Буллёзно-некротическая рожа левой голени

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО «РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Возраст: 94 г.

Диагноз основного заболевания: Буллёзно-некротическая рожа левой голени

Диагноз осложнений основного заболевания:

Диагноз сопутствующих заболеваний: нейросенсорная тугоухость

Куратор: студентка 331 группы Деликова Г.Ю

Г.Москва

2013 г.



I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Фамилия, имя, отчество:

2. Пол: Ж

3. Возраст: 94 года

4. Профессия: пенсионерка

5. Домашний адрес: г.Москва, Фрунзенская набережная, д.18 кв.22

6. Дата поступления: 02.12.13

7. Дата курации: 17.12.13

Жалобы: боль в левой голени, нога как будто «горела»,чувство разбухания, отек и покраснение области левой голени; слабость.

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)

Считает себя заболевшей в течение 7 дней, когда отметила покраснение, отек и появление болей в левой голени , через 3 дня отмечала лихорадку (субъективно, температуру не мерила). 02.12.2013 упала и не могла встать самостоятельно. Зашедшие в квартиру соседи вызвали СМП, доставлена в ГКБ №4

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)

Родилась: 19.12.1919г

Образование: среднее специальное

Трудовой анамнез: во время войны работала в госпитале. После войны- экскурсоводом, затем 52 года проработала преподавателем.

Семейно-половой анамнез: вдова; было две беременности, одни роды, ребенок умер, и один выкидыш.

Бытовой анамнез: жилищно-бытовые условия удовлетворительные. В зонах экологических бедствий не был.

Питание: регулярное, разнообразное

Вредные привычки: не курит, алкоголь и наркотики не употребляет.

Перенесенные заболевания, операции, травмы: в детстве болела ветрянкой; в 1936 г перенесла воспаление легких; в 1962 г - аппендэктомия; в 1964 г - надвлагалищная ампутация матки по поводу эрозии слизистой; в 2011 г - ушиб в нижней трети левой голени .

ВИЧ-инфекция, венерические болезни, туберкулез - отсутствуют

Эпидемиологический анамнез: в контакте с лихорадящими и инфекционными больными, в эндемических и эпизоотических очагах не был. Переливания крови, ее компонентов и кровезаменителей не проводилось. Инъекций, операций, санаций полости рта, других медицинских манипуляций, нарушающих целостность кожных покровов и слизистых в течение последних 6-12 месяцев не выполнялось.

Аллергологический анамнез: аллергических реакций у больного и родственников не отмечалось. Все медикаменты переносит удовлетворительно.

Наследственные заболевания: отсутствуют

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (Statuspraesens)

Общее состояние больного: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Положение больного: активное.

Телосложение: гиперстеник. Осанка сутуловатая.

Выражение лица: спокойное.

Кожные покровы: бледно-розового цвета, чистые, сухие. На задней поверхности левой голени имеется неправильной формы рана размером 12*10 см с краевым налетом фибрина. Рана чистая, гнойного отделяемого нет.

На передней брюшной стенке рубцы после аппендэктомии и нижней срединной лапаротомии белого цвета.

Видимые слизистые: бледно-розового цвета, чистые.

Ногти: форма правильная (изменения формы ногтей в виде «часовых стекол» или койлонихий отсутствуют), исчерченности нет.

Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно, распределена равномерно , болезненность и крепитация при пальпации подкожно-жировой клетчатки отсутствует.

Отеки: нет.

Лимфатические узлы: болезненность отсутствует, затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые и подколенные лимфатические узлы - не пальпируются.

Костно-мышечная система: тонус и сила мышц развиты удовлетворительно. Болезненности и уплотнений при пальпации мышц нет. Отмечается умеренно выраженный сколиоз грудного отдела позвоночника.Болезненности при поколачивании костей нет.

Суставы: конфигурация суставов не изменена. Припухлости и болезненности суставов при их ощупывании, а также гиперемии, изменения температуры кожи над суставами нет. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Жалоб нет

Осмотр:

Дыхание через нос: свобдное, затруднено

ЧД 28 в мин.

Грудная клетка: цилиндрической формы, бочкообразной формы, деформирована. форма грудной клетки гиперстеническая, над- и подключичные ямки выполнены, межреберные промежутки широкие, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы не выступают, переднезадний размер больше бокового. Половины грудной клетки симметричны

Дыхание: тип дыхания - грудной. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Число дыхательных движений - 16 в минуту. Дыхание ритмичное. Видимого затруднения дыхания нет.

Пальпация: болезненность отсутствует, грудной клетка эластична. Голосовое дрожание одинаково на симметричных участках грудной клетки, не изменено.

Перкуссия:

При сравнительной перкуссии определяется ясный лёгочный звук над симметричными участками легких.

Топографическая перкуссия:

Топографические ориентиры	Правое лёгкое	Левое лёгкое
Верхняя граница легких
Высота стояния верхушек спереди	3 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади	Остистый отросток VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига	5 см
Нижняя граница легких
Окологрудинная линия	V ребро	--
Срединно-ключичная линия	VI ребро	--
Передняя подмышечная линия	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная линия	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная линия	IX ребро	IX ребро
Лопаточная линия	X ребро	X ребро
Околопозвоночная линия	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка
Дыхательная экскурсия нижнего края легких
По срединной подмышечной линии	5 см	5 см
По лопаточной линии	4 см	4 см

Аускультация:

Основной дыхательные шумы: везикулярное дыхание

Побочные дыхательные шумы:Хрипы, шум трения плевры или крепитация не выслушиваются.

Бронхофония: не изменена, одинакова на симметричных участках грудной клетки.

Система органов кровообращения:

Жалобы: нет

Осмотр:

Осмотр шеи: наружные яремные вены и сонные артерии без видимых патологических изменений. Набухания вен шеи или усиленной пульсации сонных артерий нет.

Осмотр области сердца: верхушечный толчок, сердечный толчок, эпигастральная пульсация визуально не определяются.

Пальпация:

Верхушечный толчок: пальпируется на 1 см. кнутри от срединно-ключичной линии в 5 межреберье, нормальной высоты, умеренной силы, неразлитой. Сердечный толчок: не определяется.

Эпигастральная пульсация: отсутствует.

Дрожание в области сердца (систолическое или диастолическое) не определяется.

Пальпаторная болезненность и зоны гиперестезии в области сердца отсутствуют.

Перкуссия:

Относительная тупость сердца:
Границы	Ориентиры
Правая	на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
Левая	На 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии на уровне V межреберья
Верхняя	3 межреберье

Поперечник относительной тупости сердца 11 см.

Ширина сосудистого пучка 6 см.

Абсолютная тупость сердца:
Границы	Ориентиры
Правая	Левый край грудины
Левая	2 см кнутри от среднеключичной линии на уровне V межреберья
Верхняя	IV ребро

Аускультация:

Ритм сердечных сокращений: тоны сердца ритмичные, на верхушке сердца преобладает 1 тон, на основании 2 тон. ЧСС- 77 уд.в мин.

Дополнительных тонов (пресистолического или протодиастолического галапа, тона открытия митрального клапана, систолического галопа и др.) нет.

Шумы: отсутствуют.

Шум трения перикарда: отсутствует.

ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ

Исследование артерий: височные, сонные, лучевые, бедренные, подколенные, заднеберцовые артерии эластичные, безболезненные. Извитости артерий нет. Пульсация аорты в яремной ямке отсутствует.

Шумы или патологические тоны над бедренными и сонными артериями (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье и др.) не выслушиваются.

Артериальный пульс на обеих лучевых артериях ритмичный, нитевидный. Число пульсаций - 70 в мин.

Артериальное давление, измеренное методом Короткова на правой и левой плечевых артериях 120/80 мм.рт.ст.

Исследование вен: наружные яремные вены не набухшие. При выслушивании яремных вен шумы, в том числе «шум волчка», не определяются.

Вены грудной клетки, передней брюшной стенки, конечностей не расширены, не уплотнены, при пальпации безболезненны.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

Жалобы: нет.

Боли в животе нет.

Кровотечения: Признаков пищеводного, желудочного, кишечного и геморроидального кровотечений (рвота кровью, «кофейной гущей», алая к Осмотр

Слизистые щек, губ, твердого неба розового цвета. Десны розовые, обычной влажности. Осмотр языка: язык обычных размеров, розовый, влажный, налета нет, сосочки сохранены. Полость рта санирована.

Живот округлой формы, симметричный. Участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует. Венозные коллатерали на передней брюшной стенке не определяются.

Перкуссия

Над всей поверхностью брюшной полости определяется тимпанический перкуторный звук. Признаки наличия жидкости в брюшной полости не обнаружены.

Пальпация

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Мышцы брюшной стенки не напряжены. Расхождение прямых мышц живота, грыжи белой линии, пупочная грыжи отсутствуют. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Поверхностно расположенные опухолевидные образования отсутствуют.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско. В левой подвздошной области определяется безболезненная, эластичная, смещающаяся, слегка урчащая, с ровной поверхностью сигмовидная кишка диаметром 2 см. Слепая кишка диаметром 2.5 см пальпируется в правой подвздошной области, безболезненная, подвижная, слегка урчащая.Поперечно-ободочная определяется на уровне пупка в виде мягкого, эластичного цилиндра, диаметром 3 см, не урчащая, легко смещается, безболезненная, с ровной поверхностью. Восходящая ободочная и нисходящая ободочная кишки не утолщены, диаметром 3 см.Большая кривизна желудка методом баллотирующей пальпации определяется на 3 см. выше пупка.

Аускультация

Выслушиваемая перистальтика кишечника не изменена. Шум трения брюшины отсутствует.

Сосудистые шумы в проекции брюшной аорты и почечных артерий не определяются.

Печень и желчный пузырь

Боли в правом подреберье отсутствуют.

Осмотр

Ограниченное выпячивание в области правого подреберья, ограничения дыхательной экскурсии брюшной стенки в этой области не обнаруживаются.

Перкуссия

Перкуссия печени по М.Г.Курлову:

1 точка - верхняя граница относительной печеночной тупости по среднеключичной линии в 5 межреберье;

2 точка - верхняя граница абсолютной печеночной тупости по среднеключичной линии в 6 межреберье;

3 точка - нижняя граница печени по среднеключичной линии на уровне реберной дуги;

4 точка - верхняя граница печени по передней срединной линии определяется на месте пересечения перпендикуляра, опущенному из 2 точки на переднюю срединную линию;

5 точка - нижняя граница печени по передней срединной линии на границе между верхней и средней третью расстояния от мечевидного отростка до пупка;

6 точка - граница печени по левой реберной дуге.

Размеры печени по М.Г.Курлову:

1 размер (вертикальный) по правой среднеключичной линии от 1 до 3 точки - 9 см.

2 размер(вертикальный) по передней срединной линии от 4 до 5 точки - 8 см.

3 размер(косой) по левой реберной дуге от 4 до 6 точки - 7 см.

Симптом поколачивания по правой реберной дуге ( симптом Ортнера) отсутствует.

Пальпация

Печень при пальпации не выходит из под края реберной дуги. Край ее ровный, плотный, безболезненный.

Желчный пузырь не прощупывается. Симптом Кера, френикус-симптом отстутствуют.

Селезенка

Боли в левом подреберье отсутствуют.

Осмотр

Ограниченное выпячивание в области левого подреберья, ограничения дыхательной экскурсии брюшной стенки в этой области не обнаруживаются.

Перкуссия

Верхний полюс селезенки - по средней подмышечной линии на уровне 8 межреберья.

Нижний полюс - по средней подмышечной линии на уровне 10 ребра.

Ширина селезенки - 4 см.

Длинник селезенки не определяется.

Пальпация

Селезенка не пальпируется.

Аускультация

Шум трения брюшины в левом подреберье отсутствует.

Поджелудочная железа

При пальпации безболезненна, не увеличена, уплотнения отсутствуют.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Жалоб на опоясывающие боли в поясничной области, по ходу мочеточников или внизу живота нет.

Мочеиспускание: полиурии, олигурии, анурии или ишурии нет.

Дизурические явления отсутствуют. Мочеиспускание не затруднено. Резь, жжение, боль во время мочеиспускания, ложные позывы на мочеиспускание отсутствуют. Поллакиурии или ночного мочеиспускания нет.

Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная. Примесей крови в моче нет.

Осмотр:

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Гиперемии кожи, припухлости или сглаживания контуров поясничной области нет. Ограниченное выбухание в надлобковой области (после опорожнения мочевого пузыря) отсутствует.

Перкуссия:

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Над лобком притупления перкуторного звука (после опорожнения мочевого пузыря) нет.

Пальпация:

Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. При пальпации в рёберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников болезненности нет.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Состояние психики - ясное. Настроение - ровное. Сон не нарушен. Парезы, параличи отсутствуют. Отсутствие нарушений чувствительности. Ориентировка полная. Память сохранена. Слух в норме.

Осмотр

Состояние психики - находится в сознании, ориентируется в пространстве и во времени.

Интеллект соответствует уровню развития. В клинике общительна, уравновешенна.

Исследование черепно- мозговых нервов: острота зрения. реакция на свет, объем движений глазных яблок сохранены. Диплопии, птоза век нет. Носогубные складки при оскале зубов симметричны. Расстройства глотания, дисфонии не наблюдается.

Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Керринга и Брудзинского отсутствуют.

Пальпаторная болезненность по ходу нервных стволов и корешков спинномозговых нервов не обнаруживается. Кожная и глубокая чувствительность не нарушены.

Походка с открытыми и закрытыми глазами обычная. Судороги и контрактура мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный.

Роговичный, глоточный рефлексы и сухожильные рефлексы сохранены. Симптомы Бабинского и Россолимо отсутствуют.

Вегетативная нервная система. Зрачок нормальной ширины. Дермографизм розовый, нестойкий. Потоотделение умеренное.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

Анализ крови (03.12.13)

	Результаты	Норма	Ед. изм.
WBC	15,12	4,0-9,0	10e3/L
RBC	3,94	4,2-6,1	10e6/L
HGB	12,4	12-16	g/dL
HCT	35,9	35-45	%
MCV	91,2	80-99	fL
MCH	31	27-31	Pg
MCHC	34,5	33-37	g/dL
HDW	3,05	2,2-3,2	g/dL
PLT	147	130-400	10e3/L
MPV	9,4	7,2-11,1	fL
NEUT	82,4	40-74	%
LYMPH	5,2	19-48	%
MONO	4,7	3,4-9	%
EOS	4,2	0-7	%
BASO	1,3	0-1,5	%
LUC	2,3	0-4	%
NRBC	0	0,0-2,0	NRBC/100
NEUT	12,46	1,9-8	10e3/L
LYMPH	0,78	0,9-5,2	10e3/L

Общий анализ крови (10.12.13)

	Результаты	Норма
Гемоглобин, г/л	113,0	120,0-140,0
Эритроциты, *10 12/л	3,9	3,9-4,7
Цветовой показатель		0,82-1,05
Ретикулоциты, %		0,2-1,2
Тромбоциты, *10 3/л	258	180-320
Лейкоциты, *10 9/л	11,3	4,0-9.0
миелоциты, *10 9/л	-	-
метамиелоциты, *10 9/л	1	-
палочкоядерные, *10 9/л	4	1-6
сегментоядерные, *10 9/л	81	47-72
Эозинофилы, *10 9/л	-	0,5-5
Базофилы, *10 9/л	-	0-1
Лимфоциты, *10 9/л	5	19-37
Моноциты, *10 9/л	9	4
СОЭ, мм/час	41	2-15

Биохимический анализ крови

	Результаты	Ед.изм.	Норма
ALT	27	U/L	10-49
AST	34	U/L	0-34
DBIL_2	5	umol/L	0-5
TBIL_2	12	umol/L	5-21
CREA	115	umol/L	80-115
UN	8,1	mmol/L	3,2-8,2
GLUH_3	6,2	mmol/L	4,1-6,4
TP	65,7	g/L	57-82
ALB	24	g/L	32-48
CKNAC	102	U/L	33-211
ALPAMP	64	U/L	45-250
GGT	29	U/L	0-73
CHOL_2	1,93	mmol/L	0-5,2
AMYLAS	116	U/L	30-118

Общий анализ мочи - 3.12.13

	Результаты	Норма
Суточное количество, л		1,0-2,0
Цвет	Насыщ. - желтый	от соломенно-желтого до янтарно-желтого
Плотность	1,018	1,005-1,028
Реакция, pH	кислая	4,5-8,4
Белок. г/л	-	отсутствует
Глюкоза, г/л	-	отсутствует
Билирубин		отсутствует
Уробилин		отсутствует
Кетоновые тела		отсутствует
Эпителий плоский	мало	0-2
Лейкоциты, в п/з	0-1	2-4
Эритроциты, в п/з	1	1-2
Цилиндры, в п/з	-	отсутствует

Общий анализ мочи - 9.12.13

	Результаты	Норма
Суточное количество, л		1,0-2,0
Цвет	С/желтый	от соломенно-желтого до янтарно-желтого
Плотность	1,020	1,005-1,028
Реакция, pH	кислая	4,5-8,4
Белок. г/л	-	отсутствует
Глюкоза, г/л	-	отсутствует
Билирубин		отсутствует
Уробилин		отсутствует
Кетоновые тела		отсутствует
Эпителий плоский		0-2
Лейкоциты, в п/з	3-4	2-4
Эритроциты, в п/з		1-2
Цилиндры, в п/з		отсутствует

Посев из раны

Антибиотик	Микроорганизм
амикацин	устойчив
амоксиклав	чувствителен
гентамицин	чувствителен
имипенем	чувствителен
цефтазидим	устойчив
ципрофлоксацин	устойчив

Патологогистологическое исследование (4.12.13)

Материал: два куска кожи с жировой клетчаткой объемом 5 см. Мягкие ткани тусклые, серо-буроватые. Заключение: Фрагменты кожи с диффузным гнойно-некротическим воспалением в дерме.

Рентгенография

Очаговых и инфильтративных теней нет.

Купол диафрагмы расположен типично. Синусы свободные.

Дуплексное сканирование вен нижних конечностей

УЗ признаки варикозной болезни

Дуплексное сканирование артерий нижних конечностей

Стенозы гемодинамически не значимы. Кровоток магистральный, симметричный, не снижен.

Электрокардиограмма

биохимический посев рана патологогистологический

ЭКГ: Синусовый ритм с ЧСС 77 в мин, ЭОС горизонтальная



Температурный лист

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:

Основной диагноз: Буллёзно - некротическая рожа левой голени.

Осложнения: нет.

Сопутствующие заболевания: нейросенсорная тугоухость

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА:

Буллёзно - некротическая рожа левой голени.

На основании: 1. Жалоб больной на боли, отек и покраснение левой голени, гнойные выделения из язв задней поверхности левой голени.

2. Данных анамнеза болезни

3. Данных объективного обследования больного: левая голень от верхней до нижней трети циркулярно багрового цвета, умеренно отечна, болезненная при пальпации. На границе верхней и средней трети по задней поверхности имеются участки некрозов кожи от 3 до 5 см в диаметре. Участок десквамации эпителия до 10 см в диаметре.

4. Данных лабораторных методов исследования: посев из раны на идентификацию микрофлоры и на антибиотикочувствительность; патологогистолгическое исследование некроткани.

5. Данных дифференциального диагноза - исключение других патологий.

Эпикриз

Фамилия, имя, отчество: Голубева Вера Сергеевна

Возраст: 94 года

Дата поступления: 02.12.13 г.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Основной диагноз: Буллёзно - некротическая рожа левой голени

Осложнения: нет

Сопутствующие заболевания: нейросенсорная тугоухость

Поступила с жалобами: на боли, отек и покраснение левой голени, гнойные выделения из язв задней поверхности левой голени.

На основании осмотра больной, выявлении булл на поверхности левой голени и при проведении посева из раны на определение микрофлоры, антибиотикочувствительность, паталогогистологического исследования был поставлен и потвержден диагноз буллещно - некротическая рожа левой голени.

Заключение: нуждается в продолжении консервативной антибиотикотерапии и противовоспалительной терапии.

Размещено на Allbest.ru