Відновлення роботоздатності та якості життя хворих на ішемічну хворобу серця на санаторно-курортному етапі реабілітації

Зростання ТФН у групі з застосуванням ПФГ відбувалося на тлі вірогідного (порівняно з показниками до реабілітації) збільшення максимально досягнутої у процесі велоергометрії ЧСС. Відомо, що чим більшою за зростаючого навантаження є частота пульсу, тим кращі функціональні можливості ССС, тим вище максимальне споживання кисню, а отже, поліпшується ФРЗ і функціональний стан ССС.

Група хворих, яким проводили курс психофізичної реабілітації і які сумлінно виконували вказівки методиста справлялася з більшим об'ємом фізичного навантаження і мали кращі показники ТФН за даними ВЕМ-тестування, ніж хворі, яким психофізичну реабілітацію не здійснювали. Так, високі показники ТФН (максимальна потужність навантаження понад 100 Вт і ПД на граничне навантаження понад 278 у.од.) наприкінці курсу реабілітації виявлені у 57 хворих (32,0 %) основної групи і 30 хворих (17,3 %) контрольної (Р<0,05).

Фізіологічна реакція на навантаження (за досягнення субмаксимального рівня ЧСС підвищення АТ є адекватним рівню навантаження без несприятливих клінічних і електрокардіографічних змін) була досягнута у вірогідно більшій кількості випадків у хворих основної групи (51 особа) проти такої у 23 хворих контрольної групи (Р<0,05). Після завершення курсу реабілітації відбулося зменшення кількості патологічних реакцій на навантаження, проте ця тенденція не була достовірною, що, без сумніву, пов'язане з більш значними органічними змінами.

Серед пацієнтів основної групи після закінчення курсу реабілітації не було осіб з незавершеною пробою, за якої не було досягнуто субмаксимальної ЧСС унаслідок відмови хворого від подальшого виконання навантаження, через болі в литкових м'язах, стомлюваність або інші причини, якщо при цьому були відсутні клінічні або електрокардіографічні ознаки ішемії міокарда. У контрольній групі було 9 таких осіб.

У результаті ранжирування одержаних параметрів СМОЛ-тестування, яке проводилося за шкалою "гіпофункція - гіперфункція", нами було визначено межі центилей для хворих на ІХС. Таким чином, достатній функціональній ємності психологічного стану відповідає інтервал значень від 30 до 50 Т-балів. Напружений дисбаланс відбивають значення >50, але < 70 Т-балів, а також < 30, але >10 Т-балів. І, нарешті, > 70 і < 10 Т-балів відповідають зриву психологічної адаптації до хвороби і патологічному стану.

Як один із основних маркерів ефективності санаторно-курортного лікування пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями можуть розглядатися показники фізичної роботоздатності хворого. Вони інтегрально відображають характеристики саногенетичного статусу пацієнта, зумовлені як органічним і функціональним станами ССС, так і особистісними особливостями, ступенем тренованості організму, рівнем його адаптаційних можливостей.

З метою вивчення взаємозв'язку між психологічними особливостями та показниками ЯЖ усіх хворих були поділено на дві підгрупи: 1) хворі з задовільними і середніми показниками ЯЖ (-6 і більше балів); 2) хворі з низькими і дуже низькими показниками ЯЖ (менш як -6 балів). Під час порівняльного вивчення результатів психологічного тестування встановлено, що хворі на ІХС із низькими і дуже низькими показниками ЯЖ, згідно з даними стандартизованої методики «Якість життя хворих із серцево-судинними захворюваннями», характеризувалися більш високими показниками за 1-ою, 2-ою, 7-ою, 8-ою шкалами та меншими - за 9-ою шкалою, що відбиває занепокоєння станом свого здоров'я, підвищену тривожність, відлюдність, зниження настрою, схильність до виникнення сумнівів, проти таких показників у хворих із задовільними і середніми показниками ЯЖ.

Під час проведення тесту з шестихвилинною ходьбою (ТШХ), як видно з табл.1, середня довжина дистанції, яку долали хворі, залежала від ФК ХСН та зменшувалася пропорційно його зростанню. Нами виявлений факт існування чіткої закономірності процентної складової від належної дистанції в залежності від ФК. Так, хворі на ІХС із серцевої недостатністю І ФК долають у середньому (75,2 ± 8,1) % від належної, розрахованої з урахуванням зросту, віку та ваги. Для другого функціонального класу ці дані зменшуються до (58,3 ± 6,2) %, а для третього до (37,2 ± 7,2) % при досить високій вірогідності міжкласових відмінностей.

Таблиця 1

Показники ТШХ обстежених хворих до початку реабілітації (М±m)

Примітка. * - вірогідні відмінності між показниками у групах, Р < 0,05.

На нашу думку, цей показник відображає чіткіші критерії фізичної роботоздатності та функціонального стану, чим лише довжина пройденої дистанції. Дані, що були одержані при оцінюванні індивідуального сприйняття навантаження за шкалою Борга, не мали вірогідних відмінностей між ФК.

Таким чином, під час первинного обстеження показники ТШХ для хворих основної і контрольної групи між собою не відрізнялися. Проте, при повторному тестуванні хворі основної групи, що займалися по розробленій нами методиці, продемонстрували вірогідно вищі показники приросту пройденої дистанції. Що ж до індивідуального сприйняття навантаження за шкалою Борга, то в основній групі наприкінці курсу реабілітації повторне тестування продемонструвало вірогідні відмінності між функціональними класами. Аналогічні показники в контрольній групі не корелювали з вираженістю клініко-функціональних параметрів. Це пояснюється тим, що саме психологічні особливості належать до низки причин, відповідальних за відсутність лінійної залежності між ступенем виразності серцевої недостатності і показниками фізичної роботоздатності. На нашу думку, отримані результати пов'язані як із впливом психофізичної реабілітації і терапевтичного навчання на особові особливості хворих, так і в позитивному впливі розробленої програми на комплайнс (прихильність до лікування) даної категорії пацієнтів.

З метою пошуку взаємозв'язку між показниками функціонального стану, одержаними при проведенні велоергометричного тестування і даними ТШХ, ми виконали кореляційний аналіз із застосуванням параметричної кореляції Пірсона. Ці дослідження продемонстрували наявність сильного прямого зв'язку (r = + 0,87) між визначенням функціональних класів серцевої недостатності за допомогою даних двох методик. У зв'язку з цим доцільнішим в програмах по визначенню ефективності медичної реабілітації використовувати саме ТШХ, враховуючи економічну ситуацію, що склалася, та психосоматичний стан хворих.

Загальновідомо, що санаторно-курортній терапії притаманний період післядії. З цієї причини безпосередній результат 20-24-денного перебування хворого у санаторії не можна вважати як остаточний. З метою визначення віддалених результатів зіставлялися ФК СН до початку реабілітації і 13,2 0,4 міс по тому.

За рік, що минув після закінчення курсу санаторно-курортної реабілітації, у жодного із спостережуваних хворих не було виявлено зниження ФРЗ. Проте приріст ТФН більш виразно спостерігався в основній групі (Р<0,01). Під час опитування цих хворих було виявлено, що вони самостійно виконували ПФГ протягом року і дотримувалися рекомендацій лікаря і методиста з ПФГ стосовно способу життя, фізичної активності, дієтичних заходів і відмови від шкідливих звичок. І якщо кількість хворих II і III ФК в абсолютному підрахунку не має вірогідних відмінностей, то кількість хворих I ФК в основній групі проти початкових показників збільшилась на 42 особи, тоді як у контрольній групі цей показник збільшився тільки на 13 осіб. Ці результати, безумовно, свідчать про високу ефективність застосовуваного методу. Даний аспект має також велику соціально-економічну значущість, оскільки зменшення ФК часто пов'язане зі зміною групи інвалідності (рис. 6).

Для визначення впливу реабілітації на діяльність вегетативної нервової системи (ВНС) досліджуваних хворих було розподілено залежно від типу початкового вегетативного тонусу за показниками симпатовагального індексу LF/HF. Відношення LF/HF понад 0,5, але менше 1,5 вважалося нормотоніею; від 0,2 до 0,5 - парасимпатикотонію; понад 1,5 і до 2,5 симпатикотонію; нижче як 0,2 - гіперпарасимпатикотоніею, а понад 2,5 - гіперсимпатикотоніею. Серед усіх обстежених хворих парасимпатиконічний вегетативний тонус визначався у 33 осіб (5,8 %), нормотонічний - у 110 (19,3 %), симпатикотонічний - у 146 (25,7 %) і гіперсимпатикотонічний - у 280 (49,2 %), у жодного обстеженого не було виявлено гіперпарасимпатикотонії.

У результаті аналізу впливу ПФГ на статистичні показники варіабельності ритму серця у хворих на ІХС було виявлено вірогідне збільшення середньої тривалості інтервалів R-R від 840,1 ± 28,5 до 1029,6 ± 30,4 мс після закінчення курсу реабілітації і до 1068,2±30,9 мс 1 рік по тому; Р<0,05). Зміни інших статистичних показників варіабельності ритму серця мали менш виразний характер: зросла величина SDANN - від 89,3 ± 4,8 до 94,1 5,7 мс.

Найбільш виразні зміни відбулися у порівнюваних спектральних показниках ВСР, одержаних до і після закінчення курсу ПФР. Можна було відзначити статистично значущі зниження показника LFn і відношення LF/HF (спостерігалося зростання активності парасимпатичної ланки ВНС) у пацієнтів, які займалися за запропонованою нами схемою. Це відбулося за рахунок достовірного зростання в контрольній групі як загальної потужності спектра, так і його низькочастотного і високочастотного компонентів. У процесі реабілітації простежувалося балансування та тенденція до зрушення активності ВНС у бік її парасимпатичного відділу, що виражалося зменшенням симпатовагального індексу і збільшенням внеску високочастотного компонента HFn. Таким чином, ПФР у хворих на ІХС виявилася здатною істотно покращити вегетативний баланс, що виявлялося зниженням відношення LF/HF (2,00 ± 0,21 проти 2,76 ± 0,68 у початковому стані) і було не таким виразним у контрольній групі. Сповільнення ЧСС під впливом регулярних занять з ПФГ можна пояснити збільшенням тонусу парасимпатичної нервової системи, на що вказує збільшення RMSSD і потужності HF (рис. 7).

Як механізми подібних змін також можна розглядати зменшення внутрішньої активності синусового вузла, зменшення активності симпатичної нервової системи і зниження чутливості серця до симпатичних впливів у процесі тренування. Крім того, не можна виключити і роль рецепторів напруження правого передсердя під час виконання фізичного навантаження. Таким чином, застосування ПФР не тільки позитивно впливає на ВНС, підвищуючи парасимпатичну активність і барорефлекторну чутливість, але й може у такій спосіб поліпшити прогнозування перебігу захворювання.

З метою саногенетичної оцінки регуляції серцевої діяльності було ранжировано, згідно з саногенетичним алгоритмом, показники загальної потужності спектра (ТР) і площі наднизькочастотних складових (VLF). За запропонованою 4-бальною шкалою 1 бал відповідає найменшій потужності спектра (до 30 мс); 2 бали - загальній потужності спектра в діапазоні 31-50 мс і VLF 201-800 мс; 3 бали - ТР 51-100 мс і площі наднизькочастотних складових - від 801 до 1600 мс; 4 бали - ТР понад 101 мс і VLF понад 1601 мс. За наявності нормотонії і ваготонії частіше спостерігаються високобальні оцінки і для ТР, і для VLF, ніж у разі гіперсимпатикотонії і симпатикотонії (рис. 8, 9).

Нормотонічний і ваготонічний типи вегетативного тонусу характеризуються високими характеристиками ТР і VLF, а гіперсимпатикотонічний і симпатикотонічний типи вегетативного тонусу - низькими значеннями тих же параметрів. З цих позицій для характеристики саногенетичного статусу ССС у хворих на ІХС уявляється за можливе обґрунтувати такий кластерний аналіз. За гіперсимпатикотонічного та симпатикотонічного типів вегетативного тонусу функціональна повноцінність відповідає 1 і 2 балам як для ТР, так і VLF, а за ваготонії і нормотонії - 3 і 4 балам як для ТР, так і для VLF.

Для визначення ступеня виразності зрушень у ЛК-спектрах ротоглоткових змивів (РГЗ) проводилося порівняння показників, отриманих у групі хворих на ІХС, що перебували на санаторно-курортному етапі реабілітації, з такими в інформаційній групі пацієнтів з так званими нормологічноподібними зрушеннями. Поняття "норма" в медичній практиці є дуже умовним, тому стосовно інформаційної групи пацієнтів краще стверджувати, що це клінічно здоровий контингент осіб, у яких не виявлено ІХС.

Гістограма, що відображає субфракційний склад РГЗ, у хворих на ІХС характеризувалася збільшенням внеску в світлорозсіювання першого модального піку частинок. Спостерігалося значне підвищення (до 72,6 %) внеску частинок розміром 0-50 нм порівняно з таким в інформаційній групі. Цей факт пояснюється наявністю вмісту в крові хворих підвищеної кількості хіломікронів, ліпопротеїдів дуже низької і низької густини. Також виявилося процентне зниження частинок розміром 51-400 нм у хворих на ІХС - в середньому до 9,8% проти такого в осіб інформаційної групи, де аналогічний показник був набагато більшим. Дані особливості гістограми можна пояснити зниженим вмістом у крові ліпопротеїдів високої густини. Подібний дисбаланс ліпопротеїдів патогенетично характеризує ІХС, оскільки під час надходження до санаторію у всіх хворих шляхом біохімічних методів дослідження було виявлено зміни ліпідограми в основному за рахунок підвищення рівня загального холестерину в крові, ліпопротеїдів низької густини, коефіцієнта атерогенності. Відзначимо, що в I ФК визначаються найвищий процент спостережуваності нормологічноподібних зрушень і відсутність алергоподібних і алергоаутоімуноподібних зрушень. Часто реєструються комбіновані зрушення, але здебільш початкового ступеня виразності. Нарешті, відзначається невелика кількість так званих неідентифікованих зрушень, зчепленість яких з якою-небудь патологічною напруженістю організму на цьому рівні досліджень ще не може бути встановлена. II ФК характеризується збільшенням внеску катаболічно- і дистрофічноподібних зрушень на тлі зниження частоти спостережуваності нормологічноподібних і таких, які не ідентифікуються.

Високим є також відсоток зрушень, що мають анаболічно спрямований тип усереднених розподілів, за якого алергоподібні зрушення відповідають підвищеній екскреції високомолекулярних субстратів (IV зона). При III ФК виразно контрастують аутоімуноподібні зрушення, апріорі більш обтяжені, ніж алергоподібні, що також належать до анаболічно спрямованого типу.

У цій же групі ще нижчим є внесок нормологічних зрушень і таких, що не ідентифікуються. Велика обтяженість зрушень ЛК-спектрів у III ФК порівняно з I і II ФК простежується і на підставі такого факту: у першій і другій групах нормологічні, неідентифіковані й початкові зрушення сумарно відзначаються вірогідно частіше, ніж у третій групі (Р<0,05). У результаті ретроспективного зіставлення початкових даних у пацієнтів, проведену реабілітацію у яких визнано високоефективною, виявлено під час ЛКС РГЗ зниження світлорозсіювальної ефективності II фракції на тлі різкого підвищення світлорозсіювальної ефективності IV фракції, що свідчить про активацію гіперпроліферативних процесів, яка передбачає сприятливий результат. У разі повільної динаміки відновлення і незначного ступеня ефективності реабілітації не відзначалося помітного наростання контрастності у пацієнтів з високою контрастністю II фракції (51-400 нм) (50-70 %). При цьому обов'язковою умовою був помітний внесок фракції IV (понад 2000 нм) на початку курсу реабілітації. У 30 % пацієнтів II фракція до лікування не контрастувала більше 20 %.

Разом з тим, у процесі лікування процентний внесок цієї фракції помітно зріс - до 60 %, що при зіставленні результатів означало високий ступінь інтенсифікації репаративних процесів у міокарді. У пацієнтів з високою контрастністю ІІ фракції на початку курсу реабілітації у динаміці відбувалося помітне зниження світлорозсіювального ефекту цієї фракції, що, за апріорними уявленнями, відповідає уповільненню процесів відновлення. Також у цих спостереженнях помітну світлорозсіювальну активність мала I фракція (0-50 нм) (від 20 до 25%), що припускає несприятливий перебіг відновних процесів за рахунок підвищення внеску некробіотичних процесів. У 10% випадків із стабільно високим контрастуючим рівнем ІІ фракції також мала місце розсіювальна активність І фракції (0-50 нм).

На підставі наведених результатів можна вважати, що параметрами ЛКС РГЗ, з допомогою яких визначають ефективність відновних заходів, є такі:

1. Підвищена світлорозсіювальна активність II фракції (51-400 нм).

2. Якщо світлорозсіювальна активність II фракції упродовж курсу реабілітації зберігається на високому рівні (швидше внаслідок більш сприятливого фону лікування), то досить позитивною ознакою є зниження світлорозсіювальної активності I фракції за рахунок підвищення світлорозсіювальної активності IV фракції.

3. Клінічно більш ускладненим характером патологічного процесу є підвищена світлорозсіювальна ефективність III фракції (401 - 2000 нм) - від 40 до 60 %. Відповідно, зниження контрастування цієї фракції є сприятливою прогностичною ознакою.

Таким чином, підвищення контрастування II фракції свідчить про виразний позитивний ефект реабілітації, загальне поліпшення стану хворого і, в цілому, про сприятливе закінчення хвороби. Подібних висновків можна дійти і в разі зниження контрастування III фракції. Факт наростання внеску в спектрі світлорозсіювання I фракції доводить про наявність некробіотичних процесів, тобто про погіршення стану хворого і не досить ефективне санаторно-курортне лікування. Якщо в спектрі світлорозсіювання зростає концентрація великих частинок, то цей факт може свідчити на користь превалювання процесів агрегації. Значним внеском великих частинок низькомолекулярних фракцій характеризуються дистрофічні або запальні процеси (за запального процесу процентний внесок першої фракції є значно меншим). З огляду на наведені дані, можна дійти висновку, що вірогідне зниження частоти спостережуваності інтоксикаційно-подібних і зростання нормологічних зрушень у ЛК-спектрах РГЗ відбувається в процесі реабілітаційної дії.

Для вивчення чинників, впливаючих на участь хворих на ІХС у заняттях із ПФГ, було проведено аналіз показників 67 хворих, які припиняли заняття, і 312 хворих, які закінчили курс зазначеної програми. Згідно з одержаними даними, хворі у виділених підгрупах первісно не розрізнялися за віком, давністю ІМ в анамнезі, термінами тривалості захворювання, втім, істотно вирізнялися за психологічними характеристиками.

Усереднений профіль СМОЛ хворих, які іноді припиняли курс ПФГ, був у цілому нижче і відрізнявся від початкового профілю хворих, які повністю закінчили основний курс реабілітації, вірогідно більш низькими показниками за 1-ою і 2-ою шкалами (Р<0,05), що свідчить про більш низький рівень невротизації і тривоги. Ці хворі початково відрізнялися також більш високим рівнем якості життя: -6,9 1,79 проти -9,5 0,34 у тих, хто повністю закінчив цей курс лікування (Р<0,005). Крім того, серед хворих, які не досить сумлінно виконували курс ПФГ, вірогідно рідше - 41% проти 70 % серед хворих, які закінчили основний курс лікування (Р<0,05), зустрічались особи з вищою освітою.

Формула прогнозу, що включає показники якості життя і рівня освіти з відповідними коефіцієнтами і знаками, має такий вигляд: “ПФГ” = 0,3*ЯЖ - 0,5*РО - 0,9, де ЯЖ - сумарний показник тесту “Якість життя”, а РО - рівень освіти, набираючий значення: 1 - за середньої або середньо-технічної освіти, а 2 - за вищої. Якщо “ПФГ” <(-3), то у 88,4 % випадків можна прогнозувати регулярне відвідання хворими сеансів ПФГ. Вірогідність прогнозу нерегулярного відвідання за наявності “ПФГ” >(-3) є недостатньою - лише 47,2 %. Ці дані свідчать про те, що особи з високим рівнем освіти і низькою якістю життя з найбільшим ступенем імовірності візьмуть участь у програмі ПФГ. Низький рівень освіти і висока якість життя є недостатніми чинниками для успішного прогнозування, чи візьме пацієнт участь у ПФГ, чи відмовиться від лікування. Імовірно, у цьому випадку вирішальну роль відіграють інші чинники. Таким чином, можна рекомендувати подану вище формулу для застосування у практичній охороні здоров'я і під час проведення скринінгових досліджень.

Незважаючи на доведену ефективність психофізичної реабілітації для хворих на ІХС, процент хворих, які, перебуваючи на санаторно-курортному лікуванні, нерегулярно відвідують процедури ЛФК, заняття з ПФГ, не займаються лікувальною ходьбою або припиняють виконання процедур, не закінчивши курсу, залишається досить високим, що істотно знижує ефективність реабілітаційного впливу. Проблема залучення пацієнтів до участі в профілактичних, лікувальних або реабілітаційних заходах все більше привертає увагу дослідників. Комплайнс залежить від багатьох чинників. Так, серйозною перешкодою для участі пацієнтів у медичних заходах є психопатологічні зміни, а також такі чинники, як відносини хворого в сім'ї, на роботі, його ставлення до медичного персоналу, що здійснюють вплив на комплайнс. На участь/неучасть у немедикаментозних видах лікування впливають інші, ніж за традиційного лікування, психологічні чинники, оскільки немедикаментозні методи потребують від хворого істотних щоденних зусиль і витрат часу. Нами було створено на базі клінічного санаторію “Лермонтовський” (м. Одеса) міську “Школу кардіологічного хворого” (ШКХ), розроблено структуровану програму для навчання хворих на ІХС, розраховану на 8 занять, з тривалістю кожного заняття 60 хв, заняття - двічі на тиждень. Нами було проаналізовано причини, що спонукали хворих відвідувати "Школу". Слід зазначити, що з 207 хворих, які перебували на реабілітації у клінічному санаторії “Лермонтовський” (104 жінки і 103 чоловіків) і яким було запропоновано навчання, виявили активне бажання займатися лише 119 осіб (57 жінок і 62 чоловіків). Також заняття відвідували міські хворі, що одержали відомості про роботу ШКХ із засобів масової інформації (75 жінок і 42 чоловіків).

Серед причин, що спонукали хворих до відвідин занять, провідними були такі: бажання поліпшити своє лікування, щоб уникнути ускладнень хвороби (47,8 %); цікавість (15,6 %); бажання одержати конкретну інформацію про ліки і види лікування (54,1 %). Під час аналізу початкової поінформованості хворих про своє захворювання було виявлено, що максимальні знання хворі виявляли стосовно чинників ризику захворювання. Повний курс навчання закінчили 95 (79,8%) хворих, які проходили реабілітацію у клінічному санаторії “Лермонтовський”. Решта припинили відвідини занять з різних причин (завершення лікування в санаторії - 11 осіб, брак часу - 4, погане самопочуття - 6, без пояснення причини - 3). Поліпшення соматичного статусу досягнуте у 117 (92,2%) хворих, у 9 (7,0%) воно не змінилося, 1 (0,8%) припинив навчання у зв'язку з погіршенням стану.

Аналіз результатів тримісячного катамнестичного телефонного або поштового анкетування хворих, які навчалися в ШКХ, показав: поінформованість про чинники ризику ІХС зросла з 44,5 до 100,0%; щоденний контроль пацієнтів за пульсом і АТ збільшився з 50,0 до 83,2%; дотримували рекомендацій щодо повторної профілактики ІХС 85,3% (проти 2,6% до навчання в ШКХ); ЯЖ покращала у 94,6%; частота випадків екстреної госпіталізації у зв'язку із загостреннями ІХС знизилася з 32,4 до 1,8%.

З метою розширення контингенту хворих, що навчаються, і поглиблення знань пацієнтів про своє захворювання, чинники ризику його розвитку, а також про запобігання супровідним захворюванням, способи надання само- і взаємодопомоги у випадках загострення захворювань було створено громадську організацію “Міській університет здоров'я” (МУЗ), навчання в якому проводилися в більшому обсязі й за більшою кількістю напрямів. Річний цикл програми навчання був розрахований на щотижневі вечірні заняття по два півторагодинні заняття з півгодинною перервою між ними. Форма навчання в МУЗ - лекційні і практичні заняття, консультаційні бесіди. Пролонгований курс терапевтичного навчання має цілу низку незаперечних переваг. Вкрай важливою є спільна діяльність між реабілітацією у санаторії і навчанням у ШКХ і МУЗ (рис. 10).

Важливим компонентом є можливість залучення широкого кола слухачів, що забезпечує виявлення серед населення осіб, які належать до групи ризику розвитку ІХС, а також сприяє широкій превентивній профілактиці цього захворювання. Незаперечною перевагою схеми терапевтичного навчання хворих на рівні міського „Університету здоров'я” є можливість консультування слухачів висококваліфікованими фахівцями з різних галузей медицини, які проводять заняття в МУЗ, для вчасного направлення хворих до амбулаторно-поліклінічних і лікувальних установ за місцем проживання, а також для проходження санаторно-курортного лікування в санаторії “Лермонтовський” і поглибленого навчання в “Школі кардіологічного хворого”.

Для визначення ефективності реабілітації оцінку саногенетичного статусу організму людини пропонуємо проводити, користуючись саногенетичним алгоритмом. Саногенетичний алгоритм - це вирішальні правила для діагностики певного саногенетичного статусу на підставі виявлення набору елементарних діагностичних ознак. Під елементарними діагностичними ознаками розуміються відхилення результатів вимірювання параметрів зберігаючих здоров'я систем від нормативів.

Внаслідок застосування саногенетичного алгоритму саногенетический статус функціональної системи належав до одного з 4-х класів: 1 - варіант норми; 2 - достатня функціональна ємність; 3 - напружений дисбаланс; 4 - зрив адаптації і патологічний стан.

Саногенетичний алгоритм аналізу PQRST ґрунтувався на методі побудови таблиці рішень. Таблиця рішень будувалася на підставі виявлених елементарних діагностичних ознак і ступеня їхнього відхилення від нормативу. Для побудови таблиці рішень усі елементарні діагностичні ознаки залежно від їх значущості розділялися на чотири групи.

Група 1 - нерізка синусова тахікардія або брадикардія, нерізкі зміни амплітуди зубців та інтервалів, нерізке зрушення вниз сегмента ST (у межах 0,5 мм або 0,05 мВ).

Група 2 - помірне зниження або збільшення вольтажу зубців Р, R і Т, зрушення вниз у межах 0,1-0,15 мВ сегмента ST. Додатковими критеріями були часті екстрасистоли, нерізке сповільнення внутрішньопередсердної, предсердно-шлуночкової провідності.

Група 3 - деформація зубця Р (збільшення амплітуди, розщеплювання, розширення), наявність патологічного зубця Q (комплекси типу QR, QS), мала амплітуда зубців R у більшості відведень, різке (2 мм і більш) зрушення вниз сегмента ST із сплощенням або інверсією зубця Т, зрушення інтервалу ST вгору у вигляді монофазної кривої. Додаткові критерії - порушення ритму (миготлива аритмія, системні, політопні, групові екстрасистоли) і провідності (блокади).

Група 4 - зміни електричної активності характеризуються як виразні за двома критеріями й більше (наявність миготливої аритмії, патологічних зубців Q).

Вирішальні правила для діагностики саногенетичного статусу такі: варіант норми (висновок робиться за відсутності ознак у всіх чотирьох групах); достатня функціональна ємність (висновок робиться за наявності хоч би однієї ознаки в 1-ій групі); напружений дисбаланс (висновок робиться за наявності хоч би однієї ознаки в 2-ій групі або за наявності більш як 2 ознаки у 1-ій групі); зрив адаптації і патологічний стан (висновок робиться за наявності однієї з ознак у 4-ій групі або однієї з ознак у 1-ій групі, а також більш як 2 ознаки в 2-ій групі або однієї ознаки в 2-ій групі й не менш як 2 ознаки в 3-ій групі).

Елементарними діагностичними ознаками для аналізу регуляції серцевої діяльності є відхилення від нормативів показників вегетативної активності (LFa, HFa), показників вегетативного балансу (LFn, HFn) і середня частота серцевих скорочень. Патологічні зміни, виявлені з допомогою кардіомоніторування ЕКГ, залежно від ступеня їхньої виразності ранжирувались у такий спосіб:

Група 1 - екстрасистолія і парасистолія (до 15 ектопічних комплексів за 1 год); переважання зрушення сегмента ST від ізолінії у межах 1,5 мм; неадекватність частоти серцевих скорочень режимам діяльності пацієнта.

Група 2 - синусова брадикардія (40-45 за 1 хв) і синусова тахікардія (понад 90-110 за 1 хв) в умовах спокою; синусова аритмія; міграція водія ритму; екстрасистолія і парасистолія (до 30 комплексів| за 1 год); скороминущі атріовентрикулярна блокада I ступеня і неповна блокада ніжок пучка Гіса; скороминущий синдром укорочення інтервалу PQ без розширення і деформації комплексу QRS; помірне збільшення або зменшення амплітуди зубців P, R, S і Т; зрушення сегмента ST від ізолінії у межах 2 мм.

Група 3 - стабільні або скороминущі виразна брадикардія (менш як 40 за 1 хв) і синусова тахікардія (110-130 за хв) в умовах спокою; відсутність динаміки частоти ритму під час фізичного навантаження; часті (30-60 за 1 год) політопні, поліморфні й групові екстрасистоли; постійні й пароксизмальні бради- і тахіаритмії з ектопічним джерелом ритму (зокрема миготлива аритмія і всі види пароксизмальних тахікардій); синоаурикулярна й атріовентрикулярна блокади II і III ступеня, повні блокади ніжок пучка Гіса; синдром передчасної деполяризації шлуночків типу WPW; патологічні рубці Q, комплекси QS; зрушення сегмента ST від ізолінії понад 2 мм; інверсії або реверсії зубця Т.

Група 4 - частинні (понад 60 за 1 год) політопні, поліморфні і типу R+T екстрасистоли; складні (поєднані) порушення серцевого ритму, зокрема ектопічні замісні ритми за повних синоаурикулярної і атріовентрикулярної блокад; атріовентрикулярний та ідіовентрикулярний ритми під час мерехтіння і трепетання передсердя й ін.; поєднання двох ознак виразних змін і більш: наприклад, миготлива аритмія і наявність комплексів QS у пацієнтів, які перенесли інфаркт міокарда.

Ехокардіографія дозволяє оцінити виразність морфологічних змін у серці, порушень у внутрішньосерцевій гемодинаміці й скоротності міокарда:

Бал 1 - незначне (до 15% від нормальної величини) збільшення розмірів порожнин і товщини камер серця; відсутність гіпокінезії міокарда сегментарного характеру; фракція викиду лівого шлуночка понад 50%.

Бал 2 - збільшення розмірів порожнин і товщини стінок камер серця на 20-25% від нормальної величини; фіброзні зміни клапанів із порушенням їхньої кінетики, відхиленнями показників амплітуди розкриття і швидкості діастолічного прикриття передньої стулки мітрального клапана в межах 40% від норми, але без порушення функції клапана, тобто без гемодинамічних порушень (стеноз або недостатність); стовщення й ущільнення стінок аорти за нормального її просвіту; локальне (в межах 1-2 сегментів) стовщення або ущільнення перикарда чи розширення перикардіальної порожнини в межах 0,4 см; гіпокінезія міокарда сигментарного характеру (зокрема, для лівого шлуночка в межах 25% його площі); дискінезія і акінезія міокарда на тлі аномальної внутрішньосерцевої провідності; зменшення фракції викиду лівого шлуночка до 50-36% і зменшення швидкості циркуляторного вкорочення міокарда лівого шлуночка до 1,10-0,85 с-1 .

Бал 3 - збільшення розмірів порожнин і товщини камер серця більш як на 25% від їх нормальної величини або зменшення розмірів і стоншування стінок камер серця; ураження клапанних структур з наявністю кальцинозу; порушення кінетики ураженого клапана з відхиленням показників його кінетики понад 40% від норми; порушення функції клапана з ознаками стенозування або недостатності; стовщення або ущільнення перикарда, розширення понад 0,5 см перикардіальної порожнини в межах 1-2 ділянок (стінок) серця; акінезія і дискінезія міокарда; фракція викиду менша від 35%.

Бал 4 - наявність двох ознак виразних змін показників і більш, а також ознак тотального фіброзу і кальцинозу клапанних структур, з акінезією| і дискінезією міокарда поширеного характеру, розширенням перикардіальної порожнини понад 0,5 см навколо лівих і правих відділів серця (поза гострою фазою захворювання це може спостерігатися у разі недостатності кровообігу), стовщенням і ущільненням перикарда навколо лівих і правих відділів серця.

ВЕМ є одним із основних методів діагностики, що дозволяє одержати загальну кількісну характеристику функціональних резервів ССС. При цьому важливе значення має зіставлення всіх показників: величини порогової потужності навантаження (показник ТФН), ступеня приросту частоти серцевих скорочень (хронотропного резерву серця) і артеріального тиску (інотропного резерву серця), величини подвійного добутку.

ФК I - потужність виконуваного навантаження висока - понад 600 кгм/хв.

ФК II - потужність виконуваного навантаження в межах 400-600 кгм/хв.

ФК III - потужність виконуваного навантаження в межах 150-300 кгм/хв..

ФК IV - потужність виконуваного навантаження менша за 150 кгм/хв.

Оцінка ступеня виразності серцевої недостатності здійснюється за результатами проведення ТШХ:

1 - ХСН I ФК - від 80 до 65 % від належної дистанції

2 - ХСН II ФК - від 64 до 50 % від належної дистанції

3 - ХСН III ФК - від 49 до 35 % від належної дистанції

4 - ХСН IV ФК - менше 35 %. від належної дистанції

З огляду на виразний психосоматичний аспект ІХС, високу стресогенну активність больового синдрому, психотравмувальну ситуацію, пов'язану з ІМ або оперативним втручанням, було закономірним з'ясувати особистісні характеристики у цій групі хворих. Отже, достатній функціональній ємності психологічного стану відповідає інтервал значень від 30 до 50 Т-балів відповідно до показників тесту СМОЛ. Напружений дисбаланс відбивають значення >50, але < 70 балів, а також < 30, але >10 Т-балів. І, нарешті, понад 70 і менше 10 Т-балів відповідають зриву психологічної адаптації до хвороби і патологічного стану.

Одним із важливих критеріїв під час проведення саногенетичної експертизи хворих на ІХС є дослідження якості життя цієї категорії пацієнтів. Програма психофізичної реабілітації дозволяє формувати у хворих усвідомлену мотивацію щодо відновлення і самоконтролю, спрямовану зрештою на зміну поведінки і стилю життя, що сприяє поліпшенню якості їхнього життя. Достатній функціональній ємності системи відповідає інтервал значень від -4 до 0 балів. Напружений дисбаланс відбивають значення >0, але < 6 балів, а також < - 4, але > -10 балів. І, нарешті, більше + 6 і менше - 10 балів відповідають зриву адаптації до хвороби і патологічного стану.

Базуючись на розробленому саногенетичному алгоритмі, оцінку динаміки досліджуваних функцій за даними ЛКС-зрушень у РГЗ можна подати у такий спосіб:

1. Якщо на початку і після закінчення курсу реабілітації бальні ранжири ЛКС-зрушень у РГЗ збігаються, то така динаміка позначається як нульова (0).

2. Якщо наприкінці курсу реабілітації бальний ранжир знижується, то така динаміка позначається як «+» (при зниженні на 1 бал) і як «++» (при зниженні на 2 бали).

3. Якщо наприкінці курсу реабілітації бальний ранжир ЛКС-зрушень у РГЗ підвищується, то така динаміка позначається як «-» (при збільшенні на 1 бал) і як «- -» (при збільшенні на 2 бали).

У лейкоцитарній формулі крові хворих на ІХС також відбувався ряд компенсаторно-перерозподільних реакцій, що відбивають напруження адаптаційних механізмів. Визначення ентропії лейкоцитарної формули, коефіцієнта відносної організації системи (коефіцієнта надмірності) та інформаційного показника впливу чинника є методом, що дозволяє інтегрально оцінювати стан саногенетичних резервів організму хворих на ІХС. Оцінка ефективності санаторно-курортної реабілітації хворих на ІХС з позицій теорії інформації є достатньо інформативним і чутливим новим перспективним методом дослідження. Інформаційний аналіз лейкоцитарної формули дозволяв розраховувати інформаційний показник реабілітаційного процесу: ІПВ I - 10,0 %; ІПВ II - 7,1 - 10,0%; ІПВ III - 3,0 - 7,0%; ІПВ IV - 3,0%.

Звідси вибігає, що оцінка адаптаційних можливостей організму повинна здійснюватися тільки на підставі динамічних досліджень. Основними показниками адаптаційних можливостей будуть кінетичні форми мінливості окремих внутрішньо- і міжсистемних кореляцій у напрямі їх підстроювання один до одного.

Якщо в динаміці досліджень спостерігається закономірне зростання (або зниження) тільки обмеженої кількості внутрішньосистемних і міжсистемних параметрів від розрахованої "індивідуальної норми" (показник їх фізіологічної неадекватності), то такий кінетичний характер указуватиме на функціональне зростаюче напруження в організмі. Причому за величиною зрушення можна визначити ступінь напруженості, а за виділеними кластерами, що змінюються, - напрям (тобто диференціювати найбільш напружені внутрішньо- і міжсистемні кластери). Ранжируваним параметрам надаються такі бальні оцінки: 1 бал - адаптація, 2 бали - компенсація, 3 бали - субкомпенсація, 4 бали - декомпенсація досліджуваної інтегральної системи.

Обґрунтована система оцінки саногенетичного профілю дозволяє оцінювати ступінь функціонального напруження з урахуванням частот спостережуваності індивідуалізованих станів саногенетичних дезрегуляцій. При цьому в середньогруповій оцінці підсумовуються відповідні бали, надані в кожній системі окремим індивідуумам. Зрозуміло, що згідно з викладеною методикою можна оцінити інтегральний параметр рівня саногенетичного ушкодження тієї або іншої субпопуляції на підставі розрахунку частот спостережуваності різних бальних ранжирів з диференціацією систем, у яких вони реєструвалися.

Резюмуючи викладене вище, можна вважати зазначений комплекс функціонально-діагностичних досліджень алгоритмом для дій лікаря-реабілітолога в оцінюванні функціонального стану організму у хворих на ІХС. Впровадження запропонованого алгоритму дозволить як раціонально використовувати діагностичні можливості санаторно-курортних установ охорони здоров'я, так і значно підвищити якість реабілітації цієї групи хворих.

При зіставленні рис. 11 та рис. 12, котрі наочно демонструють патерн середньогрупового саногенетичного статусу на підставі ранжируваних бальних оцінок функціональної ємності різних функціональних систем організму, цілком зрозуміло що статус хворих I групи більш обтяжений по показникам комплексу PQRST, показникам ЯЖ та ентропії лейкоцитарної формули. Патерн хворих ІІ клінічної групи більш обтяжений за показниками ЛКС-тестування обміну та імунітету та толерантності до фізичного навантаження. Середньогрупові зміни в кожної з груп відбулися з різнім ступенем виразності. Найбільші зміни стосуються осей ЯЖ, ТФН, СМОЛ. Найменш виразні зрушення були виявлені за показниками, що відбивають напруження в системах обміну й імунітету, ентропії лейкоцитарної формули крові. Решта значень зайняла проміжне положення.

Таким чином, саногенетичну концепцію реабілітації можна подати у вигляді процесу управління здоров'ям, що складається з таких етапів: збір і аналіз інформації про стан об'єкта, його прогнозування; формування програми дій, що управляють, її реалізація; аналіз адекватності й ефективності програми, що управляє (зворотній зв'язок) (рис. 13).

Основними принципами саногенетичної концепції оцінки ефективності медичної реабілітації є такі:

1. Системний підхід, що передбачає як об'єкт дослідження так звану систему медичної реабілітації, у якій застосовуються такі взаємопов'язані елементи, як засоби і форми ЛФК, психофізична дія, природні чинники і медикаментозні засоби, що дозволяють в результаті відновити роботоздатність і підвищити якість життя пацієнта.

2. Комплексність, що передбачає не тільки лікування ІХС, але і його первинну та вторинну профілактику, компенсацію можливих негативних наслідків, спричинених використанням засобів, які входять у цю систему, на організм людини в цілому.

3. Критерієм ефективності реабілітаційної системи є максимізація відношення зростання значень показників якості життя до зростання витрат, зумовлених застосуванням альтернативного варіанта реабілітаційної системи. У нашому випадку при мінімальному обсязі матеріальних затрат досягалося значне відновлення роботоздатності та підвищення якості життя хворих.

Реабілітаційна система, що є сукупністю взаємозалежних елементів, на меті яких відновити роботоздатність і підвищити якість і тривалість подальшого життя хворого, як і будь-яка система, зазнає впливу загальних закономірностей систем - цілісності, комунікативності, інтегративності, еквіфінальності, здійснюваності. Ці закономірності щодо реабілітаційної системи можуть бути інтерпретовані у такий спосіб.

Закономірність цілісності означає, що сукупне використання всіх елементів реабілітаційної системи надає синергетичний ефект (ефект взаємодії усіх елементів системи), який істотно вищий за ефект автономного, невзаємопов'язаного використання окремих елементів цієї системи, зокрема, тільки лікарських препаратів і схем медичної реабілітації поза зв'язком з іншими складовими лікувальної системи. Наприклад, поза зв'язком з кваліфікацією і спеціалізацією медичного персоналу (спеціально підготовлені інструктори ПФГ, викладачі ШКХ), що входить в команду цієї системи, або поза зв'язком з якістю і можливостями діагностичного і лікувального устаткування, яке має в своєму розпорядженні реабілітаційна система.

Закономірність комунікативності означає, що реабілітаційна система повинна розглядатися як підсистема у системі продовження відновлення роботоздатності і поліпшення якості життя вищого порядку, що включає не тільки медикаментозні, апаратні, психологічні й бальнеологічні способи впливу на пацієнта.

Закономірність інтегративності означає, що в реабілітаційній системі можуть бути виділені системоутворювальні елементи. Такими елементами слід вважати команду медичного персоналу, комплекс фізичних засобів реабілітаційної дії, а також комплекс лабораторних досліджень, потрібних для саногенетичного моніторингу.

Закономірність еквіфінальності виявляється в граничних можливостях впливу реабілітаційної системи на відновлення фізичної роботоздатності, тривалість і якість життя пацієнта. Розширення цих можливостей пов'язане з необхідністю залучення різного роду додаткових ресурсів (матеріальних, фінансових та ін.). Особливістю граничних можливостей реабілітаційної системи є їхня жорстка регламентація тривалістю життя людини. Тому граничними можливостями реабілітаційної системи слід вважати можливості забезпечення високої якості життя у межах зумовленої тяжкістю захворювання тривалості подальшого життя.

Закономірність здійснюваності (необхідної різноманітності) означає, що ступінь різноманітності реабілітаційної системи повинен перевищувати ступінь різноманітності, що характеризує стан здоров'я хворого. Це означає, що реабілітаційна система за своїми можливостями впливу на тривалість і якість життя пацієнта повинна перевищувати можливості, які є достатніми тільки для лікування конкретного захворювання, на яке система орієнтована.

Таким чином, можна сформувати запропоновану нами комплексну реабілітаційну систему, яка б відповідала конкретним умовам. При цьому така система не обов'язково повинна бути створена в рамках однієї лікувально-профілактичної установи. Нові інформаційні технології дозволяють формувати «віртуальні» реабілітаційні системи. Найбільш ефективним, очевидно, є формування реальних лікувальних систем у рамках санаторно-курортної системи в тісній інтеграції з медичними НДІ і вищими навчальними закладами, де є можливості залучення до складу таких систем фахівців різних галузей медицини.

Останніми роками все більшого значення набуває роль самої людини в створенні умов, сприяючих збереженню власного здоров'я, її право на вільне вирішення питань, що стосуються її життя і здоров'я, на їх ініціацію і контроль. У сучасних умовах, коли значна частина медичних послуг має сплачуватися пацієнтом, виникають проблеми соціально-етичного характеру. Однією із них є проблема оцінки готовності пацієнта самому не тільки обирати методи лікування, але й компенсувати витрати, пов'язані з користуванням медичними послугами високої категорії, які коштують дорого. Безсумнівною перевагою запропонованої нами системи є ії доступність для широких верств населення.

З викладеного вище вибігає, що запропонована система реабілітації характеризується такими перевагами як висока ефективність, комплексність, синергізм та можливість інтеграції, доступність для широких верств населення, неінвазивність та дупліфікованість (можливість впровадження в інших лікувально-профілактичних закладах). Оцінка ефективності реабілітаційної дії на організм з позицій концепції саногенезу є інтегральною, вірогідною та досить інформативною, що й обґрунтовує застосування саногенетичного підходу.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено нове вирішення наукової проблеми, що виявляється в розробці та науковому обґрунтуванні психофізичного напрямку у відновленні роботоздатності та підвищенні якості життя хворих на ішемічну хворобу серця на санаторно-курортному етапі як реалізація саногенетичної концепції у реабілітації.

1. При вивченні ефективності санаторного етапу реабілітації хворих на ІХС за даними ретроспективного опрацьовування санаторних карт та статистичних показників діяльності кардиореабілітаційного відділення санаторію було встановлено, що до 51,4% хворих ІІ та ІІІ класів тяжкості ІМ поступають на санаторний етап не досягнув належного об'єму рухової активності.

2. Провідним механізмом зниження об'єму рухової активності, функціональних і компенсаторних можливостей серцево-судинної системи (включаючи толерантність до фізичних навантажень) у хворих на ІХС є психофункціональна дезадаптація. Тому психофізичний напрямок реабілітації цих хворих є пато- та саногенетично обумовленим.

3. Найбільш інформативними інтегральними показниками ефективності дії реабілітаційних програм на організм пацієнтів з ІХС є ехокардіографічні показники ступеня і швидкості кардіорепаративних процесів міокарду лівого шлуночку, показники варіабельності серцевого ритму, тесту з шестихвилинною ходьбою, якості життя хворих, особливості особистості хворих, дані лазерної кореляційної спектроскопії ротоглоткових змивів та інформаційного аналізу лейкоцитарної формули.

4. Оцінка діяльності основних функціональних систем у процесі реабілітації хворих на ІХС повинна будуватися за таким алгоритмом:

- незалежний збір інформації стосовно кожного рівня експресними й інформативними засобами детекції;

- єдина, уніфікована система оцінки функціональної виразності параметрів;

- побудова індивідуального паттерну саногенетичного балансу;

- вичленовування інформативно значущих динамічних зрушень, що позначають напрямок і ступінь виразності процесів дезадаптації;

- визначення із індивідуально розрахованих векторів дезадаптації узагальненого внутрішньо-популяційного профілю.

5. У результаті аналізу зіставлюваних показників варіабельності серцевого ритму в досліджуваних групах після проведеного етапу санаторно-курортної реабілітації встановлено, що під впливом пропонованого способу психофізичної реабілітації в основній групі відбувається вірогідно більш значуще збільшення потужності спектра варіабельності серцевого ритму і його окремих спектральних характеристик, що виявлялося зниженням симпатовагального індексу (2,00 ± 0,21 проти 2,76 ± 0,68 у початковому стані (Р<0,05)) і було не таким виразним у контрольній групі.

6. Більш виразні зміни ехокардіографічних показників ступеня і швидкості кардіорепаративних процесів міокарду у групі хворих, яким проводився курс психофізичної реабілітації, пов'язані з корегуючим впливом кінезопсихотерапевтичних вправ, який полягає в створенні умов для формування компенсаторно-пристосовних реакцій, усунення порушень з боку вегетативної нервової систем, нормалізації потреби міокарду в кисні і ритму серцевої діяльності, зменшенні ішемії, що призводе до покращення скоротливої здатності міокарду, яке виявляється в збільшенні ударного індексу на 9,1% та підвищенні фракції викиду на 10,7% (Р<0,05).

7. Застосування у хворих на ІХС розробленої програми реабілітації сприяє підвищенню роботоздатності, що виявляється після закінчення курсу і стає ще більш виразним 13,2 0,4 місяців по тому. Високі показники толерантності до фізичних навантажень наприкінці курсу реабілітації виявлено у 32,0 % основної групи і 17,3 % контрольної (Р<0,05). Фізіологічна реакція на навантаження після курсу була досягнута у вірогідно більшій кількості випадків - у 51 хворого основної групи проти такої у 23 хворих контрольної групи (Р<0,05). Серед пацієнтів основної групи після закінчення курсу реабілітації не було осіб з незавершеною пробою, у контрольній групі було 9 таких осіб. Приріст толерантності до фізичних навантажень за рік, що минув після закінчення курсу, більш виразно спостерігався в основній групі, а саме, 40% хворих основної групи змінили функціональний клас на більш високий (Р<0,01).

8. Тест з шестихвилинною ходьбою може застосовуватися для оцінки ефективності реабілітаційних програм у кардіологічних хворих через його високу ефективність, незначну вартість, можливість інтегральної оцінки психосоматичного стану. Показник процентної складової від належної дистанції розрахованої з урахуванням зросту, віку та ваги чіткіші відображає критерії фізичної роботоздатності та функціонального стану, чим лише довжина пройденої дистанції. Ці показники для хворих на ІХС зі серцевою недостатністю І функціонального класу складають (75,2 ± 8,1) % від належної, для ІІ функціонального класу (58,3 ± 6,2) % та для ІІІ функціонального класу (37,2 ± 7,2) %.

9. Вагомий вплив на показники якість життя мають вік хворих, рівень освіти, функціональний клас і давність інфаркту міокарда в анамнезі. Вірогідно (Р<0,05) найнижчі показники якості життя мають місце у хворих вікової групи 55 років, з вищою освітою, у хворих І клінічної групи ((-10,2) ± 0,4).

10. Покращання якості життя хворих, яким проводився курс психофізичної реабілітації, пов'язане з поліпшенням їхнього психологічного статусу, а також зі збільшенням толерантності до фізичних навантажень. У цих пацієнтів приріст показників якості життя вірогідно більший (у середньому (4,2 ± 0,3) бала), ніж такий у хворих контрольної групи (в середньому 1,8 ± 0,07, Р<0,05). При цьому покращання якості життя більш виразно у осіб, які регулярно відвідували заняття з психофізичної гімнастики і сумлінно ставилися до самостійних тренувань.

11. На участь у процедурах лікувальної гімнастики негативно впливають такі особистісні особливості хворих, як егоцентризм і конфліктність, а також поблажливе ставлення до своїх вад. Такі особливості заважають хворим виявляти готовність до докладання тривалих цілеспрямованих зусиль. Імовірність відмови від участі в заняттях з психофізичної гімнастики є високою у осіб з емоційною сталістю, що призводить до недооцінювання такими пацієнтами ситуації і недостатнього розуміння ними власної відповідальності за своє здоров'я, що вкупі з невисокою обов'язковістю пояснює причину не досить активної участі цієї категорії хворих у медичної реабілітації.