Доброкачественные опухоли позвоночника

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Опухоль позвоночника - это новообразование, которое возникает в тканях позвоночного столба и разрастается как внутрь спинномозгового канала, так и наружу, к прилегающим органам и тканям. Данное заболевание включает в себя различные опухоли, которые отличаются между собой по гистологическим, морфологическим, этиологическим, патогенетическим, клиническим критериям. Распространенность в различных странах мира примерно одинаковая. Более 50% всех опухолей позвоночника встречаются в возрасте после 40 лет, одинаково как среди мужчин, так и среди женщин. Однако среди всех опухолей костных тканей опухолевый рост на позвоночнике составляет не более 5-15%. [4]

Первичные опухоли позвоночника отличаются широким спектром гистологических форм, местной агрессивностью и потенциальным метастазированием. опухоль позвоночник костный

Лечение данных новообразований также весьма вариабельно. Первичные опухоли позвоночника составляют около 5% всех опухолей костей, исключая миелопролиферативные заболевания и гемангиомы. Они встречаются значительно реже, чем метастатические опухоли и миелопролиферативные заболевания, поражающие позвоночник, а также неопухолевые процессы (инфекции, метаболические нарушения и др. патологию). [4, 8, 27]

Доброкачественные опухоли костей встречаются в 2-3 раза реже, чем злокачественные. Обычно опухоли локализуются в длинных трубчатых костях конечностей (от 40 до 70%). Нижние конечности поражаются у 2-2,5 раза чаще, чем верхние. Проксимально расположенные опухоли длинных трубчатых костей чаще характеризуются злокачественным течением. [27] Очень редко опухоли локализуются в костях стопы и кисти. Основная часть злокачественных опухолей костей наблюдается у лиц в возрасте от 10 до 40 лет, в этот период чаще развиваются остеосаркомы и саркома Юинга. Второй пик развития сарком костей - после 60 лет. В этот период чаще развиваются хондросаркомы, ретикулосаркомы, фибросаркомы. [4, 7]

Доброкачественные опухоли имеют сравнительно малое клиническое значение, поскольку чаще всего процесс их формирования протекает бессимптомно. Лишь при значительном увеличении в размерах, или же при сужении опухолью просвета межпозвоночных отверстий, что в свою очередь провоцирует компрессию содержимого позвоночного канала, в частности спинного мозга и его корешков, а также сосудов, питающих вышеназванные образования. Чаще встречаются хрящевые экзостозы и энхондромы, которые в большинстве случаев приобретают множественный характер. Также доброкачественные опухоли способны значительно снижать прочность тел позвонков, вызывая их патологические переломы. [4]

Среди доброкачественных опухолей также клинически значима сосудистая опухоль - гемангиома. Развивается она медленно с преимущественным поражением позвонков верхне- и нижнегрудного отдела. Часто рост гемангиомы сопровождается значительно выраженными болевыми ощущениями. На рентгенограмме около пораженного позвонка она дает нередко веретенообразной формы тень, напоминающую тень натечного абсцесса. [7, 10]

Кроме того, в ряде случаев гемангиома тела позвонка может приводить к развитию транзиторных параличей, что еще больше затрудняет диагноз. Распознать это заболевание помогает главным образом рентгенологическое обследование, при котором выявляется типичный для гемангиомы характер деструктивных изменений тел позвонков в виде мелких дефектов кости с сохранением межпозвоночных дисков. [7, 10]

Клинические симптомы

Наиболее частым симптомом при первичных опухолях позвоночника является боль, возникающая у 84% больных, обратившихся первично. Длительность симптомов во многом зависит от агрессивности опухоли, и ее значение может быть полезно при дифференциальной диагностике.

В отличие от боли при других патологиях позвоночника, боль при новообразованиях особенно проявляется в ночное время. Медленно растущие доброкачественные опухоли характеризуются нарастанием болевого синдрома от нескольких месяцев до нескольких лет. Внезапное усиление боли часто свидетельствует о патологическом переломе. [9, 26]

Другим частым симптомом является неврологическая клиника, обусловленная сдавлением корешков или спинного мозга вследствие распространения опухоли или ретропульсии кости из за патологического перелома. В зависимости от локализации и размеров опухоли неврологическая симптоматика может быть представлена от незначительного дефицита до параплегии.

В некоторых случаях пациенты не ощущают неврологической дисфункции, однако в момент осмотра необходимо неврологическое обследование. [26, 27] Неврологические изменения при первичном осмотре выявляются у 55% больных со злокачественными опухолями и 35% с доброкачественными, при этом однако не все пациенты предъявляют жалобы.

Другие симптомы возникают значительно реже, но могут играть важную роль при планировании лечения. Так, по данным ряда авторов, сколиотическая деформация встречается почти у 70% больных с остеоид-остеомой и остебластомой.

Полный анамнез не должен ограничиваться обследованием позвоночника и включать данные о наличии общих симптомов (слабость, температура, потеря веса и т.д.), историю заболевания, семейный анамнез. [9, 26, 27]

Обследование должно включать неврологическое исследование, которое позволит выявить уровень поражения позвоночника. Нельзя забывать, что некоторые заболевания могут носить мультифокальный характер. Как правило, многоуровневое поражение встречается при метастатическом процессе, миеломной болезни.

Однако описаны случаи мультифокальной гигантоклеточной опухоли; для злокачественных опухолей (саркома Юинга, остеосаркома) более характерны skip метастазы и/или отдаленные метастазы. Многоочаговое поражение также может наблюдаться при доброкачественных опухолях (остеохондромы, нейрофибромы, эозинофильные гранулемы, фиброзные дисплазии). [4, 27]

Гемангиома

История вопроса. Первое описание гемангиомы тела позвонка относится к 1867 году. Р. Вирхов представил выявленную на секции сосудистую опухоль, которую и назвал гемангиомой. После того, как в практической медицине начали применять лучи Рентгена, появилась возможность прижизненной диагностики гемангиом позвоночника. Е. Перман в 1926 году впервые изложил рентгенологическую семиотику гемангиом тел позвонков, а 3 года спустя П. Бэйли и П. Бьюзи описали более подробную и детальную рентгенологическую картину заболевания.

Вместе с тем наблюдения свидетельствовали, что в одних случаях гемангиомы не вызывают клинической симптоматики и обнаруживаются случайно, а в других - приводят к компрессии спинного мозга, его корешков и появлению неврологического дефицита.

Предпринимались неоднократные попытки выявить закономерность клинического течения гемангиом в связи с рентгенологической картиной и оценить риск развития компрессии спинного мозга. Кардинальным образом решить проблему ранней диагностики гемангиом позвоночного столба позволило лишь внедрение в медицинскую практику метода компьютерной, а несколько позже - магнитно-резонансной томографии.

Благодаря этому группа французских радиологов под руководством Д. Ларедо опубликовала фундаментальные работы по диагностике гемангиом. Вся пирамида современных знаний и подходов к диагностике и лечению гемангиом основывается именно на этом исследовании. Было доказано, что неагрессивные гемангиомы не требуют каких-либо лечебных действий, а агрессивные должны стать предметом динамического наблюдения и определенной хирургической тактики. [4]

Патогенез. Согласно современным представлениям, развитие гемангиом происходит следующим образом: структура сосудистой стенки некоторых позвонков врожденно неполноценна, поэтому микротравмы или повышенная нагрузка на пораженный позвонок приводит к периодическим кровоизлияниям. Излившаяся кровь активирует функцию остеокластов, разрушающих костную структуру позвонка. Включаются два механизма: во-первых, тромбоз как механизм остановки кровотечения из пораженного сосуда (при патоморфологическом исследовании тела пораженного позвонка выявляется большое количество тромбов); во-вторых, реканализация, в ходе которой на «расчищенной» остеокластами территории формируются новые сосуды (тоже неполноценные). [1, 27]

Эпидемиология. Таким образом, гемангиомы - это доброкачественные, медленнорастущие сосудистые опухоли. Позвоночный столб является местом излюбленной локализации костных гемангиом. Исследования разных авторов свидетельствуют о том, что гемангиомы тел позвонков встречаются в популяции у 1,5-11 % населения. Однозначно чаще страдают женщины, у детей гемангиомы выявляются крайне редко. Пик заболеваемости приходится на второе-третье десятилетия жизни.

Опухоль увеличивается с возрастом, после травм, активизация опухолевого процесса может происходить в третьем триместре беременности. Наиболее часто поражается грудной отдел позвоночника (76 %), затем по частоте встречаемости следует поясничный отдел. Шейный и крестцово-копчиковые сегменты поражаются крайне редко. Как правило, страдает один позвонок, однако могут обнаруживаться и многоуровневые локализации (гемангиоматоз наблюдается в 10-15,5 %). [2, 20]

Классификация. Гемангиомы могут поражать различные структуры позвонка. В зависимости от топографического расположения выделяют следующие типы гемангиом:

1-й тип - поражение всего позвонка;

2-й тип - поражение только тела позвонка;

3-й тип - изолированное поражение заднего полукольца;

4-й тип - поражение тела позвонка и частично заднего полукольца;

5-й тип - эпидуральная локализация опухоли.

Многочисленные морфологические исследования позволили разделить гемангиомы тел позвонков в зависимости от гистологической структуры:

· на капиллярные - состоят из тонкостенных капилляров, выстланных однослойным плоским эпителием и разделенных стромальной тканью с явлениями повышенной митотической активности и анаплазии;

· кавернозные - состоят из расширенных кровеносных сосудов, выстланных однослойным плоским эпителием, с участками проросшей стромальной ткани, в которой явления митоза и анаплазии очень редки. Интенсивность кровотока в такой гемангиоме выше, чем в капиллярной;

· смешанные - имеют признаки как капиллярной, так и кавернозной гемангиомы. Причем в центральной части позвонка обнаруживается кавернозный тип опухоли, а на периферии - капиллярный. Это наиболее распространенный тип гемангиом.

Большинство гемангиом имеет доброкачественное течение и обнаруживают их случайно при выполнении КТ или МРТ, они не увеличиваются в размерах и проведение лечебных действий не требуется. Однако в 3-4 % случаев гемангиомы позвоночного столба проявляют себя агрессивно, сопровождаются развитием клинической симптоматики, компрессионными переломами, сдавлением спинного мозга. До сих пор не существует морфологических и иммунологических критериев, позволяющих провести дифференциальную диагностику обоих типов гемангиом. Поэтому диагностика агрессивных и неагрессивных гемангиом основывается преимущественно на радиологических данных. [2, 4, 8, 20]

Агрессивные гемангиомы. Е. Педаченко и С. Кущаев предложили следующие критерии агрессивности гемангиом: увеличение объема опухоли при наблюдении в динамике, расположение опухоли на уровне Тh3-Тh9 позвонков, распространение опухоли на корни дуг, отростки позвонков, изменение структурной целостности и развитие компрессионного перелома, наличие экстравертебрального компонента опухоли, МР-спектроскопическое соотношение вода/липиды с преобладанием содержания воды.

Фактором, определяющим наличие болевого синдрома и компрессию спинного мозга при этих опухолях, является «баллонизация» тела позвонка с раздражением периостальных рецепторов и богато иннервированной задней продольной связки. Когда же присутствуют эпидуральный мягкотканный компонент, компрессионный перелом, эпидуральная гематома, то к вышеуказанным причинам добавляются ирритация корешков спинного мозга и миелопатические синдромы. [2, 6]

Лечебная тактика. Методами лечения агрессивных гемангиом являются: лучевая терапия, алкоголизация, эмболизация, открытые вмешательства, вертебропластика, комбинированные методики. В течение длительного времени лучевая терапия была основным методом лечения гемангиом тел позвонков. Основной ее целью являлся лучевой некроз ткани опухоли и, как следствие, приостановка ее роста, умеренный анталгический эффект.

Применение лучевой терапии имеет ряд недостатков: не восстанавливает целостность позвонка и не останавливает развитие компрессионного перелома, достаточно большая лучевая нагрузка, высокая частота лучевого поражения нервных структур (радиационные миелиты, плекситы, радикулиты), нецелесообразно ее применение у молодых людей, беременных, оказывает негативное влияние на кожу и мягкие ткани. Алкоголизация: метод, предложенный в 1994 г ., - введение в гемангиому 96% этилового спирта.

По замыслу авторов, должен был способствовать склерозированию опухоли. Однако через несколько месяцев у пациентов развивался остеонекроз с компрессионным переломом, в ряде случаев со сдавлением спинного мозга. Это заставило прибегнуть к открытому вмешательству с использованием стабилизирующих систем. Эмболизация N-бутиловым цианакриловым клеем (эндовазальная), широко применяющаяся в нейрохирургии при лечении артериовенозных мальформаций головного и спинного мозга, не нашла широкого применения по причине высокой технической сложности (а в ряде случаев - невыполнимости) и опасности развития острых нарушений спинального кровообращения [18].

Открытые вмешательства показаны при экстравертебральном распространении опухоли со сдавлением спинного мозга и его корешков. В настоящее время при определении объема открытого вмешательства (ламинэктомия с удалением эпидурального компонента компрессии или корпорэктомия) предпочтение отдается декомпрессивной операции. Радикальное удаление сосудистой опухоли тела позвонка при микрохирургических вмешательствах невозможно, удалению доступна только эпидуральная ее часть. Подобные операции сопровождаются массивной кровопотерей. Другим существенным недостатком открытых вмешательств является дестабилизация позвоночно-двигательного сегмента. [1, 4, 6, 16, 17, 20]

Пункционная вертебропластика. Перелом в тактике лечения агрессивных гемангиом произошел, когда французские нейрохирург П. Галибер и нейрорадиолог Х. Дерамон разработали и применили на практике методику пункционной вертебропластики. Суть методики заключается в пункции тела пораженного позвонка с последующим введением рентгенконтрастного костного цемента. Опыт таких операций показал, что заполнение гемангиомы костным цементом прекращает рост опухоли, надежно стабилизирует тело позвонка, обеспечивает хороший клинический эффект.

В настоящее время пункционная вертебропластика является методом выбора для лечения агрессивных гемангиом позвоночника. Она применяется как отдельная чрескожная методика, а также в составе комбинированных вмешательств. Набор для чрескожной вертебропластики включает: пункционную иглу с мандреном, рентгенконтрастный цемент (на основе полиметилметакрилата), шприц высокого давления. В случае комбинированного вмешательства с применением стабилизирующих систем возможно применение полых канюлированных шурупов. [1, 6, 7]

Остеома

Остеома - одна с наиболее доброкачественных опухолей костной ткани, растет медленно. Обычно она располагается на внешней поверхности кости, но встречаются и так называемые внутрикостные остеомы (эностозы), которые медленно увеличиваются в размерах на протяжении многих лет без клинических проявлений. Любимая локализация остеомы - плоские кости черепа (лобная, затылочная), стенки лобных, верхнечелюстных пазух, бедренные и плечевые кости, также остеома может локализоваться в телах позвонков, чаще в нижнегрудных позвонках. [1, 9]

Среди доброкачественных опухолей костей остеома встречается довольно часто. Эта опухоль чаще всего обнаруживается у людей моложе 30 лет, хотя может встречаться и у людей пожилого возраста. Чаще всего её обнаруживают в околоносовых пазухах и реже в трубчатых костях. Как правило, она бывает одиночной, но нередко можно встретить и множественные остеомы, располагающиеся в симметричных участках одноимённых костей конечностей. Остеома развивается из остеобласта костной ткани и представляет собой нормальную компактную или губчатую кость с некоторыми элементами перестройки. Составляет 1,9-8% всех новообразований скелета. Встречается чаще у лиц возрастом 10-25 лет. [8, 9]

Патоморфология. Остеома возникает из глубоких слоёв периоста и состоит из дифференцированной костной ткани. Она бывает трёх видов: компактная, губчатая (спонгиозная) и смешанная.

Клиническая картина. Заболевание протекает бессимптомно и обнаруживается случайно. Остеому обычно прощупывают в виде гладкостенной опухоли, плотно сидящей на кости и поэтому неподвижной. Кожа и мягкие ткани над опухолью не изменены. Прощупывание опухоли боли не вызывает. Боль появляется при значительном увеличении опухоли, когда она сдавливает нервы или сосуды, а также, если опухоль располагается вблизи сустава. Остеома, локализующаяся в теле позвонка себя клинически не проявляет, поскольку вокруг отсутствуют нервные образования. [ 1, 9, 15]

Диагностика

Основным методом диагностики является обзорная рентгенография пораженного сегмента скелета. Различают компактные, губчатые и смешанные остеомы. Компактные остеомы чаще поражают плоские кости черепа, позвонки, губчатые и смешанные - длинные трубчатые кости. Рентгенологически компактные остеомы диагностируются в виде плотного контрастного, гомогенного, с ровными контурами и четкими границами образования округлой или овальной формы на широком основании. [1, 26]

Рентгенологически определяется губчатое или смешанной структуры костное образование, располагающееся на поверхности кости (редко внутри кости - эностома) и имеющее трабекулярное строение большей или меньшей плотности, но всегда с ровными четкими контурами. Остеома является как бы дополнением к основной кости и в трубчатых костях локализуется чаще всего в метафизе.

Дифференцировать остеому необходимо с остеохондромой, остеогенной саркомой, если отмечается её быстрый рост. При остеохондроме поверхность опухоли при пальпации бугристая, тогда как у остеомы гладкая. Остеохондрома прощупывается при пальпации больше, чем она видна на рентгенограмме. Это объясняется тем, что хрящевая часть её на рентгенограмме не видна. [1, 26]

Лечение и прогноз. Течение остеомы длительное. Процесс малигнизации возникает редко. Оперативному удалению остеома подлежит только при нарушении функции конечности, а так же при подозрении на малигнизацию.

Лечение остеом только хирургическое. Операция заключается в удалении опухоли с обязательной резекцией прилегающей пластинки здоровой кости. В случае бессимптомного течения и небольших размеров опухоли считают целесообразным ограничиться лишь динамическим наблюдением. Хирургическое вмешательство по поводу остеом, которые локализуются в метафизарной зоне длинных трубчатых костей у детей, требует определенной осторожности, поскольку возможно нарушение роста конечности.

Прогноз благоприятный. [1, 8, 26]

Остеоид-остеома

Остеоид-остеома - доброкачественная остеобластическая опухоль, которая характеризуется малыми (до 1 см) размерами, четкой границей и выраженной зоной реактивного костеобразования. Гистологически являет собой клеточную, хорошо васкуляризированную ткань, которая состоит с незрелой кости и остеоида. Остеоид-остеома составляет 10-11% всех доброкачественных опухолей костей. Чаще возникает у мужчин. Основная масса заболевания приходится на второе десятилетие жизни (50-60%). Локализация заболевания - длинные трубчатые кости нижних конечностей, реже - плечевая кость. Поражаются также кости запястья, фаланги пальцев, кости таза, позвоночника. [1, 11]

Клиника. Обычно первым симптомом является сильная боль, которая усиливается ночью. Боль может наблюдаться на протяжении месяцев и лет. Возможно течение процесса без боли.

Диагностика. Основной метод - рентгенологический. Рентгенологически в губчатом или корковой веществе кости обнаруживают округлый или овальный дефект размером от 0,5 до 1-2 см с четкими контурами. Окружающая костная ткань склерозированная и утолщенная на участке, что в несколько раз превышает по размерам саму опухоль. Если в центре очага преобладает незрелая костная ткань, то рентгенологически определяется секвестроподобная тень, если остеоидная - просветление. [1, 15]

Лечение. Единственный методом лечения остеомы остеоида - хирургический, то есть краевая резекция кости. Опухоль удаляется в одном блоке вместе с участком склероза вокруг нее.

Прогноз. В случае радикально выполненной операции прогноз благоприятен. [8]

Остеобластома

Остеобластома (гигантская остеоид-остеома) - доброкачественная опухоль с гистологическим строением, аналогичным такой остеомы остеоида, но характеризуется большими размерами (свыше 1см) и практическим отсутствием зоны реактивного костеобразования.

Остеобластома встречается значительно реже, чем обычная остеоид-остеома. Наиболее часто поражается позвоночник, потом - бедренная, большеберцовая и тазовая кости. Невзирая на доброкачественный харакгер остеобластомы, необходимо помнить о возможности ее злокачественной трансформации. [4, 7]

Клиника. Главным симптомом является сильная боль, которая проходит после приема нестероидных противовоспалительных препаратов. Процесс агрессивнее, клинические симптомы нарастают быстрее, чем в случае остеомы остеоида. При условии поверхностного расположения опухоли активнее проявляются локальные симптомы: отек, гиперемия, атрофия.

Диагностика. Выполняется обзорная рентгенография пораженного сегмента в 2 проекциях. Рентгенологически симптоматика состоит с 3 основных типов: кортикального, медулярного и периостального. Рентгенологические изменения характеризуются остеолитическим очагом свыше 2 см в диаметре с незначительным перифокальным склерозом или без него. Форма новообразования округлая или овальная, с неравными нечеткими контурами. Опухоль интенсивно, но неравномерно содержит известковые включения.

При больших размерах возможен прорыв кортикального слоя с переходом за пределы кости в мягкие ткани. В таком случае в трубчатых костях диафиза и эпифиза определяют большие поля остеолиза. Микроскопическая структура остеобластом аналогична остеоме остеоида. Во время цитологического исследования обнаруживают большие одноядерные клетки (остеобласты), одиночные остеокласты. Окончательным подтверждением диагноза является гистологическая верификация опухоли с помощью трепанбиопсии.

Лечение. В данное время единственным адекватным методом лечения остеобластомы является хирургический - краевая резекция кости. Рекомендуют удалять опухоль вместе с участком склероза вокруг нее, преимущественно в одном блоке. В случае остеобластомы (в связи с ее большей агрессивностью) необходимо делать более широкую резекцию кости, дополняя ее, при необходимости, костной пластикой.

Прогноз благоприятен. [1, 7, 15, 26]

Остеохондрома

Остеохондрома (костно-хрящевой экзостоз) - доброкачественная опухоль костей, которая занимает промежуточное положение между остеомой и хондромой. В ней различают костную основу и внешний хрящевой покров. Локализуется остеохондрома в длинных трубчатых костях в зонах хряща. Свыше 30% опухолей возникает вблизи коленного сустава. Второй за частотой локализацией является плечевая кость, обычно внутренняя поверхность ее верхней трети. Часто остеохондромы возникают в головке малоберцовой кости, костях таза, в позвоночнике. В позвоночнике остеохондромы зачастую локализуются в суставных отростках позвонков. [8, 11, 26]

Патоморфология. В остеохондроме различают костное основание и хрящевую верхушку, которая может быть обызвествлена в виде неправильных очагов. Степень обызвествления различна - от частичного до полного обызвествления.

Клиника. В случае расположения и роста опухоли вблизи сустава первыми признаками могут быть симптомы нарушения функции конечности, связанные исключительно с механическим препятствием или повторным реактивным артритом.

Диагностика. Обязательным является рентгенологическое исследование. Оказывается опухоль четко очерченной формы, расположенная на более-менее широкой ножке. Во всех случаях основа опухоли непосредственно переходит в кортикальный слой кости. Поверхность опухоли бугристая, структура ее негомогенная, хрящевая верхушка может быть невидимой; рентгенологически размеры опухоли в таком случае будут меньше, чем действительные. [11, 26]

Лечение остеохондром только хирургическое: краевая резекция кости с участком здоровой ткани вместе с капсулой сустава, которая прилегает к верхушке. По показаниям - костная пластика. В случае множественных экзостозов с учетом прекращения их роста после завершения полового созревания, придерживаются консервативной тактики. Операция показана лишь в случае возникновения вторичной симптоматики (сдавление сосудисто-нервного пучка, ограничения функции конечности, развитие бурсита) или увеличения размеров опухоли.

Прогноз благоприятен. [1]

Хондрома

Хондрома доброкачественная опухоль, которая развивается с хрящевой ткани и составляет 10-15% всех доброкачественных опухолей скелета и до 12%, - всех опухолей костной системы. Хондрома имеет потенциальную злокачественность. От 5 до 8% доброкачественных хондром превращаются в хондросаркому. Опухоль может быть одиночной или множественной. Она возникает чаще у лиц в возрасте от 10 до 30 лет.

Локализуется преимущественно в коротких трубчатых костях кисти, стопы (до 80%), реже в ребрах, длинных трубчатых костях. В костях таза хондрома встречается редко (3-5%), в позвоночнике, грудине еще реже (0,5%). Большинство хондром располагаются центрально в костномозговом канале это энхондромы. Реже хондрома располагается извне кости в непосредственном контакте с прилегающей надкостницей это экхондрома (периостальная, или юкстакортикальная хондрома).

Патоморфология. В зависимости от локализации по отношению к кости различают экхондрому - опухоль, локализующуюся снаружи, и энхондрому - опухоль, локализующуюся внутри кости. [1, 26, 27]

Макроскопически определяют дифференцированную хрящевую ткань, напоминающую нормальный хрящ, иногда с очагами обызвествления.

Клиника. Течение чаще бессимптомное. Возможна умеренно выраженная непостоянная боль и утолщение одной с фаланг. Энхондромы обычно бывают множественными, часто двусторонними. При наличии опухолей больших размеров возникает деформация кисти или стопы с нарушением функции конечности.

В случае локализации опухоли в длинных трубчатых костях характер и степень выраженности болевого синдрома зависят от глубины расположения хондромы и отношения к соседнему суставу. В случае энхондром клинические симптомы нередко появляются в первый раз лишь после развития патологического перелома. Энхондромы характеризуются ноющей болью, которая постоянно нарастает, локальной или с иррадиацией в соседний сустав. Позже появляются косолапость и нарушение функции сустава. [4, 26]

Диагностика. Основным является рентгенологический метод диагностики. Энхондрома рентгенологически определяется в виде очага деструкции овальной или округлой формы с полициклическими, четко очерченными контурами.

Кость неравномерно расширена. Корковый слой также неравномерно утончен, но местами может быть утолщен. В случае вовлечения в процесс эпифизарных хрящей у детей и подростков может наблюдаться торможение развития кости в длину или ее деформация. Экхондромы характеризуются краевым вздутием кости или краевой деструкцией, чаще на широкой основе, с большим диапазоном известковых включений. [4]

Обязательным является проведение трепанбиопсии.

Дифференцировать следует с солитарной кистой и литическим вариантом остеобластокластоми.

Лечение хондром только хирургическое. Выполняют краевую резекцию кости с широким удалением основания опухоли. В случае энхондром - резекцию (ребра, кости таза, позвоночника) или сегментарную резекцию (длинной трубчатой кости) с костной пластикой или эндопро-тезированием. Если поражены кости кисти и стопы, в зависимости от функционального значения проводят экзартикуляцию или ампутацию с последующей пластикой или протезированием.

Прогноз благоприятен. [4, 8]

Хондробластома

Хондробластома - доброкачественная опухоль с хрящевой ткани. Описаны одиночные случаи ее малигнизации. Чаще болеют мужчины в возрасте 20-30 лет (91%). Излюбленной локализацией является проксимальный эпифиз плечевой кости, реже эпифизы бедренной и большеберцовой костей вблизи коленного сустава.

Клиника. Симптоматика не выражена. Боль может быть как периодической, так и постоянной, вплоть до интенсивной. В поздних стадиях заболевания на фоне умеренного синовиита, особенно при условии выхода опухоли за пределы кости, удается пропальпировать ее в виде округлого или овального образования или неравномерно увеличенного эпифиза кости. [1, 27]

Диагностика. Основной метод диагностики - рентгенологический. В губчатом веществе эпифиза или метафиза определяют один или несколько очагов деструкции круглой или овальной формы, расположенных всегда эксцентрически, сбоку от осевой линии кости, ближе к поверхности. Контуры очагов деструкции четкие, окружены узкой зоной склероза. Иногда может наблюдаться рассасывание запирательной пластинки и выход опухоли в мягкие ткани.

Очаги просветления из-за наличия точечных известковых включений имеют неоднородное строение. Очаги опухоли в плоских костях имеют свои особенности: они без склеротического контура, невзирая на достаточно четкое отграничение от здоровой кости и не содержат участков кальцификации. Биопсию проводят обязательно для дифференциального диагноза. [1, 26]

В клинической практике дифференцировать хондробластому необходимо с туберкулезом суставов, абсцессом Броди, хондромой, остеоблас-томой, хондросаркомой.

Лечение хондробластомы только хирургическое. Выполняется резекция кости, экскохлеация опухоли с термокоагуляцией с последующим ауто- или аллопластичним замещением дефекта. Резекция суставного конца кости рекомендуется в случае злокачественной формы опухоли, рецидивов или в запущенных случаях при значительной местной распространенности процесса.

Прогноз. За исключением одиночных случаев малигнизации прогноз благоприятен. [26, 27]

Хондромиксоидная фиброма

Хондромиксоидная фиброма - доброкачественная хрящевая опухоль. Наблюдается у лиц любого возраста, но пик заболевания приходится на возраст 20 лет. Чаще всего опухоль находится в зоне метафиза длинных трубчатых костей нижних конечностей, особенно в проксимальном конце болыпеберцовой кости. Нередко поражаются кости предплечья, плюсны. Описаны случаи локализации опухоли в остистых отростках позвонков, ребрах. [4]

Характеризуется дольковыми полями веретенообразных или звездчатых клеток со значительным миксоидным или хондромиксоидным межклеточным матриксом, разделенным клеточными зонами, в которых представлены клетки веретенообразной или округлой формы и многоядерные гигантские клетки.

Клиника. В участке опухоли определяется локальная боль и припухлость. Иногда пальпируется эластичная опухоль с гладкой и блестящей сферической поверхностью.

Диагностика. Основной метод диагностики рентгенологический. Определяют эксцентрически расположенный очаг деструкции в метафизе кости. Внешние контуры опухоли ограничены атрофически утонченным кортикальным слоем, который может быть раздутым, а местами образовывать выпячивания за счет периостальной реакции. В случае разрушения кортикального слоя определяется лучезарный периостит. Биопсия обязательна. [4, 27]

Дифференциальная диагностика проводится с саркомой, хондробластомой.

Лечение только хирургическое. Методом выбора является резекция пораженного участка кости в едином блоке с прилегающей зоной склероза, на границе распространенности процесса. Оперативное вмешательство завершается костной пластикой дефекта.

Прогноз благоприятен. [1, 26]

Солитарная костная киста

Солитарная костная киста. Солитарная костная киста - заболевание, которое характеризуется наличием в кости одно- или многокамерной полости. Этиология заболевания не выяснена. Сегодня это заболевание относят к остеодистрофии. Встречается костная киста преимущественно в детском и юношеском возрасте. Процесс локализуется в метафизе длинных трубчатых костей в зоне роста. По частоте малигнизации на первом месте находится проксимальный метафиз плечевой, бедренной и болыпеберцовой костей. [4, 26]

Клиника. Заболевание протекает без выраженных клинических симптомов. Появляется безболезненное равномерное утолщение конца кости, которое медленно прогрессирует. В отдельных случаях нарастает деформация кости или возникает патологический перелом. После патологического перелома в 10-15% случаев возможно спонтанное излечивание кисты и формирование костного мозоля. В одних случаях размеры кисты много лет остаются стабильными, в других они увеличиваются. [4, 27]

Диагностика. Основной диагностический метод рентгенография пораженного сегмента. Рентгенологически солитарная киста проявляется в виде очага просветления с гладкими и блестящими четкими контурами, ориентированного по длиннику кости к центру диафиза.

Структура очага представлена в виде нескольких разнообразных по форме и размерами камер, которые образуют сетчатый рисунок. С ростом кисты возникает равномерное веретенообразное вздутие кости в зоне метафиза или метадиафиза с равномерным утончением коркового слоя. В случае патологического перелома корковая пластинка может сместиться в полость кисты.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с энхондромой, эозинофильной гранулемой, остеобластокластомой, внутрикостной фибромой, солитарными проявлениями гиперпаратиреоидной остеодистрофии. Биопсия проводится обязательно.

Лечение лишь хирургическое: резекция кости с кистой и костная аутопластика.

Прогноз в случае адекватного лечения всегда благоприятен. [1, 5, 4, 27]

Остеобластокластома (гигантоклеточная опухоль, остеобластома, остеокластома)

Остеобластокластома (гигантоклеточная опухоль, остеобластома, остеокластома) характеризуется наличием одноядерных клеток остеобласта и многоядерных остеокласта с кровянистыми и серозными кистами. Выделяют два варианта опухоли: доброкачественный и злокачественный.

Однако такое деление очень условно, поскольку морфологически доброкачественная опухоль при неадекватном лечении может рецидивировать у 50% больных, а у 5-15% - злокачественно трансформироваться и даже метастазировать без морфологических признаков злокачественности. В 1-5% остеобластокластома является первично злокачественной. Остеобластокластома составляет 15-25% всех доброкачественных опухолей костей. Встречается у лиц в возрасте от 10 до 70 лет, но чаще 10-40 лет, преимущественно у мужчин. Излюбленной локализацией опухоли являются трубчатые кости конечностей. В 50-60% опухоль располагается в эпифизах и в эпиметафизах. [5, 26]

Патоморфология. На месте поражения определяют более и менее выраженное увеличение кости в поперечнике с образованием тонкостенных костных полостей, разделённых костными перегородками и наполненных коричневой или желтоватой прозрачной жидкостью.

Местами имеются серые с желтоватыми включениями участки, перемежающиеся с тёмно-красными. Чем "старше" опухоль, тем больше полостей с тонкими стенками и кровянистым содержимым. Гистологически эти опухоли состоят из многоядерных клеток, а также из крупных круглых или овальных, местами полигональных клеток. В некоторых местах можно обнаружить костные балки. [24, 26]

Клиника. Симптоматика зависит от локализации опухоли и течения процесса. Различают три варианта клинического течения остеобластокластом: первично доброкачественный, первично злокачественный и рецидивный злокачественный. В случае первично доброкачественного варианта заболевание развивается медленно и сначала характеризуется периодической умеренной болью с иррадиацией в прилегающий сустав.

Позже появляется деформация в виде округлой припухлости без четких границ или местная пастозность тканей, а также локальная болезненность и повышение местной температуры. При значительной деформации суставного конца бедренной или большеберцовой кости нарушается функция прилегающего сустава. При значительных размерах опухоли с утончением коркового слоя кости во время пальпации может чувствоваться крепитация за счет сжатия и мелких переломов костных пластинок, реже первым признаком заболевания может быть появление безболезненной опухоли.

Нередко процесс осложняется патологическим переломом, который иногда также может быть первым проявлением заболевания и связанным с незначительной бытовой травмой. В единичных случаях развивается компрессия спинного мозга и корешков или в процесс вовлекается оболочка спинного мозга с соответствующей симптоматикой вплоть до развития парезов и параличей с расстройствами функции тазовых органов.

При первично злокачественном варианте остеобластокластомы наблюдаются практически те же клинические симптомы, которые, однако, развиваются быстрее.

В случае повторно злокачественного варианта опухоли симптоматика имеет выраженный двухэтапный характер. На фоне ранее доброкачественного процесса или длительной ремиссии (после лучевой терапии или оперативного лечения) опять наблюдается прогресс процесса. Развиваются клинические симптомы со стороны стабилизированного очага или рецидива. Возможно развитие отдаленных метастазов. [1, 4, 26]

Диагностика. Общим рентгенологическим симптомом опухоли является наличие одиночного эксцентрически расположенного очага деструкции, который сопровождается округлым или булавовидным асимметричным вздутием пораженного отдела кости. Рентгенологически принято различать три типа структурных изменений в очаге опухоли: сетчато - трабекулярный, литический и смешанный (содержащий оба признака структурных изменений кости). Первично доброкачественной форме опухоли рентгенологически отвечает сетчатотрабекулярный тип деструкции, значительно реже - литический.

В случае сетчатотрабекулярной формы наблюдается вздутие пораженного участка кости на фоне очага остеолиза, кортикальный слой тонок или совсем не определяется, реакции надкостницы нет. При условии литического типа рентгенологически очаг деструкции выглядит как однородный бесструктурный дефект. Кортикальний слой местами совсем невидимый. На фоне первично злокачественного варианта остеобластокластомы очаг деструкции обычно имеет литический характер, границы его со здоровой костью нечетки, вздутие незначительно.

Очаг деструкции в случае злокачественной остеобластокластомы имеет вид асимметричного бесструктурного дефекта кости с разомкнутым внешним контуром. Рентгенологически симптомы повторнозлокачественного варианта остеобластокластомы должны оцениваться в динамике. О малигнизации свидетельствуют такие признаки: переход сетчатотрабекулярного типа деструкции в литический, стирание четкой границы между участком опухоли и здоровой кости, исчезновение коркового слоя, прорыв опухоли в мягкие ткани, формирование периостального "козырька" в основе экстраоссального компонента опухоли. [8, 25, 26]

Обязательно проводят трепанбиопсию для морфологической верификации. По микроскопическому строению различают такие варианты опухоли: гигантоклеточный (чаще всего), фиброзный (веретеноклеточный) и ксантоматозный.

Дифференцировать остеобластокластому необходимо с гемангиомой, хондромой, хондробластомой, остеомой остеоида, костными кистами разнообразного происхождения, солитарными проявлениями гиперпаратиреоидной остеодистрофии, фиброзной дисплазией, остеогенной саркомой, солитарной миеломой, метастазами рака в кости. [26]

Лечение. Основным методом лечения доброкачественного варианта опухоли является краевая или сегментарная резекция кости с пластическим замещением дефекта. Чаще всего приходится удалять суставной конец бедренной, болыпеберцовой или плечевой костей с протезированием сустава металлическим, керамическим или пластмассовым эндопротезом. Радикальные вмешательства в труднодоступных местах и в случае значительной распространенности процесса не всегда возможны.

В таких случаях выполняется частичная резекция опухоли с лучевой терапией в послеоперационном периоде (суммарная очаговая доза 60 Гр). В случае отказа больных от операции или при наличии противопоказаний к оперативному вмешательству может быть применена лучевая терапия как самостоятельный метод лечения. При наличии литического типа деструкции в очаге, который сопровождается значительным утончением или полным исчезновением коркового слоя, а также в случае агрессивного течения с прорывом опухолевых масс в прилегающие ткани целесообразное проведение предоперационного курса лучевой терапии (суммарная очаговая доза до 40 Гр) с последующим оперативным вмешательством.

В случае злокачественной формы остеобластокластомы проводится комбинированное и комплексное лечение, как и в случае остеогенной саркомы. Если проведение резекции кости невозможно, а также при наличии рецидивов опухоли на конечностях, проводится ампутация конечности.

Прогноз у больных с доброкачественной остеобластокластомой при условии адекватного лечения благоприятный. [ 4, 5, 27]

Заключение

· Опухоли позвоночника составляют около 0,4% от всех опухолей и достаточно редко встречаются в повседневной практике хирургов-вертебролоов. Тем не менее с каждым годом лечение опухолей позвоночника эволюционирует.

· Рентгенологические методы не всегда позволяют достаточно достоверно установить вид опухоли. Для установления максимально точного диагноза необходимо применять гистологические методы исследования.

· С развитием диагностических служб хирург получает больше информации о характере поражения позвонка, увеличивается агрессивность оперативных вмешательств.

· Для выбора тактики лечения необходимо точное понимание истинного поражения позвоночника и биологии опухоли.

· К счастью прогноз при адекватном хирургическом лечении доброкачественных опухолей чаще всего благоприятный.

· Радикальное оперативное вмешательство играет большую роль в их лечении, однако при поражении позвоночника оно бывает труднодостижимым, а часто и невозможным.

· В последнее время все чаще применяется способ пункционной вертебропластики костным цементом, что позволяет получить материал для гистологического исследования, сократить объем оперативного вмешательства, избегая при этом осложнений, зачастую сопровождающих «большие» операции.

Список литературы

1. Берснев В.П., Давыдов Е.А., Кондаков Е.Н. Хирургия позвоночника спинного мозга и периферических нервов. -- СПб., 1998

2. Гохфельд И.Г., Павлов Б.Б., Областная травматологическая больница, г. Донецк. Гемангиомы позвоночника и их лечение: пункционная вертебропластика. http://www.eurolab.ua/encyclopedia/565/47273/

3. Москаленко М.А., Прохорова Л.М. Cлучай гемангиомы позвонков со стенозированием позвоночного канала у девочки 14 лет // Международный неврологический журнал. -- 2007. -- № 4.

4. Мусаев Э. Р. Первичные опухоли позвоночника. Практическая онкология Т 11 №1 2010г.

5. Мушкин А. Ю., Ульрих Э. В., Малярова Е. Ю. Укорачивающая вертебротомия при гигантоклеточной опухоли позвонка у ребенка. Хирургия позвоночника. №1 2007г.

6. Педаченко Е.Г., Кущаев С.В. Пункционная вертебропластика. - Киев: А.Л.Д., 2005. - С. 173-229

7. Пташников Д.А., Усиков В.Д. Результаты хирургического лечения больных с доброкачественными опухолями позвоночника // Хирургия позвоночника. 2005. № 4. С. 61-65.

8. Раздольский И.Я. Опухоли спинного мозга и позвоночника. -- Л., 1958.Руководство по неврологии / Под ред. И.Я. Раздольского, Г.П. Корнянского. -- М.: Медгиз, 1961. -- Т. 5, раздел «Опухоли спинного мозга». -- С. 482-542.

9. Хирургия центральной нервной системы. Хирургия спинного мозга. Ч. 2 / Под ред. В.М. Угрюмова. -- Л., 1969

10. Шевелев И.Н., Тиссен Т.П., Мышкин О.А. Методика транскутанной транспедикулярной вертебропластики при гемангиомах тел позвонков // Современные малоинвазивные технологии: Материалы 6-го международного симпозиума (19-21 мая 2001 года, Санкт-Петербург). - СПб., 2001 - С. 356-356.

11. Albrecht S., Crutchfield J.S., SeGall G.K. On spinal osteochondromas // J. Neurosurg. - 1992. - Vol.77. - P.247_252.

12. Bekoff Stephen M., Mathis John M., Jasper Louis E., Deramond H. The biomechanics of vertebroplasthy // SPINE, Volume 26, Number 14. - Lippincott Williams and Wilkins, Inc, 2001. - Р. 1537-1541.

13. Bidwell J.K., Young J.W., Khalluff E. Giant cell tumor of the spine: computed tomography appearance and review of theliterature // J. Comput. Tomogr. - 1987. - Vol.11. - P.307_311.

14. Campanacci M., Boriani S., Giunti A. Giant cell tumors of the spine. In: Sunderasan N., Schmidek H.H., Schiller A.L., Rosenthal D.I., eds. Tumors of the Spine: Diagnosis and Clinical Management. - Philadelphia, PA: W.B. Saunders Company; 1990. - P.163_172.

15. Gamba J.L., Martinez S., Apple J., Harrelson J.M., Nunley J.A. Computed tomography of axial skeletal osteoid osteomas // AJR Am. J. Roentgenol. - 1984. - Vol.142. - P.769_772.

16. Guarnieri G., Ambrosanio G., Vassallo P., Pezzullo M.G., Galasso R., Lavanga A., Izzo R. and Muto M. Vertebroplasty as treatment of aggressive and symptomatic vertebral hemangiomas: up to 4 years of follow_up //Neuroradiology. - 2009. - Vol.51, 7. - P. 471_476.

17. Faria S.L., Schlupp W.R., Chiminazzo H. Jr. Radiotherapy in the treatment of vertebral hemangiomas // J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 1985. - Vol.11. - P.387_390.

18. Hekster R.E., Endtz L.J. Spinal cord compression caused by vertebral haemangioma relieved by percutaneous catheter embolisation: 15 years later //

19. Koci M.J., Mehringer C.M., Yamagata N., Chiang F. Aneurysmal bone cyst of the thoracic spine: evolution after particulate embolization // AJNR AM J. Neuroradiol. - 1995. - Vol.16. - P.857_860.

20. Laredo J.D., Reizine D., Bard M., Merland J.J. Vertebral hemangiomas: radiologic evaluation // Radiology. - 2001. - Vol. 161. - Р. 183-189.

21. Lucas D.R., Unni K.K., McLeod R.A., O'Connor M.I., Sim F.H. Osteoblastoma: clinicopathologic study of 306 cases // Hum . Pathol. - 1994. - Vol.25. - P.117_134.

22. Roblot P., Alcalay M., Cazenave_Roblot F., Levy P., Bontoux D. Osteochondroma of the thoracic spine. Report a case and review of the literature // Spine. - 1990. - Vol.15. - P.240_243.

23. Tomita K., Kawahara N., Baba H., et al. Total en block spondylectomy. A new surgical technique for primary malignant vertebral tumors // Spine. 1997. Vol. 22. P. 324-333.

24. Scwimer S.R., Bassett L.W., Mancuso A.A., Mirra J.M., Dawson E.G. Giant cell tumor of the cervicothoracic spine // AJR Am.J. Roentgenol. - 1981. - Vol.136. - P.63_67.

25. Smith J., Wixon D., Watson R.C. Giant cell tumor of the sacrum. Clinical and radiologic features in 13 patients // J. Can Assoc. Radiol. - 1979. - Vol.30. - P.34_39.

26. Springfield D.S. Bone and soft tissue tumors // In: Morissy R.T., Weinstein S.L. (Eds.). Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics. N. Y., 1996. P. 423-469.

27. Weinstein J.N., McLain R.F. Primary tumors of the spine // Spine. - 1997. - Vol.12. - P.843-851.

Размещено на Allbest.ru