Выявление и лечение хронического гломерулонефрита

Размещено на http://www.allbest.ru/

Общие сведение:

1. Ф.И.О.: Асанакун кызы Тыныры

2. Возраст: 39 лет

3. Профессия:

4. Семейное положение: Разведена

5. Домашний адрес: Нарынская область

6. Группа крови: О (l) Rh +; вторая резус - положительная

7. Дата поступления в стационар: 01.01.14

8. Диагноз направившего учреждения: Хронический гломерулонефрит. Гипертоническая форма.

9. Диагноз при поступлении:ХБП 5 -степени,ХПН терминальная стадия AV фистула левого предплечья.

10. Клинический диагноз:

а) основное заболевание: ХГН. гипертоническая форма.ХБП - степени

б) сопутствующие заболевания: Уремия. Ренальная анемия.AV фистула 4/3 левого предплечья.

в) осложнения данного заболевания: ХПН терминальная стадия.

Жалобы больного

Жалобы при поступлении: слабость, утомляемость, головная боль, головокружение, одышка при незначительной физической нагрузке, тошнота, рвота, кожный зуд, судороги мышц конечностей

Анамнез заболевания (Anamnesis morbi)

Во время первой беременности повысилась АД , появились отеки, во время второй беременности появились головные боли, боли в области поясницы, отеки по всему телу, АД сравнялась до 180/100. После родов была направлено в НУК ИТ выставлен диагноз: гломерулонефрит гипертоническая форма. ХПН субклинической стадии. Наблюдалась по месту жительству с 02.2010 года ХПН терминальной стадии. Диагноз верифицирован в НУК ИТ. Решением комиссии общего собрании за 2010 год протокол №1 (больной -13) направлено на гемодиализ на бюджетной основе.

История жизни больного (Anamnesis vitae)

Родилась 01.04.75 в Нарынской области . Росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом. В школу пошла во время. Разведена. Наследственность не отягощена. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Венерические болезни, вирусные гепатиты, туберкулез, отрицает. Контакт с инфекционными больными у себя и родственников отрицает. Травм не было.

Была одна операция кесарева сечения во время вторых родов. Не курит, алкоголь не употребляет, наркотической зависимости нет, снотворные, седативные препараты не принимает. Наследственный анамнез по данному заболеванию не отягощен. Тынара с 12 лет. Менструации регулярные безболезненные, длятся 3 дня. Акушерский анамнез: беременность- 2, роды-1.

Настоящее состояние больного ( Status praesens)

Общие данные

Состояние больной тяжелое, положение активное, сознание ясное. Выражение лица спокойное. Нормостенического телосложения. Рост 165 см, вес 69 кг. Кожный покров бледный, влажный, тургор и эластичность не снижены, высыпаний, изъязвлений не наблюдается. На коже живота и бедёр толстые розовато - белые стрии Видимые слизистые оболочки розового цвета. Ногтевые пластинки не изменены.

Опорно-двигательная система.

1. Осмотр: длина и ось конечностей не изменена. Развитие мускулатуры умеренное. Костный скелет соответствует возрасту и полу.

2. Подвижность в суставах (коленных, плечевых, локтевых, лучезапястных, голеностопных) безболезненна, не ограничена, полный объём движений. Функции конечностей не нарушены.

3. При перкуссии костный скелет безболезненный.

Дыхательная система.

Осмотр: грудная клетка цилиндрической формы, симметрично участвует в акте дыхания. Частота дыхания 17 /мин. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичная, голосовое дрожание проводится с одинаковой силой на симметричных участках легочных полей. При сравнительной перкуссии определяется ясный лёгочный звук над всей поверхностью лёгких.

Топографическая перкуссия

Границы легких:

1. Верхняя справа слева

высота стояния спереди 3 см 3 см

высота стояния сзади VII шейный позвонок VII шейный позвонок

ширины полей Кренига 5 см 5 см

2. Нижняя

по окологрудинной линии 5 межреберье 5 межреберье

по среднеключичной линии 6 межреберье 6 межреберье

по переднеподмышечной линии 7 межреберье 7 межреберье

по среднеподмышечной линии 8 межреберье 8 межреберье

по заднеподмышечной линии 9 межреберье 9 межреберье

по лопаточной линии 10 межреберье 10 межреберье

по околопозвоночной линии 11 межреберье 11 межреберье

Подвижность нижнего края легких справа слева

Место перкуссии	На вдохе	На выдохе	Сумма	На вдохе	На выдохе	сумма
Среднеключичная линия	2	2	4	-	-	-
Среднеподмышечная линия	3	3	6	3	3	6
Лопаточная линия	2	3	5	2	3	5

При аускультации над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.

Сердечно - сосудистая система.

Выпячиваний и видимых пульсаций в области сердца нет. Сердечного толчка, эпигастральной пульсации, пальпаторной болезненности не выявлено. При пальпации верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на 1см кнутри от срединно-ключичной линии. Пульс на обеих лучевых артериях симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 88 уд/мин. АД 130/80 мм.рт ст. на левой руке.

1. Границы относительной сердечной тупости:

Правая граница:

2 межреберье - по правому краю грудины

3 межреберье - 0,5 см кнаружи от правого края грудины

4 межреберье - 1 см кнаружи от правого края грудины

Левая граница:

2 межреберье - левый край грудины

3 межреберье - 1 см кнаружи от левого края грудины

4 межреберье - 3 см кнаружи от левого края грудины

5 межреберье - 2 см кнутри от левой среднеключичной линии

Ширина сосудистого пучка - 5см, конфигурация сердца нормальная.

2. Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая граница - левый край грудины в 4 межреберье

Левая граница - 1см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости в 5 межреберье

Верхняя граница - край грудины в 4 межреберье по левому краю грудины.

Аускультативно: тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧСС 88. уд./мин. Выслушивается систолический шум.

Пищеварительная система.

Осмотр живота: живот не вздут, не участвует в акте дыхания. Язык сухой, чистый, без налёта. При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный во всех отделах живота. Белая линия живота без изменений. Симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный. При глубокой методической пальпации по методу Образцова - Стражеско:

Сигмовидная кишка - не пальпируется

Слепая и восходящая ободочная кишка - не пальпируются.

Нисходящая ободочная кишка определяется в левой боковой области живота, в виде толстого безболезненного цилиндра;

Желудок не пальпируется;

Поперечно-ободочная кишка - пальпируются.

Поджелудочная железа - безболезненная

Желчный пузырь не пальпируется.

Печень - не увеличена. Нижний край печени у края правой рёберной дуги. Верхний край печение в 6 межреберье справа по среднеключичной линии. Размер печени по Курлову: 9 - 8 - 7 см.

При перкуссии свободная жидкость в брюшной полости не определяется. анамнез амбулаторный хронический гломерулонефрит

Симптомы Мюсси, Ражбе, Ортнера, Кера отрицательны.

Мочевыделительная система

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Чувство опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания есть. Диурез в норме. Моча без особенностей. Мочевой пузырь не пальпируется, при перкуссии над исследуемой поверхностью мочевого пузыря, притупленный тимпанический перкуторный звук. Почки, мочеточники не пальпируются. Болезненности при пальпации нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Система кроветворения.

Геморрагий нет. Лимфатические узлы доступные для пальпации (подчелюстные, шейные, подключичные, надключичные, подмышечные, паховые), безболезненны, не увеличены, не спаяны с окружающими тканями и друг с другом. Пальпаторно селезёнка не увеличена. Перкуссия селезёнки: поперечник - 4 см, длинник - 6 см. Поколачивание по грудине и костям безболезненно.

Эндокринная система.

Общее развитие соответствует полу и возрасту. Телосложение нормостенического типа. Питание повышено. Умеренное развитие волосяного покрова соответствует полу и возрасту. Волосяной покров на ногах обеднённый. Пигментация кожи и видимых слизистых оболочек нормальная. Форма лица овальная, обычной окраски. Подкожная жировая клетчатка умеренно выражена. Наличие высыпаний, рубцов на коже нет. Щитовидная железа при пальпации не увеличена, безболезненная, подвижная, без узлов.

Нервная система.

Сознание ясное, ориентация в пространстве, времени, ситуации не нарушена. Интеллект соответствует уровню развития, не ослаблен. Патологических рефлексов нет. Сон спокойный. Головные боли не беспокоят. Менингиальные симптомы отсутствуют. Легко вступает в контакт. Зрение, слух, вкус, осязание в норме.

Амбулаторное исследование.

ОАК от 06.12.13

Лейкоциты - 3,0 х109/л

Эритроциты - 3,9х10№І/л

Нв - 118 г/л

Тромбоциты - 319х109/л

СОЭ - 7мм/ч

ЦП - 0,9

Нейтрофилы: П/я - 3 %

С/я - 59 %

Моноциты - 7,2%

Лимфоциты - 30 %

Почечные тесты:

от 06.12.13 до диализа

Мочевина-33,7; остаточный азот-76,8ммоль/л ; креатинин-622,7ммоль/л,

После диализа

Креатинин -257,0 ;мочевина-10,0; остаточный азот 28,2ммоль/л

Железа в крови -130ммоль/л от 06.12.13 .Электролиты крови до диализа 06.12.13 натрий-129,8 ;калий-5,42;

Кальций-0,2.после диализа натрий-131.8;калий-3.42;кальций-1.18.

На основании выше перечисленных данных выставлен предварительный диагноз: ХГН гипертонической формы. ХБП 5-степени.ХПН терминальной стадии. Ренальная анемия. AV фистула левого предплечья. Хронический программный гемодиализ.

План обследования

1 ОАК, почечные тесты, электролиты крови, железа крови, сахар крови до и после диализа один раз в месяц.

2 ЭКГи ЭХО каждые 6 месяцев.

3 УЗИ внутренних органов каждые 6 месяцев.

4 КОГИ один раз в год или понадобности.

5 Маркеры вирусного гепатита (B:C:D:E) и RW один раз в год.

6 Консультация гинеколога.

Клинический диагноз

а) основное заболевание: ХГН гипертонической формы.ХБП 5 стадии..

б) сопуствующие заболевания: .AV фистула 4/3 левого предплечья

в) осложнения данного заболевания: ХПН терминальная стадия. Ренальная анемия.

IX.Обоснование клинического диагноза.

Больная Асанакун кызы Тыныра 1975 года рождения находится на постоянном амбулаторном программном гемодиализе в отделении искусственная почка с 31.05.2011 года по настоящее время с клиническим диагнозом:

Осн:Хронический гломерулонефрит ,гипертоническая форма. Хроническая болезнь почек 5 стадии.

Осл:Хроническая почечная недостаточность ,терминальная стадия. Ренальная анемия.

Соп:Артерио - венозная фистула левого предплечья .Хронический программный гемодиализ.

Диагноз верифицирован.

ОБСЛЕДОВАНИЯ:

*ОАК от 10.01.2014 НВ -99г/л.эрит-3.4 лейк-3.9 ЦП-0.9 СОЭ-7мм/ч п-2% л-35% м-4% э-3% с-56%

*Почечные тесты от10.01.2014 до диализа мочевина -27.7ммоль/л, остаточный азот-65.3ммоль/л,креатинин-704,0мкмоль/л.после диализа мочевина-13.3ммоль/л,остаточный азот-34.9ммоль/л,креатинин-366,0мкмоль/л.

*10.01.2014. железа крови-11.0

*Электролиты крови от 10.01.2014 до диализа Na-132.6 K-4.94 Ca-0.80 после диализа Na129.5 K-3.51 Ca-1.21

*Реакция Вассермана-отрицательное.

*ИФА маркеры на вирусного гепатита от 04.02.2014 HbsAg-0.011.антитела HCV-0.006

*21.01.2014 паратгормон 544.7пг/мл

*ЭКГ от 20.01.2014 заключение ритм синусовый ЧСС-56 ударов в минуту,Полувертикальное положение ЭОС.Перегрузки левого желудочка.(P0.10 QRS-0.10 QN-0.40)

*ЭХОКГ от 20.01.2014 аорта-створки в противо фазе, митральный клапан в противо фазе, трикуспидальный клапан в противо фазе,легочная артерия не расширены,среднее ЛАД-22мм,левое предсердие-3.0.Левый желудочек КДР-5.3 КСР-3.5 ФВ-60%.Толшины МЖП-1.05.Правый желудочек-1.09 ПСПЖ-0.4.Заключение-эхонегативные пространства за ЗСЛЖ 0.3 в систолии.

ЛЕЧЕНИЕ:

1. -Диета с ограничением жиров животного происхождения,исключить острые,жареные,копченые продукты,концервации.Уменшить прием поваренной соли.Ограничить прием жидкости до 1 литра в день.Исключение калия и фосфор содержаших продуктов,ограничить жиров животного происхождении.Диета-Генес.

2. -Хронический программный гемодиализ 3 раза в неделю по 4ч.

3. -Симптоматическая терапия.

А. Антианемическая

В. Гипотензивная

С. Сахаропонижающая

ДНЕВНИК

На 17.04.14

Больная жалуется на кашель,слабость,першение в горле выше перечисленные жалобы наблюдается в течение 5 дней со вчерашнего дня кашель увеличился после охлаждения.

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ

Пациентка Асанакун кызы Тыныра1975 год рождения проживаюшая по адресу Нарынская область Нарынский район село Мин-Булак находится на постоянном амбулаторном программном гемодиализе с31.05.2011года.Диагноз верифицирован.

Хронический гломерулонефрит ,гипертоническая форма.Хроническая болезнь почек 5 стадии.Хроническая почечная недостаточность ,терминальная стадия.Реналтная анемия.Артерио - венозная фистула левого предплечья.Хронический программный гемодиализ.

Жалобы:периодическую одышку обусловленной набором жидкости.Обшая слабость.

Состояниена фоне заместительной терапии2-3 разв неделюпо 4-часа-стабильноеза счет основного заболевания.

Кол-во сеансов	HD-(10сеансов):	HDF-(0сеансов)	Hb	115г/л
Дата обс-я от08.08.14	До диализа	После диализа	Ht	27%
Мочевина	20.0ммоль/л	5.6ммоль/л	Тромбоциты
Остаточный азот	49.0ммоль/л	19ммоль/л	Лейкоциты
Креатинин	652.0мкммоль/л	350мкммоль/л	п/я
Натрий	128.6ммоль/л	126.4ммоль/л	с/я
Калий	5.33ммоль/л	3.13ммоль/л	Э
Кальций	0.92ммоль/л	1.13ммоль/л	М
Фосфор		Л
Железа	10.2мкммоль/л	Соэ
URR	72%	Билирубин
eKt\V	1.4	Общ.белок
ИМТ	0.27%	Общ.хс
Сухой вес	67кг	Сахар крови
RW	Отр от 14.01.2014	АЛТ
Группа крови	О(1)Rf(+)	АСТ
Гемотрансфузия	0	АЧТВ
Эритропоетин	3шт.	ПТИ,мно
АД ср.	125/80мм.рт.ст.	феркайл

Продолжает лечение:

Хронический программный гемодиализ.Сеансы гемодиализа получает согласно плану лечения.

РЕКОМЕНДОВАНО

Соблюдение диеты с ограничением жиров животного происхождения,исключить острые ,жареные,копченые продукты,концервировацию.Уменьшить прием поваренной соли.Ограничить прием жидкости до 1 литрав день. Исключение калийсодержаших продуктов.

Продолжать программный гемодиализ.

Размещено на Allbest.ru