Ефективність медикаментозної корекції регенерації склери у хворих первинною відкритокутовою глаукомою

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України

14.01.18 - Офтальмологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Тема:

Ефективність медикаментозної корекції регенерації склери у хворих первинною відкритокутовою глаукомою

Сердюк Валерій Миколайович

Одеса - 2007



Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України.

Науковий керівник - кандидат медичних наук, доцент Перетягін Олег Анатолійович, Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України, старший науковий співробітник відділу офтальмоендокринології і лікування глаукоми

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Павлюченко Костянтин Павлович, Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри очних хвороб

доктор медичних наук, професор Завгородня Наталія Григорівна, Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри офтальмології

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України (65061, Україна, Одеса, Французський бульвар, 49/51).

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради доктор біологічних наук, професор І.П. Метеліцина



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Хірургічне лікування первинної відкритокутової глаукоми (ПВКГ) продовжує залишатися одним з провідних методів, який дозволяє припинити прогресування глаукоматозного процесу (Кашинцева Л.Т., Крыжановский Г.Н., Липовецкая Е.М., 1995; Нестеров А.П., 2000, 2006; Пасечникова Н.В., Сергиенко Н.М., Рыков С.А., 2005).

Нестійкість лікувального ефекту антиглаукоматозних втручань, як правило, пов'язують з швидким рубцюванням шляхів відтоку внутрішньоочної рідини (створених підчас проведення антиглаукоматозних втручань), з утворенням кістозних фільтраційних подушок, з розвитком в післяопераційному періоді іридоциклітів, гіпотонії, циліохоріоїдальних відшарувань (Алябьева Ж.Ю., 2001; Вышегуров Я.Х., 2000; Краснов М.М., 2003; Кашинцева Л.Т., Крыжановский Г.Н., Липовецкая Е.М., 1995; Лебедев О.И., 1988; Лебедев О.И., 1990; Лебедев О.И., 1999)

Надмірне рубцювання закриває шляхи штучного відтоку внутрішньоочної рідини, яке і приводить до неуспіху оперативного втручання, що виражається в рецидиві підвищення внутрішньоочного тиску (ВОТ) з подальшим прогресуванням глаукоматозного процесу. Численні спроби офтальмологів по профілактиці цього ускладнення відзначаються недостатньою ефективністю (Курышева Н.И., Ганковская Л.В., Ковальчук Л.В., 2001; Еричев В.П., 1999; Хорошилова-Маслова И.П., Ганковская Л.В., Андреева Л.Д., 2000).

Результати експериментальних досліджень багатьох авторів свідчать про те, що активні форми кисню грають істотну роль в патогенезі післяопераційної запальної реакції, а додаткова їх генерація в умовах експерименту підвищує ступінь запального процесу після оперативного втручання в оці (Травкин А.Г., Шульгина Н.А., 2004). У цьому аспекті особливої уваги заслуговують результати досліджень щодо ролі вільно-радикальних сполук в процесах загоєння ран і розвитку фіброзу (Murell G., Francis M., Bromley L., 1999; Stjernschantz J., 1995). У цих роботах, зокрема, показано, що вільно-радикальні форми кисню підсилюють утворення фіброзної тканини, сприяють персистенції проліферації фібробластів і пролонгації фібротичного процесу (Murell G., Francis M., Bromley L., 1990).

В зв'язку з цим особливої актуальності набувають дослідження по з'ясуванню ролі вільно-радикальних сполук в розвитку процесу рубцювання після хірургічного лікування відкритокутової глаукоми і пошук шляхів регуляції цього процесу.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана за планом НДР відділу офтальмоендокринології і лікування глаукоми Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України і є фрагментом комплексної теми “Підвищити ефективність антиглаукоматозних втручань у хворих на первинну відкритокутову глаукому шляхом попередження надмірного рубцювання в області оперативного втручання на основі застосування інтрасклерального імплантодренування амніотичною мембраною”, № держ. реєстрації 0104U003484, 2004-2006 р.р., де саме автор дисертаційної роботи приймав безпосередню участь в її проведенні в якості співвиконавця.

Мета роботи. Підвищення ефективності хірургічного лікування ПВКГ на підставі вивчення участі вільно-радикальних сполук кисню в процесі рубцювання склери і можливості її корекції.

Для досягнення поставленої мети необхідно було вирішити наступні задачі:

1. Вивчити в умовах експерименту дію активних форм кисню на функціональні групи білкових структур склери.

2. Вивчити особливості формування рубця склеральної рани в умовах надмірної генерації вільних радикалів кисню (інтенсивність утворення колагену і модифікація функціональних груп білкових структур).

3. Вивчити в експерименті вплив гасителів вільно-радикальних сполук (супероксиддисмутази, каталази та емоксипіну) на процес утворення рубцевої тканини при регенерації склери.

4. Вивчити в клініці взаємозв'язок між рівнем офтальмотонусу і станом фільтраційної подушки після проведення антиглаукоматозних оперативних втручань, з одного боку, та рівнем антиоксидантів крові і камерної вологи ока пацієнтів з відкритокутовою глаукомою - з іншого.

5. Вивчити дію антиоксиданту - емоксипіну на процес рубцювання склери в післяопераційному періоді при проведенні атиглаукоматозних оперативних втручань у пацієнтів з первинною відкритокутовою глаукомою.

6. Вивчити порівняльну лікувальну ефективність емоксипіну в хірургічному лікуванні хворих первинною відкритокутовою глаукомою.

Об'єкт дослідження - первинна відкритокутова глаукома.

Предмет дослідження - процеси рубцювання після проведення антиглаукоматозної операції в умовах експерименту і клініки, вплив на ці процеси підвищеної генерації вільно-радикальних форм кисню і гасителів вільно-радикальних сполук, антиоксидантної ензиматичної системи крові і камерної рідини.

Методи дослідження. Загальноприйняті офтальмологічні методи дослідження (візометрія, периметрія, об'єктивне визначення рефракції, офтальмоскопія в прямому і зворотньому вигляді, біомікроскопія, визначення внутрішньоочного тиску за допомогою тонометра А.Н. Маклакова, електронна тонографія. Біохімічні дослідження (визначення окислювальної активності, показників антиоксидантної системи, рівня функціональних груп білків і концентрації оксипроліну). Отримані результати оброблялися з використанням відповідних методів статистичного аналізу.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлено, що супероксидний радикал кисню викликає пошкодження функціональних груп білків тканин склери в зоні оперативної дії (вміст сульфгідрильних і амінних груп знижувався на 35% і 20% відповідно, при цьому рівень дисульфідних зв'язків зростав на 27%) яке полягає в основі патологічного рубцювання склери.

Вперше встановлена дія вільно-радикальних форм кисню, яка приводить до підвищення рівня оксипроліну (хімічного маркера колагену) в білках тканин склери в зоні оперативного втручання, що свідчить про підвищення швидкості біосинтезу колагену на 33%.

Розширені наукові дані про вплив процесів оксидування та антиоксидантної системи на ступінь післяопераційної запальної реакції, що виражалось в ії зниженні на 44% при проведенні хірургічного лікування хворих первинною відкритокутовою глаукомою.

Доповнені наукові дані про підвищення на 73% антиоксидантної активності та зниження на 40% рівня малонового діальдегіду в сльозній рідині у хворих первинною відкритокутовою глаукомою при застосуванні емоксипіну.

Практичне значення одержаних результатів. Запропонована схема використання 1% розчину емоксипіну в вигляді парабульбарних ін'єкцій 0,5 мл щоденно протягом двох тижнів в найближчому післяопераційному періоді, що приводило до зменшення вираженості запальної реакції ока на 19 %.

Застосування емоксипіну в запропонованій медикаментозній корекції надмірного рубцювання склери приводило до формування функціонально повноцінних фільтраційних подушок в 92 % випадків в термін до 12 місяців.

Застосування емоксипіну в схемі лікування післяопераційних хворих на глаукому дозволило нормалізувати внутрішньоочний тиск і запобігти рецидиву захворювання в 20 % випадків.

Впровадження в практику. Основні результати дослідження використовуються для підвищення ефективності хірургічного лікування хворих первинною відкритокутовою глаукомою у відділі офтальмоендокринології і лікування глаукоми Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. акад. В.П. Філатова АМН України, в офтальмологічному відділенні №1 комунального закладу “Дніпропетровська обласна клінічна офтальмологічна лікарня” і очному відділенні № 3 міської лікарні №8 м. Дніпропетровська.

Особистий внесок здобувача. Ідея дослідження, вибір теми і розробка програми дисертаційної роботи здійснені здобувачем спільно з науковим керівником к.мед.н., доцентом О.А. Перетягіним. Автором самостійно проведено патентний та інформаційний пошук, аналіз даних наукової літератури з проблеми, що вивчається. Здобувачем самостійно проведені операційне лікування хворих первинною відкритокутовою глаукомою на базі офтальмологічного відділення №1 комунального закладу “Дніпропетровська обласна клінічна офтальмологічна лікарня”. Здобувач самостійно проводив експериментальні дослідження по моделюванню склеротомії. Проведення біохімічних досліджень проводилося при безпосередній участі пошукувача на базі біохімічної лабораторії Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України. Обробка результатів експериментальних і клініко-офтальмологічних досліджень, а також результатів біохімічних аналізів, їх статистичний аналіз проведений автором самостійно. Аналіз та комплексна оцінка результатів дослідження і лікування хворих, проводились безпосередньо самим здобувачем.

Формулювання основних положень дисертації, висновків і підготовка наукових даних до публікації, написання всіх розділів дисертації виконані здобувачем при консультативній допомозі наукового керівника.

Апробація результатів дисертації. Основні результати дисертаційної роботи доповіли і обговорили на: XI з'їзді офтальмологів України (Одеса, 2006), I Всеукраїнській конференції „Фармакотерапія в офтальмології” (Харків, 2007), II міжнародній конференції “Сучасні наукові досягнення - 2007” (Дніпропетровськ, 2007), науково-практичній конференції “Актуальні питання лікування глаукоми” (Дніпропетровськ, 2007).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 7 наукових праць, які повною мірою відображають зміст роботи і отримані результати, з них 5 статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 2 роботи опубліковано в матеріалах і тезах науково-практичних конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена російською мовою на 152 сторінках комп'ютерного тексту, містить 12 малюнків та 22 таблиці, які займають 29 окремих сторінок. Робота складається зі вступу, огляду літератури, розділу матеріалів та методів дослідження, 2 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків та списку використаних літературних джерел, що містить 293 найменування і займає 32 сторінки.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи досліджень. Клінічні дослідження були проведені у 84 пацієнтів (84 ока), страждаючих декомпенсованою ПВКГ 2-3 стадії захворювання. У зв'язку з високим внутрішньоочним тиском і некомпенсацією глаукоматозного процесу всім хворим проведено хірургічне втручання: антиглаукоматозна операція - синусотомія з трабекулотомією і базальною іридектомією. Терміни спостереження складали в середньому один рік.

Всім хворим було проведене загальне офтальмологічне обстеження, а також ряд біохімічних досліджень, для яких використовувалися зразки тканини, вилученої підчас проведення операції синусотрабекулотомії.

У 48 хворих ПВКГ 2-3 стадії, яким у зв'язку з некомпенсацією глаукоматозного процесу виконувалась синусектомія і трабекулотомія з базальною іридектомією, були проведені біохімічні дослідження в склері. Крім того, в камерній волозі і сльозній рідині визначали концентрацію малонового діальдегіду і антиокислювальну активність (АОА) (Гаврилов В.Б., Гаврилова А.Р., Мажуль Л.М., 1987).

Методика проведення антиглаукоматозної операції полягала в послідовному проведенні сінусектомії, трабекулотомії і базальної іридектомії. Базове післяопераційне лікування полягало в інстиляціях макситрола і 0,1% розчину індометацину 3 рази на день протягом 6 тижнів. Хворим основної групи (39 пацієнтів) додатково призначалися ін'єкції емоксипіну парабульбарно 0,5 мл 1% розчину щодня протягом 2-х тижнів.

Післяопераційне спостереження здійснювали щодня, протягом тижня, а потім через 6 і 12 місяців. При кожному огляді вимірювали внутрішньоочний тиск, визначали гостроту зору. За допомогою біомікроскопії спостерігали за станом фільтраційної подушки, оцінюючи перебіг репаративного процесу на основі аналізу клінічних критеріїв, запропонованих О.І. Лебедевим, при цьому враховувалася площа фільтраційної подушки в мм², стан стінки та її межі в балах (Лебедев О.И., 1999).

Зразки тканини піддавали дії вільно-радикальних форм кисню шляхом інкубації в суміші, що включає ксантиоксидазу і гіпоксантин, перекис водню, комбінацію вказаних препаратів, а також в окремій суміші з використанням інгібітору каталази амінотриазолу. Експерименти по фотосенсибілізованому опромінюванню проводили із включенням до складу інкубаційної суміші 0,5 % розчину рибофлавіну з 45 хвилинним опромінюванням поліхромним світлом. Тривалість усіх інкубацій в розчинах, які містять системи, що генерують активні форми кисню, також складала 45 хв. Контрольні зразки тканини інкубувалися у суміші, що не містить активних форм кисню і що знаходиться у темряві. Після інкубації в білках тканини склери проводили визначення сульфгідрильних, дисульфідних, карбоксильних та аміногруп білків (Строев Е.А., Макарова В.Г., 1986). Експериментальні дослідження проведені на 35 кролях породи Шиншила, вагою 2,0-2,5 кг, які знаходилися на загальному раціоні віварію інституту відповідно до загальноприйнятих норм. На очах експериментальних тварин моделювалась склеротомія з розшаруванням склери, яке формується при проведенні антиглаукоматозних втручань.

В окремій серії експерименту після закінчення оперативного втручання в кон'юнктивальний лантушок оперованого ока інстилювали 30% розчин сульфацила натрію, під кон'юнктиву вводився розчин антибіотика. У подальшому тварини 2-ї основної групи одержували в інстиляціях розчин емоксипіну.

Тварини 1-ї основної групи одержували інстиляції 2% розчину гіпоксантину, що містить 0,2% ксантиноксидази і 0,2% амінотриазолу.

Ступінь вираженості післяопераційної запальної реакції оцінювався напівкількісно в балах на основі обліку основних ознак запального процесу, що виникають у відповідь на хірургічну травму склери.

У тварин як експериментальної, так і контрольної груп, після закінчення експерименту визначали рівень функціональних сульфгідрильних, дисульфідних, карбоксильних і аміногруп в білках тканин корнеосклеральної зони, де проводилося оперативне втручання (Строев Е.А., Макарова В.Г., 1986). У той же час для дослідження активності антиоксидантних ферментів глутатіонпероксидази (Травкин А.Г., Шульгина Н.А., 2004) супероксиддисмутази і каталази (Ерошевский Т.И., Касавина Б.С., Святковская Т.А., 1985) бралися камерна волога, кров і тканини склери лімбальної зони. Інтенсивність утворення основного білка сполучної тканини - колагену визначали за рівнем маркерної амінокислоти оксипроліну (Неверова Г.А., 1973).

Статистичну обробку біохімічних показників виконували за допомогою методів параметричної статистики з попереднім аналізом нормальності розподілу чисельних значень показників. Відмінності між показниками запальних реакцій в окремих експериментальних групах оцінювалися за допомогою методів непараметричної статистики з використанням критеріїв Крускала-Уолліса і Мана-Уітні. Для розрахунків використовувався статистичний пакет SPSS 10 (Наследов А., 2005).

Основні результати та їх обговорення. Результати експериментальних досліджень. У першій серії експериментів нами вивчено дію активних форм кисню і фотосенсибілізованої дії на функціональні групи білкових структур видаленої склери після хірургічного втручання хворих первинною відкритокутовою глаукомою.

Одержані дані (табл. 1) свідчать, що при дії супероксидного радикалу значно знижується концентрація тіолових груп і підвищується рівень дисульфідних зв'язків в білках склери.

Таблиця 1

Дія вільно-радикальних сполук кисню і фотосенсибілізованого опромінювання на рівень тіолових, дисульфідних, амінних і карбоксильних груп білкових структур склери (некв/г)

Статист. показники	Умови експерименту
	Контроль	Супер-оксидний радикал (О2-)	Пероксид водню (Н2О2)	Супероксидний радикал + пероксид водню (О2-+Н2О2)	Супероксидний радикал+аміно-триазол (О2- +АТ)	Ультрафіолет+рибофлавін (UV + B2)
Тіолові групи (SH)
n M m	8 76,88 3,40	10 54,70 2,57	10 61,30 2,50	10 45,70 1,97	10 38,30 1,66	10 63,70 2,19
p1-2 = 0,0001; p1-3 = 0,002; p1-4 = 0,0001; p1-5 = 0,0001; p1-6 = 0,004; p2-3 = 0,082; p2-4 = 0,012; p2-5 = 0,0001; p4-5 = 0,010
Дисульфідні групи (S-S)
n M M	8 7,50 0,61	10 9,29 0,65	10 8,25 0,52	10 9,73 0,61	10 10,34 0,64	10 8,88 0,54
p1-2 = 0,066; p1-3 = 0,359; p1-4 = 0,021; p1-5 = 0,006; p1-6 = 0,108; p2-3 = 0,228 p2-4 = 0,629; p2-5 = 0,266; p4-5 = 0,501
Аміногрупи (NH2)
n M m	8 14,88 0,72	10 12,90 0,50	10 14,15 0,53	10 12,13 0,49	10 11,05 0,40	10 14,12 0,51
p1-2 = 0,034; p1-3 = 0,418; p1-4 = 0,005; p1-5 = 0,0001; p1-6 = 0,391; p2-3 = 0,104; p2-4 = 0,287; p2-5 = 0,010; p4-5 = 0,105
Карбоксильні групи (СООН-)
n M m	8 8,04 0,64	10 7,11 0,40	10 7,60 0,47	10 6,77 0,44	10 6,40 0,41	10 7,59 0,47
p1-2 = 0,218; p1-3 = 0,580; p1-4 = 0,114; p1-5 = 0,039; p1-6 = 0,572; p2-3 = 0,435; p2-4 = 0,575; p2-5 = 0,227; p4-5 = 0,546

Примітка: р - рівень вірогідності при порівнянні груп.

В умовах інкубації з пероксидом водню також відзначаються аналогічні зміни. Найбільш різкі зміни спостерігаються при поєднаній дії супероксидного радикалу і пероксиду водню, а також при використанні в системі генерації супероксидного радикалу інгібітора - каталази. Це можна пояснити тим, що пероксид водню гальмує супероксиддисмутазу, що знешкоджує супероксидні радикали з утворенням перекису. Тому додаткова її присутність або інгібування процесу знешкодження пероксиду водню каталазою, приводить до різкого зростання концентрації супероксидних радикалів в інкубаційній суміші, що викликає підвищення їх ушкоджувальної дії на функціональні групи білків склери. З наведених даних очевидно, що амінні та карбоксильні групи білків також піддаються хімічній модифікації, яка була виявлена під впливом активних форм кисню, але в меншій мірі при порівнянні з тіоловими групами. Результати експериментальних даних з використанням фотосенсибілізованого опромінювання також свідчать про значну хімічну модифікацію функціональних груп білків і, в першу чергу, тіолових.

Цей ефект пояснюється тим фактом, що в умовах фотосенсибілізованого опромінювання фотохімічним шляхом генеруються супероксидні радикали.

Аналіз наведених результатів свідчить, що найбільш ушкоджуваними функціональними групами білків при дії активних форм кисню є тіолові. Супероксидні радикали О₂ зумовлюють більш значне зниження концентрації сульфгідрилів в порівнянні з пероксидом водню.

Сумісна дія активних форм кисню і пероксиду водню викликає більш значний окислюючий ефект функціональних груп білків.

В умовах, коли генерація О₂ поєднується з інгібуванням каталази, досягається максимальна швидкість окислення тіолових груп склери. При фотосенсибілізованій дії світла виявляється менш різке зниження рівня тіолових груп білків склери.

Таким чином, одержані дані доповнюють і розвивають уявлення про роль модифікуючої дії вільно-радикальних сполук на білки склери в механізмі розвитку гранулеми і фіброзу, що лежать в основі надмірного рубцювання після проведення синусотрабекулотомії у хворих первинною відкритокутовою глаукомою.

При експериментальних дослідженнях in vitro в наступній серії нами вивчався стан функціональних груп білків тканин склери, запальної реакції і швидкості синтезу колагену після експериментальної склеротомії в умовах підвищення окислювальної активності, а також стимуляції антиоксидантної системи тканин ока.

Дані, одержані при вивченні рівня функціональних груп білків тканин склери лімбальної зони після оперативного втручання в умовах підвищеного рівня вільно-радикальних сполук кисню, а також при застосуванні антиоксиданту емоксипіна, наведені в таблиці 2.

Як видно з представлених даних, під впливом вільно-радикальних сполук кисню значно знижується рівень тіолових та амінних груп в білках в зоні склеротомії, при цьому істотно підвищується вміст дисульфідних зв'язків в білках. Концентрація карбоксильних груп достовірно не змінюється.

При застосуванні антиоксиданту емоксипіну рівень сульфгідрильних та амінних груп в білках в зоні оперативної дії достовірно підвищується, тоді як концентрація дисульфідних зв'язків і карбоксильних груп істотно не змінюється.

Виявлені нами порушення стану функціональних груп білків після експериментальної склеротомії, ступінь яких різко зростає в умовах екзогенної дії вільно-радикальних форм кисню, розкривають істотну ланку механізму ретракції післяопераційної рубцевої тканини.



Таблиця 2

Рівень функціональних груп білків (некв/г) в склері лімбальної зони після оперативного втручання (склеротомії) в різних умовах експерименту

Функціональні групи	Статистичні показники	Умови експерименту
		Склеротомія	Склеротомія + дія вільних радикалів	Склеротомія + емоксипін
Тіолові групи (SH)	n M m р	9 108,89 5,88 -	10 71,35 1,78 0,0001	9 125,00 4,33 0,042
Дисульфідні групи (S-S)	n M m р	9 947,78 40,54 -	10 1205,00 41,13 0,0001	9 890,00 16,50 0,205
Аміногрупи (NH2)	n M m р	9 16,00 0,83 -	10 12,80 0,68 0,008	9 18,71 0,55 0,015
Карбоксильні групи (COOH-)	n M m р	9 10,11 1,10 -	10 9,10 0,54 0,41	9 10,38 0.78 0,85

Примітка: р - рівень вірогідності при порівнянні груп.

У цих же умовах показники активності антиоксидантних ферментів істотно не змінювалися в тканинах зони оперативної дії під впливом вільно-радикальних форм кисню (таблиця 3).

Активність супероксиддисмутази і глутатіонпероксидази була істотно знижена в порівнянні з нормою як при проведенні склеротомії без дії вільних радикалів, так і при їх додатковій дії. Застосування емоксипіну значно активувало супероксиддисмутазу і у меншій мірі - глутатіонпероксидазу.

Вивчення окислювальної активності камерної вологи в післяопераційному періоді показало, що цей показник значно зростав як при проведенні склеротомії (на 42%), так і при додатковій дії вільно-радикальних форм кисню (на 71%). Застосування емоксипіну в післяопераційному періоді в значній мірі запобігало підвищенню окислювальної активності камерної вологи на 21% відносно групи з оперативним впливом.

Що ж до активності антиоксидантних ферментів камерної вологи, то під впливом вільно-радикальних форм кисню різко знижувалась активність каталази на 41% і супероксиддисмутази на 20% відносно норми. Інстиляції емоксипіну запобігали зниженню активності каталази і супероксиддисмутази в камерній волозі при проведенні склеротомії.

Таблиця 3

Показники активності антиоксидантних ферментів супероксиддисмутази і глутатіонпероксидази в склері лімбальної зони ока при моделюванні операції склеротомії в різних умовах експерименту

Умови експерименту	Статистичні показники	Експериментальні групи
		Норма(1)	Склеротомія (2)	Склеротомія + дія вільних радикалів (3)	Склеротомія + емоксипін (4)
Активність супероксид-дисмутази (ум. од./г)	n M m р	7 25,14 1,44 -	9 14,33 1,03 0,0001 -	10 12,00 0,82 0,0001 0,090	9 21,00 1,09 0,035 0,0001
Активність глутатіон- пероксидази (нкат/г)	n M m р	7 15,14 0,77 -	9 10,11 0,84 0,001-	10 11.00 2,71 0,004 0,471	9 12,89 0,98 0,0106 0,047

Примітка: р - рівень вірогідності при порівнянні груп

Таким чином, емоксипін не тільки підвищує концентрацію антиоксидантів в тканинах ока, але й активує найбільш могутню і пролонговану ензиматичну антиоксидантну систему.

В окремій серії експериментів нами проведено вивчення впливу вільно-радикальних форм кисню, а також антиоксидантного препарату „Емоксипін” на ступінь післяопераційної запальної реакції та інтенсивність утворення основного білка сполучної тканини - колагену за рівнем маркерної амінокислоти оксипроліну.

У післяопераційному періоді в умовах екзогенних вільно-радикальних форм кисню відзначався більш тяжкий перебіг запальної реакції, що супроводжувався виникненням значного перифокального набряку та змішаної ін'єкції очного яблука (рівень середніх рангів складав 7,28 і 12,45 відповідно, р= 0,027).

Вивчення тяжкості післяопераційної запальної реакції в умовах застосування емоксипіну показало, що її перебіг був сприятливішим в порівнянні як з контрольною, так і з першою основною групою. У цих умовах не відзначався розвиток сильного ступеня післяопераційної запальної реакції, а реакція середнього ступеня спостерігалась у меншої кількості тварин (рівень середніх рангів складав 11,83 при склеротомії і 7,17 при застосуванні емоксипіну , р= 0,041).

Слід зазначити, що в групі із застосуванням екзогенних вільно-радикальних форм кисню концентрація оксипроліну вірогідно перевищує контрольні показники на 33%. У дослідах з використанням емоксипіну рівень цієї амінокислоти достовірно нижче за контрольні показники на 30%.

Ці дані свідчать про те, що рівень вільних радикалів значно впливає на синтез колагену в зоні оперативної дії тканин склери лімбальної зони ока.

Отримані результати є експериментальним обгрунтуванням для використання антиоксидантних препаратів при проведенні антиглаукоматозних операцій з метою попередження надмірного рубцювання.

З метою вивчення ролі вільно-радикальних процесів і стану антиоксидантної системи в ефективності оперативного лікування глаукоми нами був досліджений стан антиоксидантної системи в тканинах ока паралельно з визначенням показників гідродинаміки в різні терміни післяопераційного періоду у хворих ПВКГ.

Отриманні при цьому дані свідчать про наявність прямого кореляційного зв'язку між об'ємом камерної вологи, який відтікав за хвилину в розрахунку на 1 мм ртутного стовпа тиску відтоку, і антиоксидантною активністю камерної вологи. Коефіцієнт кореляції складав при цьому 0,70 (n = 84, р = 0,0001). У той же час ступінь кореляції показників антиоксидантної активності і коефіцієнта легкості відтоку був виражений в значно меншому ступені, хоч і достовірно (r = 0,38, n = 84, р = 0,0001).

При порівняльному аналізі показників гідродинаміки очей хворих ПВКГ з рівнем малонового діальдегіду в камерній волозі можна відзначити тільки достовірно виявлений корелятивний зв'язок з показником внутрішньоочного тиску (r = 0,49, n = 45, р = 0,004). Щодо залежності між показниками внутрішньоочного тиску в післяопераційному періоді і біохімічними показниками камерної вологи, взятої у хворих ПВКГ в момент операції, визначається негативний корелятивний зв'язок тільки з антиоксидантною активністю (r = - 0,5, n = 45, р= 0,0001).

Особливий інтерес представляють дані, одержані при вивченні рівня малонового діальдегіду і антиоксидантної активності в сльозній рідині у хворих ПВКГ в основній і контрольній групах в післяопераційному періоді (таблиця 4). Аналіз отриманих результатів свідчить, що емоксипін значно активує антиоксидантну активність в сльозній рідині та істотно знижує рівень малонового діальдегіду.

Таблиця 4

Рівень малонового діальдегіду (мкмоль/мл) та антиоксидантної активності (%) в сльозній рідині хворих первинною відкритокутовою глаукомою (основної і контрольної груп) в післяопераційному періоді (7 днів)

	Контрольна група	Основна група
	Показники рівня МДА	Показники АОА	Показники рівня МДА	Показники АОА
n М m p	31 52,35 2,89	31 10,68 0,71	29 31,45 2,65	29 18,45 1,37
	-	-	р<0,001	р<0,001

Примітка: р - рівень вірогідності при порівнянні груп.

У завершальній серії досліджень нами вивчено дію антиоксидантного препарату емоксипіну на гідродинаміку очей, запальну післяопераційну реакцію і показники клінічної оцінки регенерації у хворих в зоні проведення антиглаукоматозної операції.

Оцінка клінічних характеристик фільтраційної подушки (ФП) дозволила вивчити взаємозв'язок стану ФП і ВОТ після проведення антиглаукоматозної операції в основній і контрольній групах хворих ПВКГ. Ці дані представлені в таблиці 5.

Таблиця 5

Взаємозв'язок чинників офтальмотонусу та показників оцінки фільтраційних подушок в різні періоди після антиглаукоматозної операції у контрольній і основній групах хворих первинною відкритокутовою глаукомою

Досліджувані показники ФП	Чинники, характеристики ФП	Коефіцієнти регресії	Коефіцієнти кореляції	Ступінь достовірності коефіцієнттів кореляції
		Аyx	Вyx
7 днів після операції n=45, Р0 = 14,45 ± 0,30 (контрольна група)
Площа, мм2 Стінка, бал Межа, бал	65,02 ± 1,35 23,00 ± 1,80 23,00 ±1,83	124,82 57,70 35,96	-4,14 -2,36 -0,90	-0,92 - 0,39 - 0,15	р = 0,001 р = 0,004 р = 0,170
7 днів після операції n=39, Р0 = 14,13 ± 0,34 (основна група)
Площа, мм2 Стінка, бал Межа, бал	66,18 ± 1,82 20,00 ± 1,72 20,00 ± 1,68	126,83 52,88 54,63	-4,29 -2,33 -2,45	-0,80 - 0,46 - 0,50	р = 0,001 р = 0,002 р = 0,001
6 місяців після операції n=45, Р0 = 17,05 ± 0,71 (контрольна група)
Площа, мм2 Стінка, бал Межа, бал	56,80 ± 1,79 23,00 ± 1,84 23,00 ± 1,85	90,13 52,41 51,02	-1,96 -1,73 -1,64	-0,77 -0,66 -0,63	р = 0,001 р = 0,001 р = 0,001
6 місяців після операції n=39, Р0 = 15,63 ± 0,34 (основна група)
Площа, мм2 Стінка, бал Межа, бал	64,62 ± 1,56 20,00 ± 1,72 20,00 ± 1,66	90,78 74,21 62,45	-1,67 -3,47 -2,72	-0,36 -0,68 -0,55	р = 0,012 р = 0,001 р = 0,001
12 місяців після операції n=40, Р0 = 18,60 ± 0,79 (контрольна група)
Площа, мм2 Стінка, бал Межа, бал	54,84 ± 2,48 23,00 ± 1,80 23,00 ± 1,82	107,56 46,46 49,91	-2,96 -1,32 -1,51	-0,93 -0,57 -0,65	р = 0,001 р = 0,001 р = 0,001
12 місяців після операції n=38, Р0 = 16,39 ± 0,32 (основна група)
Площа, мм2 Стінка, бал Межа, бал	61,77 ± 1,72 19,50 ± 1,70 19,50 ± 1,66	128,07 82,21 80,84	-4,04 -3,89 -3,74	-0,76 -0,74 -0,73	р = 0,001 р = 0,001 р = 0,001

Примітка: коефіцієнти регресії приведені для рівняння

У = А_ух + В_ухХ,

де Х - показник офтальмотонусу після операції,

У - показник відповідної характеристики фільтраційної подушки.

Приведені в таблиці дані вказують на наявність тісного і достовірного зв'язку між станом ФП і ВОТ. Найбільша достовірна кореляція відмічена між площею ФП і ВОТ.

Стан стінки ФП та її видимі межі мають також достовірний зв'язок із станом ВОТ, який більш виражений у хворих основної групи. Порівняльна оцінка запальної реакції (ЗР) у хворих які отримували та не отримували емоксипін, в післяопераційному періоді показала, що в основній групі ступінь вираженості післяопераційного запального процесу в значній мірі нижче в порівнянні з контрольною групою. Так, в контрольній групі у 27 хворих відмічений 1 ступінь ЗР, у 14 - 2 ступінь ЗР, а у 4-3 ступінь ЗР, тоді як в основній групі - 1 ступінь ЗР спостерігався у 31 хворого, а 2 ступінь - у 8 хворих. Достовірність відмінностей між групами (р<0,01) підтверджено за допомогою непараметричного методу статистичного аналізу.

Дослідження гідродинаміки оперованих очей в найближчому післяопераційному періоді показало її нормалізацію як у хворих контрольної, так і основної груп. Проведеними дослідженнями у віддалений період спостереження (12 місяців) встановлена вища ефективність хірургічного лікування хворих основної групи. Так, підвищення рівня ВОТ (Р_о>21,0) і порушення гідродинаміки виявлені у трьох хворих, тоді як у хворих контрольної групи неуспіх оперативного втручання був зафіксований у 11 хворих. Цю достовірну різницю, перш за все, можна пояснити застосуванням в комплексі післяопераційного лікування препарату емоксипін, що привело до менш вираженої ЗР та формування ефективних ФП.

Проведена оцінка клінічних характеристик ФП і стану офтальмотонуса через рік після операції дозволила також виявити високий рівень кореляційного взаємозв'язку між станом ФП і показником ВОТ у віддалений період спостережень (від r= - 0,73 до r = - 0,76).

Дані гідродинаміки оперованих очей в найближчому післяопераційному періоді (7 днів) показали її нормалізацію як у хворих контрольної (14,45 ± 0,30 мм рт. ст.), так і у хворих основної груп (14,10 ± 0,34 мм рт. ст.) при порівнянні з відповідними даними до операції 27,20 ± 0,62 мм рт. ст. і 26,82 ± 0,60 мм рт. ст. (р<0,05). У той же час на завершальному етапі спостереження (12 місяців) доказово свідчили, що вірогідно нижчі показники внутрішньоочного тиску були виявлені у хворих основної групи, які одержували емоксипін (16,39 ± 0,32 мм рт. ст.) при порівнянні з даними контрольної групи (18,60 ± 0,80 мм рт. ст., р<0,05).

хірургічний глаукома кисень білковий склера



ВИСНОВКИ

Хірургічне лікування первинної відкритокутової глаукоми є на даний час найбільш ефективним методом, що дозволяє припинити прогресування глаукоматозного процесу. Проте нестійкість лікувального ефекту з часом обумовлена, зокрема, надмірним рубцюванням в зоні оперативного втручання. Певні перспективи в цьому напрямі відкривають дослідження ролі вільно-радикальних сполук кисню в процесах фіброзосполучення і контрактації білкових структур.

2. Вперше встановлено, що супероксидний радикал кисню викликає пошкодження функціональних груп білків тканин склери в зоні оперативної дії (вміст сульфгідрильних і амінних груп знижувався на 35% і 20% відповідно, при цьому рівень дисульфідних зв'язків зростав на 27%) та приводить до патологічного рубцювання склери.

3. Вперше встановлена дія вільно-радикальних форм кисню, яка приводить до підвищення рівня оксипроліну (хімічного маркера колагену) в білках тканин склери в зоні оперативної дії, що свідчить про підвищення швидкості біосинтезу колагену на 33%.

4. Розширені наукові дані про вплив процесів оксидування та антиоксидантної системи на ступінь післяопераційної запальної реакції, що виражалось в зниженні ії ступеня на 44% при проведенні хірургічного лікування хворих первинною відкритокутовою глаукомою.

5. Доповнені наукові дані про підвищення антиоксидантної активності і зниження рівню малонового діальдегіду в сльозній рідині у хворих первинною відкритокутовою глаукомою при застосуванні емоксипіну ( на 73% і 40% відповідно).

6. Запропонована схема використання 1% розчину емоксипіну в вигляді парабульбарних ін'єкцій 0,5 мл щоденно протягом двох тижнів в найближчому післяопераційному періоді, що приводило до зменшення вираженості запальної реакції ока на 19%.

7. Застосування емоксипіну в запропонованій медикаментозній корекції надмірного рубцювання склери приводило до формування функціонально повноцінних фільтраційних подушок в 92% випадків в термін до 12 місяців.

8. Застосування емоксипіну в схемі ведення післяопераційного періоду дозволило нормалізувати внутрішньоочний тиск і запобігти рецидиву захворювання в 20% випадків.

9. Запропонована схема медикаментозної корекції надмірного рубцювання склери дозволяє підвищити ефективність хірургічного лікування хворих з первинною відкритокутовою глаукомою на 20%.



ПЕРЕЛІК НАУКОВИХ ПРАЦЬ ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Перетягин О.А., Сердюк В.Н. Исследование окислительного воздействия на функциональные группы белков склеры больных первичной открытоугольной глаукомой // Офтальмол. журн. - 2006. - №3. - С. 99-101.

2.Перетягин О.А., Сердюк В.Н. Влияние оксидативного стресса на степень воспалительной реакции и уровень оксипролина в ткани корнеосклеральной зоны после экспериментальной склеротомии // Офтальмол. журн. - 2006. - №6. - С. 42-45.

3. Перетягин О.А., Сердюк В.Н. Состояние антиоксидантной системы органа зрения при хирургическом лечении больных первичной открытоугольной глаукомой // Український медичний альманах. - 2006. - Т. 9. - №6. - С. 90-93.

4. Сердюк В.М. Стан функціональних груп білків, оксидативної, антиоксидантної активності тканин ока після експериментальної склеротомії // Медичні перспективи - 2006. - Т. ХI. - №4. - С. 15-20.

5. Сердюк В.Н. Влияние эмоксипина на степень послеоперационной воспалительной реакции и формирование фильтрационных подушек после антиглаукоматозных операций / /Офтальмол. журн. - 2007. - №1. - С. 21-25.

6. Сердюк В.Н. Действие свободно-радикальных соединений на функциональные группы белков склеры больных первичной открытоугольной глаукомой / Материалы II междунар. научно-практ. конф. “Современные научные достижения - 2007”. - Днепропетровск, 2007. Т. 5. “Медицина”, изд-во “Наука и образование”. - 2007. - С.6-11.

7. Перетягін О.А., Сердюк В.М. Можливості попередження надмірного рубцювання при хірургічному лікуванні хворих на первинну вікритокутову глаукому. //Мат. I Всеукраїнської наукової конференції „Фармакотерапія в офтальмології”. - 19 - 21 березня 2007 р. - м. Харьків. - 2007. - С. 94-95.



АНОТАЦІЯ

Сердюк В.М. Ефективність медикаментозної корекції регенерації склери у хворих первинною відкритокутовою глаукомою. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.18 - Офтальмологія. - Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України, Одеса, 2007.

Дисертація присвячена підвищенню ефективності хірургічного лікування хворих первинною відкритокутовою глаукомою за допомогою зниження надмірного рубцювання в післяопераційному періоді на підставі вивчення участі вільно-радикальних сполук кисню в процесі рубцювання склери і можливості їх корекції.

Так, супероксидний радикал кисню викликає порушення рівня функціональних груп білків тканин склери в зоні оперативної дії і підвищення рівня оксипроліну в них. Між антиоксидантною активністю камерної вологи і величиною внутрішньоочного тиску через 12 міс. після операції виявлений негативний кореляційний зв'язок. Застосування емоксипіну сприяє нормалізації показників антиоксидантної та прооксидантної систем, а саме, підвищує антиоксидантну активність сльозної рідини, знижує рівень малонового діальдегіду, зменшує ступінь післяопераційної запальної реакції і підвищує ефективність оперативного лікування хворих, що виявляється в зменшенні відсотка рецидивів захворювання на 20%.

Ключові слова: первинна відкритокутова глаукома, хірургічне лікування, антиоксидантна та прооксидантна системи, емоксипін, оксипролін, функціональні групи білків.



АННОТАЦИЯ

Сердюк В.Н. Эффективность медикаментозной коррекции регенерации склеры у больных первичной открытоугольной глаукомой. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.18 - Офтальмология. - Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова АМН Украины, Одесса, 2007.

Диссертация посвящена повышению эффективности хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы посредством снижения избыточного рубцевания в послеоперационном периоде на основании изучения участия свободно-радикальных соединений кислорода в процессе рубцевания склеры и возможности их коррекции.

Актуальность проблемы лечения первичной открытоугольной глаукомы обусловлена высокой заболеваемостью, приводящей к необратимой утрате зрения, и отсутствием радикальных способов его медикаментозного лечения. Хирургическое лечение является в настоящее время наиболее действенным методом, позволяющим приостановить прогрессирование глаукоматозного процесса. Однако нестойкость лечебного эффекта с течением времени, обусловленная, в частности, избыточным рубцеванием в зоне оперативного вмешательства, стимулирует поиск способов уменьшения эписклерального рубцевания, закрывающего искусственные пути оттока камерной влаги. Определенные перспективы в этом направлении открывают исследования роли свободно-радикальных соединений кислорода в процессах фиброзообразования и контрактации белковых структур.

Выявлено, что супероксидный радикал кислорода вызывает повреждения функциональных групп белков ткани склеры in vitro. При этом степень снижения уровня тиоловых групп достигает 50%, аминных - 27%, карбоксильных - 20%, в тоже время концентрация дисульфидных связей в белках в этих условиях повышается более чем на 1/3.

В условиях экспериментальной склеротомии воздействие супероксидного радикала вызывало значительную модификацию функциональных групп белков склеры в зоне оперативного воздействия: содержание сульфгидрильных и аминных групп снижалось на 35% и 20% соответственно, а уровень дисульфидных связей возрастал на 27%. Применение эмоксипина вызывало достоверное повышение содержания функциональных групп белков (сульфгидрильных групп на 15%, аминогрупп - на 17%).

Эти данные раскрывают важное звено механизма контрактации рубцовой ткани в послеоперационном периоде, что приводит к нарушению фильтрационной функции путей оттока камерной влаги, создаваемой во время операции.

Показано, что воздействие свободно-радикальных форм кислорода приводит к повышению уровня оксипролина в белках тканей склеры в зоне оперативного воздействия, что свидетельствует о повышении скорости биосинтеза коллагена под влиянием свободных радикалов.

Эти данные определяют мишень - свободно-радикальные процессы, воздействие на которые с помощью стимуляции антиоксидантной системы сможет снизить степень избыточного рубцевания.

В тканях склеры в зоне оперативного воздействия активность антиоксидантных ферментов снижается, при этом активность супероксиддисмутазы под влиянием активной формы кислорода понижается более чем на половину. Окислительная активность камерной влаги в этих условиях повышена на 40%, а при воздействии супероксида - еще более возрастает (на 70%). Активность супероксиддисмутазы и каталазы уменьшается до 60% и 80% соответственно, а при воздействии супероксида - активность последней снижается более чем на 40%. Применение эмоксипина значительно стимулирует активность супероксиддисмутазы в тканях склеры и камерной влаги, при этом существенно снижает окислительную активность последней.

Полученные данные дополняют и расширяют представление о роли процессов оксидации и антиоксидантной системы в развитии послеоперационной воспалительной реакции после проведения антиглаукоматозных операций.

Показано, что эффективность антиглаукоматозных операций существенно зависит от состояния активности антиоксидантной системы тканей глаза. При сниженной активности антиоксидантных ферментов отмечается меньшая эффективность антиглаукоматозных операций в послеоперационном периоде. Между антиоксидантной активностью камерной влаги и величиной внутриглазного давления через 12 мес. после операции выявлена отрицательная корреляционная связь (r = -0,5, p<0,0001).

Установлено, что применение эмоксипина в системе послеоперационного лечения больных первичной открытоугольной глаукомой на 73% повышает антиоксидантную активность слезной жидкости, снижает в ней уровень малонового диальдегида на 40% и существенно (на 19%) уменьшает степень послеоперационной воспалительной реакции средней и тяжелой степеней. Доказано, что эмоксипин в послеоперационном периоде повышает эффективность оперативного лечения больных, что проявилось как в уменьшении процента рецидива заболевания (с 27% до 8%), так и в достоверном снижении степени повышения внутриглазного давления в отдаленном послеоперационном периоде через 12 месяцев (контрольная группа (18,6 ± 0,8) мм рт. ст., основная группа (16,39 ± 0,32) мм рт. ст.) и сохранению гипотензивного эффекта проведенных оперативных вмешательств.

Результаты проведенных клинико-экспериментальных исследований раскрывают существенную роль свободно-радикальной формы кислорода в процессах образования рубцовой ткани и химической модификации белковых структур склеры после проведения антиглаукоматозных операций. Эти данные являются патогенетическим обоснованием для применения эмоксипина в послеоперационном периоде для повышения эффективности хирургического лечения больных первичной открытоугольной глаукомой.

Ключевые слова: первичная открытоугольная глаукома, хирургическое лечение, антиоксидантная и прооксидантная системы, эмоксипин, оксипролин, функциональные группы белков.



ANNOTATION

Serdyuk V.M. The efficacy of medical correction at sclera regeneration in patients with primary open-angle glaucoma. - Manuscript.

Thesis for a candidate's degree by speciality 14.01.18 - Ophthalmology. - Filatov Institute of Eye Diseases and Tissue Therapy, Academy of Medical Sciences of Ukraine, Odessa, 2007.

The dissertation is dedicated to the increase of surgical efficacy in patients with primary open-angle glaucoma by excessive scarring decrease postoperatively on the base of the role of oxygen free radicals studying in the process of sclera scarring and the possibility of their correction.

Oxygen superoxide radical causes disturbances the protein's level of sclera tissues in the operative area and the increase of oxyproline in them. The negative correlation was found between the antioxidant activity of aqueous humour and the IOP values 12 months after the operation. The application of emoxipin normalize antioxidant and prooxidant systems, increases antioxidant activity of tear fluid, decreases malone dialdehyde, reduces the level of postoperative inflammation and also increases the efficacy of operative treatment in patients with decrease in 20% of recurrences.

Key words: primary open-angle glaucoma, surgical treatment, antioxidant and prooxidant systems, emoxipin, oxyproline, functional groups of proteins.

Размещено на Allbest.ru