Уход за больными с черепно-мозговыми травмами

Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

сестринский уход травма неврология

Введение

1. Теоретическая часть

1.1 Общие сведения о черепно-мозговой травме

1.2 Классификация сестринской практики

2. Практическая часть. Особенности сестринского ухода за больными с черепно-мозговыми травмами

2.1 Сестринский процесс

2.2 Сестринский диагноз

2.3 Этико-деонтологические основы сестринского дела

2.4 Технологии доврачебной помощи при неотложных состояниях в неврологии

Заключение



Введение

Черепно-мозговая травма -- сложная мультидисциплинарная проблема на стыке медицины и социологии - является одной из наиболее значимых в здравоохранении и на сегодняшний день превратилась в самую актуальную проблему нейрохирургии. Это обусловлено:

1) массовостью ее распространения (в среднем в мире 2-4 на 1000 населения в год) с наибольшей поражаемостью детей, лиц молодого и младшего среднего возраста;

2) высокой летальностью и инвалидизацией пострадавших, тяжестью последствий со стойкой или временной утратой трудоспособности, чрезвычайно экономически обременительной для семьи, общества и государства в целом;

3) преимущественной антропогенностью и техногенностью черепно-мозговой травмы.

В мире травма как причина смерти населения занимает третье место, уступая лишь сердечнососудистым и онкологическим заболеваниям. Однако среди детей, лиц молодого и младшего среднего возраста она оставляет своих «конкурентов» далеко позади, превышая смертность вследствие сердечнососудистых заболеваний в 10, а рака - в 20 раз. При этом почти в 50% случаев причиной смерти вследствие травматизма являются повреждения головного мозга.

Задачи первичной профилактики травматизма вообще и черепно-мозгового в частности лежат вне пределов медицины и тесно связаны с социальным устройством и развитием общества. Лечение пострадавших с черепно-мозговой травмой, вторичная профилактика ее последствий и осложнений относятся к компетенции здравоохранения и прежде всего клиницистов-нейрохирургов, неврологов, психиатров, травматологов, реаниматологов, реабилитологов и др. Их должная подготовка по черепно-мозговой травме достаточно сложная и далеко нерешенная проблема.

Наступила компьютерная эра с новыми возможностями прямой неинвазивной визуализации головного мозга и мониторинга его функций как в диагностических, так и в исследовательских целях. Значительно расширились знания по патогенезу и саногенезу патологии ЦНС, в том числе травматической. Развитие получили нейрореанимация и нейрореабилитация. В оперативном лечении церебральных повреждений и их последствий стали широко использоваться минимально инвазивные методики, реконструктивные вмешательства, микронейрохирургия, новая техника и новые медицинские технологии. Получили подтверждение и признание концепции очаговых и диффузных повреждений, первичных и вторичных поражений головного мозга, фазности клинического течения различных форм черепно-мозговой травмы. В итоге претерпела существенные изменения тактика лечения пострадавших с черепно-мозговой травмой. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. - Москва: Антидор. - 1998. Соответственно должны меняться и технологии ухода за пострадавшими. Именно этим и определяется актуальность данной работы.

Цель и задачи исследования:

Целью данной работы является изучение особенностей ухода за больными с черепно-мозговыми травмами в свете современной модели сестринского дела, обоснованию различных подходов к содержанию и оказанию сестринской помощи.

Объект исследования:

Объектом исследования является сестринский процесс и метод организации и исполнения сестринского ухода за пациентами с черепно-мозговыми травмами.



1. Теоретическая часть

1.1 Общие сведения о черепно-мозговой травме

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) - одно из тяжелых повреждений, получаемых при различных катастрофах и авариях. Среди лиц, получавших травмы и подлежащих госпитализации, ЧМТ составляют 30-40% как причина летального исхода и инвалидизации лиц молодого возраста, опережая онкологические и сердечнососудистые заболевания. Исход этих тяжелых повреждений зависит во многом от своевременной и правильной диагностики, от времени и квалифицированности оказания первой помощи и лечения. Первую помощь при ЧМТ, от которой нередко зависит исход, оказывают, как правило, врачи общего профиля, они же решают вопросы транспортировки, вследствие чего знания основных положений ЧМТ необходимы врачам многих специальностей (скорая помощь, хирурги, травматологи и др.).

По принятой классификации все ЧМТ делятся на сотрясение головного мозга (СГМ), ушибы мозга (УМ) легкой, средней и тяжелой степени. Любая травма мозга может протекать со сдавлением и без сдавления мозга. К так называемым легким повреждениям относятся сотрясения мозга и ушибы мозга легкой степени, к травмам средней степени - ушибы головного мозга средней степени, к тяжелым повреждениям - тяжелые и тяжелейшие формы. Патогенетически при всех ЧМТ возникает перемещение и ротация мозга с последующим нарушением крово- и ликкворообращения (В.М. Бабчин). В ответ на механическое воздействие возникает нарушение гипоталамо-гипофизарных функций (В.М. Угрюмов), дисфункции регуляторных механизмов, нарушение проходимости гематоэнцефалитного барьера (А.Н. Коновалов, А.А. Потапов, Л.И. Лихтерман, И.В. Ганнушкина). Механическое воздействие приводит к разрыву сосудов и разрушению ткани мозга (кровоизлияния, контузионные очаги). В последующем отек мозга, будучи не купированным, является причиной сдавления ствола мозга. Крайне осложняющим фактором является гипоксия (гипоксическая, циркуляторная), вследствие чего изначально небольшие контузионные очаги травматического некроза в ближайшие часы и дни могут значительно увеличиваться. Как показали исследования микроциркуляторного русла ствола головного мозга у лиц, погибших после черепно-мозговых травм (М.Г. Дралюк), в стволе мозга возникают грубые нарушения кровотока, что играет большую роль в формировании симптомокомплекса повреждения.

Сотрясение головного мозга (СГМ) составляет, по разным статистикам, до 70% от всех ЧМТ. Потеря сознания при СГМ кратковременна, исчисляется секундами, минутами. У пожилых и детей потеря сознания может отсутствовать. Неврологическая симптоматика выражена не ярко, преобладают вегетативные реакции. Вся симптоматика в течение 3-6 суток исчезает. На КТ при обычном исследовании изменений в мозгу не обнаруживается. СГМ - травма функционально обратимая. Исход после СГМ во многом зависит от скорости восстановления мозгового кровотока. Отек мозга, повышение внутричерепного давления выше даже первого критического уровня (200-220 мм водн. столба) для СГМ не характерен. Однако следует учесть, что в 15-20% после СГМ остаются те или иные последствия. Чаще это бывает следствием неправильно выставленного диагноза (не диагностировано субарохноидальное кровоизлияние), неблагоприятного преморбидного фона.

Ушибы головного мозга, в отличие от СГМ, всегда сопровождаются в разной степени выраженности отеком мозга, кровоизлияниями и переломами костей черепа.

Ушиб легкой степени: потеря сознания, как и при СГМ, кратковременна, но более выражена ретроградная амнезия, более стабильная неврологическая симптоматика.

Следует отметить, что в последние годы значительно возросло количество хронических гематом после так называемых легких черепно-мозговых травм, где в остром периоде потеря сознания была кратковременной, а неврологическая симптоматика не выраженной (А.А. Потапов, Л.Б. Лихтерман, М.Д. Кравчук), что отчетливо видно и в наших наблюдениях. Причем хронические гематомы проявляли себя не только в ближайшие недели и месяцы, но и через 6-12 месяцев и более.

Примером может служить больной 35 лет, сбит машиной, потеря сознания кратковременная. Незначительная неврологическая симптоматика исчезла через несколько дней. Смещение М-ЭХО отсутствовало. Переломов свода и основания черепа не обнаружено. Выписан во вполне удовлетворительном состоянии с диагнозом - ушиб головного мозга легкой степени. Через 4 недели после выписки из стационара доставлен повторно в стационар вследствие достаточно остро развившихся головных болей, гемипареза. Умеренный менингиальный синдром. Первоначально госпитализирован в сосудистое отделение с диагнозом -- расстройство мозгового кровообращения. Смещение М-ЭХО - 11 мм, на глазном дне расширение вен. Операция. Гематома объемом 150 мл удалена через фрезевые отверстия с последующим активным дренажом на ближайшие сутки. Капсула гематомы соответствовала времени травмы. В последующем быстрое обратное развитие неврологических симптомов. Выписан в хорошем состоянии. На контрольных КТ рецидива нет.

Ушибы мозга средней степени - утрата сознания чаще в пределах сопора (часы, сутки) с последующим медленным восстановлением сознания, как правило, через период оглушения и дезориентации. Ликворное давление при ушибах средней степени повышается быстро и достигает высоких, часто критических цифр. Следует учесть, что всех симптомов травмы может не быть, поэтому при падении с высоты более двух метров, при автоавариях на скорости 60 км/час и более, при наличии у пострадавшего многократной рвоты, амнезии независимо от глубины и длительности потери сознания травму следует квалифицировать как ушиб головного мозга с последующим уточнением степени его в стационаре.

Ушибы мозга тяжелой степени составляют 7-10% от всех повреждений, при этой травме сразу доминирует первичная стволовая симптоматика, кома, изменение мышечного тонуса.

Сдавление головного мозга. Причины сдавления различны: обширные вдавленные переломы, нарастающая по типу клапана пневмоцефалия, прогрессирующие контузионные очаги, отек мозга, гематомы. Несомненно, внутричерепные гематомы, как правило, требуют экстренного оперативного вмешательства, но при этом диагноз внутричерепной гематомы, требующей экстренного вмешательства, должен быть максимально уточнен, а это время использовано не только на диагностику, но и на активные лечебные мероприятия. На наличие прогрессирующего сдавления указывает углубление расстройства сознания, углубление или появление общемозговых, дислокационных симптомов. Диагностика помимо клинического осмотра должна включать краниографию, осмотр окулиста, ЭХО-скопию. Смещение М-ЭХО более 3 мм - сигнал тревоги. При необходимости проводится ангиография или КТ. При ограниченных диагностических возможностях по-прежнему актуально наложение поисковых фрезевых отверстий. По нашему мнению, если до этого больной не находился на ИВЛ, фрезевые отверстия целесообразно накладывать под местной анестезией с последующим, в случае необходимости, переходом к операции после дачи наркоза. Тактика врача при первичном осмотре слагается из:

1. Оценки состояния жизнеобеспечивающих функций (дыхание, сердечнососудистая система).

2. Оценки расстройства сознания в сопоставлении с другими проявлениями травмы.

3. Общехирургического осмотра (исключения или подтверждения внечерепных повреждений).

4. Общего неврологического осмотра, которым должен владеть каждый врач, оказывающий экстренную помощь. А именно: положение глазных яблок, состояние зрачков, мимических мышц, акта глотания, положения конечностей, менингеальный синдром. При исследовании ригидности затылочных мышц предварительно необходимо исключить перелом шейного отдела позвоночника. Обратить внимание на истечение крови из носа, слуховых проходов. Одностороннее истечение крови из носа при положительном симптоме «двойного пятна» указывает на перелом основания черепа. При освобождении пострадавшего из «завала» следует обратить внимание на сдавление головы, так как последнее быстро осложняется нарастающим отеком мозга, интоксикацией и образованием некроза мягких тканей.

Следовательно, после решения первой группы вопросов определяется:

1. Какие нарушения имеются у пострадавшего?

2. К какому виду травм относятся нарушения?

3. Какие причины вызывают эти нарушения (контузионные очаги, гематома и др.)?

4. Какую неотложную помощь следует провести?

5. Куда транспортировать пострадавшего?

Основные ошибки при оказании первой помощи: недоучет расстройств дыхания, неправильная манипуляция медикаментами, недостаточное обезболивание (коматозное состояние не есть наркоз).

При поступлении пострадавшего в специализированный стационар нейрохирург решает три основных вопроса:

1. Операция нужна немедленно.

2. Необходимо наблюдение, возможно, потребуется операция.

3. Лечение только консервативное, учитывая, что диагноз компрессии мозга, требующей хирургического вмешательства, очень серьезен.

В группе пострадавших с сочетанными травмами причиной компрессии мозга были в основном внутримозговые гематомы, контузионные очаги, а в ряде случаев был обнаружен только отек мозга с ущемлением ствола и нарушением кровообращения в нем. Эпидуральные гематомы во всех случаях сопровождались переломами свода или основания черепа. В наиболее тяжелых случаях основное скопление крови отмечалось на основании черепа, вследствие чего оперативное вмешательство, направленное на удаление эпидуральной гематомы, нередко успеха не имело, а в ряде случаев утяжеляло состояние. Ригидность затылочных мышц, как правило, преобладала над симптомом Кернига. Артериальное давление и пульс при эпидуральных гематомах колебалось в широких пределах. Смещение М-ЭХО было в среднем 3-5 мм.

Субдуральные гематомы имели более четкие общепринятые клинические признаки. Более чем у половины отмечалась брадикардия, повышение артериального давления, анизокария. Менингеальные симптомы были отмечены почти у всех, при этом симптом Кернига преобладал над ригидностью затылочных мышц. Смещение М-ЭХО достигало 10-11 и более мм, причем отмечено, чем тяжелее травма, тем меньше смещение М-ЭХО. На глазном дне у большинства был венозный застой, реже «застойные» соски зрительных нервов. Нормальное глазное дно было только у двоих человек. Величина гематом колебалась от 60 до 250 мл. У лиц, поступивших в коматозном состоянии, возникшем сразу после травмы, обнаружены, кроме гематомы, контузионные очаги, чаще контрударные и базальные.

Внутримозговые и множественные гематомы во всех случаях сопровождались очагами размножения различной величины и локализации. Удаление таких гематом и контузионных очагов сопровождалось, как правило, значительным углублением неврологических выпадений (гемиплегии и пр.) при сохранности на предоперационном уровне стволовых функций, в связи с чем подобные операции должны производиться только по абсолютным показателям при четкой прогредиентности симптомов.

Сочетанные ЧМТ. У лиц этой группы почти у всех преобладала тахикардия, нормальное или низкое артериальное давление, различной степени анемия. Менингеальные симптомы у большинства пострадавших не выявились. Почти у всех отмечены двухсторонние стойкие патологические симптомы. Смещение М-ЭХО колебалось от 3 до 7 мм. Семь человек из этой группы не оперированы. В последующем у них на КТ, проведенном через 3-4 недели после травмы, констатировано вполне удовлетворительное обратное развитие контузионных очагов.

Сотрясение головного мозга - пребывание в стационаре при благополучном течении 6-7 дней. Если в ближайшие 3-4 дня регресса симптомов не отмечается, производится спинномозговая пункция. Больным этой группы назначались легкие транквилизаторы и препараты, улучшающие мозговой кровоток. При лечении ушибов головного мозга назначалась дегидратационная терапия, вазоактивные препараты, ингибиторы протеолиза, антигистаминные, психотропные препараты, средства, улучшающие обмен нейромедиаторов, правильно сбалансированное питание. Тяжелые ушибы головного мозга требовали реанимационного пособия и в первую очередь восстановления адекватного дыхания. В лечении учитывается профилактика осложнений, в первую очередь пневмонии.

Диагностическая спинномозговая пункция производилась по показаниям, достаточно широко при ушибах мозга легкой и средней степени. При наличии симптомов дислокации и ущемления ствола мозга, при выставленном диагнозе гематомы спинномозговая пункция опасна и противопоказана. Лекарственные препараты при тяжелых травмах должны вводиться в сосудистую систему. Нами разработан метод длительной внутриартериальной и внутриаортальной инфузии при тяжелых патологических процессах в мозгу. Введение лекарственных препаратов в регионарное артериальное русло позволяет доставить препарат неизмененным к месту болезни, создавая в нем стабильную концентрацию. Инфузия с установлением катетера в дуге аорты позволяет доставить препарат в мозг и легочную ткань одновременно, что особо целесообразно при тяжелых сочетанных травмах.

Техника инфузии складывается из подбора катетера, проведения катетеризации и подключения инфузионной системы. В качестве катетера наиболее удобны специальные сердечные зонды со средним диаметром 2 мм. Для катетеризации сонной артерии может быть использовано пять способов: непосредственная катетеризация артерии, проведение катетера по седьдингеру через бедренную артерию, через одну из ветвей сонной артерии на шее, через внутреннюю грудную артерию. Наиболее простым, доступным и безопасным способом является введение катетера через поверхностную височную артерию. После выделения артерии дистальный конец ее перевязывается. Для последующей остановки кровотечения на проксимальный конец артерии накладывается восьмиобразная лигатура, конец которой выводится рядом с разрезом. Особенно тщательно следует накладывать восьмиобразную лигатуру при проведении катетера через глубокие ветви на шее. Оптимальная частота капель 18-22 в 1 минуту, длительность инфузии от 3 до 18 дней, средняя доза гепарина 3 мг на 1 кг веса. Состав инфузита зависит от заболевания. Допустимо вводить только совместимые препараты, дозволенные к внутривенному введению. Основой инфузита может быть физиологический раствор, раствор Рингер-Локка или 5% раствор глюкозы. Залогом профилактики осложнений является хорошо отработанная техника, постоянное наблюдение за состоянием больного, неврологическими данными, систематический контроль времени кровотечения.

Необходимым условием при проведении инфузии после операции является тщательный гемостаз, отсутствие грубых дренажей в полости, снижение дозы гепарина в первые дни инфузии. При появлении микрогематурии инфузию можно продолжить при условии постоянного наблюдения за свертывающей системой крови. Вопрос о продолжении инфузии зависит от состояния больного. При появлении первых признаков индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов инфузию следует немедленно прекратить. Опыт более 200 инфузий показывает, что при правильном соблюдении техники инфузии и своевременной профилактике осложнения отсутствуют. Внутриаортальная инфузия имеет те же условия. Катетер вводится или через бедренную артерию, или через правую лучевую артерию и устанавливается в дуге аорты. В последнем случае не требуется рентгенологического контроля, достаточно измерить расстояние между местом введения на предплечье и срединой грудины, перенеся эту длину на катетер. Согласно анатомическому строению катетер устанавливается в дуге аорты, что неоднократно подтверждалось рентгенологическим контролем.

Тщательно продуманная тактика, своевременная диагностика, целенаправленная терапия и правильный уход позволят значительно уменьшить процент неблагоприятных исходов.

1.2 Классификация сестринской практики

На протяжении многих лет медсестры в разных странах стремились добиться признания своей профессии. Необходимо было установить границы своей профессиональной деятельности, различия между врачебными и сестринскими обязанностями, создать терминологический и понятийный аппарат профессии и определить научный метод оказания сестринской помощи больным.

Начиная с 50-ых годов в США, а позже и в Европе стали появляться научные теории сестринского дела, авторы которых пытались представить свое видение сути и основных положений профессии. Общим для всех исследователей было стремление показать феномен сестринского дела и обосновать его принципиальное отличие от других профессий. В ряде теорий распознавались черты сходства, в других - существенные различия.

Теории Вирджинии Хендерсен, Доротеи Орем, Марты Роджерс, Бетти Ньюман и других исследователей сестринского дела известны уже и в России, их не только изучают в училищах и колледжах, медсестры пытаются внедрять их в свою практическую работу, о чем свидетельствуют выступления наших коллег из разных регионов страны на научно-практической конференции, проходившей в ноябре нынешнего года в Москве.

Существенным шагом, предпринятым медсестрами, для решения проблемы объединения разных научно-теоретических подходов к сестринскому делу и создания общей методологической основы для оказания сестринской помощи больным стала попытка применения сестринского процесса в профессиональной деятельности.

Сестринский процесс, рассматриваемый международным сообществом медсестер как научно обоснованная методология профессиональной деятельности, может быть использован для любой модели и теории сестринского дела.

Сестринский процесс состоит из 5 последовательных этапов: обследование пациента; диагностирование его состояния; планирование необходимой помощи пациенту; выполнение плана сестринских вмешательств; оценка полученных результатов.

Самым серьезным недостатком в развитии сестринского дела как профессии и научной дисциплины оставалось отсутствие единого для всех медсестер терминологического и понятийного аппарата, иными словами, общего для всех медсестер профессионального языка. Терминологическая путаница создавала существенные препятствия для профессионального общения и взаимопонимания медсестер. Одному и тому же феномену давались разные названия - симптом, синдром, потребность, проблема пациента и т.д. Отсутствие классификации этих основополагающих для сестринской практики понятий, существенные расхождения в их определении приводили к тому, что представители других специальностей в здравоохранении и в первую очередь врачи все чаще стали высказывать свои сомнения относительно самостоятельного статуса профессии медсестры.

После напряженной работы в течение 8 лет МСМ представил в 1996 г. на обсуждение первую версию классификации сестринской практики. К проведению экспертизы классификатора присоединялись национальные ассоциации медсестер из стран Африки, Азии и Латинской Америки, стран с разными культурами, уровнями экономического и социального развития, показателями заболеваемости, обеспеченности населения врачами и сестринским персоналом. Классификация была переведена на 16 языков мира, в том числе немецкий, испанский, французский, китайский, датский, греческий, итальянский, японский, румынский, шведский, португальский, исландский, норвежский и другие. Целью такой крупномасштабной экспертизы была проверка универсальной пригодности классификатора и возможности его повсеместного использования всеми медсестрами.

В соответствии с профессиональными подходами МСМ сестринскую практику описывают 3 основных составляющих компонента:

Сестринский феномен;

Сестринское действие (вмешательство);

Результат действия медсестры.

На основании чего, МКСП включает классификации по 3 блокам составляющих сестринской практики, определяет и стандартизирует структуру каждого блока по рубрикам и подрубрикам, устанавливает систему их кодирования, вводит четкие дефиниции для всех терминов и понятий, используемых в классификаторе.

Рассмотрим общие принципы классификации сестринской практики по ее основным составляющим.

Сестринский феномен

Феномен (гр. phainomenon являющееся) в контексте МКСП означает явление, связанное со здоровьем или социальным процессом, по отношению к которому направлены профессиональные действия медсестры. МКСП определяет структуру сестринского феномена и всех входящих в него элементов, дает четкие дефиниции понятиям и терминам, описывающим содержание феномена. Комбинация отдельных терминов из классификации сестринского феномена определяет суть сестринских диагнозов. В контексте МКСП под сестринским диагнозом понимают профессиональное суждение медсестры о феномене, представляющем объект сестринских вмешательств.

Сестринские действия

В контексте МКСП сестринские действия - поведение медсестры в процессе профессиональной практики.

Сестринское вмешательство - действие, предпринимаемое медсестрой в соответствии с установленным сестринским диагнозом, для достижения определенного результата. Комбинация отдельных терминов из классификации сестринских действий определяет суть сестринского вмешательства.

Результат сестринских действий/вмешательств

Определение понятия в контексте МКСП:

Результат - измерение или состояние сестринского диагноза после проведения сестринского вмешательства. Ясно, что на результат влияют различные факторы.



2. Практическая часть. Особенности сестринского ухода за больными с черепно-мозговыми травмами

2.1 Сестринский процесс

Для успешного использования сестринского процесса в неврологической практике медицинская сестра должна:

- владеть основными манипуляциями постовой, процедурной, палатной медсестры и медсестры приемного покоя;

- понимать и знать сущность сестринского процесса, его цели, этапы и правила реализации;

- знать основные нозологические формы неврологических заболеваний, особенности их течения, осложнения, проблемы, возникающие у пациентов, страдающих этими заболеваниями;

- знать алгоритмы неотложных состояний, встречающихся в неврологической практике, обладать навыками их выполнения;

- знать основные лекарственные средства, использующиеся в неврологической практике (дозы, пути, скорость, правила их введения, побочные действия), для предотвращения развития рецидива основного или сопутствующего заболевания;

- основные ограничения по видам диет (для воспрепятствования ухудшения состояния пациента из-за возможного осложнения основного либо сопутствующего заболевания);

- владеть навыком специфических манипуляций (ассистирование при проведении блокад, люмбальных пункций);

- владеть этико-деонтологическим подходом с учетом особенностей течения неврологических заболеваний;

- знать особенности работы в гериатрической практике.

Все манипуляции, проводимые медсестрой, должны соответствовать «Стандартам практической деятельности медицинской сестры», нормативному документу, принятому Ассоциацией медицинских сестер России 10 июня 1998.

За невыполнение инструкций и рекомендаций, перечисленных в вышеуказанном документе, медсестра несет юридическую ответственность по статьям уголовного кодекса.

Сестринский процесс - научный метод сестринской практики, основанный на стандартах сестринских вмешательств и направленный индивидуализацию и систематизирование ухода за больным, динамичный процесс, последнее звено которого тесно сплетается с первым.

1. сбор информации о состоянии здоровья

2. сестринский диагноз

3. планирование

4. реализация

5. оценка

План сестринских вмешательств представляет собой письменное руководство и должен быть задокументирован в карте сестринского ухода (что не должно сказываться на своевременности оказания помощи больному).

Сестринская помощь планируется на основе нарушения удовлетворения потребности пациента, а не на основе медицинского диагноза.

Цель сестринского процесса - поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей организма

Принципы ведения сестринского процесса:

Состояние функциональной системы (АД, Сбор информации о температура, ЧДД, пульс, ЧСС, ритм)

Эмоциональный фон

Интеллектуальный фон

Способность обслуживать себя

Сестринский диагноз. Реакция пациента на свою болезнь и приоритеты. Первичные состояния:

неотложные, функциональное нарушение функций организма

промежуточные

неэкстренные, вторичные психологическая (беспокойство, страх)

не имеющие отношения заболеванию ( духовная депрессия)

социальные (потеря трудоспособности)

Планирование Цель

краткосрочная (устранить проблему)

долгосрочная (подготовить к дальнейшему существованию, научить приемам самопомощи, профилактическим мероприятиям вне стационара)

Реализация. Осуществление вмешательства в соответствии со стандартами сестринского ухода

Независимые (не требующие указания врача - контроль за диетой, лечебно охранительные мероприятия и т.д.)

Зависимые (требуют указания врача - ассистирование врачу при проведении манипуляций, текущая коррекция назначений врачом)

Взаимозависимые (требуют участия врача и проводятся медсестрой - выполнение врачебных назначений по процедурному листу)

Оценка - критерии:

достижение цели

ответная реакция пациента

новые проблемы

анализ

изменение плана

его реализация

оценка и т.д.



2.2 Сестринский диагноз

Рассмотрим возможные примеры сестринских диагнозов на основании статистических данных неврологического отделения МСЧ ИАПО.

Транзиторная ишемическая атака - это кратковременная мозговая сосудистая недостаточность, обусловленная чаще всего атеросклерозом и гипертонической болезнью. Реже причиной могут стать заболевания сердца, остеохондроз шейного отдела позвоночника, сосудисто-системные заболевания.

Симптомы: развитие чаще всего острое; больной жалуется на снижение чувствительности различных областях, нарушение подвижности (руки, ноги), речевые нарушение, внезапную слепоту, или ухудшение зрения на один глаз, выраженное головокружение, тошноту, рвоту. Продолжительность заболевания от 10-15 минут до суток. Редко, при тяжелых формах ишемической атаки возможно нарушение сознания вплоть до сопора.

Возможные сестринские диагнозы

- нарушение сознания (сопор)

- тошнота, рвота

- дефицит самообслуживания (строгий постельный режим, парезы, параличи)

- головокружение

- нарушение мочеотделения и дефекации

- беспокойство по поводу заболевания и его последствий

- депрессия и т.д.

субарахноидальные кровоизлияния

Разрыв внутричерепной аневризмы, которая чаще располагается на артериях основания мозга или в области ветвей средней мозговой артерии.

Симптомы: внезапная острая головная боль в области лба, затылка, которая затем становится разлитой. Почти одновременно с головной болью возникает тошнота, многократная рвота, может наступить потеря сознания (от 10-20 минут до нескольких суток), большая вероятность возникновения эпилептического припадка, быстрого развития менингеальных симптомов (светобоязнь, общая гиперестезия, повышение температуры тела до 38-39^оС).

Иногда наблюдается психомоторное возбуждение, психические расстройства (от небольшой спутанности сознания, дезориентировки до тяжелых психозов).

Возможные сестринские диагнозы

- нарушение сознания (кома)

- головная боль

- тошнота, рвота

- потребность в тишине, темноте, покое

- дефицит самообслуживания (строгий постельный режим, парезы, параличи)

- нарушение мочеотделения и дефекации

- состояние эпилептического приступа

- высокая температура

- психомоторное возбуждение

- беспокойство по поводу заболевания и его последствий

- депрессия и т.д.

Внутримозговое кровоизлияния. Кровоизлияния в мозг наиболее часто развиваются при артериальной гипертензии, обусловленной заболеваниями почек, при системных сосудистых заболеваниях сопровождающихся повышением АД. Может возникнуть при врожденной ангиоме, артериовенозной мальформации, при микроаневризмах, сформировавшихся после черепно-мозговой травме или септических состояний, при заболеваниях сопровождающихся геморрагическими диатезами (лейкемия, уремия, болезнь Верльгофа).

Симптомы: характерно сочетание развития общемозговых и очаговых симптомов.

- внезапная головная боль

- рвота

- нарушение сознания (от легкого оглушения до глубокой комы)

- одновременное развитие гемипареза или гемиплегии

- тахикардия с высоким АД

- повышение температуры тела

Возможные сестринские диагнозы

- нарушение сознания (кома)

- головная боль

- тошнота, рвота

- дефицит самообслуживания (строгий постельный режим, парезы, параличи)

- нарушение мочеотделения и дефекации

- состояние эпилептического приступа

- высокая температура

- беспокойство по поводу заболевания и его последствий

- депрессия и т.д.

Ишемический инсульт (инфаркт мозга). Ишемический инсульт возникает в связи с полным или частичным прекращением поступления крови в мозг по какому-либо сосуду в результате тромбоза, эмболии, спазма сосудов, патологии магистральных сосудов или резкого падения АД. Основная причина ишемического инсульта атеросклероз сосудов мозга. Может развиться в любое время суток. Отличительная особенность ишемического инсульта - преобладание очаговых симптомов над общемозговыми.

Симптомы: головная боль, рвота, спутанное сознание (часто наблюдается при быстром развитии инсульта); возможна задержка мочи, парезы, параличи, нарушение психики, головокружение, нарушение слуха, зрения, вегетативные расстройства, возможное развитие комы с нарушением жизненно важных функций

- дыхания и сердечной деятельности.

Возможные сестринские диагнозы

- нарушение сознания (кома)

- головная боль

- тошнота, рвота

- дефицит самообслуживания (строгий постельный режим, парезы, параличи)

- нарушение мочеотделения и дефекации

- состояние эпилептического приступа

- беспокойство по поводу заболевания и его последствий

- депрессия и т.д.

Дисциркуляторная энцефалопатия. Дисциркуляторная энцефалопатия является клиническим проявлением церебрального атеросклероза. Для ее начальных стадий характерны тяжесть в голове, шум в ушах, головокружение, головная боль, раздражительность, слезливость, эмоциональная неустойчивость, ослабления памяти, снижение работоспособности, нарушение сна. По мере развития атеросклероза, вышеперечисленные симптомы нарастают и появляются признаки органического поражения нервной системы: патологические рефлексы, нарушение координации, письма, речи; суживается круг интересов, нарастает эгоизм, падает работоспособность.

При резко выраженной энцефалопатии грубо нарушается память, снижается интеллект, развивается паркинсонический синдром, слабоумие, инсульты.

Возможные сестринские диагнозы

- недостаток самообслуживания (тремор, слабость)

- нарушение сна

- головная боль

- состояние эпилептического приступа

- плаксивость

Болезни периферической нервной системы. Причинами поражения периферической нервной системы могут быть острые и хронические инфекции, травмы, интоксикации, гиповитаминозы, ишемии, переохлаждения, компрессии, дегенеративные изменения в позвоночнике. В зависимости от локализации и патогенеза различают: неврит, невралгия, нейропатия, полиневрит, плексит, ганглионит, радикулит, радикулоневрит, миелорадиколоневрит.

Симптомы: боли различные локализации и степени интенсивности, ограничения подвижности, вынужденное положение, двигательные и чувствительные расстройства, нарушение мочеотделения и дефекации.

Возможные сестринские диагнозы

- нарушение сна

- дефицит самообслуживания

- выраженные боли различные локализации

- нарушение мочеотделения и дефекации

- беспокойство по поводу заболевания, предстоящей операции и прогноза

- депрессия

Вегетативно сосудистая дистония: совокупность симптомов, отражающих дисфункцию вегетативную регуляцию, чаще проявляющаяся не столько как самостоятельное заболевание, сколько как синдром, вызванный различными факторами: конституциональными, эндокринными перестройками организма, патологией внутренних органов, болезнями эндокринных желез, органическими поражениями головного мозга, неврозами.

Заболевание проявляется различными изменениями состояния вегетативной системы: быстрая смена окраски кожи, потливость, колебание пульса и АД, дискинезии ЖКТ, тошнота, приступы общей слабости, головной боли, раздражительности; озноб, возникновение чувства жара, стеснение в груди, одышка.

Лечение симптоматическое. При очередном кризе больного нужно уложить, успокоить, ввести лекарственные средства соответственно характеру криза.

Возможные сестринские диагнозы

- нарушение сна,

- повышенная раздражительность

- беспокойство по поводу неустойчивости общего состояния

- жидкий стул

- немотивированный отказ от приема лекарств

- слабость

- головная боль, вызванная повышенным АД, пониженным АД

- одышка

- чувство страха

- тошнота и т.д.

Невроз. Неврозы - обратимые нарушения нервной деятельности, вызванные психическими травмами. К ним относят неврастению, истерию и навязчивое состояние.

Симптоматика неврастении многообразна, наиболее часто пациенты жалуются на диффузную головную боль, сердцебиение, диспепсические явления, нарушение сна, снижение работоспособности, повышенная раздражительность.

Невроз навязчивых состояний - вид невроза, проявляющегося в непроизвольных, непреодолимо возникающих, чуждых личности больного сомнениях, страхах, представлениях, мыслях, воспоминания, стремления, влечении, движениях и действиях при сохранности критического к ним отношения и попытках борьбы с ними. Обострению способствуют переутомление, инфекция, недосыпание, неблагоприятная обстановка в семье и на работе.

Истерия - один из видов невроза который проявляется демонстративными эмоциональными реакциями (слезы, смех, крик), судорожными гиперкинезами, преходящими параличами, потерей чувствительности, глухотой, слепотой, потерей сознания, галлюцинациями и др. клиника разнообразна и изменчива, что объясняется тем, что очень часто симптомы возникают по типу самовнушения и обычно соответствуют представлениям человека о проявлениях того или иного заболевания.

Возможные сестринские диагнозы

- нарушение сна

- различные фобии

- жидкий стул

- немотивированный отказ от лекарств

- нуждаемость пациента в покое

- головная боль

- состояние истерического приступа

- тошнота, рвота

- дефицит самообслуживания (парезы, параличи) и т.д

Собственно черепно-мозговые травмы. Основной причиной различают транспортный, бытовой и промышленный травматизм. Подразделяют на сотрясение, ушиб и сдавление головного мозга. В зависимости от тяжести травмы симптомокомплекс включает:

- потерю сознания от нескольких минут до нескольких недель и более

- головокружение, шум в ушах, рвота (однократная, повторная, многократная), менингеальные симптомы

- расстройство жизненно важных функций (сердцебиение, дыхание, терморегуляция)

- нарушение чувствительности речи, зрения, слуха

- нарушение мочеиспускания и дефекации

Возможные сестринские диагнозы:

- нарушение сознания (кома)

- головная боль

- тошнота, рвота

- дефицит самообслуживания

- нарушение мочеотделения и дефекации

- состояние эпилептического приступа

- беспокойство по поводу полученной травмы и её последствий

- депрессия и т.д.

Новообразования. Опухоли нервной системы представляют собой новообразования, растущие из вещества, оболочек и сосудов мозга, периферических нервов, а также метастатические. Существует гормональная, инфекционная, травматическая и радиационная теории происхождения. Различают опухоли первичные и вторичные (метастатические). Доброкачественные и злокачественные, одиночные и множественные. Патогенетическое воздействие на мозг многообразно: по мере роста она разрушает мозговую ткань, продукты распада оказывают токсическое влияние, смещает мозг, сдавливает кровеносные сосуды, и нарушает циркуляцию ликвора, что приводит к нарушению мозгового кровоснабжения, отеку мозга и повышению внутримозгового давления.

Опухоли головного мозга. Проявляется общемозговыми, местными (очаговыми) симптомами и так называемыми симптомами на расстоянии.

Общемозговые симптомы:

- головная боль (в начальной стадии местная, сверлящая, пульсирующая, дергающая, приступообразная, нередко возникает ночью и рано утром; больной просыпается с головной болью, которая продолжается от нескольких минут до нескольких часов и появляется на следующий день; постепенно становится продолжительной, диффузной, распространяется по всей голове и может стать постоянной; может усиливаться при физическом напряжении, волнении кашле, чихании, рвоте, наклонах головы вперед, дефекации, зависеть от позы и положения тела)

- рвота (появляется при повышении внутричерепного давления, характерно ее появление на высоте приступа головной боли, легкость появления вне связи с приемом пищи, утром, при перемене положения головы

- эпилептические припадки (могут быть вызваны внутричерепной гипертензией и непосредственным воздействием опухоли на мозговую ткань)

- расстройства психики (чаще всего возникают в среднем и пожилом возрасте, больные подавлены, апатичны, сонливы, часто зевают, быстро устают, дезориентированы во времени и пространстве; нарушение памяти, замедленность умственных процессов, раздражение, возбуждение или депрессия)

- головокружение, изменение ритма сердечных сокращений, частоты дыхания, пульса, расстройство сознания вплоть до комы

Очаговые симптомы: зависят от локализации опухоли, ее величины и стадии развития.

«Симптомы на расстоянии»: учитываются при определении локализации опухоли (поражение черепных нервов, пирамидные и мозжечковые симптомы).

Опухоли спинного мозга поражают преимущественно людей молодого и среднего возраста.

Симптомы: медленное неуклонное нарастание признаков сдавления

(компрессии) спинного мозга, прогрессирующие двигательные и чувствительные расстройства, нарушения мочеиспускания и дефекации, возникновение пролежней.

Возможные сестринские диагнозы:

- нарушение сознания (кома)

- головная боль

- тошнота, рвота

- дефицит самообслуживания

- выраженные боли в области спины

- нарушение мочеотделения и дефекации

- беспокойство по поводу заболевания, предстоящей операции и прогноза

- состояние эпилептического приступа

- депрессия, состояние обреченности и т.д.

Нервные болезни одна из важнейших медицинских дисциплин, поскольку патология центральной и периферической нервной системы вызывает многообразные расстройства жизненно-важных функций организма, нередко определяя исход заболевания.

Довольно часто неврологическими заболеваниями страдают люди пожилого и старческого возраста, ввиду возрастных нарушений обменных процессов, развития атеросклероза, что является благоприятным фоном для развития вышеуказанных заболеваний. Медсестра неврологического отделения должна знать поведенческие особенности, течения и осложнения болезни людей пожилого и старческого возраста.

Особенности работы медсестры в гериатрической практике.

Современная геронтология - наука о старении, включающая в себя элементы социологии, биологии, гигиены, экономики и психологии. Гериатрия является составной частью геронтологии и рассматривает медицинские аспекты старения организма.

В старости наблюдается постепенная перестройка всей психической деятельности организма, ее интенсивность идет на убыль. Незначительные внешние раздражители вызывают у пожилых людей нервозность, плаксивость.

Часто люди пожилого возраста «прислушиваются» к работе внутренних органов, остро переживают различные заболевания и возрастные изменения в организме.

Постепенно человек замечает, что его память ухудшается. Часто встречающимися нарушениями психической деятельности в пожилом возрасте являются нарушения в эмоциональной сфере. Поэтому к пожилым людям нужен особый подход, забота и участие.

В пожилом и, тем более, старческом возрасте менее активно протекает обмен веществ, замедляются окислительно-восстановительные реакции в тканях, пищевые вещества хуже усваиваются и менее интенсивно расщепляются до конечных продуктов обмена, снижается двигательная активность, следовательно, энергетическую ценность рациона необходимо также снижать, иначе человек будет прибавлять в весе. Важным требованием геродиетики является и антисклеротическая направленность рациона, а также увеличение содержания в рационе продуктов, задерживающих процессы старения, увеличивающих продолжительность жизни (овощи, фрукты, ягоды, как основные источники антиоксидантов, витаминов и микроэлементов). Кроме того фрукты и овощи содержать клетчатку, стимулирующие процессы пищеварения, что является действенной помощью при запорах, часто встречающихся у пожилых людей.

Болезни в старости развиваются в связи с возникающими возрастными изменениями, которые часто являются фоном, облегчающим развитие патологического процесса. Наиболее характерны атипичность, ареактивность, сглаженность клинических проявлений. Патологию старых пациентов сравнивают с айсбергом у которого основная часть объема скрыта под водой. Пожилой человек часто привыкает к ухудшению функций того или иного органа и системы, считая, что данное явление носит нормальный возрастной характер, а тем временем симптомы нарастают, и болезнь принимает более выраженный характер и тогда уже приходится иметь дело не с началом заболевания, а с хронической патологией, трудно, а иногда и вовсе неизлечимо.

Применение лекарственной терапии у пожилых и старых людей вследствие возрастных изменений органов и систем связано с повышенным риском кумуляции. Риск возникновения побочных эффектов и осложнений фармакотерапии у лиц старше 60-ти лет выше, чем в среднем возрасте (лекарственная депрессия, гипотензия гипертензия, нефротический и общетоксический синдром). Люди пожилого и старческого возраста часто забывают принять лекарства или принимают его повторно через короткий срок, забыв, что оно уже было принято.

В условиях стационара сестра должна лично дать лекарство больному и проследить за его приемом (особенно, если назначена жидкая лекарственная форма, а у пациента плохое зрение или тремор рук).

2.3 Этико-деонтологические основы сестринского дела

Сестринская деонтология - наука о долге перед пациентом и обществом, профессиональном поведении медицинского работника, является частью сестринской этике.

Медицинская сестра должна обладать профессиональной наблюдательностью, позволяющая увидеть, запомнить и по-сестрински оценить мельчайшие изменения в физическом, психологическом состоянии пациента.

Она должна уметь владеть собой, научиться управлять своими эмоциями. Основными принципами сестринской этики и деонтологии, изложенными в клятве Флоренс Найтингейл, Этическом кодексе международного Совета медицинских сестер и Этическом кодексе медицинских сестер России являются:

1. Гуманность и милосердие, любовь и забота

2. Сострадание

3. Доброжелательность

4. Бескорыстие

5. Трудолюбие

6. Учтивость и др.



2.4 Технологии доврачебной помощи при неотложных состояниях в неврологии

Эпилептический статус

Информация, позволяющая медицинской сестре установить эпилептический статус.

Судорожный припадки, следующие один за другим.

Отсутствие прояснения сознания между припадками.

Тактика медицинской сестры технология. Действия. Обоснования

- Вызвать врача.

- Провести мероприятия по стандарту «судорожный припадок»

- Предупредить западание языка,

- Очистить полость рта от слюны - проведение мер по профилактике асфиксии секрета в перерыве между припадками.

Аппаратура, инструментарий:

- Шприцы, иглы

Оценка достигнутого:

- Состояние улучшилось, припадки спали или совсем прекратились

- Состояние ухудшилось, наступила остановка дыхания, действовать по стандарту «клиническая смерть»

- Острый невралгический синдром

Информация, позволяющая медицинской сестре заподозрить у пациента острый корешковый или костно-мышечный болевой синдром.

- Боль

- Острая в шейном, грудном или поясничном отделе позвоночника, усиливается при движении и препятствует движению.

- Иррадиация боли в пах, в ноги при пояснично-крестцовом остеохондрозе; в плечо, лопатку, в руку при шейном остеохондрозе.

- Анамнез - анамнестические данные о заболевании остеохондрозе шейном, грудном, поясничном отделах позвоночника.

Тактика медицинской сестры технология. Действия. Обоснования

- Вызвать врача.

- Обеспечить покой, придать удобную для пациента позу.

Аппаратура, инструментарий:

- Иглы, шприцы

Оценка достигнутого.

- Боли уменьшились

Информация, позволяющая медицинской сестре заподозрить приступ мигрени у пациента.

- Пульсирующая боль - только в одной половине головы (лобно-височной или затылочной областях)

- Нарушение зрительной функции, предшествующее болям: вспышки света перед глазами, изменение поля зрения или иные.

-Анамнез - данные о мигренозных болях в прошлом.

Тактика медицинской сестры технология. Действия. Обоснования

- Успокоить пациента и придать ему удобное положение

- Устранить экстремальные зрительные и слуховые раздражения, затемнить помещение

- Узнать о применяемых пациентом мерах самопомощи. Индивидуальный характер мер

- Поставить горчичники к стопам, икроножным мышцам; теплые ванны

- Провести тугое перевязывание головы.

- Предложить пациенту кофеиносодержащие напитки, крепкий чай

- Снять зубные протезы

- При рвоте повернуть голову набок, очистить рот от рвотных масс.

Предупреждение нарушения дыхания, аспирационной пневмонии.

Аппаратура, инструментарий:

- Иглы, шприцы

Оценка достигнутого:

- Состояние улучшилось, боли уменьшились

Информация, позволяющая медицинской сестре заподозрить миастенический криз.

- Движения - почти полная невозможность произвольных движений, особенно повторных активных движений.

- Анамнез-наличие миастении в анамнез.

Тактика медицинской сестры технология. Действия. Обоснования

- Вызвать врача

- Обеспечить пациенту физический эмоциональный покой.

- Придать голове возвышенное

Спасение жизни больного.

Провести ИВЛ при ослаблении дыхания

Аппаратура, инструментарий:

- Иглы, шприцы

Оценка достигнутого:

- Состояние стабильное, угрозы жизни нет

- Состояние ухудшилось, остановка дыхания, действие по стандарту «клиническая смерть»

Информация, позволяющая медицинской сестре заподозрить гипертензивный синдром

- Головная боль, головокружение, рвота без облегчения, судороги, нарастающее угнетение сознания, в связи с отеком мозга.

Пульс - напряженный пульс, тенденция к брадикардии.

Тактика медицинской сестры технология. Действия. Обоснования

- Вызвать врача

- Измерить АД и пульс Контроль состояния.

- Обеспечить пациенту покой. Предупреждение утяжеления состояния.

АД или предупреждение дальнейшего его повышения.

Аппаратура, инструментарий:

- Шприцы, иглы

Оценка достигнутого:

- Состояние улучшилось.

- Состояние ухудшилось, появились симптомы ОНМК - действие по соответствующему стандарту.

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК)

Информация, позволяющая медицинской сестре заподозрить ОНМК

- Острое нарушение сознания (кома, сопор), или нарастающее нарушение сознания.

- Тошнота, рвота без облегчения

- Кратковременные судороги или другие гиперкинезы

- Пульс-изменение частоты пульса (брадикардия, реже тахикардия), дыхание шумное редкое.

- АД - повышение или понижение АД.

- Очаговые неврологические симптомы: параличи, парезы, нарушение чувствительности, речи, глотания и т.д.

Тактика медицинской сестры технология. Действия. Обоснования

- Вызвать врача.

- Измерить АД и пульс. Контроль состояния.

- Снять зубные протезы. Профилактика асфиксии.

- Предупредить или устранить западание языка.

- Провести ИВЛ при угрожающей остановке дыхания.

- Дать увлажненный кислород.

Аппаратура, инструментарий.

- Шприцы, иглы

Оценка достигнутого

- Состояние стабилизировалось, ухудшения нет.

- Состояние ухудшилось, остановка дыхания, сердцебиения - действия по стандарту «клиническая смерть»

Информация, позволяющая медицинской сестре начать осуществление доврачебной помощи:

- Судороги, пена изо рта

- оглушение, прикус языка, непроизвольное мочеиспускание, рассказ о припадке очевидцев.