Острый катаральный средний отит

Размещено на http://www.allbest.ru/

Фамилия Имя Отчество: N

Возраст: 32 года

Место работы: менеджер

Дата поступления: 24 декабря 2014 года

Дата курации: 24 декабря 2014 года

Жалобы

На момент поступления на:

· чувство переливания, тяжести, шума, выраженные в правом ухе;

· снижение слуха на правое ухо.

· заложенность правой половины носа.

На момент курации: жалобы остались прежними.

История заболевания

Считает себя больной с середины декабря 2014 года, когда на фоне ринита, ощутила острую заложенность и снижение слуха в правом ухе.

В течение всего этого времени больная предъявляла жалобы на затруднение носового дыхания из-за заложенности носа. Насморки лечила, самостоятельно применяя для этого нерегулярно сосудосуживающие капли в нос.

24 декабря 2014 года по направлению из поликлиники поступила в клинику болезней уха, горла и носа ПМГМУ им. И.М. Сеченова для обследования и решения вопроса о лечении.

История жизни

· Перенесенные заболевания: отрицает

· Предрасположенность к простудным заболеваниям, частые ОРВИ.

· Профессиональных вредностей не имеет.

· Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет.

· Наследственность не отягощена.

· Аллергологический анамнез не отягощен.

Данные объективного обследования больного

· Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, больная правильно ориентирована в пространстве и времени.

· Кожные покровы обычной окраски, подкожный жировой слой развит умеренно, отеков нет.

· Частота дыхания: 18 в минуту, ритм правильный.

· Пульс: 78 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения. Физиологические отправления в норме.

· Рабочее АД 120/80 мм.рт.ст.

ЛОР - органы

Нос и околоносовые пазухи:

При осмотре область наружного носа не изменена, пальпация наружного носа и околоносовых пазух безболезненна. Пальпация точек выхода 1ой и 2ой ветвей V пары черепно-мозговых нервов безболезненна, крепитации нет.

Носовое дыхание затруднено с обеих сторон.

Обоняние сохранено.

Преддверие носа без патологических изменений.

Слизистая оболочка полости носа бледно - розовая. Объем носовых раковин несколько увеличен. Носовые ходы свободны. В полости носа отделяемое не определяется.

Перегородка носа располагается по средней линии.

Регионарные лимфатические узлы (предушные, поднижнечелюстные) не пальпируются.

Схема носа и околоносовых пазух

Носоглотка (задняя риноскопия):

Слизистая оболочка носоглотки бледная. Хоаны свободны, задние концы носовых раковин не изменены. Устья слуховых труб и тубарные валики без патологических изменений.

Регионарные лимфатические узлы (предушные, заушные, поднижнечелюстные) не пальпируются.

Схема носоглотки

Полость рта и ротоглотки:

Слизистая оболочка полости рта обычной окраски, патологических изменений нет. Выводные протоки околоушных и подчелюстных слюнных желез не изменены.

Зубы санированы, язык чистый, влажный.

Слизистая оболочка ротоглотки ярко-розовая, без патологических изменений.

Небные миндалины обычных размеров за небными дужками, поверхность ярко-розовой окраски, патологических отделений в лакунах нет. Спаек с дужками нет.

Регионарные лимфатические узлы (позадижнечелюстные) не пальпируются.

Схема ротоглотки

Гортаноглотка:

Слизистая оболочка гортаноглотки бледно-розовая, грушевидные синусы свободны.

Гортань:

Пальпация области гортани безболезненна. Гортань пассивно свободно смещается в обе стороны, симптом крепитации положительный. Дыхание свободное, афония.

Слизистая оболочка наружного отдела (надгортанник, черпалонадгортанные складки, черпаловидные хрящи, вестибулярные складки) светло-розовая.

Голосовые складки белого цвета, подвижны в полном объеме, при фонации смыкаются полностью. Подскладочное пространство свободное.

Регионарные лимфатические узлы (прегортанные, парагортанные, претрахеальные, паратрахеальные) не пальпируются.

Гортань при дыхании Гортань при фонации

Уши (АD, АS)

AD: Ушная раковина визуально не изменена. Пальпация ушной раковины, сосцевидного отростка и козелка безболезненная. Кожа наружного слухового прохода без изменений. Барабанная перепонка гиперемирована, отёчна, втянута, имеется инъекция сосудов по ходу рукоятки молоточка и стушеванность контуров перепонки.

AS: Ушная раковина визуально не изменена. Пальпация ушной раковины, сосцевидного отростка и козелка безболезненная. Кожа наружного слухового прохода без изменений, содержит умеренное количество серы. Барабанная перепонка серого цвета, опознавательные пункты (рукоятка молоточка, короткий отросток молоточка, пупок, световой конус, передняя и задняя складки молоточка) определяются.

Слуховой паспорт

АD: AS:

Есть Шум в ухе: Нет

0,5 метра Шепотная речь: >6 метров

< Опыт Вебера:

- Опыт Ринне: +

удлинен Опыт Швабаха: N

+ Опыт Желле: +

- Опыт Федериче: +

Звукопроводимость:

30 C128 (N-80 c) 80

45 Ск128 (N-40 c) 40

Заключение: При исследовании состояния звукового анализатора выявлено снижение слуха справа по типу нарушения звукопроведения (кондуктивная тугоухость).

Вестибулометрия:

Наличие головокружений: Не выявлено.

Спонтанный нистагм: Отсутствует.

Спонтанное отклонение рук: Отсутствует.

Пальценосовая проба: норма

Пальцепальцевая проба: норма

Устойчивость в пробе Ромберга: устойчива.

Проба на адиадохокинез: Нормальная.

Прямая походка: N

Фланговая походка: N

Фистульная проба: Отрицательная.

Заключение: При исследовании вестибулярной функции патологических изменений не выявлено.

Данные тональной пороговой аудиометрии:

AD: костно-воздушный разрыв

AS: норма

Заключение: кондуктивная тугоухость на правое ухо, I степень тугоухости (уровень слуховой порога в интервале от 26-40 дБ)

Тимпанометрия:

AD: тип С

AS: тип А

Заключение: выявлено нарушение вентиляции слуха справа.

Клинический диагноз

Острый осложнённый средний катаральный отит, I степень кондуктивной тугоухости

Обоснование диагноза

Данный диагноз ставится на основании анамнеза: снижение слуха в правом ухе(с середины декабря 2014 года на фоне ринита); чувство переливания, тяжести, шума, которые более выраженные в правом ухе; заложенность правой половины носа. На основании данных объективного обследования: носовое дыхание затруднено с обеих сторон. При отоскопии определяется гиперемия и отёчность барабанной перепонки, стушеванность ее контуров. При тональной пороговой аудиометрии выявлена кондуктивная тугоухость на правое ухо, I степень тугоухости (уровень слуховой порога в интервале от 26-40 дБ). На тимпанометрии нарушение вентиляции слуховой трубы справа. средний отит нос гной

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика среднего отита у взрослых проводится между наружным и средним отитом по следующим признакам: при наружном отите выделения бывают чисто гнойными, примеси слизи не бывает. Для среднего отита типично понижение слуха, для наружного - боль при дотрагивании до стенок слухового прохода, при потягивании за ушную раковину, особенно при надавливании на козелок (у взрослых), при жевании. Пульсация гноя в ухе характерна для острого среднего гнойного отита. Прогноз заболевания при своевременном лечении весьма благоприятный. Иногда прободение барабанной перепонки остается стойким, гноетечение периодически возобновляется и отит принимает хроническое течение. Острый отит может осложниться мастоидитом, менингитом, лабиринтитом и сепсисом.

Лечение данного больного

1) Амоксиклав по 1 таблетке (625мг) 2 раза в день, после еды, в течение 7 дней.

2) Местно применять 3%ный раствор борного спирта, нанесённого на ватку, затем ватку отжать и ввести в наружный слуховой проход на ночь, в течение 7 дней.

3) Капли в нос Полидекс (одиночная пульверизация в каждую ноздрю 4 р/день, на протяжении недели).

4) Аквалор ( промывание каждого носового хода 2-4 раза в день).

5) Восстановление проходимости слуховой трубы:

· закапывание в нос сосудосуживающих капель - Галазолин 3 раза в день

· антигистаминные препараты - Эбастин 20мг 1 раз в сутки

· курс продувания по Политцеру

Размещено на Allbest.ru