторов, повреждающих ткань. Аллергические болезни (аллергозы) - группа заболеваний, в основе развития которых лежит повреждение, вызываемое иммунной реакцией на экзогенные аллергены. Эти заболевания - результат IgE-опосредованного выделения медиаторов из сенсибилизированных базофилов и тучных клеток при контакте с соответствующим антигеном (аллергеном). Связанные с этим нарушения включают анафилаксию, аллергический ринит, крапивницу, бронхиальную астму и экзематозный (атопический) дерматит. Атопическая аллергия предполагает семейную тенденцию к развитию этих нарушений изолированно или в комбинации.

Патофизиология аллергических заболеваний.

Иммуноглобулины Е (IgE) связываются мембраной тучных клеток и базофилов через высокоаффинные рецепторы. Перекрестное связывание IgE антигеном ведет к клеточной активации с последующим высвобождением накопленных и вновь синтезированных медиаторов. Последние включают гистамин, простагландины, лейкотриены (С4, D4 и Е4, известные как медленно действующая субстанция анафилаксии, SRS-A), кислые гидролазы, нейтральные протеазы, протеогликаны и цитокины. Медиаторы вовлечены во многие патофизиологические процессы, связанные с реакциями гиперчувствительности немедленного типа (ГНТ), такие как вазодилатация, повышение сосудистой проницаемости, сокращение гладкой мускулатуры, хемотаксис нейтрофилов и других клеток воспаления. Клинические проявления каждой аллергической реакции в большой степени зависят от локализации и времени высвобождения выделенного медиатора. В 1930 г. Кук все аллергические реакции разделил на два типа: аллергические реакции немедленного типа(или повышенная чувствительность немедленного типа) и аллергические реакции замедленного типа (повышенная чувствительность замедленного типа). Реакции немедленного типа развиваются в течение 15-20 мин, замедленного типа - через 1-2 суток. По Джеллу и Кумбсу (1963) различают 4 типа аллергических реакций: 1 - анафилактический (реагиновый), 2 - цитотоксический, 3 - иммунокомплексный (феномен Артюса), 4 - замедленный. Первые 3 типа реакций являются немедленными. За развитие анафилактических реакций отвечают иммуноглобулины Е и реже иммуноглобулины G-4, цитотоксических и иммунокомплексных - иммуноглобулины G и М, замедленных - сенсибилизированные лимфоциты.

Типы аллергических реакций.

1. Аллергическая реакция немедленного типа (анафилактическая).

Образующиеся антитела сенсибилизируют ткани и фиксируются на тучных клетках или лейкоцитах. При следующем попадании в организм аллерген реагирует с антителами, фиксированными на клетках, тучные клетки активируются, при этом высвобождаются биологически активные вещества, например гистамины, лейкотриены, простагландины, факторы, активирующие тромбоциты.Итогом этого являются крапивница, анафилактический шок, приступы бронхоспазма. Аллергическая реакция 1 типа проявляется в течение нескольких минут и продолжается 1-2 ч.

2. Аллергическая реакция цитотоксического типа (аутоаллергия).

Аллерген образует комплекс с белком организма. После этого он уже не воспринимает этот белок как свой собственный и образует к нему антитела, как к чужеродному. Такой вид аллергии может развиваться при использовании метилдофа или пенициллина и клинически проявляется гемолитической анемией.

3. Аллергическая реакция иммунокомплексного типа.

Антиген и антитело образуют крупные комплексы и активируют комплемент. Небольшие кровеносные сосуды при этом блокируются или повреждаются. В зону реакции привлекаются лейкоциты, поглощающие иммунные комплексы и высвобождающие биологически активные вещества, в том числе лизосомальные ферменты, дающие начало воспалительному процессу.

К таким реакциям относятся сывороточная болезнь, гломерулонефрит, васкулиты и аллергические заболевания легких (альвеол).

4. Аллергическая реакция замедленного типа.

При этом типе аллергической реакции на Т-лимфоцитах появляются антигенспецифические рецепторы. При повторном поступлении аллергена развивается местная (тканевая), аллергическая реакция, например, контактный дерматит.

Основные стадии в развитии аллергических реакций (по А.Д.Адо, 1970).

1. Иммунологическая стадия аллергической реакции.

Она охватывает все изменения в иммунной системе, возникающие с момента поступления аллергена в организм, образование антител и/или сенсибилизированных лимфоцитов и соединение их с повторно поступившим или персистирующим в организме аллергеном.

2. Патохимическая стадия аллергической реакции(стадия образования медиаторов).

Ее суть заключается в образовании биологически активных медиаторов. Стимулом к их возникновению является соединение аллергена с антителами или сенсибилизированными лимфоцитами в конце иммунологической стадии.

3. Патофизиологическая стадия аллергической реакции(стадия клинических проявлений).

Характеризуется патогенным действием образовавшихся медиаторов на клетки, ткани и органы.

Клинические проявления аллергических болезней.

Основными нозологическими формами являются: анафилактический шок, крапивница, отек Квинке, сывороточная болезнь.

Анафилаксия и анафилактоидные реакции

Анафилаксия - острая системная аллергическая реакция немедленного типа. Аллергические реакции немедленного типа развиваются в результате взаимодействия антигена с IgE, фиксированным на поверхности тучных клеток. Анафилактоидные реакции - результат дегрануляции тучных клеток без участия IgE.

Анафилактический шок - тяжелое, угрожающее жизни проявление аллергической реакции немедленного типа. Характеризуется быстро развивающимися преимущественно общими проявлениями: снижением АД, расстройством ЦНС, повышением проницаемости сосудов и спазмом гладкомышечных органов.

Термин "анафилаксия" был введен Портье и Рише в 1902 г. для обозначения необычной, иногда смертельной реакции у собак на повторное введение им экстракта из щупалец актиний. Аналогичную реакцию на повторное введение лошадиной сыворотки у морских свинок описал в 1905 г. русский патолог Г.П.Сахаров.

Аллергенами, вызывающими анафилактический шок, могут быть лекарственные средства (антибиотики), препараты для проведения специфической диагностики и гипосенсибилизации, яд пчел, ос, шмелей, реже пищевые продукты.

В основе патогенеза анафилактического шока лежит реагиновый механизм. В результате освобождения медиаторов повышается проницаемость и снижается тонус сосудов, что способствует выходу жидкой части крови в ткани и сгущению крови. ОЦК снижается, падает сердечная деятельность и АД. При недостаточности гомеостатических механизмов процесс прогрессирует, нарушается обмен веществ в тканях, развивается фаза необратимых изменений шока.

Симптоматика анафилактического шока.

Развивается через несколько минут после воздействия провоцирующего фактора, но иногда и позже - через несколько часов, бывают и двухфазные реакции с рецидивом. Типичная форма характеризуется внезапным началом, резким снижением АД, нарушением сознания, дыхательной недостаточностью, судорожным синдромом. У больного появляется резкая бледность, холодный липкий пот, пульс становится нитевидным. Анафилактический шок может начинаться с продромальных явлений, которые могут продолжаться от нескольких секунд до часа. При молниеносном развитии шока у сенсибилизированного пациента развивается резкая слабость, тошнота, загрудинная боль, страх смерти. В течение нескольких секунд или минут эти явления нарастают, больной падает, теряет сознание. Такое течение шока нередко заканчивается смертью. Характерны зуд, крапивница, отек Квинке, нарушения дыхания (из-за отека гортани, ларинго- и бронхоспазма), артериальная гипотония, боль в животе и понос. Тяжесть реакции может быть разной -- от легкой до крайне тяжелой. Основные причины смерти -- асфиксия и артериальная гипотония. Легкая реакция без лечения может быстро перерасти в тяжелую. Важно помнить, что даже если реакция была легкой, то следующая может оказаться смертельной. Некоторые случаи шока могут купироваться самостоятельно. После анафилактического шока возможны поздние осложнения в виде миокардита, гепатита, гломерулонефрита, поражения нервной системы. Описаны случаи смерти даже спустя 2 нед после перенесенного шока.

Лечение анафилактического шока.

Оказание помощи при анафилактическом шоке включает ряд мероприятий, направленных на восстановление гемодинамики, устранение асфиксии, снятие спазма гладкомышечных органов и предотвращение поздних осложнений. Прежде всего необходимо прекратить поступление аллергена в организм. Удалить ядовитое жало насекомого.

Место введения или укуса обколоть раствором адреналина (0,5 мл 0,1% раствора адреналина, разведенного в 5 мл физиологического раствора) и приложить к нему лед. Адреналин - основное средство для лечения анафилаксии; его вводят немедленно, 0,3-0,5 мг (0,3-0,5 мл раствора 1:1000, 0,1%) п/к, при необходимости введение повторяют с интервалом в 20 мин. Лучше не тратить время на поиск вен. При асфиксии и артериальной гипотонии адреналин вводят под язык (0,5 мл раствора 1:1000), в бедренную и внутреннюю яремную вену (3--5 мл раствора 1:10 000) или эндотрахеально (3-5 мл раствора 1:10 000). Если реакция затягивается, начинают в/в инфузию, скорость которой регулируют в зависимости от АД.

Дыхание. Обеспечивают проходимость дыхательных путей. Дают 100% кислород, при необходимости интубируют трахею. Если отек гортани не удается быстро устранить адреналином, проводят трахеостомию.

Введение жидкости. Начинают с введения 0,45% NaCl с 5% глюкозой, 500-2000 мл в/в за 1 ч, затем инфузию продолжают, ориентируясь на АД и диурез.

На фоне приема бета-адреноблокаторов риск анафилаксии и анафилактоидных реакций повышен, а эффективность бета2-адреностимуляторов снижена (Ann. Intern. Med., 115:270, 1991). В таких случаях в качестве инотропного средства вводят глюкагон, 1 мг (1 ампула) в/в струйно, затем капельно со скоростью до 1 мг/ч. Альфа-адреностимуляторы не применяют.

Ингаляционные бета2-адреностимуляторы показаны при тяжелом бронхоспазме. Применяют сальбутамол, 0,5 мл (2,5 мг), или орципреналин, 0,3 мл (15 мг) в 2,5 мл 0,9% NaCl. Реже в качестве бронходилататора применяют аминофиллин (эуфиллин).

Кортикостероиды не оказывают немедленного действия, но способны предотвратить вторую фазу реакции. Вводят метилпреднизолон (125 мг в/в) или гидрокортизон (500 мг в/в). При недостаточном эффекте вводят в/м преднизолон 90 мг или ставят систему для в/в капельных вливаний (400 мл 5% глюкозы, 1 мл 0,1% адреналина или 2 мл 0,2% норадреналина, или 300 мг допамина, или 1 мл 1% мезатона, 0,5 мл 0,05% раствора строфантина, 90-120 мг преднизолона, или 8 мг дексаметазона, или 250 мг гидрокортизона). Полный эффект от введения глюкортикоидов наступает через 3-4 часа, поэтому их применение не исключает назначения антигистаминных препаратов. В дальнейшем с целью предупреждения аллергических реакций замедленного типа и поздних осложнений рекомендуется введение глюкокортикоидов парентерально еще в течение 4-6 дней с постепенным снижением дозы и полной отменой. Как дополнительное средство борьбы с коллапсом можно ввести 2 мл кордиамина или 2 мл 10% раствора кофеина.

H1-блокаторы действуют на кожные проявления и сокращают длительность реакции. Поскольку антигистаминные препараты сами могут оказывать гипотензивное действие, их вводят после восстановления показателей гемодинамики (тавегил, супрастин, пипольфен или димедрол по 2 мл). Иногда к ним добавляют H2-блокаторы.

Дополнительные меры. При отеке легких добавляют 40 мг лазикса (не на фоне низкого АД!). При судорожном синдроме, возбуждении вводят в/м 1-2 мл 0,25% раствора дроперидола. При появлении стридорозного дыхания, цианоза необходимо по жизненным показаниям произвести трахеостомию. Для улучшения гемодинамики пациента укладывают с несколько опущенным головным концом кровати для усиления притока крови к мозгу и сердцу. Больного необходимо согреть, укрыть, рекомендуется применение увлажненного кислорода.

Наблюдение. После легкой реакции (крапивница, незначительный бронхоспазм) больного наблюдают 6 ч. При тяжелых реакциях показана госпитализация и тщательное наблюдение в связи с возможностью второй фазы шока через 4--8 ч.

Профилактика. Лучший способ профилактики - устранение контакта с провоцирующим фактором. При анафилактических реакциях это чаще всего лекарственные средства, продукты питания и яды перепончатокрылых (пчелы, осы), а при анафилактоидных -- рентгеноконтрастные вещества и НПВС. После первого эпизода, если провоцирующий фактор не ясен из анамнеза, специально искать его не нужно. При повторных реакциях, если провоцирующий фактор по-прежнему неизвестен, стоит подумать о системном мастоцитозе. Активность триптазы сыворотки (маркер дегрануляции тучных клеток) при системном мастоцитозе повышена постоянно, а при обычных анафилактоидных реакциях - только в разгар клинических проявлений. Всем, кто перенес реакцию на пищевые продукты и яд перепончатокрылых, выдают шприц-тюбик с адреналином и объясняют, как им пользоваться. После реакции на яд перепончатокрылых показано направление к аллергологу для десенсибилизации.

Крапивница и отек Квинке

Крапивница и отек Квинке могут быть как аллергическими, так и неаллергическими. Могут развиваться совместно или отдельно.

Определение крапивницы и отёка Квинке.

Крапивница вовлекает поверхностную дерму и характеризуется отграниченными волдырями и приподнятыми очерченными границами и бледными центрами, волдыри могут сливаться.

Ангионевротический отек (отёк Квинке) захватывает глубокие слои кожи и подкожную ткань. Эти нарушения могут быть классифицированы как:

IgE-зависимые, включающие атопические, вторичные реакции на специфические аллергены и физические факторы, особенно холод;

комплементопосредованные (наследственный ангионевротический отек и крапивница, связанные с сывороточной болезнью или васкулитом);

неиммунологические, возникающие благодаря прямому действию ряда агентов и лекарств на тучную клетку с высвобождением медиаторов;

идиопатические.

Патофизиология крапивницы и отёка Квинке.

Процесс характеризуется формированием массивного отека в дерме (и подкожной ткани при ангионевротическом отеке). Отек обусловлен повышением сосудистой проницаемости, вызванным высвобождением медиаторов из тучных клеток или других клеточных популяций. Крапивница характеризуется появлением волдырей - небольших участков отека дермы. Волдыри выглядят как приподнятые плоские участки кожи с четкой границей и красным ободком. Волдырь существует не больше нескольких часов; если он держится более 24 ч, следует заподозрить уртикарный васкулит. Иногда волдырь рассасывается в центре и становится кольцевидным, обычно это происходит после приема H1-блокаторов.

Крапивница - острое аллергическое заболевание, проявляющееся зудом, высыпанием волдырей на коже и реже слизистых оболочках, подобных тем, какие бывают при ожоге крапивой.

Причиной возникновения заболевания может быть любой аллерген. В зависимости от этиологического фактора крапивница может быть аллергической, вызванной действием физических факторов (механическая, холодовая, тепловая, лучевая), эндогенной(энзимопатическая, дисгормональная, неврогенная, идиопатическая). Причины - лекарственные средства, пищевые продукты, косметика, бытовая химия, инфекции. Из лекарственных средств крапивницу чаще всего вызывают НПВС, пенициллины, цефалоспорины и сульфаниламиды. Крапивницу может вызвать вещество, ранее безвредное для больного.

Общим патогенетическим звеном является повышение проницаемости сосудов и развитие острого отека в окружающей области. Ведущим механизмом развития крапивницы является реагиновый механизм повреждения, в небольшом числе случаев - иммунокомплексный.

Симптоматика крапивницы. По клиническому течению крапивница бывает хронической и острой. Острая крапивница продолжается от нескольких часов до недели, хроническая сохраняется долго, иногда более месяца. Высыпания могут локализоваться на любом участке кожи, чаще в местах, которые больше подвержены механическим воздействиям: поясница, плечи, ноги, запястья, бедра.

Элементы сыпи имеют вид волдырей (белые уплотнения-узелки, окруженные красным или розовым кольцом, на ощупь горячие, сопровождаются сильным зудом). При надавливании на них ямка не остается.

Высыпания на слизистой оболочке пищеварительного тракта могут вызвать боль в животе. Наблюдается головная боль, недомогание, повышение температуры тела, сердцебиение, слабость, озноб.

Хроническая крапивница чаще связана с состоянием желудочно-кишечного тракта (гастриты, холециститы, энтериты), с наличием глистной инвазии. Она характеризуется волнообразным течением с периодами обострений и ремиссий.

Ангионевротический отек Квинке, в отличие от крапивницы, распространяется на подкожную клетчатку и захватывает более обширные участки; чаще всего он поражает язык, губы и веки, но может возникать и на других участках. Кожа над ним не изменена. Крапивница и отек Квинке часто сочетаются, отек Квинке без крапивницы может быть вызван ингибиторами АПФ и недостаточностью ингибитора C1-эстеразы (наследственный отек Квинке).

Отек Квинке - острый ограниченный отек кожи с появлением большого, бледного, плотного, незудящего инфильтрата, при надавливании на который не остается ямки.

Отек Квинке впервые описан в 1882 г. Локальные поражения при отеке Квинке наблюдаются чаще в местах с рыхлой клетчаткой: губы, веки, мошонка, слизистая полости рта. Особенно опасным является отек Квинке в области гортани, при котором больной может погибнуть от асфиксии.

Фармакотерапия отека Квинке проводится так же, как и при крапивнице. При развитии отека гортани дополнительно вводится лазикс, преднизолон парентерально, может вводиться в\в эуфиллин для расширения дыхательных путей, проводятся ингаляции глюкокортикоидов местного действия (флюнисолид, ингакорт). В этом случае больной госпитализируется в ЛОР-отделение, где имеются условия для проведения по показаниям экстренной трахеостомии.

Диагностика крапивницы и отёка Квинке.

* При сборе анамнеза следует обратить специальное внимание на возможные провоцирующие факторы и (или) лекарственные средства. * Кожные пробы на пищевые и ингаляционные аллергены. * Физическая провокация, вызванная вибрацией или холодом. * Лабораторные данные включают определение концентрации комплемента, СОЭ; если предполагается наследственный ангионевротический отек, определяют уровни ингибитора С1-эстеразы, криоглобулин, антиген гепатита В и антитела; скрининг аутоантител. * иногда может потребоваться биопсия кожи.

Дифференциальный диагноз крапивницы и отёка Квинке.

Дифференциальный диагноз проводят с атопическим дерматитом, кожным мастоцитозом (пигментная крапивница), системным мастоцитозом.

Лечение крапивницы и отёка Квинке.

При острой крапивнице проводят лечение с воздействием на разные звенья патологического процесса:

* устранение аллергена (если его удалось выявить), * назначение антигистаминных препаратов (назначают Н1- и Н2-гистаминоблокаторы - ранитидин 150 мг внутрь 2 раза в день; дифенгидрамин (димедрол) 25-50 мг внутрь 4 раза в день), ципрогептадин (перитол) 4 мг внутрь 3 раза в день, * проведение специфической гипосенсибилизации, * иногда применяют симпатомиметические средства.

Устранение причины -- главное средство лечения острой крапивницы и отека Квинке. До полного исчезновения всех симптомов устраняют контакт с любыми веществами, способными вызвать крапивницу. Прием наименее подозрительных препаратов можно начать, но только в присутствии врача и с адреналином наготове.

Лекарственные средства - частая причина крапивницы. Особенно часто ее вызывают НПВС, в частности аспирин. Если крапивницу или отек Квинке вызывает один из препаратов этой группы, то противопоказаны все НПВС. Вероятность крапивницы резко повышается при совместном применении НПВС, ингибиторов АПФ и бета-адреноблокаторов. В больнице вызвать крапивницу могут лекарственные средства, рентгеноконтрастные вещества и латекс (латекс иногда вызывает анафилаксию).

Косметика и бытовая химия. Часто вызывают крапивницу шампуни, мыло, лосьоны и стиральные порошки.

Пищевые продукты. Крапивницу может вызвать почти любой продукт, но чаще всего это арахис и орехи, моллюски и ракообразные, рыба, молоко, яйца, пшеница, соя и фрукты.

В тяжелых случаях, если крапивница или отек Квинке сопровождаются артериальной гипотонией, отеком гортани и бронхоспазмом, вводят адреналин, 0,3-0,5 мл раствора 0,1% в/м. Иногда его вводят при тяжелой крапивнице в отсутствие этих симптомов. В таких случаях применяют также дифенгидрамин, 20-50 мг в/м или внутрь. H1-блокаторы внутрь в первые 72 ч принимают постоянно, в дальнейшем - по мере необходимости. Обычно назначают гидроксизин, 25 мг внутрь 4 раза в сутки, дозу можно увеличить вдвое. Если гидроксизин вызывает сильную сонливость, его принимают только на ночь (25-50 мг внутрь) и дополнительно назначают H1-блокаторы без седативного действия -- лоратадин (10 мг внутрь 1 раз в сутки), цетиризин (10 мг внутрь 1 раз в сутки) или фексофенадин (60 мг внутрь 2 раза в сутки). Кортикостероиды внутрь назначают, если крапивница сопровождается (или сопровождалась в прошлом) анафилаксией, при вовлечении лица и шеи (опасность отека гортани) и неэффективности H1-блокаторов. крапивница аллергия отек иммунный

Размещено на Allbest.ru