Хроническая обструктивная болезнь легких

Размещено на http://www.allbest.ru/

I. Паспортная часть

Ф.И.О.: Широченко В.Н.

Возраст: 62 года.

Национальность: русский

Образование: среднее

Профессия и место работы: безработный (инвалид I группы)

Семейное положение: женат

Место жительства: г. Рязань, ул. Дзержинского, д. 25, кв. 14

Дата поступления в стационар: 17.04.07 г. в 11:30

II. Жалобы

Больной предъявлял жалобы на слизистую мокроту, отходящую по утрам, одышку при физической нагрузке, быструю утомляемость.

III. Anamnesis morbi

Считает себя больным с 1998 года, когда перенес правостороннюю пневмонию. Затем летом 1999 года перенес двухстороннюю пневмонию.

К 2002 году больной стал замечать затруднение дыхания, повышенную утомляемость при физической нагрузке. Весной 2003 года обратился за медицинской помощью в поликлинику завода "Красное знамя", где был поставлен диагноз "ХОБЛ" и рекомендовано амбулаторное лечение. Состояние больного ухудшалось, в связи с чем неоднократно лечился в стационаре.

Поступил в связи с ухудшением состояния 17 апреля 2007 года пульмонологическое отделение ОКБ.

IV. Anamnesis vitae

хронический болезнь лабораторный обследование

Место рождения - город Рязань.

В психическом и физическом развитии от сверстников не отставал. В детском возрасте перенес заболевания: грипп, ОРВИ. Учеба давалась легко. После окончания 11 классов работал слесарем на силикатном производстве, сварщиком. В армии не служил. Проживает в многоквартирном доме. Дом теплый, сухой.

Вредные привычки: курит по 1/3 пачке сигарет в день, до начала заболевания курил по 1 пачке. Так же злоупотреблял алкоголем, однако в связи с прогрессированием заболевания прием алкоголя прекратил. Употребление наркотиков и токсикоманию отрицает.

Аллергологический анамнез без особенностей.

Из профессиональных вредностей отмечает поднятие тяжестей, частые переохлаждения, силикатную пыль на производстве. Питание регулярное 3-х разовое. Физкультурой и спортом не занимается.

Наследственных заболеваний не выявлено.

V. Status praesens

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Рост - 175 см. Масса - 54 кг. Телосложение астеническое, пропорциональное. Патологических изменений головы и лица нет. Температура тела 36,8.

Кожные покровы естественной окраски, чистые, слегка влажные, эластичные. Тургор снижен. Оволосение по мужскому типу. Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно, выражена слабо, отеков нет. Ногти в виде "часовых стекол".

Лимфатические узлы: при пальпации подчелюстные, подмышечные и паховые лимфатические узлы безболезненные, эластичны, подвижны, не спаянные друг с другом и окружающими тканями.

Деформаций скелета нет. Мышечная сила не снижена. В позе Ромберга легкое покачивание.

Развитие вторичных половых признаков нормальное, соответствует полу и возрасту.

Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны, кожа над суставами не изменена. Объем активных движений в суставах в пределах нормы.

Система органов дыхания

Нос нормальной формы. Дыхательные пути проходимы, патологического секрета нет. Гортань не изменена.

Грудная клетка астенической конфигурации, ключицы расположены на одном уровне. Надключичные и подключичные ямки выражены заметно, расположены на одном уровне, при дыхании не изменяют своих форм. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное - 18 в минуту.

Правая и левая половины грудной клетки двигаются синхронно. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Грудная клетка эластична. Хруста и крепитации нет. При перкуссии над всеми полями коробочный звук.

Топографическая перкуссия легких

Высота стояния верхушек легких спереди над ключицей составляет 4 см, сзади на уровне остистого отростка С7.

Ширина полей Кренига справа и слева 5 см.

Нижние границы лёгких

Голосовое дрожание симметричное ослабленное.

При аускультации легких выслушиваются свистящие хрипы над обоими легкими.

Органы кровообращения

Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается, "сердечный горб" отсутствует. Прекардиальная область при пальпации безболезненна. Верхушечный толчок находится в V межреберье слева по среднеключичной линии, неразлитой, резистентный, невысокий, ширина 2 см.

Границы абсолютной тупости:

- правая: в IV межреберье по правому краю грудины

- левая: в V межреберье по левой среднеключичной линии

- верхняя: на 3 ребре по левой окологрудинной линии.

На верхушке и основании сердца выслушиваются 2 тона: I тон - низкий, продолжительный, ясный; II тон - высокий, короткий, ясный. Тоны ритмичные, побочных шумов нет. Пульс 66 в минуту, ритмичный, синхронный, нормального наполнения и напряжения, стенка артерии эластична. АД - 115/80 мм рт.ст.

Органы пищеварения

Аппетит снижен. Полость рта розовой окраски, без повреждений, блестящая. Язык розовый, влажный. Десны, мягкое и твердое небо розового цвета, влажные, без налетов, трещин, язв. Живот округлой формы, не увеличен, участвует в акте дыхания. Перистальтики желудка и кишечника не видно, венозные коллатерали на передней брюшной стенке отсутствуют. При поверхностной пальпации живот безболезненный, мягкий, напряжения мышц передней брюшной стенки не отмечается; опухолей, грыж, расхождений прямых мышц живота нет. При глубокой пальпации органы брюшной полости безболезненны, мягкой консистенции, не увеличены. Нижняя граница печени проходит по краю правой реберной дуги. Перкуторно границы печени не изменены. Селезенка не пальпируется. При аускультации выслушивается перистальтика кишечника и желудка. Шум трения брюшины и сосудистые шумы отсутствуют.

Органы мочевыделения

Припухлостей, красноты в области проекции почек нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 6-7 раз в сутки; цвет мочи соломенно-желтый, без патологических примесей. Почки пальпаторно не определяются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система

Оволосение по мужскому типу. Экзофтальм отсутствует. Тремор не наблюдается. Тетании нет. Синдромы поражения гипофиза не наблюдаются. Щитовидная железа не увеличена, при пальпации мягкая, безболезненная.

Нервная система

Жалоб нет. Сознание ясное, речь внятная. Реакция зрачков на свет нормальная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено.

VI. Предварительный диагноз

Хроническая обструктивная болезнь легких

VII. План обследования

1. Общий анализ крови.

2. Биохимический анализ крови.

3. Общий анализ мочи.

4. ЭКГ.

5. Исследование ФВД.

6. Анализ мокроты.

7. Рентгенография грудной клетки.

8. Бронхография.

VIII. Данные дополнительных методов исследования

1. Общий анализ крови.

Эритроциты 5,3х10¹²

Hb 166 г/л

Цветовой показатель 0,95

Лейкоциты 9,6х10⁹

Эозинофилы 5 %

Моноциты 5 %

Нейтрофилы палочкояд. - сегментояд.60%

Лимфоциты 30 %

2. Общий анализ мочи.

Цвет желтый

Реакция щелочная

Удельный вес 1020

Белок 0

Эпителий плоский ед.

Лейкоциты 1-2

3. Анализ крови на RW.

Результат отрицательный.

4. Рентгенография

На обзорном снимке грудной полости в легких усилен и деформирован рисунок. Корни инфильтрированы. Имеются спайки. Корни уплотнены.

Заключение: Диффузный пневмофиброз, эмфизема легких.

5. Глюкоза 4,2 ммоль

IX. Окончательный диагноз

На основании жалоб больного на слизистую мокроту, отходящую по утрам, одышку при физической нагрузке, быструю утомляемость.

Анамнеза заболевания - Считает себя больным с 1998 года, когда перенес правостороннюю пневмонию. Затем летом 1999 года перенес двухстороннюю пневмонию.

К 2002 году больной стал замечать затруднение дыхания, повышенную утомляемость при физической нагрузке.

Данных дополнительных методов исследования - обзорная рентгенограмма органов грудной полости: На обзорном снимке грудной полости в легких усилен и деформирован рисунок. Корни инфильтрированы. Имеются спайки. Корни уплотнены.

Заключение: Диффузный пневмофиброз, эмфизема легких.

Выставлен клинический диагноз:

А) Основной: хроническая обструктивная болезнь легких III степени.

Б) Осложнения основного: Эмфизема легких, дыхательная недостаточность II степени.

В) Сопутствующие: -

X. План лечения

1. Бронхорасширяющие средства (М-холиноблокаторы, b-адреномиметики, теофиллин) - с целью уменьшения степени обструкции бронхиального дерева.

Rp.: Aer. Beroduali 15 ml.

DS. Вдыхать по 1 дозе 3 раза в день.

2. Муколитические и отхаркивающие средства - с целью улучшения функции мукоцилиарного эскалатора.

Rp.: Tab. Ambroxoli 0,03 № 50

DS. Принимать внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.

3. Ингаляционные глюкокортикоиды - с целью уменьшения реактивного воспаления в бронхах (в отличие от системных оказывают преимущественно местное действие).

Rp.: Aer. Beclasoni 50 ml

DS. Вдыхать по 1 дозе 2 раза в день.

4. Антибиотики, т.к. обострение чаще всего связано с бактериальным воспалением в бронхах.

Rp.: Tab. “Amoxyclav” № 30

DS. Принимать внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.

5. Дыхательная гимнастика.

XI. Дневники курации:

19.04.2007: жалобы на слизистую мокроту, отходящую по утрам, одышку при физической нагрузке, быструю утомляемость

состояние больного удовлетворительное. t⁰= 36.7, ЧСС 78, АД 120/80, ЧДД 18. Физиологические отправления не нарушены.

20.04.2007: жалобы на слизистую мокроту, отходящую по утрам, одышку при физической нагрузке, быструю утомляемость

состояние больного удовлетворительное. t⁰= 36.7, ЧСС 78, АД 120/80, ЧДД 18. Физиологические отправления не нарушены.

21.04.2007: жалобы на слизистую мокроту, отходящую по утрам, одышку при физической нагрузке, быструю утомляемость

состояние больного удовлетворительное. t⁰= 36.7, ЧСС 78, АД 120/80, ЧДД 18. Физиологические отправления не нарушены.

22.04.2007: жалобы одышку при физической нагрузке, быструю утомляемость

состояние больного удовлетворительное. t⁰= 36.7, ЧСС 78, АД 120/80, ЧДД 18. Физиологические отправления не нарушены.

23.04.2007: жалобы на одышку при физической нагрузке, быструю утомляемость

состояние больного удовлетворительное. t⁰= 36.7, ЧСС 78, АД 120/80, ЧДД 18. Физиологические отправления не нарушены.

XII. Эпикриз

Больной Широченко В.Н., 62 года находится в пульмонологическом отделении ОКБ с 17.04.07 г. по настоящее время с диагнозом

А)Основной: хроническая обструктивная болезнь легких III степени.

Б)Осложнения основного: Эмфизема легких, дыхательная недостаточность II степени.

В)Сопутствующие: -

Из анамнеза: Больной курит по 1 пачке в день сигарет с фильтром в течение многих лет. Имел профессиональную вредность - работал с силикатной пылью;

Считает себя больным с 1998 года, когда перенес правостороннюю пневмонию. Затем летом 1999 года перенес двухстороннюю пневмонию.

К 2002 году больной стал замечать затруднение дыхания, повышенную утомляемость при физической нагрузке. Весной 2003 года обратился за медицинской помощью в поликлинику завода "Красное знамя", где был поставлен диагноз "ХОБЛ" и рекомендовано амбулаторное лечение. Состояние больного ухудшалось, в связи с чем неоднократно лечился в стационаре.

Поступил в связи с ухудшением состояния 17 апреля 2007 года пульмонологическое отделение ОКБ;

За время пребывания в стационаре были проведены следующие диагностически значимые дополнительные методы исследования:

Рентгенологическое исследование органов грудной полости.

Заключение: Диффузный пневмофиброз, эмфизема легких.

Назначено лечение: беродуал, амброксол, беклазон, амоксиклав, дыхательная гимнастика. На фоне лечения состояние несколько улучшилось - уменьшилась одышка и количество отделяемой мокроты.

После выписки рекомендуется наблюдение участкового терапевта, продолжать лечение согласно назначенной схеме.

Размещено на Allbest.ru