В акушерской практике кровотечения продолжают оставаться наиболее серьезной проблемой, так как среди причин материнской смертности они составляют 20-25 %. Кровотечения при беременности и во время родов занимают одно из ведущих мест в акушерской патологии, способствуя развитию различных заболеваний у женщин. Часто они являются причиной последующей стойкой инвалидизации женщин, развития у них астеновегетативных, нейроэндокринных синдромов, миокардического кардиосклероза и других заболеваний. В структуре материнской смертности за последние 20 лет кровотечения вышли на первое место. Это может быть связано с изменением условий жизни, влиянием неблагоприятных факторов внешней среды, увеличением числа женщин с экстрагенитальной патологией, что приводит к нарушению гармоничного развития беременности и в связи с этим - к различным формам акушерской патологии, в том числе и к маточным кровотечениям во время беременности и родов.

В последние годы частота и структура акушерских кровотечений существенно изменились. Число акушерских кровотечений в последовом и раннем послеродовом периоде несколько уменьшилось, и стали чаще наблюдаться кровотечения, обусловленные отслойкой нормально расположенной плаценты и ее предлежанием, кровотечения на фоне нарушений гемостаза.

Особенностью акушерских кровотечений является их внезапность и массивность. Для акушерских кровотечений характерны острый дефицит ОЦК, нарушение сердечной деятельности, анемическая и циркуляторные формы гипоксии. Основные причины нарушений гемодинамики - дефицит ОЦК и несоответствие между ним и емкостью сосудистого русла. Возникающая на этом фоне тканевая гипоксия сопровождается нарушением окислительно-восстановительных процессов с преимущественным поражением центральной нервной системы, почек, печени, происходит нарушение водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного равновесия, гормональных соотношений, ферментативных процессов. При массивных кровотечениях быстро развивается порочный круг, который может привести к терминальному исходу.

Проблема акушерских кровотечений остается актуальной так как анализ случаев материнской смертности от маточных кровотечений показывает, что в 90 % случаев можно было избежать не только смерти матери, но и патологической кровопотери. Не все лечебные учреждения своевременно и в полном объеме проводят профилактические и лечебные мероприятия. Однотипные ошибки повторяются из года в год, поэтому акушерские кровотечения можно назвать организационно-профессиональной проблемой, поскольку благоприятное окончание родов для матери и новорожденного при маточных кровотечениях, сохранение в последующем репродуктивного здоровья женщины обусловлено прежде всего четкой организацией неотложной помощи и профессионализмом медицинского персонала. Кроме чисто медицинских аспектов проблема маточных кровотечений имеет также большое экономическое значение, так как их лечение связано со значительными материальными затратами.

По определению, кровотечением второй половины беременности называется вагинальное кровотечение, возникшее с 22-й недели гестации до срока родов.

Частота кровотечений второй половины беременности составляет 2-5 % всех беременностей

Предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты составляют больше половины среди причин кровотечений второй половины беременности и являются двумя ведущими причинами перинатальной заболеваемости и смертности в третьем триместре беременности.

акушерское кровотечение плацента предлежание

Проблема исследования состоит в противоречии между высокой распространенностью акушерских кровотечений и необходимостью совершенствования деятельности фельдшера по их профилактике.

В свете вышеизложенного целью моего исследования является изучение роли фельдшера в профилактике акушерских кровотечений.

В соответствии с поставленной целью определены следующие задачи:

изучить понятие акушерских кровотечений второй половины беременности;

охарактеризовать этиологию и виды акушерских кровотечений второй половины беременности;

проанализировать диагностику, клинику и лечение акушерских кровотечений;

определить роль фельдшера в профилактике акушерских кровотечений второй половины беременности;

разработать практические рекомендации совершенствования деятельности фельдшера по профилактике акушерских кровотечений.

Объектом моего исследования является деятельность фельдшера по профилактике акушерских кровотечений.

Предметом исследования будет деятельность фельдшера по профилактике кровотечений во второй половине беременности.

Гипотезу исследования можно представить следующим образом:

если разработать практические рекомендации по совершенствованию профилактической деятельности фельдшера по предупреждению кровотечений во второй половине беременности то, можно достигнуть следующих результатов:

повысить активность деятельности фельдшера по профилактике акушерских кровотечений;

уменьшить частоту акушерских кровотечений второй половины беременности;

улучшить показатели здоровья беременных и снизить показатели перинатальной и материнской смертности;

Выпускная квалификационная работа состоит из: введения, теоретической и практической частей, заключения, рекомендаций, списка использованной литературы и приложений.

Во введении обоснована актуальность выбранной темы, определена основная проблема, цель, задачи, объект и предмет исследования, гипотеза, дана характеристика.

Применены следующие методы исследования: анализ литературы, метод сравнительного анализа.

Первый раздел выпускной квалификационной работы - теоретический. В нем проанализированы вопросы этиологии, клиники, диагностики, лечения, оказания неотложной помощи, профилактики и реабилитации при кровотечениях второй половины беременности.

Второй раздел - практический, в котором представлены результаты проведенного исследования, анализ акушерских кровотечений по материалам ГБУ РО "Родильный дом №1". Сделаны выводы и практические рекомендации по профилактике кровотечений второй половины беременности.

В работе дан анализ использованной литературы:

отражены основные законодательные акты Российской Федерации по охране материнства и детства ("Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2485-09"; "Клинические протоколы, институт здоровья семьи. Проект "Мать и дитя" 2007 год; Материалы XII Всероссийского форума "Мать и дитя" 2011 год; "Порядок оказания акушерско-гинекологической помощи", приложение к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 октября 2009 года №808н).

учебники и пособия (Акушерство: учебник (В.И. Дуда, Вл.И. Дуда, И.В. Дуда). Минск: Вышайшая школа. 2004 год;

Акушерство: под редакцией Н.А. Гуськовой, Санкт-Петербург. 2008 год;

Акушерство: справочник Н.А. Гуськовой - Санкт-Петербург. 2006 год; Акушерство. О.Н. Линева, Л.В. Сивочалова, Л.В. Гаврилова. "Академия". 2006 год.

Акушерство: Бодяжина В.И., Семенченко И.Б. Феникс 2009 год.

Акушерство: Э.К. Айламазян. СПб. 2010 год.

Акушерство и гинекология: Кочиева С.К., Чернуха Е.А., Короткова Н.А., Бабичева Т.В., Драгун И.Е. Актуальные вопросы послеродового периода, 2002 год;

Акушерство: В.Е. Радзинский. ГЭОТАР-Медиа, 2008 год.

Гинекология: Новейший справочник. Л.А. Суслопарова. Эксмо; СПб. 2006год.

Национальное руководство по акушерству. ГЭОТАР-Медиа, Москва, 2009год;

Полный справочник акушера-гинеколога под редакцией Ю.Ю. Елисеева - Москва, издательство Эксмо. 2006 год;

Руководство к практическим занятиям по акушерству. Под редакцией Радзинского В.Е. МИА, Москва, 2004 год;

Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии. ГЭОТАР-Медиа, 2007 год.

Руководство по практическим занятиям по акушерству, В.Е. Радзинский. ГЭОТАР-Медиа, 2007 год.

Справочник по акушерству, гинекологии и перинатологии. Под редакцией Савельевой Г.М. МИА, Москва, 2006 год;

Чернуха В.Г. Нормальный и патологический послеродовый период. Москва. "ГЭОТАР-МЕДИА", 2006 год.

В заключении подведены итоги проделанной работы. В приложении включены Приказ №808н., что дополняет исследования.

II. Теоретическая часть

Акушерские кровотечения

Это кровотечения из матки и других органов репродуктивной системы, связанные с выполнением детородной функции. Они занимают одно из первых мест в структуре причин материнской и перинатальной смертности. Частота этих кровотечений имеет постоянную тенденцию к снижению, но еще остается достаточно высокой.

Классификация

1. По причинам, приводящим к акушерским кровотечениям:

· в 1-ю половину беременности: патология и варианты прерывания беременности - начавшийся и неполный аборты, пузырный занос, внематочная беременность; полипы, эрозии и опухолевые заболевания шейки матки; варикозное расширение вен влагалища и шейки матки;

· во 2-ю половину беременности: кроме перечисленных выше причин маточные кровотечения обусловлены предлежанием и преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты;

· в 1-м периоде родов: предлежания и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; повреждения шейки и тела матки;

· во 2-м периоде родов: те же причины, что и в первом периоде; чаше разрывы матки и других половых органов;

· в 3-м периоде родов: патология прикрепления и отделения плаценты; нарушения рождения последа; травмы родовых путей и разрывы матки;

· в раннем послеродовом периоде: нарушения сократительной способности матки и коагулирующих свойств крови; разрывы матки и повреждения родовых путей;

· в позднем послеродовом периоде: остатки плаценты.

2. По объему кровопотери выделяются стадии: острой кровопотери, синдрома массивной кровопотери, геморрагического шока.

В зависимости от объема кровопотери выделяют четыре степени тяжести:

· I - объем кровопотери до 15%, сопровождается лишь тахикардией;

· II - объем кровопотери составляет 20-25% общей крови, наряду с тахикардией проявляется ортостатическая гипотензия;

· III - объем кровопотери до 30-35%, приводит к увеличению ЧСС, артериальной гипотензии и олигурии;

· IV - объем кровопотери более 35-40%, кроме перечисленных симптомов сопровождается коллапсом (с резкой гипотензией), нарушением сознания (вплоть до его потери) и опасна для жизни.

При акушерских кровотечениях нередко возникают коагулопатии по типу синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром).

II.1 Предлежание плаценты

1. Анамнез.

2. Клинические проявления - появление повторяющихся кровотечений, не сопровождающихся болью и повышенным тонусом матки.

Акушерское обследование:

а) внешнее обследование:

высокое стояние предлежащей части;

косое, поперечное положение плода;

тонус матки не повышен.

б) внутреннее обследование (выполняется только в условиях развернутой операционной):

тестоватость ткани свода, пастозность, пульсация сосудов;

невозможность через свод пальпировать предлежащую часть.

В случае кровотечения уточнение характера предлежания не имеет смысла, потому что акушерская тактика определяется объемом кровопотери и состоянием беременной.

Ультразвуковое сканирование имеет большое значение для выяснения локализации плаценты и постановки правильного диагноза.

Предлежание плаценты с кровотечением является срочным показанием для госпитализации в стационар.

Алгоритм обследования при поступлении беременной с кровотечением в стационар:

уточнение анамнеза;

оценка общего состояния, объема кровопотери;

общеклиническое обследование (группа крови, резус-фактор, общий анализ крови, коагулограмма);

внешнее акушерское обследование;

обследование шейки матки и влагалища при развернутой операционной при помощи зеркал для исключения таких причин кровотечения, как полип, рак шейки матки, разрыв варикозного узла, оценка выделений;

дополнительные методы обследования (УЗИ) по показаниям при отсутствии необходимости срочного родоразрешения.

Тактика фельдшера при ведении пациентки с предлежанием плаценты

На доврачебном уровне вне стационара (ФАП, скорая помощь) фельдшер должнен выявить предлежание плаценты, оценить степень кровопотери, тяжесть состояния, обеспечить экстренную госпитализацию в ближайший роддом (на носилках с опущенным головным концом), проводить инфузионную терапию для восполнения объема циркулирующей крови (ОЦК), сообщить в стационар для подготовки к операции и гемотрансфузии.

Если врачебная помощь недоступна, в экстраординарной ситуации при большом кровотечении фельдшер, помимо инфузионной терапии, может предпринять следующие действия:

амниотомию при низкой плацентации или частичном предлежании плаценты, вследствие этого должно произойти прижатие головкой плаценты и остановка кровотечения;

при отсутствии эффекта применяются кожно-головные щипцы или поворот плода на ножку, подвешивается груз, при помощи груза предлежащая часть опускается, прижимает край плаценты и таким образом осуществляет гемостаз;

для родоразрешения проводится родовозбуждающая терапия.

(Аналогичные методики иногда применяются и врачами в стационаре в случае, если кровоотделение умеренно, плод небольшой, нежизнеспособный или мертвый, если имеются противопоказания для чревосечения или на него не соглашается женщина.) В настоящее время активная тактика фельдшера проводится крайне редко.

При центральном расположении плаценты родоразрешение возможно только путем операции кесарево сечение. В сельской местности в отсутствие врача жизни женщины грозит смертельно опасное осложнение. Поэтому при диагностике предлежания плаценты во время беременности необходимо госпитализировать женщину в специализированное акушерское отделение или родильный дом.

При госпитализации женщины с предлежанием плаценты в родильный дом фельдшер должен обеспечить максимальный комфорт, наблюдать за АД, пульсом, температурой, сердцебиением плода, выделениями (контроль подкладной), количеством вводимой жидкости, сообщить эту информацию дежурному врачу роддома в приемном покое.

Плановое кесарево сечение производится при полном предлежании плаценты на 38-й неделе беременности, не ожидая возможного кровотечения. Показанием к плановому кесареву сечению может служить частичное предлежание плаценты в сочетании с другой акушерской или соматической патологией.

Сильное, а также рецидивирующее (даже умеренное) кровотечение служит показанием к экстренному кесареву сечению независимо от срока беременности, состояния плода и варианта предлежания плаценты. Следует знать, что критический объем кровопотери составляет 250 мл, после чего резко меняется тактика фельдшера, потому что кровотечения при предлежании плаценты непредсказуемы, темп кровопотери может быстро меняться. Умеренные кровотечения могут в считанные минуты перейти в массивные с развитием геморрагического шока.

Ведение рожениц с предлежанием плаценты требует индивидуального подхода.

Во время родов показанием к абдоминальному родоразрешению является полное предлежание плаценты, а при частичном - обильное кровотечение при малых степенях раскрытия маточного зева и наличие сопутствующей акушерской патологии. Для предотвращения прогрессирования отслойки частично предлежащей плаценты в порядке подготовки к операции необходимо произвести амниотомию.

Абдоминальное родоразрешение является частым, но не фатальным методом. Если имеются частичное предлежание плаценты, незначительное кровотечение, головное предлежание плода и хорошая родовая деятельность при раскрытии шейки матки не менее 3-4 см, то браншей пулевых щипцов (ни в коем случае не пальцем, приводящим к резкому усилению кровотечения) бережно, возможно шире вскрывают плодный пузырь. Головка быстро опускается, прижимает отделившуюся часть плаценты к плацентарной площадке, кровотечение обычно прекращается, и роды благополучно заканчиваются через естественные родовые пути. Однако, избрав консервативный путь ведения родов, акушер должен быть готовым в любой момент при возобновлении кровотечения изменить план ведения родов и произвести кесарево сечение. Эту операцию в случае предлежания плаценты в последние годы стали производить гораздо чаще, что привело к 10 - 15-кратному уменьшению материнской и существенному снижению перинатальной смертности.

Применяется типичная техника оперативного вмешательства: матка, как правило, вскрывается поперечным разрезом в нижнем сегменте; предлежащая плацента не рассекается, а отслаивается, так как плод плохо переносит кровопотерю. После извлечения плода, приступая к удалению последа, можно столкнуться с тяжелой патологией - врастанием плаценты в шейку или в нижний сегмент матки. Кровотечение резко усиливается. Для спасения жизни роженицы приходится прибегать к удалению матки.

В некоторых случаях - при наличии мертвого плода и умеренном кровотечении при частичном предлежании плаценты - можно провести роды через естественные родовые пути, применяя кожно-головные щипцы по Уилту-Гауссу-Иванову с целью тампонады кровоточащей плацентарной площадки. После вскрытия плодного пузыря на складку кожи головки накладывают щипцы Мюзо или специальные щипцы, не имеющие острых зубцов. К рукоятке щипцов привязывается нить, которая перекидывается через блок, и к ее концу привязывается небольшой груз - до 300 г, так как применение большего груза может сопровождаться разрывом нижнего сегмента матки. Вместо кожно-головных щипцов можно воспользоваться маленькой чашечкой вакуум-экстрактора. При тазовых предлежаниях мертвого плода можно низвести ножку плода, закрепив ее петлей из марлевого бинта, через блок подвешивается груз 300 г. Обильное кровотечение требует абдоминального родоразрешения даже при наличии мертвого плода.

Статистика свидетельствует о том, что при консервативном родоразрешении последовый и ранний послеродовой периоды представляют для матери не меньшую, а даже большую опасность, чем период раскрытия или изгнания. Резкое снижение сократительной способности нижнего сегмента матки и (или) истинное приращение плаценты могут привести к массивному кровотечению, угрожающему жизни матери. Поэтому III период родов следует вести активно. Обязательное ручное отделение плаценты помогает своевременно выявить приращение ее, а тщательное обследование стенок матки - диагностировать гипотонию или разрыв нижнего сегмента. Своевременное выявление этих осложнений предупреждает развитие массивных кровотечений, ибо ранняя диагностика позволяет врачу осуществить весь комплекс необходимого лечения (вплоть до удаления матки) и спасти женщину.

Прогноз

Исходы для плода (новорожденного). Патологическое расположение плаценты представляет большую опасность не только для матери, но и для плода (новорожденного). При предлежании плаценты имеет место ограничение дыхательной поверхности, что нередко приводит к гипоксии, гипотрофии и аномалиям развития плода. Хроническая внутриматочная гипоксия и синдром задержки развития плода наблюдаются в 18-20% случаев. Аномалии развития плода встречаются в 3 раза чаще, чем при нормальном расположении плаценты. Новорожденные нередко рождаются с анемией.

Лечение

Все беременные с предлежанием плаценты относятся к группе высокого риска, лечение их сугубо индивидуальное. В дородовом отделении, сразу после первичного обследования, следует наметить предварительный план ведения больной и передать ее под особое наблюдение медицинского персонала и дежурной бригады врачей. В дальнейшем после уточнения диагноза план подтверждается или изменяется.

У одних женщин могут применяться консервативные методы лечения, у других - плановое или срочное хирургическое вмешательство.

Избирая тот или другой метод лечения беременной, необходимо учитывать вариант предлежания плаценты, срок беременности, состояние родовых путей, а также плода, возраст женщины, сопутствующую акушерскую и соматическую патологию, исходы прошлых беременностей, но определяющим фактором является характер кровотечения.

Если кровотечение отсутствует, беременность недоношенная, то при любом варианте предлежания плаценты используют традиционные консервативные методы лечения, направленные на снижение сократительной активности матки, профилактику анемизации беременной и коррекцию состояния плода.

Современные методы диагностики (ультразвуковое сканирование), позволяющие рано и с высокой степенью точности диагностировать предлежание плаценты или низкое прикрепление ветвистого хориона, открыли новые возможности лечения подобных больных. Известны положительные результаты после наложения шва на шейку матки на уровне внутреннего зева, чем удалось снизить число преждевременных родов почти вдвое, а перинатальную смертность - в 4 раза.

Тактика лечения зависит от объема кровопотери, состояния пациентки и плода, характера предлежания, срока беременности, зрелости легких плода.

Принципы ведения пациенток с предлежанием плаценты:

1. При небольшой кровопотере (до 250 мл), отсутствии симптомов геморрагического шока, дистресса плода, отсутствии родовой деятельности, незрелости легких плода при беременности до 37 недель рекомендована выжидательная тактика.

2. При остановке кровотечения показаны УЗ-исследование, подготовка легких плода. Цель выжидательной тактики - пролонгирование беременности до срока жизнеспособности плода.

3. При прогрессирующем кровотечении, которое становится неконтролируемым (более 250 мл), сопровождается симптомами геморрагического шока, дистрессом плода, независимо от срока беременности, состояния плода (живой, дистресс, мертвый) необходимо срочное родоразрешение.

Клинические варианты

1. Кровопотеря (до 250 мл), отсутствуют симптомы геморрагического шока, дистресса плода, срок беременности до 37 недель:

госпитализация;

токолитическая терапия по показаниям;

ускорение созревания легких плода до 34 недель беременности (дексаметазон 6 мг через 12 часов в течение 2 суток);

мониторное наблюдение за состоянием беременной и плода.

При прогрессировании кровотечения более 250 мл - родоразрешение путем кесарева сечения.

2. Кровопотеря значительная (более 250 мл) при недоношенной беременности - независимо от степени предлежания необходимо срочное кесарево сечение.

3. Кровопотеря (до 250 мл) при доношенной беременности - при условии развернутой операционной уточняется степень предлежания:

в случае частичного предлежания плаценты, возможности достижения амниотических оболочек и при головном предлежании плода, активных сокращениях матки выполняется амниотомия. При прекращении кровотечения роды проводятся через естественные родовые пути. После рождения плода - в/м введение 10 ЕД окситоцина, тщательное наблюдение за сокращением матки и характером выделений из влагалища. При возобновлении кровотечения - кесарево сечение;

при полном или неполном предлежании плаценты, неправильном положении плода (тазовое, косое или поперечное) выполняется кесарево сечение;

при неполном предлежании, мертвом плоде возможна амниотомия, при прекращении кровотечения - родоразрешение через естественные родовые пути.

4. Кровопотеря (более 250 мл) при доношенной беременности независимо от степени предлежания - требуется срочное кесарево сечение.

5. Полное предлежание, диагностированное при помощи УЗИ, без кровотечения - госпитализация до срока родоразрешения, кесарево сечение при сроке 37-38 недель.

В раннем послеродовом периоде необходимо тщательное наблюдение за состоянием роженицы. При возобновлении кровотечения после операции кесарева сечения и достижения величины кровопотери более 1 % от массы тела требуются срочная релапаротомия, экстирпация матки без придатков, при необходимости - перевязка внутренних подвздошных артерий специалистом, который владеет этой операцией.

Осложнения, возникающие у женщин при предлежании плаценты

1. Некроз гипофиза, острый некроз канальцев почек как результат массивной кровопотери и длительной гипотензии.

2. Сильное послеродовое кровотечение, так как плацента расположена в нижнем сегменте матки, мышечная оболочка которого выражена слабо, мышечные сокращения недостаточны для остановки кровотечения.

3. Приращение плаценты, так как в нижнем сегменте толщина эндометрия недостаточна для инвазии трофобласта

II.2 Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

спонтанный разрыв сосудов плацентарного ложа. Неспособность матки к эффективному сокращению в результате того, что сосуды не пережаты, и образуется ретроплацентарная гематома.

Ранее основной причиной преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты считали механические факторы - травму живота, увеличение объема матки, а затем ее быстрое опорожнение (при многоводии, многоплодии, крупном или гигантском плоде), короткость пуповины, запоздалый разрыв плодного пузыря, дистрофические изменения эндометрия. В настоящее время большое значение в возникновении преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты придают изменениям сосудов вследствие позднего токсикоза беременных, гипертонической болезни или заболеваний почек. Механические и стрессовые факторы имеют определенное значение, особенно если они сочетаются с указанной патологией.

Многие современные авторы полагают, что в основе пускового механизма преждевременной отслойки плаценты лежит иммунологический конфликт между материнским организмом и тканями фетоплацентарного комплекса, в результате чего наступает отторжение.

Механизм отслойки заключается в образовании базальных гематом в результате патологических изменений сосудов децидуальной оболочки. Отграниченные гематомы, достигая значительных размеров, разрушают базальную пластинку и прорываются в межворсинковое кровяное русло. Возникают отслойка плаценты от стенки матки и сдавление плацентарной ткани образовавшейся гематомой. Макроскопически при частичной отслойке на материнской поверхности плаценты обнаруживаются фасетки ("старая" отслойка) или сгустки крови ("острая" отслойка).

Микроскопически в зависимости от давности и площади отслойки плаценты выявляются различные изменения плаценты, соответствующие структуре острых и подострых геморрагических инфарктов. Особо благоприятным фоном для возникновения этой микроскопической картины является тяжелый поздний гестоз, при котором в сосудах плаценты отмечается массивное отложение фибрина с закрытием просвета капилляров, пролиферативный эндартериит, разрыв дециду-альных артерий.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - это не что иное, как переход хронической формы недостаточности маточно-плацентарного кровообращения в острую с определенной клинической симптоматикой. Этому осложнению всегда предшествуют хронические нарушения маточно-плацентарного кровообращения в виде последовательно возникающих изменений: спазма артериол и капилляров базального отдела децидуальной оболочки, входящего в состав материнской части плаценты, повышения вязкости крови со стазом эритроцитов, их агрегацией, лизисом и высвобождением кровяного тромбопластина, синдрома ДВС. Ухудшение микрокровотока в плаценте приводит к уменьшению эластичности сосудистой стенки, повышению ее проницаемости. Это способствует разрыву артериол, капилляров, формированию микрогематом, постепенно сливающихся, разрушающих базальную пластинку децидуальной ткани, захватывающих межворсинчатые пространства и образующих в месте отслойки плаценты все увеличивающуюся ретроплацентарную гематому.

Клинико-диагностические критерии преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты может быть у беременных в случае следующей патологии:

преэклампсия;

заболевания почек;

изоимунный конфликт между матерью и плодом;

перерастяжение матки (многоводие, многоплодие, большой плод);

заболевания сосудистой системы;

сахарный диабет;

заболевания соединительной ткани;

воспалительные процессы матки, плаценты;

аномалии развития или опухоли матки (подслизистые, интрамуральные миомы).

Редкие причины:

физическая травма;

психическая травма;

внезапное уменьшение объема околоплодных вод;

абсолютно или относительно короткая пуповина;

патология сократительной деятельности матки.

Клиническая картина. Ведущими симптомами преждевременной отслойки плаценты являются кровотечение и боли, остальные симптомы связаны с этими двумя: общая и локальная болезненность матки при пальпации, ее гипертонус, гипоксия или гибель плода. Кровотечение может быть наружным, внутренним и комбинированным. Наружное кровотечение наблюдается при краевой (боковой) отслойке плаценты и открытой шейке матки. Преждевременная отслойка плаценты с образованием ретроплацентарной гематомы характеризуется внутренним кровотечением. Комбинированное кровотечение возникает при боковой отслойке плаценты с незначительным открытием цервикального канала. Кровотечение может быть незаметным, массивным и даже сопровождаться геморрагическим шоком. В зависимости от объема кровопотери развиваются различной степени гемодинамические нарушения, симптомы коагулопатии, вплоть до ДВС-синдрома. Боль наблюдается почти всегда. Даже небольшая отслойка плаценты сопровождается повышением тонуса и болезненностью матки. Генерализованная или местная болезненность матки всегда наблюдается при отслойке плаценты с образованием "матки Кувелера". Клиническая картина преждевременной отслойки плаценты дополняется также симптомами, характерными для тех заболеваний, которые ей предшествовали: гестозы беременных, гипертоническая болезнь, патология почек и др. Дистресс-синдром плода развивается пропорционально объему кровопотери у матери. Первичные нарушения у плода определяются по показаниям маточно-плацентарного кровотока при исследованиях по Допплеру, прогрессирование их приводит к гибели плода.

Клинические симптомы

1. Болевой синдром: острая боль в проекции локализации плаценты, которая потом распространяется на всю матку, спину и становится диффузной. Боль наиболее выражена при центральной отслойке и может быть не выраженной при краевой отслойке. При отслойке плаценты, которая расположена на задней стенке, боль может имитировать почечную колику.

2. Гипертонус матки вплоть до тетании, которая не снимается спазмолитиками, токолитиками.

3. Кровотечение из влагалища может варьировать в зависимости от степени тяжести и характера (краевая или центральная отслойка) от незначительного до массивного. Если формируется ретроплацентарная гематома, внешнее кровотечение может отсутствовать.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты бывает легкой и тяжелой. Тяжесть патологии зависит от степени кровопотери, которая обусловлена как площадью отслойки плаценты (частичная, полная), так и ее быстротой.

При легкой степени тяжести общее состояние беременной или роженицы не страдает. Гемодинамические показатели остаются в пределах нормы. Сердцебиение плода не нарушено. Тяжелая степень отслойки плаценты сопровождается ухудшением состояния больной, вплоть до появления симптомов шока. Бледность кожных покровов, тахикардия, падение артериального давления быстро прогрессируют. Появляются и стремительно нарастают симптомы внутриматоч-ной гипоксии плода, быстро наступает его гибель.

Кровотегение бывает внутренним, наружным и комбинированным. Даже при одинаковой кровопотере внутреннее кровотечение считается наиболее опасным и часто сопровождается геморрагическим шоком. Вид кровотечения зависит от локализации гематомы (рис.3), Если гематома возникает в центре плаценты, то наружного кровотечения может не быть или оно появляется позже. Большая маточно-плацентарная гематома, не найдя выхода во влагалище, растягивает плацентарную площадку, и возникает маточно-плацентарная апоплексия, описанная А. Кувелером. Стенки матки пропитываются кровью, иногда проникающей в параметрии, при этом серозный покров может нарушаться, происходит разрыв матки с излитием крови в брюшную полость.

Рис. 3. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты: а - центральная; б - краевая

Матка с массивными кровоизлияниями имеет вид "мраморной", сократительная способность ее резко снижается. На этом фоне часто возникают проявления ДВС-синдрома за счет проникновения тромбопластических субстанций в материнский кровоток.

Если отслойка плаценты происходит по периферии, кровь даже при небольшой гематоме может быстро отслоить плодные оболочки и кровотечение оказывается наружным. Цвет крови, вытекающей через влагалище при острой отслойке, алый, при отслойке значительной давности - коричневый, серозно-кровянистый с темными сгустками. Состояние больной, как правило, соответствует видимой кровопотере.

Болевой синдром - чрезвычайно важный признак преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Он возникает из-за растяжения серозной оболочки матки. Характер болей варьирует от слабых до интенсивных.

Иногда боли отсутствуют, если отслойка плаценты произошла на незначительном участке. Диагноз в таких случаях устанавливается ретроспективно - при осмотре плаценты после родов.

Слабый или умеренно выраженный болевой симптом сопровождает отслойку, начинающуюся от края плаценты.

В тяжелых случаях внезапно возникают сильные, распирающие боли в животе, общее состояние резко ухудшается, нарушается гемодинамика: пульс и дыхание учащаются, АД быстро падает, кожные покровы бледнеют. Живот увеличен в объеме, матка в состоянии гипертонуса, очень болезненна при пальпации. Если отслоившаяся плацента расположена на передней или переднебоковой стенке матки, то можно определить мягковатую, болезненную выпуклость. Болевой синдром нередко выражен в такой степени, что больная не дает дотронуться до живота. Быстро развивается картина геморрагического шока. Кровотечение чаще внутреннее. Оно сопровождается развитием ретроплацентарной гематомы.

Состояние плода зависит в первую очередь от площади и быстроты отслойки плаценты. Большинство авторов считают, что при острой отслойке менее 1/3 плаценты плод находится в состоянии гипоксии, при отслойке 1/3 и более плод всегда погибает. Гибель плода может наступить при отслойке меньшей площади плаценты, если она имеет морфологические или функциональные признаки недостаточности.

Диагностика

Преждевременная отслойка плаценты диагностируется на основании клинических признаков: боли в животе, повышение тонуса матки, признаки внутреннего и (или) наружного кровотечения, нарушение сердцебиения плода. Вероятность точного диагноза повышается, если эти симптомы появляются у беременных с поздними гестозами, гипертонической болезнью, заболеваниями, почек, недостаточностью кровообращения, при патологии сердца.

1. Оценка состояния беременной, которая будет зависеть от величины отслойки, объема кровопотери, появления симптомов геморрагического шока или ДВС-синдрома.

2. Наружнее акушерское обследование:

гипертонус матки;

матка увеличена в размерах, может быть деформирована с локальным выпячиванием, если плацента расположена по передней стенке;

болезненность при пальпации;

затруднения или невозможность пальпации и аускультации сердцебиения плода;

появление симптомов дистресса плода или его гибель.

3. Внутреннее акушерское исследование:

напряженность плодного пузыря;

при излитии околоплодных вод возможна их окраска кровью;

кровотечение из матки разной интенсивности.

4. УЗ-исследования (эхо-негативное между маткой и плацентой), но этот метод не может быть абсолютным диагностическим критерием, так как гипоэхогенная зона может визуализироваться у пациенток и без отслойки.