Тромбоэластограф TEG 5000. Исследование системы гемостаза

Размещено на http://www.allbest.ru/

Тромбоэластограф TEG 5000. Исследование системы гемостаза

1. Исследование системы гемостаза

Исследование свертывающей системы крови (коагулограмма или гемостазиограмма) - широко распространенный анализ.

Его необходимость очевидна при развитии любых геморрагических осложнений, особенно в таких ситуациях как массивная кровопотеря и синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС синдром), когда развивается дефицит факторов свертывающей системы крови. свертывающий кровь гемостаз тромбоэластограф

С другой стороны и тромбофилические состояния всегда требуют уточнения генеза тромбоза. Ведение больных с ишемической болезнью сердца (ИБС), мерцательной аритмией, тромбофлебитом/флеботромбозом, словом тогда, когда нужно назначать и, впоследствии, контролировать антикоагулянтную и антиагрегантную терапию невозможно без оценки функционального состояния свертывающей системы крови.

2. Тромбоэластография и гемостаз

Часто анализ свертывающей системы (гемостазиограмма) ограничивается измерением АЧТВ, ПТИ (или МНО), АТIII, фибриногена и агрегации тромбоцитов с АДФ или адреналином. Эти тесты вошли в рутинную практику многих лабораторий. Но даже если набор тестов в лаборатории значимо шире вышеперечисленного, классические тесты имеют существенные ограничения.

Свертывающая система крови представляется всего лишь как каскад химических реакций. Все тесты плазменного звена гемостаза описывают процессы, проходящие до образования сгустка (молекул фибрина), но не описывают того, что происходит после выпадения первых нитей фибрина: нарастание величины сгустка, увеличение его прочности, последующее его разрушение. С помощью классических тестов возможна характеристика лишь нескольких отдельных звеньев свертывающей системы (и далеко не всех). Плазменный гемостаз оценивается отдельно от тромбоцитарного, а в организме они неразрывно связаны между собой. Врач, получающий данные этих тестов, не имеет возможности оценить работу всей системы гемостаза в целом, также как и итоговое влияние препаратов на неё. Именно для этой результирующей, интегральной оценки в большинстве лабораторий в настоящее время применяется тромбоэластография.

3. Принцип работы тромбоэластографа TEG 5000

Анализ с помощью TEG® 5000 основывается на двух положениях:

1. Конечным результатом всех процессов участвующих в гемостазе является сгусток.

2. Физические свойства сгустка (скорость образования и роста, прочность и стабильность, есть фибринолиз или нет) определяют, находится ли система гемостаза пациента в пределах нормы, или существует риск кровотечения/возникновения тромбоза.

Анализатор TEG® измеряет физические свойства сгустка крови, используя для этого специальную цилиндрическую чашечку (cup) в которую помещается образец крови. Чашечка совершает вращательные движения относительно своей оси на угол 4?45? (Рис.1). Каждый вращательный цикл длится 10 секунд. Стержень(pin), погруженный в образец крови, подвешен на скручивающейся нити (torsion wire). Крутящий момент вращающейся чашечки передается на погруженный в образец стержень только после того, как образующийся за счет фибрино-тромбоцитных связей сгусток начинают соединять чашечку и стержень вместе. Сила этих связей определяет угол поворота стержня: не свернувшаяся кровь не передает вращение, рыхлый сгусток лишь частично передает вращение, а прочный сгусток заставляет стержень двигаться синхронно с чашечкой. Таким образом, угол вращения стержня напрямую зависит от прочности сформировавшегося сгустка. Как только сгусток начинает сжиматься или разрушаться (лизис), связи рвутся, взаимодействие между чашечкой и стержнем ослабевает, и передача движения чашечки на стержень уменьшается.

Вращательное движение стержня преобразуется из механического в электрический сигнал, который фиксируется с помощью компьютера.

В итоге мы можем измерить время начала образования первых нитей фибрина, кинетику образования сгустка, прочность сгустка (эластичность в дин/см²) и процесс растворения сгустка - идет фибринолиз или нет.

4. Параметры TEG®

Чтобы интерпретировать графическую информацию, отображенную анализатором TEG®, измеряется пять основных параметров образования сгустка и его лизиса:

R - время с момента, когда образец был помещен в анализатор до момента образования первых нитей фибрина. Представляет собой характеристику энзиматической части коагуляционного каскада.

K - время с момента начала образования сгустка до достижения фиксированного уровня прочности сгустка (амплитуды = 20 мм). K отражает кинетику увеличения прочности сгустка.

? - угол, построенный по касательной к тромбоэластограмме из точки начала образования сгустка. Отображает скорость роста фибриновой сети и её структурообразование (увеличение прочности сгустка). Характеризует уровень фибриногена.

MA Максимальная амплитуда - характеризует максимум динамических свойств соединения фибрина и тромбоцитов посредством GPIIb/IIIa и отображает максимальную прочность сгустка. На 80% МА обусловлена количеством и свойствами (способностью к агрегации) тромбоцитов, на 20% - количеством образовавшегося фибрина.

LY30 - изменение площади под кривой тромбоэластограммы в течение следующих за достижением MA 30 минут, по отношению к площади под кривой тромбоэластограммы без признаков лизиса (прямоугольник с высотой МА), выраженное в процентах. Представляет собой характеристику процесса растворения сгустка - лизиса.

5. Области применения

Тромбоэластография - метод исследования системы гемостаза, позволяющий в течение одного теста оценить все звенья свертывающей системы крови (плазменное, тромбоцитарное и систему фибринолиза). Это выгодное отличие тромбоэластографа от рутинных коагулологических тестов, которые могут определить лишь некоторые отдельные цепочки коагулологического каскада или уровень отдельных факторов свертывания, но не весь каскад в целом.

Использование тромбоэластографа TEG® 5000 позволяет врачу получить интегральную картину работы свертывающей системы крови пациента в кратчайший срок и в полном объеме. Полученные данные о времени образования сгустка, скорости его роста, величине, упругости и растворении сгустка в процессе фибринолиза позволяют врачу оценить практически все ключевые моменты в системе гемостаза и своевременно назначить патогенетически обоснованную терапию.

Определение состояния свертывающей системы крови чрезвычайно актуальный аспект диагностики экстренных состояний, востребованный в первую очередь в таких областях медицины как хирургия с массивной кровопотерей, в том числе акушерство, реанимация, анестезиология, кардиология, неврология, лечение онкологических и гематологических больных. То есть это терапия состояний, в которых больной может быть склонен как к повышенной кровоточивости, так и к повышенному образованию тромбов.

Использование тромбоэластографа TEG 5000 не только поможет избежать нежелательных исходов и осложнений и повысить качество оказываемой медицинской помощи, но и сэкономит средства ЛПУ на компоненты крови, которые, под контролем тромбоэластографии, будут назначаться строго по показаниям и в индивидуально подобранных объемах.

Хирургия с массивной кровопотерей (в том числе и нейрохирургия)

Любые оперативные вмешательства, особенно в большой хирургии, могут сопровождаться массивной кровопотерей. Непосредственно потеря крови, а также заместительная терапия кристаллоидными и синтетическими коллоидными растворами приводит к прогрессированию нарушений системы гемостаза. При кровопотере более одного объема циркулирующей крови (2,5-3,5 л), появляется и прогрессирует тромбоцитопения. Экспресс оценка состояния свертывающей системы крови, возможная с TEG 5000, в подобной ситуации позволяет анестезиологу и трансфузиологу выбрать правильную тактику инфузионно-трансфузионной терапии и обосновать трансфузии свежезамороженной плазмы, криопреципитата и тромбоцитного концентрата, или, наоборот, показать ненужность переливания того или иного компонента крови.

В послеоперационном периоде подавляющему количеству больных назначается гепарин для предупреждения развития тромбов и последующей тромбоэмболии легочной артерии, но практически никому из больных доза гепарина индивидуально не подбирается. Это приводит к плачевным результатам, в частности, при протезировании тазобедренного сустава основной причиной смерти больных является тромбоэмболия легочной артерии из-за неподобранной дозы антикоагулянтов (гепарина или варфарина).

Акушерство

Кровотечение в родах, терапия которого невозможна без контроля свертывающей системы крови, занимает в России первое место среди причин смертности рожениц и одно из первых мест среди всех серьезных осложнений родов. Рост числа тяжелых гестозов, приводящих к нарушениям в свертывающей системе крови, делает своевременное коагулологическое обследование беременной женщины обязательным. Применение тромбоэластографа TEG 5000 позволяет предупредить и избежать возникновения столь грозного осложнения. Если же оно уже возникло, то только под контролем TEG 5000 можно быстро и правильно выполнить заместительную терапию свежезамороженной плазмой и стабилизировать состояние женщины.

Оценка состояния системы гемостаза - вопрос, ежедневно возникающий в практике акушерско-гинекологической клиники.

Такое грозное осложнение родов как массивное кровотечение, терапия которого невозможна без контроля свертывающей системы крови, занимает в России первое место среди причин смертности родильниц и одно из первых мест среди всех серьезных осложнений родов. Рост числа тяжелых гестозов, приводящих к нарушениям в свертывающей системе крови, повышает вероятность развития кровотечения. Если во время родов, или в раннем послеродовом периоде у женщины возникает кровотечение, то, чаще всего это кровотечение имеет коагулопатический характер, и именно поэтому хирургические методы лечения так часто бывают малоэффективны. Но установить точный диагноз причины кровотечения, и правильно лечить такую пациентку можно только выполнив диагностику нарушений в работе свертывающей системы крови. Именно поэтому своевременное выполнение исследования свертывающей системы женщины в родах дает в руки лечащего врача возможность выполнения патогенетически-обоснованного, более эффективного лечения.

В гинекологической клинике также нередки ситуации с массивной кровопотерей, например при апоплексии яичников. Выраженность кровопотери при этом состоянии у каждой женщины индивидуальна, также как и реакция свертывающей системы на эту кровопотерю. В таких условиях выполнить адекватно заместительную терапию свежезамороженной плазмой можно только после срочно выполненной оценки состояния свертывающей системы крови.

Тромбоэластограф TEG 5000 (Haemoscope corp., США) позволяет охарактеризовать конечный продукт системы свертывания крови - сгусток. Это выгодное отличие тромбоэластографа от стандартных коагулологических тестов, которые могут оценить лишь некоторые цепочки коагулологического каскада или уровень отдельных факторов свертывания, но не весь каскад в целом. При использовании тромбоэластографа TEG 5000 у врача появляется возможность оценить как плазменную часть гемостаза, так и его тромбоцитарную составляющую, таким образом заменяя как минимум два прибора: коагулометр и агрегометр. Более того, тромбоэластограф является, на данный момент, лучшим методом для оценки скорости лизиса сгустка при усиленном фибринолизе. Полученные данные о времени образования сгустка, скорости его роста, величине, упругости и растворении сгустка в процессе фибринолиза позволяют врачу оценить практически все ключевые моменты в системе гемостаза и своевременно назначить обоснованную терапию, а не действовать "вслепую".

Компактность прибора TEG 5000 и простота постановки тромбоэлатографического теста позволяют выполнить это исследование лечащему акушеру или анестезиологу в любой момент, когда это необходимо, в непосредственной близости от родового зала или операционной, и так часто, как этого требует лечебный процесс. Постановка пробы занимает по времени меньше минуты, результаты можно получить в течение 10-15 минут. Сохранение результатов исследования в компьютерной базе данных делает возможным сравнение текущего состояния гемостаза с данными предыдущих исследований и упрощает оценку динамики в состоянии больной.

Гематология и онкология

Лечение химиотерапией онкологических больных, как и больных с гемобластозами в гематологической клинике в подавляющем большинстве случаев сопровождается тромбоцитопенией как опухолевого, так и цитостатического генеза. Септические осложнения, часто встречающиеся у этих больных, сопровождаются ДВС-синдромом с потреблением факторов свертывающей системы крови. Также нередко встречается и поражение печени опухолью или цитостатиками со снижением синтетической функции, в том числе и продукции факторов свертывающей системы. Геморрагический синдром у таких больных может быть обусловлен как патологией плазменного так и тромбоцитарного гемостаза, а нередко может иметь и сочетанный генез, что требует от онколога-гематолога дифференциального подхода в заместительной терапии СЗП и тромбоцитным концентратом. Это позволяет сделать исследование на TEG 5000.

В свою очередь терапия антикоагулянтами у больных различными видами тромбофилии требует тщательно подбора доз препаратов для предотвращения рецидивирования тромбозов. Все это обуславливает крайне высокую востребованность такого прибора как TEG 5000, который позволял бы выполнять диагностику свертывающей системы крови в экстренных ситуациях и отвечать на перечисленные вопросы.

Кардиология, неврология и сердечно-сосудистая хирургия,

Терапия больных сосудистой патологией невозможна без применения антикоагулянтов и антиагрегантов, адекватность терапии которыми требует выполнения постоянного мониторинга состоянии свертывающей системы крови. Отсутствие контроля и подбора адекватных доз препаратов приводит к рецидивированию инфарктов, инсультов или тромбозов, а передозировка может привести к кровоточивости.

Нередко таким больным требуется проведения хирургического вмешательства, в том числе и выполнения аортокоронарного шунтирования, что, в свою очередь, требует предварительной отмены препаратов влияющих на гемостаз и выполнения контрольного исследования свойств свертывающей системы крови непосредственно перед операцией. В послеоперационном периоде у таких больных требуется решение вопроса о времени возобновления терапии антиагрегантами и антикоагулянтами. Для безопасного возобновления этой терапии, без риска получения послеоперационного кровотечения, требуется выполнение анализа состояния свертывающей системы крови, как плазменной её части, так и способности тромбоцитов к агрегации. TEG 5000 способен в течение 15 минут ответить на эти вопросы.

6. Особенности TEG® 5000

Независимое термостатирование каждого канала TEG® 5000 создает возможность проводить исследование при реальной температуре тела пациента, а также моделировать условия гипо- и гипертермии.

Для дифференциальной диагностики гипокоагуляции, обусловленной свободным гепарином, целесообразно применение кювет, обработанных гепариназой, которая является эффективным агентом нейтрализации гепарина.

Уникальные, не имеющие аналогов тесты для определения резистентности тромбоцитов к АДФ (Плавикс) и Арахидоновой кислоте (Аспирин) позволяют обосновать терапию антиагрегантами, подобрать адекватную дозировку и проводить мониторинг эффективности воздействия лекарственного препарата.

TEG® 5000 позволяет проводить анализ в различных образцах: цельная и цитратная кровь, богатая и бедная тромбоцитами плазма.

С использованием фирменных реагентов существует возможность проведения тестов:

· С каолином - сокращение времени постановки пробы 10-15мин (классическая тромбоэластограмма 20-30 мин)

· С гепариназой - оценка гемостаза в присутствие гепарина, оценка нейтрализации гепарина, диагностика феномена "heparin-rebound"

· "RapidTEG" - тест с каолином и тканевым фактором - экспресс оценка конечного этапа свертывания (5-7 мин)

· "Functional Fibrinogen" - тест определения функциональной активности фибриногена.

· "Platelet Mapping ADP" - тест с АДФ. Оценка эффективности применения "Плавикса".

· "Platelet Mapping AA" - тест с Арахидоновой кислотой. Оценка эффективности применения "Аспирина".

· "Platelet Mapping ADP & AA " - тест с АДФ и Арахидоновой кислотой. Оценка резистентности и эффективности применения "Плавикса" и "Аспирина".

Размещено на Allbest.ru