Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Наукове обґрунтування раціонального методу відбору пацієнтів для графтингу аутошкірою при хворобі Пейроні

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Серед захворювань чоловічої статевої сфери, що стійко впливають на фізичний та психічний стан здоров'я чоловіків, хвороба Пейроні (ХП) займає одне із провідних місць при її незначній поширеності. Хоча за даними Schwarzer U. et all. частота захворювання складає 3,2% від усіх захворювань статевих органів. ХП погіршує якість життя як самого пацієнта, так і його сексуального партнера. Вона призводить до сексуальних розладів, наслідком яких є порушення душевної рівноваги, та розлад сімейних відносин (Возіанов О.Ф., Горпинченко І.І., 2004).

Незважаючи на те, що фібропластична індурація статевого члена (СЧ) була вперше згадана ще у XVIII сторіччі Francois Gigot de la Peyronie, який в 1743 році описав трьох пацієнтів із чіткоподібною рубцевою тканиною, що спричинила викривлення СЧ, до теперішнього часу етіологія та патогенез цього захворювання не визначені остаточно. Не вирішеними залишаються й показання та протипоказання до хірургічного лікування (Лісовий В.М., 2006).

Захворювання характеризується хронічним перебігом. В першому періоді спостерігається нестабільність локалізації, розмірів та консистенції бляшки. В другому наступає стабілізація зазначених явищ (Гурженко Ю.М., 2004).

Перший період потребує консервативного лікування, що направлено на запобігання формування бляшок (Гурженко Ю.М., 2004). Термін цього періоду, в окремих випадках різний, але в середньому становить приблизно один рік. Слід підкреслити, що результати консервативної терапії на сьогодні не виправдовують сподівань, так як в більшості своїй вона не упереджує розвиток захворювання, а деякі симптоми такі як біль, можуть зникати самостійно, що притаманно перебігу цього захворювання. На тепер не вирішеними залишаються питання оцінки ефективності консервативної терапії та прогнозу її результатів. Їхня реалізація вимагає проведення рандомізованих, плацебо контрольованих досліджень у достатньої кількості хворих, а також розробки стандартних критеріїв ефективності цієї терапії.

Другий період перебігу ХП вважається часом «хірургічних інтересів» (Возіанов О.Ф., Горпинченко І.І., 2002). На перший погляд хірургічне втручання є ідеальним методом ліквідації викривлення СЧ, що дає найбільшу кількість задовільних результатів лікування. Так, за даними E. Austoni (2006) ефективність його складає 98,8%. Але є ряд факторів, які обмежують застосування цього виду лікування. А саме: активна, прогресуюча стадія захворювання; незначне викривлення СЧ; превалювання еректильної дисфункції (ЕД), як основного симптому захворювання, що викликає проблеми при проведенні статевого акту; наявність бляшки без викривлення СЧ.

До недоліків оперативного лікування захворювання слід віднести й можливе зменшення довжини СЧ, що є суттєвим чинником незадоволеності пацієнтів (Возіанов О.Ф., Стаховський Е.О., 2002).

На тепер існує велика кількість способів хірургічних втручань, які виконуються даній категорії пацієнтів, що вказує на відсутність оптимального. Проте, найбільш важливим питанням є відсутність концепції диференційованого підходу до вибору методу лікування у кожному конкретному випадку. Не достатньо також вивчено вплив морфологічних змін у білковій оболонці СЧ та залежність результатів лікування ступеня кальцифікації фіброзної бляшки, що може скласти його основу.

Таким чином, обґрунтована необхідність даного дослідження, яким передбачається вирішення окреслених питань.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідної теми Донецького державного медичного університету ім. М. Горького, номер держ. реєстрації 0101U007975, яка виконувалась на замовлення Державного Комітету з науки і техніки України. Тема кандидатської дисертації затверджена на засіданні вченої ради Донецького державного медичного університету (протокол №11 від 12.12 2002 р.). Дисертаційна робота пройшла біоетичну експертизу.

Мета дослідження. Покращити результати лікування пацієнтів із хворобою Пейроні за допомогою наукового обґрунтування та розробки диференційованого підходу до вибору раціонального методу лікування, на основі визначення особливостей кровотоку, морфологічних змін та ступеня кальцифікації фіброзної бляшки в статевому члені.

Для досягнення мети дослідження були поставлені такі завдання:

1. Дослідити активність патологічного процесу у фіброзній бляшці СЧ у пацієнтів з клінічною стабілізацією хвороби.

2. Розробити показник інтенсивності кальцифікації фіброзної бляшки та дослідити його вплив на стан кавернозної геодинаміки, кут викривлення СЧ та віддалені результати графтингу від цього показника.

3. Розробити алгоритм відбору пацієнтів для проведення графтингу білкової оболонки СЧ аутошкірою.

4. Удосконалити показання та протипоказання до хірургічного лікування пацієнтів із ХП.

5. Провести аналіз результатів впливу графтингу білкової оболонки СЧ аутошкірою на еректильну функцію та девіацію статевого члена.

Об'єкт дослідження: 97 хворих на фібропластичну індурацію СЧ.

Предмет дослідження: фібропластична бляшка СЧ, яка видалена під час оперативного втручання у пацієнтів із ХП.

Методи дослідження: клінічні, анамнестичні, катамнестичні, спеціальні інструментальні, морфологічні та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше визначено вплив ступеню кальцифікації фіброзної бляшки білкової оболонки СЧ на кут його викривлення та стан кавернозної гемодинаміки.

Вперше встановлені імуногістохімічні критерії активності запального процесу у фіброзній бляшці білкової оболонки СЧ при ХП.

Вперше встановлено, що поляризяційно-оптичним картинам фіброзної тканини бляшки, які проявляються у вигляді яскравого подвійного променезаломлення або його відсутності, відповідають параметри тканинної архітектоніки, ступінь васкуляризації, проліферативна активність мезенхімальних та імунокомпетентних клітин, якісний склад клітинного інфільтрату.

Вперше встановлено, що графтинг білкової оболонки СЧ за допомогою аутошкіри, призводить до покращання кавернозної гемодинаміки у пацієнтів із ХП.

Практичне значення отриманих результатів. Визначені ознаки морфологічної стабілізації запального процесу в фіброзній бляшці СЧ.

Вперше на основі поляризаційно-оптичного дослідження тканини фіброзної бляшки, розроблено простий та доступний для щоденного практичного використання експрес-метод діагностики, що дозволяє із високим ступенем достовірності визначити стадію захворювання та ступінь активності запального процесу при ХП і таким чином вирішити питання про необхідність та прогноз хірургічного лікування.

Запропоновано алгоритм відбору пацієнтів для виконання графтингу білкової оболонки СЧ.

За рахунок розробки диференційованого підходу до вибору методу лікування, удосконалені показання та протипоказання до хірургічного лікування.

Теоретичне значення роботи. Отримані результати доповнюють відомості про механізми ушкодження білкової оболонки СЧ, які відкривають нові можливості для розробки патогенетичних методів лікування, спрямованих на відновлення еректильної функції та покращання результатів хірургічного лікування.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є науковою роботою здобувача. Автор самостійно провів пошук і аналіз літературних джерел, набір матеріалу дослідження, статистичну обробку даних. Інтерпретація одержаних результатів, наукових положень і висновків виконувалась спільно з науковим керівником. Автор самостійно розробив алгоритм вибору методу лікування у пацієнтів із ХП. Автором самостійно виконано 60% операцій у пацієнтів даної категорії. Запозичень ідей та розробок співавторів публікацій не було.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи доповідались та обговорювались на наступних конференціях: V зимовий форум урологів Польщі (Закопане, 2003); науково-практичній конференції присвяченій 40-річчю кафедри фізіотерапії та ЛФК ДонДМУ «Нові підходи в медичній реабілітації» (Донецьк, 2003); засіданні Донецького відділення Асоціації урологів України (Донецьк, 2003); науково-практичній конференції сексопатологів і андрологів України «Актуальні проблеми андрології та сексології» (Київ, 2006); міжнародному конгресі з андрології (Сочі, Дагомис, 2006); науково-практичній конференції андрологів України (Київ, 2006).

Упровадження результатів дослідження. Результати дослідження впроваджені в практику роботи урологічних відділень і поліклінік ДОКТМО, міської лікарні №2

м. Краматорськ, міської лікарні №2 м. Торез. Матеріали дисертації використовуються в процесі читання лекцій, проведення практичних занять і наукової роботи на кафедрах урології та нефрології, патологічної анатомії Донецького державного медичного університету ім. М. Горького. Нами створено фільм «Хірургічне лікування ХП», який рекомендований Міністерством освіти та науки України для навчання лікарів-інтернів та лікарів-курсантів урологів.

За темою дисертації опубліковано 10 наукових праць, серед яких 8 статей в наукових фахових журналах, визнаних ВАК України, 2 статті в збірниках наукових праць, отримано 1 патент на винахід.

Структура й обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена українською мовою на 160 сторінках тексту, складається зі вступу, 5 розділів (огляду літератури, матеріалів і методів, 3 розділів власних досліджень), аналізу й узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, що містить 129 найменувань. Робота ілюстрована 26 таблицями і 63 рисунками.

Зміст роботи

статевий бляшка еректильний фіброзний

Матеріали та методи досліджень. Дано відомості про 97 пацієнтів із ХП, що знаходились на обстежені та лікуванні у клініці урології та нефрології ДонДМУ ім. Максима Горького та хірургічного відділення Інституту невідкладної та відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України за період з 1997 до 2006 рік. У більшості пацієнтів (69,1%) тривалість захворювання була від 13 до 36 місяців, у 9,3% - від 1 до 12 місяців і лише у 2,06% тривалість захворювання була більше 48 місяців. Характерною особливістю для пацієнтів була наявність одного або декількох інтеркурентних захворювань. Серед них слід відмітити варикозну хворобу вен нижніх кінцівок у 26 хворих та хвороби зовнішніх статевих органів у 7 (варикоцеле у 5 хворих та гідроцеле у 2 пацієнтів). Варикозну хворобу нижніх кінцівок діагностовано у 26,8%, що свідчило про слабкість венозної системи організму, та могло бути одним із симптомів корпоральної венооклюзивної дисфункції. Крім того у 72 пацієнтів діагностовано хронічний простатит. Із 97 пацієнтів, що звернулись в клініку 76,3% пацієнтів отримували лікування з приводу ХП на попередньому етапі в інших медичних установах, та у зв'язку з неефективністю консервативної терапії, були направлені в клініку. У складі комплексної терапії 26,8% пацієнтів, додатково отримували ін'єкції розчину лідази в білкову оболонку СЧ. Необхідно відмітити, що жоден із пацієнтів цієї групи не відмітив зменшення кута викривлення СЧ. Більш того, у 7,2% пацієнтів було відзначено погіршання симптоматики захворювання, що виражалось в посиленні болючості в ділянці фіброзної бляшки, а також у подальшому збільшенні кута викривлення СЧ. Найбільш характерним симптом ХП є наявність ущільнення білкової оболонки СЧ; він також спостерігався у всіх пацієнтів. Больовий синдром турбував 74,2% пацієнтів. У 26,0% чоловіків консистенція бляшки була кісткоподібна, у 30,2% - м'якою, у 43,8% - хрящоподібною. Легка ступінь викривлення СЧ була відмічена у 69,1%, середня ступінь - у 21,6%, викривлення більше за 60є відмічене у 9,3% пацієнтів. У 61,6% фіброзна бляшка знаходилась на дорзальній поверхні СЧ, у 2% бляшка була по вентральній поверхні СЧ й у 36,0% - по боковій поверхні.

При морфологічному дослідженні всі спостереження, відібрані для гістологічного дослідження, були розділені нами на 2 групи: перша група - 13 пацієнтів, в яких структура фіброзних бляшок при поляризаційно-оптичному дослідженні характеризувалася наявністю яскравого подвійного променезаломлення дрібних, тонких, хаотично розташованих, ніби фрагментованих колагенових волокон; друга група - 17 хворих, в яких структура фіброзних бляшок при поляризаційно-оптичному дослідженні характеризувалася наявністю слабкого подвійного променезаломлення могутніх, широких, компактно або пухко розташованих колагенових волокон. Морфометричне дослідження проводили за допомогою дослідницького мікроскопа Olympus AX-70 Provis, що мав цифрову відео систему яка з'єднувалась із персональним комп'ютером, та спеціальною програмою AnalysisPro 3.2 фірми Soft Imaging System (Германія). Для забезпечення репрезентативності проведених досліджень ми дотримувались принципів, що були викладені в посібниках по кількісній морфології Г.Г. Автанділова (1980, 1984, 2002).

Обчислювальну та статистичну обробку результатів вимірювань проводили за допомогою вбудованих в програму AnalysisPro 3.1 (фірма Soft Imaging System, Германія) статистичних функцій.

Результати дослідження та їх обговорення.

В основі патологічного процесу при ХП лежить запалення, що розвивається на фоні імунних порушень. Результати комплексного кількісного гістологічного, гістохімічного та імуногістохімічного дослідження приведені в табл. 1.

Таблиця 1. Результати комплексного кількісного гістологічного, гістохімічного та імуногістохімічного дослідження фіброзної бляшки та її приграничної зони, M±m

При цьому в першій групі спостережень домінуючими є ознаки гострого імунопатологічного процесу зважаючи на переважання у складі клітинної популяції тканинних базофілів і плазматичних клітин. У другій групі спостережень в якісному складі клітинної популяції переважають В-лімфоцити, які, проте, не диференціюються в плазматичні клітини, а також Т-лімфоцити і макрофаги, які забезпечують реалізацію реакцій гіперчутливості сповільненого типу (клітинної ланки імунітету).

Наші дослідження також підтверджують дані про те, що саме тканинні базофіли є важливою ланкою у виникненні і розвитку процесів фіброзування, що призводять до формування бляшки в tunica albuginea, оскільки зменшення популяції або зникнення мастоцитів, знайдене нами в 2-й групі спостережень, асоціюється зі зменшенням числа віментин-позитивних фібробластів у 2 рази.

Підводячи підсумки комплексного кількісного морфологічного дослідження, можна констатувати, що з двома типами поляризаційно-оптичних характеристик корелюють всі структурні параметри патологічного процесу, які відображають ступінь інтенсивності запальної реакції і проліферації сполучної тканини. З 22 вивчених нами кількісних гістологічних, гістохімічних та імуногістохімічних параметрів, статистично недостовірними виявилися відмінності між виділеними групами лише одного з них - середньої кількості судин у полі зору фіброзної бляшки, що цілком зрозуміло, оскільки в обох групах спостережень бляшки представлені щільною волоконною сполучною тканиною. Аналізуючи результати аутодермопластики, ми розділили пацієнтів на дві групи, в залежності від гістологічних даних, з метою вивчити як впливають морфологічні зміни на результати хірургічного лікування. Як видно із табл. 2, у всіх пацієнтів обох груп до операції була значна ступінь викривлення СЧ. Дванадцять пацієнтів першої групи (92,3%), перед операцією відмічали якість ригідності СЧ як достатню для проведення повноцінного статевого акту. В той же час один пацієнт (7,7%) із цієї групи відмічав недостатню якість ерекції для проведення статевого акту. В другій групі пацієнтів 15 чоловік (88,23%) не скаржились на погіршення ерекцій.

Таблиця 2. Результати аутодермопластики

Після операції 10 із 13 пацієнтів першої групи не відмічали викривлення СЧ в післяопераційному періоді, у трьох пацієнтів в віддаленому післяопераційному періоді (від 3-х до шести місяців), виник рецидив. У двох це було пов'язане із прогресуванням захворювання та появою нових фокусів індурація білкової оболонки СЧ; у одного було пов'язано із ускладненням після операції (нагноєння післяопераційної рани), що привело до пролонгації ЛВТ-терапії та рецидиву курватури СЧ. Серед пацієнтів другої групи після операції лише один відмічав неможливість проведення повноцінного статевого акту, що було наслідком ускладнення підчас операції (травма дорзального судинно-нервового комплексу). Необхідно відмітити, що перед операцією цей пацієнт отримав два курсу променевої терапії на ділянку фіброзної бляшки.

Таким чином, в першій групі ефективність корекції девіації СЧ становила 76,9%, ускладнення аутодермопластики відмічені у трьох пацієнтів. В другій групі ефективність корекції становила 94,1%, ускладнення аутодермопластики мали місце лише у одного пацієнта.

Необхідно відмітити, що кут викривлення СЧ у пацієнтів першої групи становив 43,85±4,61 після операції становив 9,23±4,45. У пацієнтів другої групи становив до операції 57,41±5,13, після операції у цій групі кут викривлення СЧ становив в середньому 3,82±2,41. Ступінь ЕД виявляли за допомогою опитувальника IIЕF 5.

У всіх пацієнтів першої групи до аутодермопластики, згідно опитувальнику IIЕF, була різного ступеня ЕД, а саме незначна у 8 (61,5%), середня у 2 (15,4%), тяжка у 3 (23,1%). У пацієнтів в яких до операції була незначна ступінь ЕД (8 пацієнтів), після операції еректильна функція нормалізувалась у 7 (87,5%). У разі ЕД середньої тяжкості (2 хворих) після втручання функція також нормалізувалась у обох пацієнтів. Пацієнти, у яких була тяжка ступінь ЕД (3 чоловіки), після операції оцінювали її, як середню - 2 (15,4%) і 1 (7,7%) як незначну.

Усі пацієнти другої групи, згідно опитувальника IIЕF 5, також до операції відмічали ЕД; 11 (64,7%) із 17 оцінювали її як незначну, 5 (29,4%) - як середнього ступеня тяжкості та один як тяжку. Після аутодермопластики всі хворі з незначно вираженою ЕД відмічали її відсутність. Серед трьох пацієнтів, у яких до операції була ЕД середнього ступеня, після аутодермопластики лише один пацієнт ЕД (це було пов'язано із ускладненнями підчас проведення операції).

Таблиця 3. Стан кавернозної гемодинаміки у 30 пацієнтів до та після аутодермопластики (середні величини)

Примітка: * - р<0,05.

Аналіз табл. 3 показав, що середня швидкість кровотоку по правій кавернозній артерії, після аутодермопластики збільшилась на 8,5 см/с, при чому ці дані були статистично достовірні. Інші показники (EDV, PSV sinister, RI) після аутодермопластики не змінювались.

Далі була вивчена залежність швидкості кровотоку по кавернозних артеріях від ступеня викривлення СЧ. Отримані дані приведені в табл. 4.

Таблиця 4. Залежність швидкості кровотоку по кавернозних артеріях від ступеня викривлення статевого члена

Примітка: * - р<0,05 (між легким та тяжким ступенем).

Швидкість кровотоку по правій кавернозній артерії напряму залежить від ступеня викривлення СЧ. У пацієнтів у яких кут викривлення був до 30є, швидкість кровотоку була 46,33 см/с, у пацієнтів у яких ступінь викривлення була середнього ступеня тяжкості, швидкість кровотоку становила 49,31 см/с. У пацієнтів з тяжкою ступінню викривлення СЧ, швидкість кровотоку була 54,33 см/с.

Таким чином з приведених даних видно, що із збільшенням кута викривлення СЧ швидкість кровотоку збільшується. Це можна пояснити тим, що із збільшенням кута викривлення СЧ зменшується діаметр кавернозних артерій наслідком чого є збільшення швидкості кровотоку, причому збільшення кровотоку по правій кавернозній артерії є статистично достовірними (t=2,0). При вивченні залежності швидкості кровотоку від ступеня кальцифікації фіброзної бляшки відмічено, що із збільшенням індексу кальцифікації, швидкість кровотоку зменшується ці данні були статистично достовірними для правої кавернозної артерії (t=2,0).

Також одним із завдань нашої роботи, було оцінити фактори які впливають на ступінь викривлення СЧ. Згідно з даними дослідження, кут викривлення СЧ збільшується із збільшенням індексу кальцифікації фіброзної бляшки. Також на користь цього свідчив коефіцієнт парціальної кореляції між даними показниками. Коефіцієнт парціальної кореляції між індексом кальцифікації фіброзної бляшки та кутом викривлення СЧ дорівнює 0,72 є статистично достовірним (р=0,000005).

Висновки

Перелік робіт, опублікованих за темою дисертації

1. Золочевський С.А., Шевченко Т.И., Гузенко В.Н., Виненцов Ю.А., Мотков К.Н. Морфологические критерии стабилизации воспалительного процесса при болезни Пейрони // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2006. - №4. - С. 655-659. Здобувачем розроблені морфологічні критерії стабілізації запального процесу при хворобі Пейроні. Виконана статистична обробка отриманих результатів.

2. Золочевський С.А., Віненцов Ю.О., Грачев Р.О. Результати консервативної терапії у пацієнтів із хворобою Пейроні // Вісник дермато-венерології та косметології. - 2004. - №1-2.С. - 81-93. Здобувач проводив лікування хворих, зібрав дані провів статистичний аналіз, написав, редагував та оформив статтю.

3. Гузенко В.Н., Гусак В.К., Виненцов Ю.А., Шамраев С.Н., Золочевський С.А. Корпоропластика свободным кожным лоскутом при болезни Пейрони // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2001.-Т.2, №2-3.-С. 149-153. Здобувачеві належить збір матеріалу для дослідження, участь в аналізі результатів.

4. Гузенко В.Н., Виненцов Ю.А., Шамраев С.Н., Золочевский С.А., Коваленко М.І. Хирургическое лечение болезни Пейрони // Медико-соціальні проблеми сім'ї. - 2001. - Т.6, №4. - С. 70-74. Здобувачем доведено, що виконання аутодермопластики у пацієнтів із хворобою Пейроні без еректильної дисфункції в післяопераційному періоді покращує стан кавернозної гемодинаміки.

5. Золочевський С.А., Гузенко В.Н., Виненцов Ю.А., Шамраев С.Н. Выбор метода лечения у пациентов с болезнью Пейрони // Здоровье мужчины. - 2004. - №1 (8).-С. 19-22. Здобувачем вперше запропоновано алгоритм вибору методу лікування у пацієнтів із хворобою Пейроні, удосконалені показання та протипоказання до хірургічного методу лікування.

6 Виненцов Ю.А., Золочевский С.А., Грачев Р.О., Резникова Е.Р. Состояние кавернозной гемодинамики у пациентов с болезнью Пейрони // Здоровье мужчины.

-2004. - №3 (10).-С. 184-186. Здобувачем вперше вивчено стан кавернозної гемодинаміки у пацієнтів з хворобою Пейроні до та після аутодермопластики та особливості кавернозної гемодинаміки характерні для цього захворювання.

7. Гузенко В.Н., Серняк П.С., Виненцов Ю.А., Золочевский С.А., Грачев Р.О., Шамраев С.Н. Результаты лечения пациентов с болезнью Пейрони // Здоровье мужчины. - 2004. - №3 (10).-С. 181-184. Здобувач провів обстеження хворих, статистичний аналіз, редагування та оформлення статті.

8. Золочевський С.А., Виненцов Ю.А., Шамраев С.Н. Опыт хирургического лечения болезни Пейрони // Питання експериментальної та клінічної медицини. -2003. - Випуск 7, - Т. 1. - С. 93-97. Автор провів обстеження пацієнтів із хворобою Пейроні, статистичний аналіз, редагування та оформлення статті

9. Золочевський С.А., Виненцов Ю.А., Кобец В.Г. ЛОД-терапия у больных, перенесших корпоропластику полового члена // Архив клинической и экспериментальной медицины. - 2003. - Т.12, №2. Приложение - С. 52. Автором доведено, що виконання ЛВТ-терапії пацієнтам котрим виконана аутодермопластики покращує результати хірургічного втручання та є методом, що запобігає ретракції шкіряного шматка в післяопераційному періоді.

10. Золочевський С.А., Виненцов Ю.А., Шамраев С.Н. Иссечение и пластика белочной оболочки свободным кожным лоскутом в хирургическом лечении болезни Пейрони // Сексология и андрология. -2002 р. - Выпуск 6. - С. 123-127. Автор провів обстеження хворих, статистичний аналіз, редагування та оформлення статті.

Размещено на Allbest.ru