Хірургічне лікування ішемічних хвороби серця у людей похилого віку

Із збільшеннм віку пацієнтів прослідковувалося зростання поширеності цукрового діабета (11%, 17,4% і 20%).

Аналіз гострих порушень мозкового кровообігу показав, що значно більша частина пацієнтів старшої групи мала в анамнезі циркуляторні розлади, при цьому між підгрупами не було суттєвої різниці. Аналогічна ситуація спостерігається в розповсюдженності енцефалопатії серед старших груп, частка якої у пацієнтів в 1-й та 2-й підгрупі становила відповідно 4% та 4,2%.

Поширеність гіпертонічної хвороби у старших групах була на 11% більшою ніж у молодшому віці.

Майже усі пацієнти старшої групи відзначали біль у ділянці серця ще задовго до звернення за хірургічною допомогою, але той період, коли їх стан різко погіршився або став стабільно незадовільним, був відносно коротким і становив для І-ї групи 2,3±0,7 роки, для 1-ї підгрупи - 2,4±0,9, для 2-ї підгрупи - 1,7±1,3 роки відповідно. Характерною віковою особливістю було прогресивне зменшення частки пацієнтів з стенокардією II і ІІІ ФК, при цьому частка стенокардії ІV функціонального класу прогресивно збільшується з 33,6% до 44,4% та 53,7%, відповідно по групам, так само збільшується відсоток нестабільної стенокардії з 11,2% до 12,9% та 14,7 (р<0,05) (табл. 3).

Таблиця 3.

Характер перебігу ІХС у групах хворих.

Для пацієнтів старшого віку було характерним прогресивне збільшення числа пренесених трьох і більше ІМ в анамнезі (3%, 4,6%, 8,4%). Трансмуральні інфаркти переважно вражали пацієнтів зрілого віку (53,3%, 42,7% та 45%).

Головною особливістю, виявленою у пацієнтів старшого віку при аналізі функціональних можливостей було достовірне зменшення частки обстежених з відсутністю ознак недостатності кровообігу (4,2%, 1,5% та 0%) та ХНК І ступеня (29,4%, 21,9%, 15%). Разом з тим відмічається ріст ХНК ІІа (66,3%, 74%, 78,5%), ІІб (0%, 2,5%, 5,3%) та ХНК ІІІ у старших вікових групах (р<0,002).

Певна частина хворих усіх вікових груп скаржилася на задишку різного ступеню вираженності. При цьому відмічається тенденція до росту долі помірної її форми у кожній наступній віковій категорії (34%, 49,2%, 51%), та росту долі значної задишки (0%, 1,4%, 4,2%) (р<0,01). Частка пацієнтів з відсутністю таких ознак у ІІ-й групі була достовірно меншою ніж у контрольній групі (p<0,01) і відповідно становила 49,3% для 1-ї підгрупи та 44,7% у 2-й підгрупі проти 66% у І-й групі. Отже, тяжкі форми обмеження фізичних можливостей частіше зустрічаються у старших вікових групах і більше всього у групі семидесятилітніх хворих.

Фракція викиду є найоб'єктивнішим показником скоротливої функції серця і за отриманими даними, із збільшенням віку прогресивно зменшується доля хворих з ФВ>50% і зростає доля хворих з ФВ 35%-50%, причому різкий зсув відбувається саме у віці 70 років і більше. Це вказує на меншу функціональну спроможність міокарда у даної вікової категорії.

Дослідження характеру атеросклеротичного процесу в коронарному руслі показало, що із збільшенням віку хворих спостерігається тенденція до зменшення кількості односудинних та двосудинних уражень (табл. 4).

Таблиця 4.

Характер ураження коронарного русла.

Частка пацієнтів з трисудинними ураженнями суттєво не відрізнялась між групами (45,8%, 45%, 47,7%). Частка хворих із ураженням одночасно чотирьох гілок КА суттєво зростає з 17,7% контрольної групи до 27,5% та 28,8% відповідно 1-ї та 2-ї підгрупи. Також спостерігається зростання одночасного ураження п'яти і більше гілок КА, особливо це стосується групи семидесятилітніх. Отже, для всіх старших груп хворих найбільш характерним є ураження атеросклеротичним процесом одночасно чотирьох і більше гілок КА. Загалом спостерігається тенденція до збільшення середньої кількості уражених КА на одного хворого із збільшенням віку з 2,9±0,9 у контрольній групі до 3,2±1 та 3,5±0,9 в 1-й та 2-й підгрупах. Ураження КА атеросклеротичним процесом на різних рівнях у пацієнтів контрольної групи та у шестидесятилітніх майже не відрізнялись і лише у літніх хворих подібних уражень було помітно більше. Відсоток пацієнтів з міжкоронарними анастомозами із збільшенням віку прогресивно зменшується з 44,8% до 43,1% та 33,3% відповідно по групам (р<0,01).

Особливості хірургічного втручання та результати операцій у хворих віком 60 років і більше.

Головна відмінність між операціями КШ у пацієнтів молодшого віку та хворих старших вікових груп перш за все пов'язана з поширеністю та вираженістю атеросклеротичного процесу в коронарному руслі та висхідній аорті.

За нашими даними виражене атеросклеротичне ураження висхідної аорти було виявлене у трьох обстежених контрольної групи (3%), у шестидесятилітніх хворих - у 83 випадках (12,9%) і у літніх хворих подібних випадків було 14, що склало 14,7%. У тому разі, коли атеросклеротичний процес у висхідній аорті діагностований до її бокового віджимання та викусування отвору, рекомендується вибрати вільну ділянку аорти для подальшої роботи. У разі необхідності роботи на ураженій ділянці нами виконувалися маніпуляції, направлені на попередження емболії судин мозку атероматозними масами, які полягали в достатньому промиванні віджатої ділянки, отвір для анастомоза робився більшого діаметра, прошивання аорти проводилось із середини з захопленням внутрішньої стінки та більшої маси тканин. Перед зняттям затискача з аорти опускається головний кінець столу. По можливості потрібно обмежити маніпуляції на атеросклеротично зміненій аорті, використовуючи артеріальні трансплантанти, складні та комбіновані шунти.

При необхідності роботи на КА з рівномірно вираженим атеросклеротичним процесом, що часто трапляється у хворих похилого та літнього віку, для точного визначення внутрішнього просвіту судини, ми проводили звичайний поздовжній розріз артерії без попереднього перетиснення м'якими лігатурами. У тих випадках коли атеросклеротична бляшка займає тільки частину поверхні стінки артерії, її ліву, праву, задню стінку чи закручується навколо артерії по спіралі, ми виконували артеріотомію у найбільш збереженій частині стінки.

Хірургічне втручання на КА у пацієнтів старшого віку ми проводили як з використанням штучного кровообігу, відповідно у 6,5% і 5,3% 1-ї і 2-ї підгрупи, так і за новою методикою на працюючому серці (93,5% та 94,7%).

Для проведення КШ за новою методикою на працюючому серці ми використовували ранорозширювачі і стабілізуючі пристрої до них, які за принципом дії подібні до системи пристроїв фірми GENZYME. Для експозиції КА використовувались 3-4 глибоких перикардіальних тракційних шва по R.Lima. При роботі слід дотримуватися певних принципів: першими накладаються проксимальні анастомози, або по можливості відновлюється кровотік по ПМЖГ ЛКА; першими шунтуються анастомозовані КА; анастомозуючі артерії повинні перетискуватись і шунтуватись тільки після того, як будуть зашунтовані анастомозовані КА; для попередження нестабільності гемодинаміки необхідно провести ішемічну підготовку міокарда - прекондиціонування.

Абсолютними протипоказаннями до операцій КШ на працюючому серці ми вважаємо: наявність аневризми лівого шлуночка, особливо в поєднанні з його тромбозом, що вимагає корекції в умовах ШК; виражену патологію клапанного апарату серця, що вимагає корекції в умовах ШК.

Ми не підтримуємо думку де-яких авторів, що багатосудинне ураження КА, їх кальциноз, інтраміокардіальне проходження КА може бути абсолютним протипоказанням для КШ на працюючому серці. Також ми не вважаємо, що сам по собі вік пацієнтів може бути протипоказанням для проведення КШ.

Отримані дані середньої кількості шунтів на одного хворого вказують на збільшення цього показника у кожній наступній групі (2,74±0,9, 2,95±0,9, 30,6±0,9), що є прогнозованим результатом, якщо пригадати кількість уражених атеросклеротичним процесом гілок коронарних артерій. Із збільшенням віку відмічається збільшення кількості виконаних трьох- та чотирьохшунтових втручань, та зменшення кількості одношунтових операцій. У старшій групі нам зустрічались випадки з шістьома виконаними дистальними анастомозами, відповідно 1,1% та 2,1% у 1-й та 2-й підгрупах.

Характер та вид оперативного втручання.

У старших групах пацієнтів прогресивно зростає необхідність в екстренному наданні хірургічної допомоги з 4 випадків (4%) у контрольній групі до 62 (9,6%) та 13 (13,6%) відповідно в 1-й та 2-й підгрупах (р=0,05).

Проведення КШ у хворих похилого та літнього віку із використанням штучного кровообігу (ШК) мало певні особливості. На проведення КШ у пацієнтів похилого та літнього віку в умовах зупиненого серця витрачалось достовірно біьше часу (p<0,05), відповідно (234±57 проти 345±94 хв) та (229±60 проти 416±127 хв). За таких умов у досліджуваних групах відмічалась достовірно більша (p<0,05) кількість випадків з ознаками ССН І-ІІ ст, відповідно (7,2% проти 38,7%) та (6,6% проти 50%), при цьому у пацієнтів даних груп відзначався достовірно триваліший (p<0,05) період перебування на ШВЛ, відповідно (7,2±9,1 проти 33,75±67,75 годин) та (8,6±9,12 проти 13±12,65 годин). У випадках, коли оперативне втручання проводилося на зупиненому серці чи за підтримки паралельної перфузії у хворих похилого та літнього віку відзначалась достовірно більша крововтрата на операції, відповідно (326,9±145,3 проти 511,1±14,5 мл) та (330,6±122,9 проти 725±35 мл), за таких умов пацієнти похилого віку проводили достовірно більше часу у відділенні реанімаці, відповідно (2,8±1,9 та 4,5±2,3 доби) та у стаціонарі, відповідно (7,9±3,7 проти 9,2±3,4 доби). Основним і грізним ускладненням на операціях КШ із штучним кровообігом була газова емболія, яка стала причиною загибелі одного хворого контрольної групи, що склало 50% від усіх причин летальності у цій групі. У літніх хворих газовій емболії на операціях із штучним кровообігом належало 20% від усіх причин летальності.

Вид оперативного втручання суттєво позначився на загальному результаті, при чому у випадках проведення КШ на працюючому серці в старших групах практично не існувало різниці в смертності, відповідно 1% в 1-й та 1,1% в 2-й підгрупі. В тому разі, коли використовувався ШК даний показник суттєво виростав до 12,5% в контрольній групі та далі відповідно по віку до 16,6% і 80%. Це свідчить про те, шо виконання операцій КШ за новою методикою на працюючому серці дало змогу суттєво покращити результати хірургічного лікування ІХС у хворих похилого і літнього віку.

Причини летальності та головні фактори ризику. Доопераційні інфаркти міокарда стали найголовнішою причиною летальності в старших групах і займали відповідно по віку 30,7% в 1-й та 40% в 2-й підгрупі. Інтраопераційний ІМ став причиною летальності, відповідно у 30,7% та 20% пацієнтів старших груп. Порушення мозкового кровообігу стало причиною летальності відповідно у 15,4% та 40% пацієнтів 1-ї та 2-ї підгрупи.

До основних факторів ризику КШ у пацієнтів старших груп можна віднести доопераційний ІМ. Серед пацієнтів 1-ї підгрупи, оперованих на його фоні загинуло 25%, у 2-й підгрупі таких випадків було 50%. Ще одним фактором ризику є генералізований атеросклероз. У хворих ІІ-ї групи, які померли від ураження ЦНС у 50% випадків були виявлені гемодинамічно значимі і поширені атеросклеротичні ураження в басейні внутрішньої сонної артерії. Один хворий помер від тромбозу мезентеріальної артерії на фоні її вираженого атеросклеротичного ураження. Два пацієнти (15,4%) із 13-ти померлих у 1-й підгрупі серед причин смерті мали крововилив у кісту мозку, що також можна віднести до факторів ризику.

Віддалений післяопераційний період. Через один рік після КШ 79,3% пацієнтів 1-ї підгрупи і 68,3% пацієнтів 2-ї підгрупи мали І-ІІ ФК стенокардії. Через три роки після КШ такий же клас стенокардії мали, відповідно 75% та 49,9% пацієнтів даних груп. Ті пацієнти старших груп, у яких після КШ пройшло 5 років у 85,2% та 75% відповідно мали І-ІІ ФК. стенокардії Через 1 рік після КШ 80,4% пацієнтів контрольної групи мали І-ІІ ФК, у обстежених контрольної групи з трирічним післяопераційним періодом такий ФК мали 58% пацієнтів. Через 5 років після КШ 33,2% пацієнтів контрольної групи мали І-ІІ ФК стенокардії. Отримані результати свідчать про високу ефективність операції КШ у хворих старших вікових груп.

Серед причин смертності в старших групах у віддаленому післяопераційному періоді 33,3% займали пухлини різної локалізації, в 29,6% випадків причиною смерті став ІМ, в інших 22,2% не була встановлена точна причина смерті і в 14,8% причиною смерті було гостре порушення мозкового кровообігу.

Рисунок 1. Актуарна крива виживаємості у віддаленому періоді.

П'ятирічна виживаємість для пацієнтів старших груп склала 88,6%, що є гарним результатом і вказує на високу ефективність КШ у даної категорії хворих.

Висновки

1. У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, що виявляється в покращенні результатів хірургічного лікування ішемічної хвороби серця у людей похилого віку. Проведено порівняльний аналіз хірургічного лікування ІХС у пацієнтів різних вікових груп, виявлені характерні особливості. Розроблена та впроваджена нова методика КШ, яка дозволила покращити результати оперативного втручання у хворих похилого віку. Збільшився об'єм наданої допомоги, що привело до росту, протягом останніх 5 років, числа виконаних операцій КШ у пацієнтів похилого та літнього віку. В 2000-2004 роках в порівнянні з 1995-1999 роками кількість операцій у шестидесятилітніх хворих виросла в 5 разів, а кількість операцій у семидесятилітніх хворих виросла в 15,8 рази.

2. Основними особливостями ІХС у людей похилого віку є розвиток генералізованого атеросклерозу, що проявляється більшою частотою супутнього атеросклерозу в інших судинних басейнах (51,6% - у шестидесятилітніх хворих, 65,5% - у семидесятилітніх хворих) із збільшенням долі гемодинамічно значимого супутнього атеросклерозу до 24,8% і 47,7% відповідно. Частота атеросклерозу висхідної аорти прогресивно збільшується до 12,9% і 14,7% відповідно по віковим категоріям. Відмічається більш значне ураження КА (3,2±1 КА у 1-й та 3,5±0,9 КА у 2-й підгрупі), менша кількість міжкоронарних анастомозів 43,1% та 33,3% проти 44,8% у контрольній групі, збільшується частка пацієнтів з ураженням основного стовбура ЛКА (20,8% і 31,1% відповідно по групам).

3. Пацієнти похилого та літнього віку, яким було виконано КШ, мали більшу частоту супутньої патології (захворювань нирок, цукрового діабету, бронхо-легеневих захворювань, порушень мозкового кровообігу), в середньому 1,6 та 1,9 захворювання на хворого, проти 1,05 в порівнянні з контрольною групою.

4. При виконанні операцій КШ у хворих похилого віку повинна застосовуватись додаткова програма доопераційного обстеження, яка спрямована на своєчасне виявлення супутніх захворювань, їх ускладнень і включає обов'язкове обстеження ЦНС та стану внутрішньої сонної артерії (дуплексне сканування екстракраніальних відділів брахеоцефальних судин і транскраніальне дуплексне сканування) , обстеження бронхо-легеневої системи з метою визначення її функціональних можливостей (спірометрія), обстеження шлунково-кишкового тракту з метою виключення кровотечі (фіброгастродуоденоскопія).

5. Використання методики реваскуляризації міокарда на працюючому серці у пацієнтів похилого віку в післяопераційному періоді дозволило зменшити час перебування на ШВЛ, час перебування у відділенні реанімації та стаціонарі. У разі проведення КШ за новою методикою на працюючому серці в старших групах практично не існувало різниці в летальності, відповідно 1% в 1-й та 1,1% в 2-й підгрупі. В тому разі, коли використовувався АШК даний показник суттєво виростав до 12,5% у контрольній групі та 23,4% у ІІ-й групі. Так само негативно на результати операцій у старших хворих впливав екстренний характер КШ, коли летальність у пацієнтів 1-ї підгрупи становила 4,8%, а 2-ї - 15,4%, в той час пацієнти контрольної групи переносили такі операції набагато легше, без летальних випадків.

6. Основними ускладненнями, найбільш характерними для пацієнтів старших вікових груп у післяопераційному періоді були: дихальна недостатність, яка відмічалась у 14,9% шестидесятилітніх хворих і 18,9% семидесятилітніх хворих , ГПМК, яке зустрічалось відповідно у 1,1% та 3,1% цих хворих. Прояви серцево-судинної недостатності ІІ-ІІІст зустрічались у всіх групах практично з однаковою частотою (9%, 9,4% та 10,5% відповідно).

7. Загальна летальність у пацієнтів похилого та літнього віку за останні 5 років становила відповідно 2% та 5,2%. Причинами летальності у шестидесятилітніх хворих у 61,4% випадків став ІМ, у 15,4% - дихальна недостатність, у 15,4% випадків- ГПМК, 7,7% становили інші причини. Серед причин летальності у літніх хворих 60% належало ІМ, а 40% - ГПМК. Основними факторами ризику КШ у пацієнтів похилого і літнього віку є: доопераційний ІМ, генералізований атеросклероз із критичними звуженнями в басейні внутрішньої сонної артерії чи інших ділянках артеріального русла та кіста мозку. Ми вважаємо, що лише вік пацієнта не може бути протипоказанням до проведення операції КШ.

8. Вивчення віддалених результатів показало, що коронарне шунтування в старших вікових групах суттєво покращує функціональні можливості хворих, хоча вони і нижчі, ніж у пацієнтів контрольної групи. При цьому суттєво покращується власна оцінка хворими свого стану, зменшується їх залежність від нітратів. Через 5 років після операції у І-ІІ-му функціональному класі стенокардії знаходилось 85,2% пацієнтів 1-ї підгрупи і 75% пацієнтів 2-ї підгрупи. Серед причин смертності в старших групах у віддаленому періоді спостереження 33,3% займали пухлини різної локалізації, в 29,6% випадків причиною смерті став ІМ, в 22,2% точна причина встановлена не була, у 14,8% причиною смерті було гостре порушення мозкового кровообігу.

Список праць, опублікованих за темою дисертації

1.- Руденко А.В., Урсуленко В.І., Соломка С.М. Аналіз ускладнень у пацієнтів похилого віку при АКШ з застосуванням ШК та на працюючому серці. // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - Випуск 12. - Київ 2004. - С.350-353.

2. А.В. Руденко, В.І. Урсуленко, С.М. Соломка. Хірургічне лікування ішемічної хвороби серця у пацієнтів похилого віку та літніх хворих. // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - Випуск 13. - Київ 2005. - С. 355-358.

3. Соломка С.М. Віддалені результати хірургічного лікування ішемічної хвороби серця у пацієнтів похилого віку та у літніх хворих. // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - Випуск 14. - Київ 2006. - С. 213-217.

4. Деклараційний патент на винахід № 68481 А. -Україна МПК 7 А61В17/00

“Спосіб хірургічного дікування ускладнених та поєднаних форм ішемічної хвороби серця.” Урсуленко В.І., Руденко А.В., Купчинский О.В., Соломка С.М., Габрієлян А.В.. Заявлено 20.11.2002. Опубліковано 16.08.2004, - Бюл. №8, - 2004.

5. Урсуленко В.И., Руденко А.В., Купчинский А.В.,Пилипенко Н.Н., Прудкий И.И., Ящук К.В., Слабченко А.С., Соломка С.Н. Комбинированный метод хирургического лечения осложненных и сочетанных форм ишемической болезни сердца. // Институт сердечно-сосудистой хирургии им. Н.М. Амосова АМН Украины, Киев, Украина Бюллетень НЦССХ ИМ. А.Н. Бакулева РАМН основан в 2000 г.- Том 4 -№11 - ноябрь 2003.- С. 74.

6. Руденко А.В., Урсуленко В.И., Соломка С.Н. Хирургическое лечение пациентов с ишемической болезнью сердца пожилого и преклонного возраста. // ИССХ им. Н.М. Амосова АМН Украины, Киев, Украина Бюллетень НЦССХ ИМ. А.Н. Бакулева РАМН основан в 2000 г. - Том 5 - №11 - ноябрь 2004. - С. 67.

7. Руденко А.В., Урсуленко В.И., Соломка С.Н., Береговой А.А., Прудкий И.И. Частота нарушений функции анастомозов после шунтирования коронарных артерий на работающем сердце.//. Бюллетень НЦССХ ИМ. А.Н. Бакулева РАМН основан в 2000 г. - Том 7 - №5 - сентябрь-октябрь 2006. С. 57.

АНОТАЦІЯ

Соломка С.М. Хірургічне лікування ішемічнох хвороби серця у людей похилого віку. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.04 - серцево-судинна хірургія. - Національний інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М.Амосова АМН України, Київ, 2007.

Дисертація присвячена актуальним питанням хірургічного лікування ішемічної хвороби серця у пацієнтів старших вікових груп (60 років і більше). У досліджувану групу увійшло 739 хворих, прооперованих в НІССХ ім. М.М.Амосова в 2000 - 2004 роках (1-а підгрупа віком 60 - 69 років - 644 пацієнти, 2-а підгрупа віком 70 років і більше - 95 пацієнтів

В результаті дослідження була визначена поширеність супутніх захворювань у пацієнтів старших груп, яка становила 1,6 та 1,9 захворювання на 1 хворого проти 1,05 у хворих молодшої групи. Характерною особливістю ІХС у людей похилого віку був розвиток генералізованого атеросклерозу. Частота атеросклерозу висхідної аорти більш висока, більш значне ураження КА, більша частка пацієнтів з ураженням основного стовбура ЛКА

Основними факторами ризику КШ у пацієнтів похилого і літнього віку є: доопераційний ІМ, генералізований атеросклероз із критичними звуженнями в басейні внутрішньої сонної артерії чи інших ділянках артеріального русла та кіста мозку. П'ятирічна виживаємість у віддаленому післяопераційному періоді у пацієнтів старших вікових груп становить 88,6%. Отримані результати свідчать про високу ефективність операції КШ у хворих старших вікових груп.

Ключові слова: ішемічна хвороба серця, операція коронарного шунтування, похилий та літній вік.

АННОТАЦИЯ

Соломка С.Н. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца у людей пожилого возраста. - Рукопись.

Дисертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.04 - сердечно-сосудистая хирургия. Национальный институт сердечно-сосудистой хирургии им. Н.М.Амосова АМН Украины, Киев, 2007.

Дисертационная работа посвящена актуальным вопросам хирургического лечения ишемической болезни сердца у пациентов старших возрастных групп (60 лет и более). В исследуемую группу вошли 739 пациентов, прооперированных в НИССХ им. Н.М.Амосова АМН Украины в 2000 - 2004 годах (1-я подгруппа возрастом 60 - 69 лет - 644 пациента, 2-я подгруппа возрастом 70 лет и более - 95 пациентов).

В результате исследования была определена распостраненность сопутствующих заболеваний у пациентов старших групп (заболеваний почек, сахарного диабета, бронхо-легочных заболеваний, нарушений мозгового кровообращения), число которых составило 1,6 и 1,9 заболевания на 1 пациента соответственно возрасту против 1,05 у больных младшей группы. Характерной особенностью ишемической болезни сердца у людей старшего возраста было развитие распространенного атеросклероза, который определялся в других сосудистых бассейнах с частотой (51,6% - в 1-й и 65,5% - во 2-й подгруппе), при этом увеличивалась доля его гемодинамически значимых форм (24,8% и 47,7% соответственно). Частота атеросклероза восходящей аорты увеличивается с возрастом до 12,9% и 14,7% соответственно по возрастным группам. Отмечается более значительное поражение коронарных артерий (КА) (3,2±1 и 3,5±0,9), меньшее количество межкоронарных анастомозов 43,1% и 33,3% против 44,8% у пациентов младшего возраста, увеличивается количество пациентов с вовлечением в патологический процесс основного ствола левой коронарной артерии (20,8% и 31,1%).

Проведение коронарного шунтирования (КШ) на работающем сердце позволило избежать такого грозного осложнения, как газовая эмболия. Позволило уменьшить время исскуственной вентиляции легких, время пребывания в реанимации и стационаре. Летальность при выполнении КШ на работающем сердце составила, соответственно 1% и 1,1% у пациентов 1-й и 2-й подгруппы. Общая летальность в этих группах за 5 лет составила соответственно 2% и 5,2%.

Причиной госпитальной летальности для шестидесятилетних пациентов у 61,4% был инфаркт миокарда (ИМ), у 15,4% - дыхательная недостаточность, 15,4% - нарушение мозгового кровообращения, 7,7% - другие причины. Причинами летальности у пожилых пациентов в 60% был ИМ, а в 40% - нарушение мозгового кровообращения.

К основными факторами риска при проведении КШ у пациентов старших групп можна отнести дооперационный ИМ: среди пациентов 1-й подгруппы, оперированных на его фоне умерло 25%, во 2-й подгруппе таких случаев было 50%. К факторам риска относится распространенный атеросклероз. У пациентов старших групп, которые умерли от нарушения мозгового кровообращения в 50% случаев были выявлены гемодинамически значимые и распространенные атеросклеротические поражения в бассейне внутренней сонной артерии. Один больной умер от тромбоза мезентериальной артерии на фоне ее выраженного атеросклеротического поражения. Наличие кисты головного мозга также является фактором риска операции КШ (у 15,4% умерших пациентов она была обнаружена).

Пятилетняя выживаемость для пациентов старших групп составила 88,6%, при этом у 85,2% обследованых 1-й подгруппы и 75% - 2-й подгруппы была стенокардия І-ІІ ФК. Среди причин смерти в отдаленном послеоперационном периоде 33,3% составили опухоли, в 29,6% случаев причиной смерти стал ИМ, у 22,2% не была установлена точная причина смерти и в 14,8% причиной смерти стало острое нарушение мозгового кровообращения.

Полученные результаты свидетельствуют о высокой еффективности операций КШ, выполненных у пациентов старшего возраста.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, коронарное шунтирование, пожилой и преклонный возраст.

ABSTRACT

Solomka S.N. Surgical treatment of ischemiс heart disease in aged patients. - Manuscript.

Dissertation for candidate of medical sciences degree in speciality 14.01.04 - Amosov Institute of cardiovascular-surgery Аcademy of Мedical Sciences of Ukraine, Kiev, 2007.

Dissertation work is devoted to pressing questions of surgical treatment of ischemic illness of heart at patients of the senior age groups (60 years and more). The researched group included 739 patients, from Amosov Institute of cardiovascular-surgery АМS Ukraine in 2000 - 2004 (1-n a subgroup age 60 - 69 years - 644 patients, 2-n a subgroup age of 70 years and more - 95 patients).

As a result of research it has been determined quantity accompanying diseases at patients of the senior groups, which number has made 1,6 and 1,9 diseases on 1 patient according to age against 1,05 at patients of younger group. Frequency of an atherosclerosis of an ascending aorta increases with the years up to 12,9 % and 14,7 % accordingly on age groups. More significant defeat of coronary arteries (КА) (3,2±1 is marked and 3,5±0,9), the smaller quantity intercoronary anastomosis 43,1 % and 33,3 % against 44,8 % at patients of younger age, increases quantity of patients with involving in pathological process of the basic trunk of the left coronary artery (20,8 % and 31,1 %).

The basic burdening factors coronary bypass at patients of advanced age have been determined. The direct and remote results of surgical treatment of ischsemic illness of heart are investigated.

Key words: ischemiс heart disease, coronary bypass, aged patients.

СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ІХС - ішемічна хвороба серця

КШ - коронарне шунтування

ІМ - інфаркт міокарда

КА - коронарна артерія

ГХ - гіпертонічна хвороба

ФК - функціональний клас

ЦД - цукровий діабет

ВДШ - верхні дихальні шляхи

ДПК - дванадцятипала кишка

ШВЛ - штучна вентиляція легень

ГПМК - гостре порушення мозкового кровообігу

ШК - штучний кровообіг

ПМШГ ЛКА передня міжшлункова гілка лівої коронарної артерії

ЦНС - центральна нервова система

Размещено на Allbest.ru