Основные виды и особенности лейкозов (лейкемий)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Лейкозы (лейкемии) - это злокачественные опухоли кроветворной ткани с первичной локализацией в костном мозге и дальнейшей диссеминацией в периферической крови, селезенке, лимфатических узлах, других органах и тканях.

Острые лейкемии

Острая лейкемия - это злокачественная опухоль кроветворной ткани, морфологическим субстратом которой являются незрелые бластные клетки - недифференцированные или мало дифференцированные.

Острые лейкемии подразделяют на лимфобластные и нелимфобластные (миелобластные).

Этиология, патогенез и основные клинические проявления лимфобластных и миелобластных лейкемий существенно не отличаются. Поэтому эти вопросы будут освещены вместе.

Главные отличия состоят в данных цитоморфологического, цитохимического и цитоиммунного анализа и разных подходах к лечению этих видов острых лейкемий.

Этиология острых лейкемий.

a. Ионизирующая радиация:

· Лучевая терапия;

· Техногенные катастрофы на объектах атомной энергетики.

b. Химические вещества:

· Бензол, пестициды, инсектициды, табачный дым;

· Краски, растворители, которые содержат хлор;

· Лечебные средства (хлорамбуцил, циклофосфамид и др.).

c. Вирусная инфекция:

· Вирус Эпштейна-Бара;

· Ретровирус HTLV.

d. Генетические дефекты и хромосомные аномалии.

Патогенез острых лейкозов

Под влиянием этиологических факторов происходят соматические мутации клеток-предшественниц кроветворной и лимфоидной тканей. Этому оказывают содействие процессы нарушения иммунологической защиты организма и нарушение апоптоза (запрограммированной клеточной смерти). Первый этап формирования лейкозов начинается из мутации родоначальной клетки, которая приобретает способность быстро пролиферировать. Клетки, которые образовываются вследствие такой пролиферации считаются клоном.

На этапе формирования первого клона клетки опухоли сохраняют способность к дифференцированию (доброкачественный опухолевый рост). Впрочем, со временем, в клетках первичного лейкозного клона происходят многочисленные мутации. В результате клетки вторичного лейкозного клона не только активно пролиферируют, но и теряют способность к дифференцированию (злокачественный опухолевый рост).

Пролиферация лейкозных клеток в костном мозге, лейкозная инфильтрация органов и тканей, аутоиммунные и инфекционно-воспалительные осложнения формируют клиническую картину острых анемий. лейкемия клинический лечение лимфоцитопоэз

Клиническая картина острых лейкозов

Стадии острого лейкоза

1. Предлейкоз.

2. Начальный период.

3. Период полного развития заболевания (развернутый).

4. Период ремиссии (исчезновение клинической симптоматики, нормализация показателей периферической крови и миелограммы).

5. Период обострения (рецидив).

6. Терминальный период.

Клинические «маски» острой лейкемии в начальном периоде

1. Инфекционно-токсическая.

2. Опухолевая.

3. Костно-суставная.

4. Кардиальная.

5. Анемическая.

Клиническая картина острой лейкемии в развернутом периоде

1. Гиперпластический синдром (обусловленный лейкозной инфильтрацией тканей):

· Лимфопластический синдром - увеличение лимфатических узлов, небных миндалин.

· Гепатолиенальный синдром - увеличение печени и селезенки.

· Костно-суставной синдром - боль и болезненность костей и суставов.

· Язвенно-некротический синдром - стоматиты, гингивиты, тонзиллиты.

· Нейролейкоз - очаговые неврологические нарушения, психические расстройства.

· Поражение мочеполовой системы - увеличение и уплотнение яичек, увеличение яичников, приапизм, нарушение мочеиспускания, возможны гематурия, маточные кровотечения.

· Поражение органов пищеварения - дисфагия и обструкция пищевода, признаки пептической язвы желудка, обструкции желудка, некротизирующего энтероколита.

· Поражение почек - протеинурия, микрогематурия, лейкоцитурия, признаки острой почечной недостаточности.

· Поражение легких - кашель, кровохарканье, одышка, мелкопузырчатые хрипы, признаки дыхательной недостаточности.

· Поражение сердца - признаки миокардита, экссудативного перикардита, аритмии.

· Поражение эндокринной системы - возможны гипопитуитаризм, гипокортицизм, сахарный диабет.

· Поражение глаз - боль, светобоязнь, слезотечение, снижение остроты зрения.

· Поражение кожи - появление лейкемидов - плотных инфильтратов (узлов) разного цвета, которые часто сопровождаются зудом.

2. Геморрагический синдром (обусловленный тромбоцитопенией, повышением проницаемости сосудов, нарушением коагуляции):

· Большие внутрикожные кровоизлияния, носовые, желудочные, кишечные, почечные, легочные, маточные, внутрицеребральные кровотечения.

3. Анемический синдром (обусловленный уменьшением количества клеток красного кроветворного ростка):

· Общая слабость, головокружение, шум в ушах, потемнение в глазах, мелькание мушек перед глазами, сердцебиение и одышка, бледность кожи, тахикардия, экстрасистолия, приглушенность тонов сердца, систолический шум на верхушке, неспецифические изменения ЭКГ. Тяжесть анемии коррелирует со степенью пролиферации лейкозных клеток в костном мозгу.

4. Интоксикационный синдром (обусловленный повышенным распадом лейкозных клеток).

· Общая слабость, повышенная утомляемость, сонливость, обедненность эмоций, снижение аппетита, снижение массы тела, тошнота, рвота, головная боль, высокая температура тела (неопластическая лихорадка), потливость (особенно ночью).

5. Иммунодефицитний синдром (обусловленный резким нарушением клеточного и гуморального иммунитета вследствие функциональной неполноценности лейкоцитов).

· Ангины, пневмонии и любые другие инфекции (бактериальные, вирусные, грибковые).

Лабораторные данные при острых лейкозах

Клинический анализ крови:

1. Нормохромная нормоцитарная анемия.

2. Ретикулоцитопения.

3. Тромбоцитопения.

4. Изменение общего количества лейкоцитов (увеличение или уменьшение).

5. Бластемия.

6. Уменьшение количества зрелых нейтрофилов.

7. Феномен «провала».

8. Исчезновение эозинофилов и базофилов.

9. Увеличение СОЭ.

Биохимический анализ крови: возможны увеличение г-глобулинов, серомукоида, фибрина, АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, билирубина, мочевины и креатинину, снижение альбумина.

Миелограмма:

1. Количество бластов увеличено до 30% и больше;

2. Значительная редукция эритроидного, гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростков.

Цитохимические и иммунологические исследования разрешают дифференцировать варианты острого лейкоза. При цитохимическом исследовании - для острого лимфобластного лейкоза характерна положительная реакция на гликоген, для острого миелобластного лейкоза - положительная реакция на миелопероксидазу. Иммунологический анализ - выявление на поверхности бластов лимфобластного лейкозного антигена, В- и Т-клеточных маркеров при остром лимфобластном лейкозе.

Цитогенетический анализ позволяет оценить прогноз заболевания.

Инструментальные исследования при острых лейкозах

· Рентгенография и томография легких: возможно проявить лейкозный пневмонит, увеличенные лимфоузлы средостения, плевральный выпот.

· ЭКГ: неспецифичные изменения связаны с лейкозной инфильтрацией, а также с миокардиодистрофией при опухолевой интоксикации, анемии и токсическом влиянии цитостатической терапии.

· УЗИ: расширение камер сердца, снижение сократимости миокарда, увеличение и неоднородность структуры печени и селезенки.

· Радиоизотопное сканирование печени: определяется неравномерное снижение накопления радиофармпрепарата.

· Спинномозговая пункция: выявление бластных клеток при нейролейкозе.

Клинические особенности острого лимфобластного лейкоза

– чаще болеют дети;

– течение заболевания умеренно прогрессирующее;

– чаще возникают кожные лейкемиды;

– чаще увеличиваются лимфоузлы;

– чаще развивается нейролейкемия;

– чаще возникает лейкозная инфильтрация яичек;

– большая частота оссалгий;

– очень характерен гипертермический синдром;

– эффективность цитостатической терапии высше, чем при других лейкозах.

Клинические особенности острого нелимфобластного (миелобластного) лейкоза

– чаще болеют взрослые;

– ход заболевания быстро прогрессирующий;

– чаще возникают язвенно-некротические поражения кожи и слизистых оболочек;

– выраженность геморрагического синдрома большая;

Дифференционная диагностика острых лейкозов

1. Лейкемоидные реакции.

2. Гипопластическая анемия.

3. Агранулоцитоз.

4. Острым эритромиелоз.

5. Метастазы злокачественной опухоли в костный мозг.

Осложнения острых лейкозов

Осложнениями острых лейкозов, которые представляют непосредственную опасность для жизни, являются метастазирование опухоли (с развитием недостаточности пораженного органа) массивные кровотечения, трудные инфекционные заболевания.

Лечение острых лейкозов

i. Лечебный режим.

· Лечение в условиях гематологического отделения к достижению ремиссии

· Постельный режим.

· Питание высококалорийное, насыщенное витаминами и микроэлементами.

ii. Цитостатическая терапия (существует несколько схем лечения).

Этапы цитостатической терапии состоят из следующих действий:

o Индукция ремиссии (4-6 недель).

o Консолидация (закрепление ремиссии) - 6 недель.

o Поддерживающая терапия - чередуется с циклами консолидации через 1 месяц.

o Лечение рецидива.

Цитостатическая терапия при остром лимфобластном лейкозе:

Индукция ремиссии:

· Винкристин (0,1% 1 мл) по 2 мл (2 мг) в сутки в/в;

· Преднизолон (0,005 г) по 60 мг/м² в сутки вглубь;

· L-Аспарагиназа (10000 МЕ) по 6000 МЕ/м² в сутки вглубь;

· Доксорубицин (10 мг в флаконе) 20 мг/м² в сутки в/в.

Поддерживающая терапия:

· Меркаптопурин « Пури-Нетол» 60 мг/м² на пор вглубь;

· Метотрексат 20 мг/м² 1 раз в неделю

Цитостатическа терапия при остром миелобластном лейкозе.

Индукция ремиссии:

• Цитарабин (1000 мг в флаконе) 100 мг/м² 2 раза в сутки в/в;

• Доксорубицин (10 мг в флаконе) 20 мг/м² в сутки в/в.

Поддерживаемая терапия:

• Цитарабин (1000 мг в флаконе) 100 мг/м² 2 раза в сутки в/в;

• Циклофосфамид (1000 мг в флаконе) 1000 мг/м² в сутки в/в.

iii. Дезинтоксикационная терапия.

· Инфузии растворов со скоростью 60-100 капель на минуту - 5% раствор глюкозы 400 мл в/в капельно, 0,9% раствор натрия хлорида 400 мл в/в капельно, раствор Рингера 400 мл в/в капельно, реосорбилакт 400 мл капельно, 10% раствор альбумина 100 мл в/в капельно.

· Форсированный диурез - 1% раствор фуросемида 4 мл в/в, 2 % раствор эуфиллина 10 мл в/в струйно.

· Гемосорбция.

· Плазмафарез.

· Плазмосорбция.

iv. Предотвращение синдрома бластного лизиса.

Во время химиотерапии происходит массивный лизис бластов, увеличение мочевой кислоты и отложение ее кристаллов в почках и мочевыводящих путях. При повышении концентрации мочевой кислоты в крови свыше 300 мг/л назначается лечение:

· Алопуринол по 1 табл. (100 мг) 3 раза в сутки.

v. Иммунотерапия.

· б₂-интерферон «Альфарона» (5000000 МЕ в флаконе) по 5000000 МЕ/м² в сутки п/к.

vi. Трансплантация костного мозга.

· Аллогенная трансплантация (от родственника или от постороннего донора, совместимых по системе HLA).

· Сингенная трасплантация (от близнеца).

· Аутологическая трансплантация (пересадка костного мозга, заготовленного у самого больного в период ремиссии).

· Основные показания к трансплантации: острые миелобластные и лимфобластные лейкозы, лимфомы с высокой степенью злокачественности, миеломная болезнь II-III стадий, лимфогранулематоз, хронический миелолейкоз, миелодиспластический синдром у взрослых.

· Основные противопоказания к трансплантации: возраст больного старше 50 лет, систолическая дисфункция сердца (фракция выброса левого желудочка <40%), нарушение функции печени (билирубин >30 мкмоль/л, повышение уровня трансаминаз), нарушение функции почек (креатинин >0,15 ммоль/л), тяжелое соматическое состояние, инфекционные заболевания, психологическая нестойкость.

vii. Лечение инфекционных осложнений

· В случае бактериальной инфекции - антибиотики широкого спектра действия (чаще комбинация цефалоспорин + аминогликозид).

· В случае присоединения вирусной инфекции - антивирусные препараты: (ацикловир 1 табл. [200 мг] 4 раза в сутки).

· В случае присоединения грибковой инфекции - противогрибковые средства (флуконазол 1 табл. [50 мг] 1 раз в сутки).

viii. Лечение анемии.

· Трансфузии отмытых эритроцитов.

· Применение эритропоэтина-б «Эпоэтал» (4000 МЕ в флаконе) 50 МЕ/м² 3 раза в неделю.

ix. Лечение геморрагического синдрома.

· Переливание тромбоцитарной массы.

· Переливание свежезамороженной плазмы.

· Инфузии 5% раствора аминокапроновой кислоты 100-200 мл в/в.

x. Лечение цитостатической болезни.

· Терапия антибиотиками широкого спектра действия.

· Переливание тромбоцитарноймассы.

· Лечение колониестимулирующими факторами (филграст в/в 10 мкг/кг/сутки).

Профилактика острых лейкозов

Профилактика острых лейкозов состоит в предотвращении вредного влияния на организм человека ионизирующей радиации, химических веществ-канцерогенов, ретровирусов и проведение работы по медико-генетическим консультациям в семьях, где были зарегистрированы случаи лейкозов.

Прогноз при острых лейкозах

Прогноз при острых лейкозах для жизни, трудоспособности и выздоровления - неблагоприятный. Впрочем, адекватная терапия способна приводить к продолжительной ремиссии и, даже, к выздоровлению. При этом выздоровлением считается отсутствие рецидива заболевания на протяжении 5 лет.

Хронические лейкемии

Хроническая лейкемия - это злокачественная опухоль кроветворной ткани, морфологическим субстратом которой являются преимущественно зрелые клетки крови, которые достигли определенного уровня дифференцировки.

Классификация хронических лейкемий

I. Хронические лейкемии миелогенного происхождения:

Ш Хронический миелолейкоз.

Ш Хронический моноцитарный и миеломоноцитарный лейкозы.

Ш Идиопатическиий миелофиброз.

Ш Эссенциальный тромбоцитоз.

Ш Истинная полицитемия (эритремия).

Ш Миелодиспластический синдром.

II. Хронические лимфопролиферативные заболевания:

Ш Хронический лимфолейкоз.

Ш Парапротеинемические гемобластозы (миеломная болезнь, макроглобулинемия Вальденстрема).

Ш Лимфоми и лимфосаркомы.

Хронический лимфолейкоз

Хронический лимфолейкоз - это лейкоз с поражением лимфоцитарного ростка, который характеризуется тем, что морфологическим субстратом опухоли являются зрелые, но функционально неполноценные лимфоциты. В-клеточный вариант хронического лимфолейкоза встречается в 95% случаев, Т-клеточный вариант - соответственно в 5% случаев.

Общие сведения о лимфоцитопоэзе

Ш Лимфоцитопоэз происходит по двум направлениям (формирование В- и Т-лимфоцитов):

1. Формирование В-лимфоцитов осуществляется в два этапа:

Антигеннезависимое созревание: полипотентная стволовая клетка > общая клетка предшественница лимфопоэза > клетка предшественница В-лимфоцитов > В-лимфобласт > В-пролимфоцит > В-лимфоцит;

Антигензависимая дифференцировка: В-лимфоцит > В-иммунобласт (плазмобласт) >проплазмацит >плазмацит.

2. Формирование Т-лимфоцитов также осуществляется в два этапа:

Антигеннезависимое вызревание: полипотентная стволовая клетка > общая клетка предшественница лимфопоэза > клетка предшественница Т-лимфоцитов >Т-лимфобласт > Т-пролимфоцит >Т-лимфоцит.

Антигезависимая дифференцировка > Т-лимфоцит > Т-иммунобласт > активированнный Т-лимфоцит.

Ш В-лимфоциты и Т-лимфоциты расселяются по лимфоузлам, селезенке, лимфоидной системе слизистых оболочек.

Ш Встреча лимфоцитов с антигенами происходит в лимфоидной ткани.

Ш Активированные Т-лимфоциты разделяются на три функциональных группы: Т-хелперы, Т-супрессоры, Т-киллеры.

Ш Т-лимфоциты, которые направлены против антигенов собственного организма, элиминируются «выбраковываются» в тимусе.

Ш Иммунная реакция В-лимфоцита на антиген возможна лишь при условии стимуляции (выделении интерлейкинов) со стороны Т-хелпера.

Ш Плазмациты (т.е. В-лимфоциты после стимуляции антигеном) секретируют в окружающую среду специфические иммуноглобулины (антитела).

Этиология хронического лимфолейкоза

В настоящее время в качестве этиологических факторов хронического лимфолейкоза рассматриваются ретровирусы и генетическая предрасположенность.

Патогенез хронического лимфолейкоза

Под влиянием этиологических факторов возникают разнообразные мутации в клетках-предшественницах В- или Т-лимфацитов. Патологический клон лимфоцитов в дальнейшем развивается по законам опухолевой прогрессии, впрочем, медленнее, чем при остром лейкозе. Лимфоциты при хроническом лимфолейкозе являются функционально незрелыми - характерно снижение синтеза иммуноглобулинов.

Клиническая картина хронического лимфолейкоза

Начальный период: жалобы - чаще отсутствуют, иногда беспокоит общая слабость, потливость, частые «простудные» заболевания, объективно - небольшое, безболезненное увеличение лимфоузлов (в первую очередь увеличиваются шейные, потом - подмышечные, позднее - другие группы).

Период выраженных клинических проявлений: жалобы - на выраженную общую слабость, снижение трудоспособности, значительную потливость, особенно ночью, похудение, повышение температуры тела, увеличение лимфоузлов, объективно - генерализованное увеличение лимфоузлов, неспецифичные поражения кожи (герпес, эксфолиативная эритродермия, крапивница, нейродермит, грибковые заболевания), увеличение селезенки и печени. Лейкемическая инфильтрация может вызвать неспецифические изменения со стороны разнообразных органов и систем.

Терминальная стадия: резкое прогрессирующее ухудшение общего состояния больного, которое сопровождается анемией, интоксикацией и истощением. Характерно развитие тяжелых осложнений: генерализованная инфекция, почечная недостаточность, нейролейкемия, кардиопатия, дыхательная недостаточность, бластный криз.

Лабораторные данные при хроническом лимфолейкозе

1. Начальный период.

Общий анализ крови:

· Лейкоцитоз до 50Ч10⁹/л;

· Лимфоцитоз 60-80%.

2. Период выраженных клинических проявлений.

Общий анализ крови:

· Лейкоцитоз до 50-200Ч10⁹/л;

· Лимфоциты 80-90%;

· Клетки Боткина-Гумпрехта (полуразрушенные ядра лимфоцитов в мазке крови);

· Нормохромная нормоцитарная анемия;

· Тромбоцитопения;

· Увеличенная СОЭ.

Миелограмма: увеличенное количество лимфоцитов (>30% от общего количества миелокариоцитов).

Биохимический анализ крови: гипогаммаглобулинемия, повышение АСТ и АЛТ, повышение прямого и непрямого билирубина

Общий анализ мочи: протеинурия, микрогематурия.

Иммунологический анализ: увеличение зрелых В-лимфоцитов, снижение иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG).

Цитохимическое исследование: увеличение содержимого гранул гликогена в лимфоцитах периферической крови и костного мозга.

Цитогенетическое исследование: у 65% больных выявляются разнообразные хромосомные аномалии.

Пункция лимфоузлов или селезенки: применяется лишь в сложных дифференциально-диагностических случаях.

3. Терминальная стадия.

· Тяжелая анемия;

· Возможно увеличение бластов >30% в периферической крови или в костном мозге (бластный криз).

Инструментальные исследования при хроническом лимфолейкозе

УЗИ или компьютерная томография (при трудностях в визуализации органов): признаки увеличения селезенки, печени и лимфатических узлов в брюшной полости.

Клинические варианты хронического лимфолейкоза

1. Типичный (доброкачественный) вариант - характеризуется продолжительным начальным периодом.

2. Волосатоклеточный лейкоз - характеризуется наличием лимфоцитов с ворсинчатыми выступлениями цитоплазмы, течени заболевания медленно прогрессирующее.

3. Пролимфоцитарный (морфологически атипичный) вариант - характеризуются наличием больших зернистых лимфоцитов, течение заболевания быстропрогрессирующее.

4. Т-клеточный вариант - субстратом опухоли являются Т-лимфоциты, характерны частые поражения кожи и агрессивное течение заболевания.

5. Селезеночная форма - характерна значительная спленомегалия.

6. Костномозговой вариант - характерна панцитопения вследствие значительной инфильтрации костного мозга лимфоцитами.

7. Опухолевый вариант - характерно значительное увеличение лимфоузлов.

Дифференциальная диагностика при хроническом лимфолейкозе

1. Лимфомы.

2. Лимфогранулематоз.

3. Лейкемоидные реакции лимфоцитарного типа.

4. Острый лейкоз.

Осложнения при хроническом лимфолейкозе

Осложнениями хронического лимфолейкоза являются бластный криз с развитием лейкемической инфильтрации органов и грубым нарушением их функций, трансформация в более злокачественные лимфопролиферативные заболевания (острый лейкоз, миеломную болезнь, лимфосаркому). Резкое нарушение гуморального иммунитета приводит к тяжелым инфекционным осложнениям.

Лечение хронического лимфолейкоза

1. Лечебный режим.

Сбалансированное питание, рациональный режим работы и отдыха, санация очагов хронической инфекции.

2. Цитостатическая терапия.

Раннее начало лечения цитостатиками не увеличивает продолжительность жизни. Поэтому, лечения начинается в период выраженных клинических проявлений.

Монотерапия.

Препарат выбора - флударабин «Флудара» (50 мг в флаконе) 25 мг/м² 1 раз в сутки в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в капельно;

Традиционный препарат для лечения - хлорамбуцил «Лейкеран» по 2 табл. 1-3 раза в сутки внутрь.

Полихимиотерапия.

Схема ЦВП:

· циклофосфамид (400 мг/м² в сутки), винкристин (1,5 мг/м² в сутки), преднизолон (40 мг в сутки).

Схема ЦВАМП:

· циклофосфамид (240 мг/м² в сутки), метотрексат (12 мг/м² в сутки), винкристин (1,5 мг/м2 на пор), 6-меркаптопурин (60 мг/кг в сутки), преднизолон (60 мг в сутки).

3. Лечебный лимфоцитаферез.

4. Лучевая терапия.

5. Спленэктомия.

6. Лечение глюкокортикоидами.

Показания для лечения глюкокортикоидами: аутоиммунная гемолитическая анемия; значительное увеличение лимфоузлов, печени и селезенки; цитопения вследствие цитостатического лечения. Применяется преднизолон 60-120 мг.

7. Лечение инфекционных осложнений.

Применяются антибиотики широкого спектра действия, иммуноглобулин.

Размещено на Allbest.ru