Острая кишечная непроходимость

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Острая кишечная непроходимость может быть вызвана многочисленными причинами, которые принято делить на предрасполагающие и производящие. К предрасполагающим причинам относят анатомо- морфологические изменения в желудочно-кишечном тракте - спайки, сращения способствующие патологическому положению кишечника, сужение и удлинение брыжейки, приводящие к чрезмерной подвижности кишечника, различные образования, исходящие из стенки кишки, соседних органов или находящиеся в просвете кишечника, карманы брюшины и отверстия в брыжейке.

При механической ОКН моторная функция кишечника претерпевает значительные изменения. В раннюю стадию непроходимости перистальтика усиливается, при этом как бы стремится преодолеть появившееся препятствие. В дальнейшем развивается фаза значительного угнетения моторной функции, перистальтические волны становятся более редкими и слабыми, а в поздних стадиях непроходимости развивается полный паралич кишечника. кишечный желудочный патогенез

Всасывание в кишечнике при ОКН в приводящем отделе кишечника значительно снижается вследствие вздутия, перерастяжения кишки и спадения внутристеночных вен и лимфатических сосудов. Ниже препятствия петли кишечника всегда находятся в спавшемся состоянии, и всасывание не нарушается. Степень нарушения всасывания из тонкого кишечника при непроходимости находится в прямой зависимости от уровня расположения обтурации. При высокой непроходимости всасывание в приводящем отделе быстро и значительно страдает, а при низкой длительное время не нарушается.

Цель данной работы - изучить синдром кишечной непроходимости. Задачи работы: рассмотреть этиологию заболевания, принципы диагностики и лечения и изучить организацию сестринского дела.

1. Теоретическая часть

1.1 Острая кишечная непроходимость. Классификация, причины

Острая кишечная непроходимость (ОКН) - это синдром, характеризующийся нарушением пассажа кишечного содержимого в направлении от желудка к прямой кишке. Кишечная непроходимость осложняет течение различных заболеваний.

Классификация острой кишечной непроходимости:

Динамическая непроходимость:

а) спастическая;

б) паралитическая.

Механическая непроходимость:

а) странгуляционная (заворот, узлообразование, ущемление)

б) обтурационная (интраинтестинальная форма, экстраинтестинальная форма);

в) смешанная (инвагинация, спаечная непроходимость).

При динамической непроходимости нарушается двигательная функция кишечной стенки, механического препятствия для продвижения кишечного содержимого нет. Механическая непроходимость: при странгуляционной непроходимости наряду с препятствием пассажу кишечного содержимого имеется сдавление элементов брыжейки с нарушением кровоснабжения кишечной стенки. При обтурационной кишечной непроходимости брыжейка кишки и кровоснабжение не страдают. Обтурация может быть вызвана злокачественными и доброкачественными опухолями, каловыми и желчными камнями, инородными телами, аскаридами, кистами. К смешанным формам ОКН относятся инвагинация и спаечная кишечная непроходимость, если наряду с обтурацией просвета кишечника имеется нарушение кровоснабжения кишечника.

Рис. Спаечная кишечная непроходимость

Рис. Кишечная непроходимость вследствие тромбоза мезентериальных сосудов

Этиология:

Острая кишечная непроходимость может быть вызвана многочисленными причинами, которые принято делить на предрасполагающие и производящие. К предрасполагающим причинам относят анатомо-морфологические изменения в желудочно-кишечном тракте - спайки, сращения способствующие патологическому положению кишечника, сужение и удлинение брыжейки, приводящие к чрезмерной подвижности кишечника, различные образования, исходящие из стенки кишки, соседних органов или находящиеся в просвете кишечника, карманы брюшины и отверстия в брыжейке.

К предрасполагающим причинам относят и нарушение функционального состояния кишечника в результате длительного голодания. В таких случаях прием грубой пищи может вызвать бурную перистальтику и кишечную непроходимость. С. И. Спасокукоцкий заметил эту особенность и назвал острую кишечную непроходимость «болезнью голодного человека».

Роль предрасполагающих причин сводится к созданию избыточной подвижности петель кишечника, или, наоборот, его фиксации. В результате кишечные петли и их брыжейка смогут занимать патологической положение, при котором пассаж кишечного содержимого нарушается.

К производящим причинам относят изменение моторной функции кишечника с преобладанием спазма или пареза его мускулатуры, внезапное резкое повышение внутрибрюшного давления, перегрузку пищеварительного тракта обильной грубой пищей.

Патогенез и патофизиологические изменения:

при механической ОКН моторная функция кишечника претерпевает значительные изменения. В раннюю стадию непроходимости перистальтика усиливается, при этом как бы стремится преодолеть появившееся препятствие. В дальнейшем развивается фаза значительного угнетения моторной функции, перистальтические волны становятся более редкими и слабыми, а в поздних стадиях непроходимости развивается полный паралич кишечника. Всасывание в кишечнике при ОКН в приводящем отделе кишечника значительно снижается вследствие вздутия, перерастяжения кишки и спадения внутристеночных вен и лимфатических сосудов. Ниже препятствия петли кишечника всегда находятся в спавшемся состоянии, и всасывание не нарушается. Степень нарушения всасывания из тонкого кишечника при непроходимости находится в прямой зависимости от уровня расположения обтурации. При высокой непроходимости всасывание в приводящем отделе быстро и значительно страдает, а при низкой длительное время не нарушается.

Содержимое кишечника при непроходимости состоит из жидкости и газов. В начальном периоде непроходимости преобладают газы. Чем дольше длится непроходимость, тем больше накапливается жидкого содержимого, состоящего из пищеварительных соков, пищевых масс, которые при продолжающейся непроходимости довольно быстро разлагаются и загнивают, и транссудата, поступающего в просвет кишечника вследствие повышения проницаемости сосудистой стенки.

Жидкость и газы вызывают вздутие кишечника, что приводит к нарушению кровообращения в кишечной стенке и атонии кишечника. В этот период жом привратника тоже парализуется и разложившееся содержимое тонкого кишечника беспрепятственно поступает в желудок, откуда оно извергается в виде так называемой «каловой рвоты».

Перитонеальный экссудат в большом количестве накапливается в брюшной полости при странгуляционной непроходимости, когда имеется застой крови и лимфы в тканях кишечника вследствие сдавления сосудов брыжейки. Экссудат по своему составу близок к сыворотке крови и содержит до 5% белка. В начальной стадии ОКН экссудат прозрачен и бесцветен, а поздний приобретает геморрагический характер. По мере нарастания проницаемости перерастянутой кишечной стенки в выпот проникают не только форменные элементы крови, но и микробные тела и их токсины. Перитонеальный экссудат из прозрачного становится мутным, темным, а в далеко зашедших случаях даже буро-черным с ихорозным запахом. Наличие подобного выпота свидетельствует о глубоких и необратимых изменениях в кишечнике, требующих его резекции.

ОКН вызывает целый ряд очень тяжелых общих нарушений в организме, определяющих тяжесть течения заболевания:

- Гуморальные нарушения.

- Аутоинтоксикация.

- Болевой шок.

Гуморальные нарушения связаны с потерей большого количества воды, электролитов и белков как наружу при рвоте, так и в просвет кишечника и в брюшную полость в виде выпота. В начальном периоде высокой непроходимости наступает дефицит калия и хлоридов в организме в результате потери их с желудочным соком и желчью; в дальнейшем этот дефицит нарастает в результате выделения калия с мочой. В этих условиях уровень калий в плазме может усиливаться ниже 3,0 ммоль/л, в результате чего наступает алкалоз. Интенсивная потеря воды и электролитов, особенно выраженная при высокой непроходимости, может в короткое время привести к уменьшению объема циркулирующей крови, падению артериального давления и даже шоку. Поэтому у больных можно уже в раннем периоде встретиться со снижением клубочковой фильтрации и уменьшением диуреза.

В поздних стадиях ОКН происходят более глубокие расстройства водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния, которые проявляют тенденцию к перемещению в обратном направлении, чем это имело место в раннем периоде непроходимости. Запасы гликогена быстро сгорают, а после их истощения наступает сгорание жиров и белков организма. Параллельно этому уменьшается клеточная масса и запасы жира, а продукты их сгорания задерживаются в организме. Накапливаются кислые метаболиты, реакция крови перемещается в направлении ацидоза.

Эти изменения развиваются быстро, так как в этом периоде уже имеет место расстройства функции почек. Распад клеточной массы приводит к высвобождению калия из клеток, а в результате олигурии он задерживается во внеклеточном пространстве и уровень калия в плазме увеличивается. Одновременно повышается уровень мочевины в крови.

Аутоинтоксикация связана с застоем содержимого в кишечных петлях, что приводит к гниению и брожению пищевых масс, к усиленному развитию бактериальной флоры, появлению бактериальных токсинов и продукции аммиака, индола, скатола. При странгуляционной непроходимости некроз кишечной петли вызывает образование токсических продуктов тканевого аутолиза, что значительно усиливает интоксикацию. Токсические продукты проникают через поврежденную кишечную стенку в брюшную полость, всасывают и оказывают свое токсическое действие на организм.

Болевой шок чаще развивается при странгуляционной кишечной непроходимости. Сдавление кишечной стенки и ее брыжейки сопровождается повреждением большого количества нервных элементов, что вызывает резкий болевой синдром. При этом развиваются выраженные расстройства центральной гемодинамики и микроциркуляции, что определяет тяжелое течение странгуляционной кишечной непроходимости с самого начала заболевания.

1.2 Клиника, принципы диагностики

Ведущими симптомами ОКН являются боли в животе, рвота, задержка стула и газов, вздутие живота. Перечисленные симптомы наблюдаются почти при всех формах ОКН, но имеют различную степень выраженности в зависимости от вида, уровня и времени, прошедшего от начала заболевания.

Боли обычно возникают внезапно, вне зависимости от приема пищи, в любое время суток, без предвестников. Для кишечной непроходимости наиболее характерны схваткообразные боли, что связано с перистальтикой кишечника. Четкой локализации болей в каком - либо отделе брюшной полости не отмечается. При обтурационной кишечной непроходимости боли вне схваткообразного приступа обычно исчезают.

В случае странгуляционной кишечной непроходимости боли бывают стойкими, резко усиливающимися во время приступа. Стихают боли лишь на 2-3 сутки, когда наступает истощение перистальтики кишечника. Прекращение болей при наличии кишечной непроходимости служит плохим прогностическим признаком. При паралитической кишечной непроходимости боли постоянные, распирающие, умеренной интенсивности.

Рвота вначале носит рефлекторный характер, при продолжающейся непроходимости развивается рвота застойным содержимым, в позднем периоде при развитии перитонита рвота становится неукротимой, беспрерывной, а рвотные массы имеют каловый запах. Чем выше непроходимость, чем выраженнее рвота. В промежутках между рвотой больной испытывает тошноту, его беспокоит отрыжка, икота. При низкой локализации препятствия наблюдается рвота с большими промежутками.

Задержка стула и газов наиболее выражена при низкой кишечной непроходимости. При высокой кишечной непроходимости в начале заболевания у некоторых больных может быть стул. Это происходит за счет опорожнения кишечника, расположенного ниже препятствия. При кишечной непроходимости на почве инвагинации из заднего прохода иногда наблюдаются кровянистые выделения из заднего прохода, что может служить причиной диагностической ошибки, когда ОКН ошибочно принимают за дизентерию.

Важное значение в успешной диагностике ОКН имеет анамнез. Перенесенные операции на органах брюшной полости, открытые и закрытые травмы живота, воспалительные заболевания нередко являются предпосылкой возникновения кишечной непроходимости. Указание на периодические боли в животе, его вздутие, урчание, расстройства стула, внезапное физическое напряжение помогает в постановке диагноза.

Общее состояние больного может быть средней тяжести или тяжелым в зависимости от формы, уровня или времени, прошедшего от начала ОКН. Температура в начальный период заболевания не повышается. При странгуляционной непроходимости, когда развиваются коллапс и шок, температура снижается до 36С. В дальнейшем, при развитии перитонита, температура повышается до субфебрильной. Пульс в начале заболевания не изменяется, при нарастании явлений непроходимости появляется тахикардия. Обращает на себя внимание расхождение между низкой температурой хи частым пульсом.Осмотр живота больного, у которого имеется кишечная непроходимость, проводится системно.



2. Практическая часть

2.1 Клиническое обследование

I.ОПРОС - жалобы, анамнез. Наличие болей, их локализация, характер, иррадиация, наличие тошноты, рвоты, задержки стула, газов, характер стула. Время начала заболевания, его развитие. Наличие в прошлом подобного состояния, перенесенные заболевания.

II. ОСМОТР - проводится в теплом, хорошо освещенном помещение, желательно, естественное освещение. Руки врача должны быть теплыми. Осмотр в положении лежа на спине, живот при осмотре обнажается от сосковой линии до верхней трети бедер, с возможностью осмотра паховых областей и мошонки у мужчин.

При осмотре оценивается:

- форма живота, его симметричность, размеры;

- участие передней брюшной стенки в акте дыхания;

- наличие вздутия живота (в дальнейшем, дополняется данными пальпации и перкуссии);

- язык;

Специальные приемы клинического обследования:

1. Пальпация, вначале поверхностная (всей ладонью), затем - глубокая (пальцами).

2. Перкуссия, тимпанит при вздутии, тупость в отлогих местах при наличии жидкости в брюшной полости, исчезновение печеночной тупости при наличии воздуха в брюшной полости.

3. Аускультация, оценка перистальтики (обычная, усилена, ослаблена, отсустствует, шум падающей капли)

4. Хирургический Status localis (местный статус), описание специфических для каждого заболевания авторских симптомов

Симптоматика.

«Острый живот» - это не заболевание конкретного органа брюшной полости или органов забрюшинного пространства. Это комплекс симптомов, который появляется при повреждениях и заболеваниях данных органов. Термин «острый живот» объединяет целый ряд хирургических заболеваний живота, имеющих одинаковые признаки. К таким признакам относятся: острое (внезапное) начало заболевания, боли в животе, напряжение передней брюшной стенки, наличие признаков раздражения брюшины. Все это говорит о наличии острого процесса в брюшной полости, требующего безотлагательных мероприятий по оказанию неотложной (чаще -- хирургической) помощи больному.

Причиной «острого живота» могут быть как травма живота и забрюшинного пространства, так и острые воспалительные заболевания органов брюшной полости, особенно протекающие с перфорацией внутренних органов или с нарушением кровообращения в них н приводящие к развитию перитонита. Например, острый аппендицит, острый холецистит, прободная язва желудка или кишечника, ущемленная грыжа и др. У женщин «острый живот» могут вызвать воспалительные гинекологические заболевания.

При возникновении «острого живота» внезапно появляются боли в каком-либо отделе живота. Но локализация боли не всегда говорит о том, что источником боли является тот орган, который анатомически расположен здесь. Например, при повреждении печени боли локализуются в правом подреберье, а боли в эпигастральной области -- не обязательно язва желудка, это может быть и острый аппендицит, и острый панкреатит, и ущемление грыжи белой линии живота. Значит, помимо знаний анатомии, нужно знать и основные проявления заболеваний живота, помнить о существовании иррадиаций болей. Важны продолжительность и характер боли. Для «острого живота» характерны продолжительные (от нескольких часов до нескольких сутою постоянные или приступообразные боли.

Следует помнить, что с болями в животе могут протекать заболевания, которые совсем не требуют хирургического вмешательства (грипп, заболевания крови), поэтому разбираться в причине «острого живота» - дело врача. Задача медицинской сестры распознать признаки «острого живота» и выбрать правильную тактику своих дальнейших действий. При «остром животе» у больного появляются признаки интоксикации, всегда будет раздражена брюшина и появится мышечная защита от боли в виде напряжения передней брюшной стенки.

Наличие напряжения мышц имеет важнейшее значение, так как этот признак есть почти у всех больных, его не сложно проверить и он указывает на наличие «острого живота». О раздражении брюшины говорит положительный симптом Щеткина - Блюмберга. Он проверяется глубокой пальпацией живота и резким отпусканием руки. При положительном симптоме боли усиливаются не в момент надавливания на живот, а при резком отпускании руки. Особенности обследования больного с подозрением на «острый живот» Медсестра должна получить достаточно данных о больном для постановки сестринского диагноза. Выслушать жалобы (боли, стул, рвота и др.). Собрать анамнез болезни: начало заболевания острое или постепенное; сколько времени прошло с момента заболевания; изменились ли проявления болезни за это время.

Выяснить обстоятельства, предшествующие заболеванию; - травма; - нарушение диеты; - обморок и др. Выяснить, были ли подобные приступы раньше. Выяснить, нет ли у больного в анамнезе таких заболеваний, как хронический холецистит, язва, грыжа. Оценить боли: - наличие; - локализация: характер, сила, иррадиация. Оценить рвоту: - наличие; - частота; - примеси (кровь, желчь и др.); - приносит ли облегчение. Каждый пункт схемы сбора анамнеза информативен только для сестры, которая имеет представление о хирургических заболеваниях органов брюшной полости. Например, инфекционные заболевания и отравления тоже протекают с тошнотой, рвотой и болями в животе.

Но там тошнота и рвота появляются до возникновения болей, а при хирургических заболеваниях живота -- после их появления. Собрав анамнез, сестра приступает к осмотру больного. Для этого нужно: Оценить общее состояние по сознанию, пульсу, АД и температуре: - удовлетворительное: - средней тяжести; - тяжелое. Провести общий осмотр: - положение (вынужденное или нет); - цвет кожи и слизистых (бледность, желтизна, сухость). Оценить состояние языка: - влажный или сухой; - чистый или с налетом (его цвет); - наличие трещин.

Провести внешний осмотр живота: - форма (вздутие, асимметрия и др.); - наличие выпячивания: - участие в дыхании. Провести пальпацию живота, для чего попросить больного согнуть ноги в коленях: - определить болезненность (локализация, сила); - оценить напряжение передней брюшной стенки (локализация, сила); - проверить симптом Щеткина -- Блюмберга; - оценить перистальтику (усилена она или отсутствует). Пальпацию сестра должна проводить очень осторожно и в основном только поверхностную. Начинать ее следует вдали от локальной боль, на которую указывает больной, а затем постепенно определить место наибольшей болезненности.

Обязательно отметить места напряжения мышц передней брюшной стенки, так как по обычно соответствует и локализации патологического очага. Перкуссия живота может помочь обнаружить воздух или жидкость в брюшной полости. Собрав необходимые сведения, сестра выставляет сестринский диагноз. Прежде всего, она делает вывод -- травма это или хирургическое заболевание живота. Если травма, то на четвертом этапе сестринского процесса план ее действий будет зависеть от вида травмы: открытая или закрытая. Если это заболевание живота, то план действий зависит от характера заболевания: острое оно или хроническое, т. е. требует экстренной помощи или решается в плановом порядке.

2.2 Дополнительные методы обследования

1. Рентгенологический метод обследования: обзорная р-скопия органов брюшной полости (с р-графией), р-скопия с контрастированием полых органов.

2. Эндоскопический метод: фиброгастродуоденоскопия с биопсией, колоноскопия, ректороманоскопия.

3. Метод УЗИ

4. Лабораторная диагностика

Особое внимание следует уделить обследованию типичных мест грыжевых ворот, чтобы исключить наличие наружной ущемленной грыжи. Послеоперационные рубцы могут указать на спаечную непроходимость. К наиболее постоянным признакам ОКН относится вздутие живота. Однако степень вздутия может быть различной и зависит от уровня непроходимости и сроков заболевания.

При высокой непроходимости вздутие может быть незначительным, но чем ниже уровень препятствия, тем больше вздутие. Особенно значительным бывает вздутие при паралитической и толстокишечной непроходимости. В начале непроходимости вздутие живота может быть небольшим, но по мере увеличения сроков заболевания увеличивается степень метеоризма. Неправильная конфигурация живота и асимметрия характерны для странгуляционной кишечной непроходимости.

Рис.2,3,4. Варианты непроходимости кишечника.



Нередко через брюшную стенку удается увидеть одну или несколько раздутых петель кишечника (см. рис. выше). Четко отграниченная растянутая кишечная петля, контурируемая через брюшную стенку - симптом Валя - является ранним симптомом ОКН. При перкуссии над ней выслушивается высокий тимпанит. При завороте сигмовидной кишки живот оказывается как бы перекошенным. При этом вздутие располагается в направлении от правого подреберья через пупок к левой подвздошной области (симптом Шимана).

При осмотре живота можно видеть медленно перекатывающиеся валы или внезапно появляющиеся и исчезающие выпячивания. Часто они сопровождаются приступом болей в животе и рвотой. Видимая на глаз перистальтика - симптом Шланге - более отчетливо определятся при медленно развивающейся обтурационной непроходимости, когда успевает гипертрофироваться мускулатура приводящего отдела кишечника.

При пальпации живот до развития перитонита болезненный. Напряжение мышц брюшной стенки нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При странгуляционной непроходимости бывает положительным симптом Тевенара - резкая болезненность при надавливании на два поперечных пальца ниже пупка по средней линии, то есть там, где проходит корень брыжейки. Этот симптом особенно характерен для заворота тонкого кишечника. Иногда при пальпации живота иногда удается определить опухоль, тело инвагината, воспалительный инфильтрат, послужившие причиной непроходимости.

При легком сотрясении брюшной стенки можно услышать «шум плеска» - симптом Склярова. Этот симптом указывает на наличие перерастянутой паретичной петли кишки, переполненной жидким и газообразным содержимым. Наличие этого симптома свидетельствует обычно о запущенности заболевания и является показанием к операции.При перкуссии можно определить ограниченные участки зон притупления, что соответствует местоположению петли кишки, наполненной жидкостью и непосредственно прилегающей к брюшной стенке. Эти участки притупления не меняют своего положения при поворотах больного, чем и отличаются от свободного выпота. Притупление перкуторного звука выявляется также над опухолью, воспалительным инфильтратом или инвагинатом кишки.

При аускультации в начальном периоде ОКН, когда перистальтика еще сохранена, прослушиваются многочисленные звонкие шумы, резонирующие в растянутых петлях. Иногда можно уловить «шум падающей капли» - симптом Спасокукоцкого-Вильмса. Перистальтику можно вызвать или усилить путем поколачивания брюшной стенки. В позднем периоде при нарастании пареза кишечника шумы делаются более короткими и редкими, но высоких тонов.

При развитии пареза кишечника все звуковые феномены исчезают и на смену им приходит «мертвая тишина», которая является зловещим признаком. В этот период при резком вздутии живота можно определить симптом Бейли - выслушивание дыхательных шумов и сердечных тонов, которые в норме через живот не прослушиваются.

Исследование больного с ОКН обязательно должно быть дополнено ректальным пальцевым исследованием. При этом можно определить опухоль прямой кишки, каловый завал, головку инвагината и следы крови. Ценным диагностическим признаком, характерным для низкой кишечной непроходимости, является атония сфинктера и баллонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки (симптом Обуховской больницы) и малая вместимость дистального отдела кишечника (симптом Цэге-Мантефейля). При этом в прямую кишку удается ввести не более 500 - 700 мл воды, при дальнейшем введении вода будет вытекать обратно.

В клиническом течении ОКН выделяют три стадии:

Начальная - стадия местных проявлений - имеет продолжительность 2-12 часов. В этом периоде доминирующим симптомом является боль и местные симптомы со стороны живота.

Промежуточная - стадия кажущегося благополучия - продолжается от 12 до 36 часов. В этот период боль теряет свой схваткообразный характер, становится постоянной и менее интенсивной. Живот вздут, часто асимметричен. Перистальтика кишечника ослабевает, звуковые феномены менее выражены, выслушивается «шум падающей капли». Полная задержка стула и газов. Появляются признаки обезвоживания организма.

Поздняя - терминальная стадия - наступает спустя 36 часов после начала заболевания. Для этого периода характерны резкие функциональные расстройства гемодинамики. Живот значительно вздут, перистальтика не выслушивается. Развивается перитонит.

Рентгенологическое исследование является основным специальным методом диагностики ОКН. При этом выявляются следующие признаки:

Чаша Клойбера - горизонтальный уровень жидкости с куполообразным просветлением над ним, что имеет вид перевернутой вверх дном чаши. При странгуляционной непроходимости могут проявляться уже через 1 час, а при обтурационной непроходимости - через 3-5 часов с момента заболевания. Количество чаш бывает различным, иногда они могут наслаиваться одна на другую в виде ступенчатой лестницы.

Кишечные аркады. Получаются, когда тонкая кишка оказывается раздутой газами, при этом в нижних коленах аркад видны горизонтальные уровни жидкости.

Симптом перистости (поперечная исчерченность в форме растянутой пружины) встречается при высокой кишечной непроходимости и связан с растяжением тощей кишки, имеющей высокие циркулярные складки слизистой. Контрастное исследование желудочно-кишечного тракта применяется при затруднениях в диагностике кишечной непроходимости. Больному дают выпить 50 мл бариевой взвеси и проводят динамическое исследование пассажа бария. Задержка его до 4-6 часов и более даетоснование заподозрить нарушение двигательной функции кишечника.

2.3 Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз: ОКН имеет ряд признаков, которые наблюдаются и при других заболеваниях, что вызывает необходимость проведения дифференциальной диагностики между ОКН и заболеваниями, имеющими сходные клинические признаки.

Острый аппендицит. Общими признаками являются боли в животе, задержка стула, рвота. Но боли при аппендиците начинаются постепенно и не достигают такой силы, как при непроходимости. При аппендиците боли локализованы, а при непроходимости имеют схваткообразный характер, более интенсивны. Усиленная перистальтика и звуковые феномены, выслушиваемые в брюшной полости, свойственны кишечной непроходимости а не аппендициту. При остром аппендиците не бывает рентгенологических признаков свойственных непроходимости.

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Общими симптомами являются внезапное начало, сильные боли в животе, задержка стула. Однако при прободной язве больной принимает вынужденное положение, а при кишечной непроходимости больной беспокоен, часто меняет положение. Рвота не характерна для прободной язвы, но часто наблюдается при кишечной непроходимости. При прободной язве брюшная стенка напряжена, болезненна, не участвует в акте дыхания, в то время как при ОКН живот вздут, мягкий, малоболезненный. При прободной язве с самого начала заболевания отсутствует перистальтика, не выслушивается «шум плеска». Рентгенологически при перфоративной язве определяется свободный газ в брюшной полости, а при ОКН - чаши Клойбера, аркады, симптом перистости.

Острый холецистит. Боли при остром холецистите носят постоянный характер, локализуются в правом подреберье, иррадиируют в правую лопатку. При ОКН боли схваткообразные, нелокализованные. Для острого холецистита характерна гипертермия, чего не бывает при кишечной непроходимости. Усиленная перистальтика, звуковые феномены, рентгенологические признаки непроходимости отсутствуют при остром холецистите.

Острый панкреатит. Общими признаками является внезапное начало сильных болей, тяжелое общее состояние, частая рвота, вздутие живота и задержка стула. Но при панкреатите боли локализуются в верхних отделах живота, носят опоясывающий, а не схваткообразный характер. Отмечается положительный симптом Мейо-Робсона. Признаки усиленной перистальтики, характерные для механической кишечной непроходимости, при остром панкреатите отсутствуют. Для острого панкреатита характерна диастазурия. Рентгенологически при панкреатите отмечается высокое стояние левого купола диафрагмы, а при непроходимости - чаши Клойбера, аркады, поперечная исчерченность.

При инфаркте кишечника, как и при ОКН отмечаются сильные внезапные боли в животе, рвота , тяжелое общее состояние, мягкий живот. Однако боли при инфаркте кишечника постоянны, перистальтика полностью отсутствует, вздутие живота небольшое, нет асимметрии живота, при аускультации определяется «мертвая тишина». При механической кишечной непроходимости превалирует бурная перистальтика, выслушивается большая гамма звуковых феноменов, вздутие живота более значительное, часто асимметричное. Для инфаркта кишечника характерны наличие эмбологенного заболевания, мерцательная аритмия, патогномоничен высокий лейкоцитоз (20-30 х109/л).

Почечная колика и ОКН имеют сходные признаки - резко выраженные боли в животе, вздутие живота, задержка стула и газов, беспокойное поведение больного. Но боли при почечной колике иррадиируют в поясничную область, половые органы, имеются дизурические явления с характерными изменениями в моче, положительный симптом Пастернацкого. На обзорной рентгенограмме в почке или мочеточнике могут быть видны тени конкрементов.

При пневмонии могут появиться боли в животе и его вздутие, что дает основание думать о кишечной непроходимости. Однако для пневмонии характерны высокая температура, учащенное дыхание, румянец на щеках, а физикальное исследование обнаруживает крепитирующие хрипы, шум трения плевры, бронхиальное дыхание, притупление легочного звука. При рентгенологическом исследовании можно обнаружить пневмонический очаг.

При инфаркте миокарда могут быть резкие боли в верхней части живота, его вздутие, иногда рвота, слабость, снижение артериального давления, тахикардия, то есть признаки, напоминающие странгуляционную кишечную непроходимость. Однако при инфаркте миокарда не бывает асимметрии живота, усиленной перистальтики, симптомов Валя, Склярова, Шимана, Спасокукоцкого-Вильмса и отсутствуют рентгенологические признаки кишечной непроходимости. Электрокардиографическое исследование помогает уточнить диагноз инфаркта миокарда.

2.4 Организация сестринского процесса в хирургическом отделении

Под сестринским процессом понимают системный подход к оказанию сестринской помощи, ориентированной на потребности пациента. Его цель заключается в предупреждении проблем и возникающих трудностей. Сестринское обследование касается физических, психологических, социальных, духовных, эмоциональных потребностей пациента.

Цель сестринского процесса у хирургического пациента заключается в том, чтобы предупредить, облегчить, уменьшить или свести к минимуму проблемы и трудности, возникающие у него.

Такими проблемами и трудностями у хирургических больных являются боль, стресс, диспептические нарушения, расстройства различных функций организма, дефицит самоухода и общения. Постоянное присутствие сестры и контакт с пациентом делают ее основным звеном между ним и внешним миром. Осуществляя уход за хирургическими больными, медицинская сестра видит те чувства, которые испытывают они и их семьи, и выражает сочувствие. Сестра должна облегчить состояние пациента, помочь в выздоровлении.

Способность самоухода у пациентов с хирургической патологией сильно ограничена, поэтому своевременная внимательная сестринская помощь по выполнению необходимых элементов лечения будет первым шагом к выздоровлению. Сестринский процесс дает возможность медицинской сестре квалифицированно и профессионально решить проблемы пациента, связанные с его выздоровлением.

Сестринский процесс -- это метод организации и оказания сестринской помощи. Суть сестринского дела состоит в уходе за человеком и в том, каким образом сестра осуществляет этот уход. В основе этой работы должна лежать не интуиция, а продуманный и сформулированный подход, рассчитанный на удовлетворение потребностей и решение проблемы пациента.

В основе сестринского процесса находится пациент, как личность, требующая комплексного подхода. Одним из непременных условий осуществления сестринского процесса является участие пациента (членов его семьи) в принятии решений относительно целей ухода, плана и способов сестринского вмешательства. Оценка результата ухода также осуществляется совместно с пациентом (членами его семьи).

Слово «процесс» означает ход событий. В данном случае это последовательность, предпринятая сестрой при оказании сестринской помощи пациенту, нацеленная на удовлетворение физических, психических, социальных, духовных, эмоциональных потребностей пациента.

Сестринский процесс состоит из пяти последовательных этапов:

I. Сестринское обследование пациентов.

II. Диагностирование его состояния (определение потребностей) и выявление проблем пациента, их приоритетности.

Ш. Планирование сестринской помощи, направленной на удовлетворение выявленных потребностей (проблем).

IV. Выполнение (реализация) плана сестринского вмешательства.

V. Оценка эффективности, полученных результатов сестринского вмешательства и новое планирование ухода.

Сестринское обследование касается различных потребностей пациента, его оценки и взаимосвязи информации, которая затем фиксируется в сестринской истории болезни.

Так как информация о пациенте может быть субъективной и объективной, сестра должна провести опрос пациента и беседу с ним, его семьей, соседями по палате, другими медицинскими работниками (лечащим врачом) и т.д., а также обследование пациента (дать оценку состоянию его тканей и органов), использовать данные истории его болезни, амбулаторной карты, результаты консультаций специалистов и дополнительных методов исследования (ЭКГ, ЭЭГ, УЗИ, рентгенологического и эндоскопического исследования и т.д.).

Анализируя полученные данные, медицинская сестра на втором этапе сестринского процесса формулирует сестринский диагноз (установить существующие и потенциальные проблемы, возникающие у пациента в виде реакций организма на его состояние (болезнь), факторы, способствующие или вызывающие развитие этих проблем; личностные особенности пациента, способствующие предупреждению или разрешению этих проблем).

Когда медсестра выявляет проблемы пациента, она решает, кто из медицинских работников может помочь ему.

Проблемы, которые медсестра может разрешить или предупредить самостоятельно, являются сестринским диагнозом.

Сестринский диагноз, в отличие от врачебного, нацелен на выявление боли, гипертермии, слабости, беспокойства и т.п., как выявление ответных реакций организма на заболевание. Медицинской сестре необходимо очень точно сформулировать диагнозы и установить их приоритетность и значимость для пациента.

Врачебный диагноз может оставаться неизменным в течение всей болезни. Сестринский диагноз может меняться каждый день и даже в течение дня по мере того, как изменяется реакция организма на болезнь. Сестринский диагноз предполагает сестринское лечение в пределах компетенции медицинской сестры.

Врачебный диагноз связан с возникшими патофизиологическими изменениями в организме, сестринский -- с представлениями пациента о состоянии своего здоровья.

Сестринский диагноз -- это клинический диагноз, устанавливаемый профессиональной сестрой и характеризующий существующие или потенциальные проблемы здоровья пациента, которые сестра вследствие полученного ею образования и приобретенного опыта может и имеет право лечить. Так, например, боль, пролежни, страх, сложности адаптации представляют собой различные типы сестринского диагноза. В 1982 г. появилось определение: «Сестринский диагноз -- состояние здоровья пациента (нынешнее или потенциальное), установленное в результате проведенного сестринского обследования и требующее вмешательства с ее стороны».

Впервые международная классификация сестринских диагнозов была предложена в 1986 г. и дополнена в 1991 г. Всего перечень сестринских диагнозов включает 114 ключевых наименований, в числе которых гипертермия, боль, стресс, социальная самоизоляция, недостаточная самогигиена, дефицит гигиенических навыков и санитарных условий, беспокойство, пониженная физическая активность, сниженная индивидуальная способность к адаптации и преодолению стрессовых реакций, излишнее питание, высокий риск инфицирования и др.

Разработана терминология и система классификации сестринских диагнозов по примеру врачебных, иначе сестры не смогут общаться на понятном для всех профессиональном языке.

Существует несколько классификаций сестринских диагнозов. Выделяют физиологические, психологические, социальные, а также настоящие (одышка, кашель, кровотечение) и потенциальные (риск возникновения пролежней) сестринские диагнозы.

В настоящее время пользуются диагнозами, разработанными на уровне ЛПУ или учебного заведения.

Сестринских диагнозов может быть несколько, поэтому сестра выделяет диагнозы, на которые она будет реагировать в первую очередь. Это проблемы, которые беспокоят пациента в настоящий момент.

Из существующих проблем первое, на что должна обратить внимание медицинская сестра, это болевой синдром, неукротимая рвота, стресс. Другие проблемы -- вторичные. Из потенциальных проблем, на которые в первую очередь необходимо будет обратить внимание при их возникновении, приоритетная -- страх перед предстоящей операцией.

Очередность решения проблем должна быть определена самим пациентом. Совершенно очевидно, что в случаях угрозы жизни сестра сама должна определить, какую проблему она будет решать в первую очередь.

Первоначальными иногда могут быть и потенциальные проблемы. При наличии у пациента нескольких проблем невозможно удовлетворить их одновременно. Поэтому при разработке плана ухода сестре следует обсудить с пациентом (его семьей) первоочередность проблем.

На третьем этапе медсестра должна заниматься планированием медицинской помощи для каждой приоритетной проблемы, она формирует цели и план ухода.

Цели должны быть:

* реальными, достижимыми (нельзя ставить недостижимые цели);

* с конкретно установленными сроками достижения каждой цели (краткосрочные и долгосрочные);

* в пределах компетенции сестры;

* в формулировке термина пациента, а не сестры (пациент продемонстрирует умение пользоваться ингалятором к определенному сроку).

Каждая цель включает три компонента действия, критерий (дата, время, расстояние), условие (с помощью чего-то или кого-то). Таким образом, цель -- это то, чего хотят добиться пациент и сестра в результате реализации плана по уходу. Цели должны быть ориентированы на пациента и записаны простыми словами, чтобы каждая сестра понимала их однозначно.

Цели предусматривают только положительный результат:

* уменьшение или полное исчезновение симптомов, вызывающих страх у пациента или тревогу у сестры;

* улучшение самочувствия;

* расширение возможностей самоухода в рамках фундаментальных потребностей; изменения отношения к своему здоровью.

После формирования целей медсестра составляет план реализации целей (оказание медицинской помощи -- уход за пациентом) с тем, чтобы больной и его семья смогли бы адаптироваться к изменениям, которые возможны в связи с проблемами со здоровьем. План должен быть конкретным, недопустимы общие фразы и рассуждения. В частности, примерный индивидуальный план ухода за нашим пациентом с острым панкреатитом может иметь следующий вид:

* решение существующих проблем -- ввести обезболивающее средство, снять стрессовое состояние у пациента с помощью разговора, дать седативное средство, ввести противорвотное средство, чаще беседовать с пациентом, дать снотворное и т.п.;

* решение потенциальных проблем -- голод, холод и покой, введение антибиотиков, лечение перитонита, при необходимости операции убедить пациента, что она является единственным способом лечения перитонита, вселить в него уверенность в ее благополучном исходе.

Планирование осуществляется на основе стандартов сестринского вмешательства. В стандарте невозможно учесть все разнообразие клинических операций, поэтому их нельзя применять необдуманно.

План ухода обязательно записывается в сестринскую историю болезни, что обеспечивает его преемственность, контроль, последовательность.

Сестра обязана согласовать свой план с пациентом, который должен активно участвовать в лечебном процессе.

Спланировав все мероприятия, медицинская сестра претворяет их в жизнь. Это будет четвертый этап сестринского процесса -- осуществление плана сестринских вмешательств. Сестринские вмешательства, записанные в плане ухода, -- перечень действий, которые предпринимает сестра для решения проблем конкретного пациента.

В плане по уходу может быть записано несколько возможных сестринских вмешательств для решения одной проблемы. Это позволяет и сестре, и пациенту чувствовать уверенность, что для достижения поставленных целей могут быть предприняты разные действия, а не только единственное вмешательство.

Сестринские вмешательства должны быть:

* основаны на научных принципах;

* конкретными и ясными, чтобы любая сестра могла выполнить то или иное действие;

* реальными для отведенного времени и квалификации сестры;

* направлены на решение конкретной проблемы и достижение поставленной цели.

Сестринские действия подразумевают три типа сестринских вмешательств: зависимые, независимые, взаимозависимые.

При зависимом вмешательстве действия сестры осуществляются по требованию или под наблюдением врача. Однако сестра в этом случае не должна автоматически выполнять указания врача. Она обязана определить правильно дозу, учесть противопоказания к назначению препарата, проверить, совместим ли он с другими и т.д. Уточнение назначений входит в компетенцию сестры. Медсестра, выполняющая неверное или ненужное предписание, профессионально некомпетентна и в той же степени ответственна за последствия.

При независимом вмешательстве действия сестры осуществляются по собственной инициативе. Это оказание помощи пациенту в самообслуживании, обучение пациента различным приемам лечения и ухода за собой, организация досуга, советы пациенту относительно его здоровья, наблюдение за реакциями пациента на болезнь и лечение.

При взаимозависимом вмешательстве сестра сотрудничает с другими медицинскими работниками, пациентом и его родственниками, учитывая их планы и возможности. Сестринское вмешательство осуществляется сестрой в соответствии с установленным сестринским диагнозом для достижения определенного результата. Его целью является обеспечение соответствующего ухода за пациентом, т.е. оказание ему помощи в выполнении жизненных потребностей; обучение и консультирование при необходимости пациента и его семьи.

Потребность пациента в помощи может быть временной, постоянной, реабилитирующей, в зависимости от вида и тяжести травмы. Временная помощь рассчитана на короткий период времени, когда существует дефицит самоухода при обострениях заболеваний и после хирургических вмешательств и т.д. Постоянная помощь пациенту требуется на протяжении всей жизни при реконструктивных операциях на пищеводе, желудке, кишечнике и др.

Известно, что реабилитация должна начинаться сразу же после операции, чтобы предотвратить возможные осложнения и помочь пациенту и его близким нормально действовать в новой для них сложной жизненной ситуации. Реабилитация -- процесс длительный, порой продолжающийся всю жизнь. Важная роль в этом процессе отводится медицинской сестре, выполняющей роль сиделки, работающей в составе группы по уходу за пациентом, в сотрудничестве с его близкими, с целью удовлетворения всех потребностей пациента.

Пациентов с хирургическими заболеваниями беспокоят боль, стресс, диспептические нарушения, расстройства функций кишечника, суженные способности к самообслуживанию и недостаток общения. Постоянное присутствие рядом с больным медсестры приводит к тому, что медсестра становится основным связующим звеном между пациентом и внешним миром. Медсестра видит, что приходится испытывать пациентам и их семьям, и вносит в уход за больными сочувственное понимание.

Главная задача медсестры заключается в том, чтобы облегчить боль и страдания пациента, помочь в выздоровлении, в восстановлении нормальной жизнедеятельности.

Способность к выполнению основных элементов самообслуживания у пациента с хирургической патологией сильно ограничена. Своевременное внимание медсестры к выполнению пациентом необходимых элементов лечения и самообслуживания становится первым шагом к реабилитации.

В процессе ухода важно помнить не только об основных потребностях человека в питье, еде, сне и т.п., но и о потребностях конкретного пациента - его привычках, интересах, ритме его жизни до начала болезни. Сестринский процесс позволяет грамотно, квалифицированно и профессионально решить как настоящие, так и потенциальные проблемы пациента, связанные с его здоровьем.

Компонентами сестринского процесса является сестринское обследование, постановка сестринского диагноза (определение потребностей и выявление проблем), планирование помощи, направленной на удовлетворение выявленных потребностей и решение проблем), выполнение плана сестринских вмешательств и оценка полученных результатов.

Цель обследования пациента заключается в том, чтобы собрать, оценить и обобщить полученную информацию. Главная роль в обследовании принадлежит расспросу. Источником информации становится в первую очередь сам пациент, который излагает собственные предположения о состоянии своего здоровья. Источниками информации могут быть также члены семьи больного, его коллеги, друзья.

Как только медсестра приступила к анализу полученных в ходе обследования данных, начинается следующий этап сестринского процесса - постановка сестринского диагноза - выявление проблем пациента).

В отличие от врачебного сестринский диагноз нацелен на выявление реакций организма на заболевание (боль, гипертермия, слабость, беспокойство и т.п.). Сестринский диагноз может изменяться ежедневно и даже в течение дня по мере того, как изменяются реакции организма на болезнь. Сестринский диагноз предполагает сестринское лечение в пределах компетенции медсестры. По каждой проблеме медсестра помечает себе план действий.

Решение существующих проблем: ввести обезболивающее средство, дать антацидные препараты, снять стрессовое состояние с помощью беседы, седативных средств, научить пациента максимально себя обслуживать, т.е. помочь ему адаптироваться к состоянию, чаще разговаривать с пациентом.

Решение потенциальных проблем: установить щадящую диету, проводить регулярное опорожнение кишечника, заниматься с пациентом лечебной физкультурой, проводить массаж мышц спины и конечностей, обучить членов семьи уходу за больными.

Потребность пациента в помощи может быть временной или постоянной. Возможно возникновение потребности в реабилитации. Временная помощь рассчитана на короткое время, когда существует ограничение самообслуживания при обострениях заболеваний, после хирургических вмешательств и т.д. Постоянная помощь требуется пациенту на протяжении всей жизни - после реконструктивных оперативных вмешательств на пищеводе, желудке и кишечнике и т.д.

Важную роль в уходе за пациентами с хирургическими заболеваниями играют беседа и совет, который может дать медсестра в определенной ситуации. Эмоциональная, интеллектуальная и психологическая поддержка помогает больному подготовиться к настоящим или к предстоящим изменениям, возникающим из-за стресса, который всегда присутствует при обострении заболевания. Итак, сестринский уход нужен для того, чтобы помогать пациенту решать возникающие проблемы со здоровьем, не допускать ухудшения состояния и возникновения новых проблем со здоровьем.

2.5 Методы лечения

Поскольку непроходимость кишечника представляет собой осложнение различных заболеваний, нет, и не может быть единого способа ее лечения. Вместе с тем принципы лечебных мероприятий при этом патологическом состоянии, достаточно единообразны. Они могут быть сформулированы следующим образом.

1. Все больные с подозрением на непроходимость должны быть срочно госпитализированы в хирургический стационар. Сроки поступления таких пациентов в лечебные учреждения во многом предопределяют прогноз и исход заболевания. Чем позже госпитализируются больные с острой кишечной непроходимостью, тем выше уровень летальности.

2. Все виды странгуляционной кишечной непроходимости, как и любые виды обтурациии кишечника, осложненные перитонитом требуют неотложного хирургического вмешательства. В связи с тяжелым состоянием больных может быть оправдана только кратковременная (не более 1,5-2 часов) интенсивная предоперационная подготовка.

3. Динамическая кишечная непроходимость подлежит консервативному лечению, так как хирургическое вмешательство само по себе приводит к возникновению или усугублению пареза кишечника.

4. Сомнения в диагнозе механической кишечной непроходимости при отсутствии перитонеальной симптоматики указывают на необходимость проведения консервативного лечения. Оно купирует динамическую непроходимость, устраняет некоторые виды механической, служит предоперационной подготовкой в тех случаях, когда это патологическое состояние не разрешается под влиянием терапевтических мероприятий.

5. Консервативное лечение не должно служить оправданием необоснованной задержки хирургического вмешательства, если необходимость его проведения уже назрела. Снижение летальности при кишечной непроходимости может быть обеспечено, в первую очередь, активной хирургической тактикой.

6. Хирургическое лечение механической кишечной непроходимости предполагает настойчивую послеоперационную терапию водно-электролитных расстройств, эндогенной интоксикации и пареза желудочно-кишечного тракта, которые могут привести больного к гибели даже после устранения препятствия для пассажа кишечного содержимого.